DYSPEPSIES

gique, avec des douleurs atroces survenant par accès dans cci-laines affectiouf^ cancéreuses abdominales, et dans les coliques hépatique ou néphrétique ; la dyspepsie des liquides enfin avec la dilatation stomacale résultant du cancer de l'estoniac, et, à plus forte raison, avec le pneimo-hydrothorax, quoique donnant lien au clapotement liydro-aérique. Il suffit de rapprocliei- ces affeclions pour en faire saisir les diflerences ; mais la dyspepsie acide, qui .Gcnéridcnient ne présente pas de gravité, doit être rappelée à part sous le rapport du diagnostic, parce (pi'il lanl se gardei- de la confondre avec le vomissement nerveux, qui est presque constamment funeste. (F. Vomissement nerveux.) La dyspepsie acide se distingue de cetle dernière affection par la fréquence moindre des vomissements et la béniguité des svmplômes; ceux-ci vont, au contraire, en s'aggravant dans le vomissement nerveux jusfpi'à l'apparition des symptômes cérébraux qui, quelques semaines a])rès le débul, cnlraînenl la mort dans la plupart des cas.

Un point capital du diagnostic différentiel des dyspe|)sies est d'éviter de méconnaître une dyspepsie voilée, suivant l'expression de Cliomel, par la prédominance des symptômes généraux ou sympathiques, cpii sont souvent seuls accusés pai- les malades.

Ces troubles sympathiques sont : le changement de caractère^ la céphalalgie (simple pesanteur ou migraine intense avec ou sans vomissements), les vertiges^ de ]^ somnolence diurne^ un sommeil agité avec fièvre la nuit, \ affaiblissement intellectuel des sens et des fonctions génitales, un sentiment de dyspnée^ des palpitations, et même Y irrégularité des battements du cœur pendant la digestion sans aucun signe physique anomal. — La céphalalgie, si fréquente eu dehors d'une maladie du cerveau lui-même ou de ses membranes, ne trouve souvent son explicatioii que dans la dyspepsie. — 11 en est ainsi des palpitntious, qu'il y ait ou non flatu lence de l'estomac; elles sont ])arfois le seul symptôme apparent. Elles résistent ou s'aggravent même par les moyens usités pour les combattre, et notamment par la digitale. — La fièvre survenant après les repas, et surtout le soir et la nuit, après le dernier repas, est souvent prédominante aussi. Sa forme quotidienne, qui est la plus ordinaire, et son retour la nuit suffisent pour éveiller l'attention du médecin; mais ici, comme dans les cas précédents, la dyspepsie est certaine si à l'un de ces symptômes principaux se joint l'altération de la salive rappelée plus liauf (Chomel). Le diagnostic se trouve justifié si les accidents disparaissent par l'amélioration du régime, c'est-à-dire la diminution d'aliments trop copieux, la régularisation des repas, etc.

Les dyspepsies peuvent encore être confondues avec d'autres maladies; mais il est des affections avec lesquelles il suffit de savoir que la confusion est possible pouil'éviter ; telles sont : Y embarras gastrique, qui cède à un vomitif, la gastrite el Y entérite aiguës, hs maladies organiques avancées de l'estomac, de l'épiploon ou des intestins. Cependant, au début du cancer de l'estomac, il sera facile de croire à une smiple dyspepsie, et ce ne sera que par un examen attentif de l'ensemble des symptômes que l'on pourra trancher la question. (F. Cancer de Testomac.)

Je dois insister sur la nécessité d'un examen sérieux du malade atteint de dyspepsie, afin d'établir si la maladie est primitive ou secondaire. D'abord les troubles digestifs passagers qui s'observent si fréquemment comme svmptômes de maladies aiguës ne sauraient être corifondus avec la dvspepsie, qui est essentiellement persis-

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tante, quoique bajcUc à des rémilteiices. Mais il n'en est pas de même dans les maladies chroniques, lorsque les phénomènes dyspeptiques masquent la maladie principale. Telles ï-out les iifl'eclious suivantes, selon Chomel : le relâchement des parois abdominales, suite d'ascile, et surtout de nombreuses grossesses; de petites hernies épiploïques de la ligne blanche, sans saillie vi>ilile [el produisant principalement des vomissements rebelles) ; le rhumatisme ou la goutte (dyspnée flatulente), et enfin la chlorose ou Vanémie. La dyspepsie par relâchement des parois de l'abdomen cesse \)ixr un moyen de conlention (ceinture), et celle due à des hernies épiploïqnes à l'emploi d'un moyen analogue après leur réduclion; mais ce sont là des données confirmatives du diagnostic plutôt (]ue des signes qui y conduisent, car pour avoir recours à ce moyen de traitement, il faut avoir déjà reconnu le relâchement des parois abdominales ou la hernie, et soupçonné leur influence sur la dvspepsie. A ces dyspepsies secondaires signalées par Chomel, il faut ajouter celles qui accompagnent les pertes séminales involontaires^ les affections utérines (^Villemin), le rachitisme à son début, et enfin \ intro flexion de 1 appendice xiphoïde vers Testomac, suivant M. Linoli (F. Sterkuîi).

Les dyspepsies ne suscitent pas de complications. Cependant, suivant M. Beau, les troubles digestifs et sympathiques seraient toujours suivis d'anémie avec pléthore séreuse, puis d'hypochondrie. Mais ces faits, connexes et succes^i^s pour M. Beau, ne sont pas réunis dans la généralité des faits ; ils sont loin même d'être fréquents.

3" Pronostic. — Le pronostic des dyspepsies n'est jamais grave, même quand elles se prolongent très-longtemps ou même autant que la vie. Ce n'est que par exception que la mort survient, et, quand on voit apparaître à la longue du dépérissement, on doit, suivant le précepte si sage de Chomel, toujours se demander et rechercher journellement si la dyspepsie n'est pas symptomatique, et si l'on ne se trouve pas en présence d'une de ces lésions si nombreuses et si diverses qui jieuvent longtemps rester inaperçues, et ne se révéler qu'à une époque plus ou moins éloignée de leur début.

DYSPHAGIE. — Ce mot, qui s'applique à loule difficulté jilus ou moins grande de la déglutition, au niveau du pharynx ou de rœso[)hage, est toujours un symptôme.

1" Caractères. — En outre du degré d'intcnsilé que présente la ditlienhé dans Taccon)plisseinent de l'acte de la déglutition, les caractères de la dysphagie varient suivant qu'elle a lieu avec ou sans douleur, avec ou sans conscience, et suivant qu'elle est pharyngienne ou œsophagienne. Sans avoir de douleur, le malade peut sentir le point où siège la cause ou l'obstacle de la dysphagie, et le désigner approximativenicnt; d'antres fois, une douleur accomj)agne le passage des solides, des liquides, on sinq)lement de l.t salive, qui sont déglutis. Souvent cette douleur est vive. Si la dysphagie a lieu dans le pharynx, le malade exprime sa soufirance, momentanée comme l'acte qui la provoque, par une contraction caractéristique des traits du visage. Dans certaines conditions, qui seront rappelées tout à l'heure, les liquides ou les aliments sont quehpiefois rejelés en partie parle nez. Enliu, chez certains paralytiques ou aliénés, le bol alimentaire, incomplètement divisé ou ramolli, obstrue quelquefois le [)haryn\ par le fait de la dysphagie dont les malades n'ont pas conscience, et il peut en résulter une as[)hy\ie |)lus ou moins rapide.

2" Conditions pathologiques et siginfication. — Les conditions pathologiques

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de la dysplmgie sont très-variées. Elle peut résulter, en effet, non-seulement de lésions locales, soit du pharynx ou de l'œsopluge, soit des organes limitro[)lies, mais encore de maladies agissant directement on indirectement sur la coutractilité des parties qui servent à la déglutition.

Parmi les lésions locales s'accompagnant de dyspli;igie, on compte loulcs les pharyngites, qui en sont l'origine la plus ordinaire, l'ŒsopiiAcri E avec on sans abcès, les corps étrangères séjournant dans l'œsopliage, les tumeurs (polypes, cancers, anévrysmes) agissant en rétrécissant l'œsopliiige. Parmi les maladies é'oignées qui agissent sur la contraclililé du pharynx ou de l'œsophage ((roubles nerveux ou musculaires) sont le rhumatisme localisé dans les muscles du pharynx ou de l'œsophage (dysphagie douloureuse), la paralysie du pharynx, le spasme de iœsophage (œsophagisme), et le spasme diipharyrix, comme je l'ai constaté dans un cas de ramollissement aigu du cervelet.

Dans ces conditions variées, la dysphagie présente des pMrlicularités utiles au diagnostic. Lorsqu'elle s'accompagne du rejet des boissons par le nez, cela dépend d'une inflammation ou d'une paralysie du voile du palais, qui ne peut produire l'occlusion des fosses nasales postérieures pendant la déglutition. La dysph;igie est extrêmement douloureuse dans les cas de rhumatisme œsophagien, et surtout dans ceux d'œsophagite, dans lesquels la douleur s'étend parfois jusqu'au dos, aux épaules et même jusqu'à l'épigastre (Mondière). Survenant par accès subit avec sentiment d'un corps étranger (non réel) obstruant le pharynx, la dysphagie caractérise le spasme œsophagien. L'introduction de la sonde œsophagienne peut servir à déterminer la nature de la lésion de l'œsophage, s'il en existe; elle fait découvrir un obstacle matériel (corps étranger), nu létrécissement dû habituellement à une lésion organique, et quelquefois à une diphthérie plus on moins anciemie; ou bien la sonde, sans rencontrer d'obstacle, augmente la douleur ou la gêne locale signalée par le malade, et rend ainsi probable l'existence d'une ulcération, surtout si l'instrument ramène un peu de matière purulente, comme cela a été constaté dans la syphilis, la tuberculisation. .

Dans les cas où une dysphagie persistante existe seule en apparence, et paraît inexplicable, malgré l'inspection du pharynx, malgré l'emploi de la sonde et l'exploration du cou par la palpation, il faudra redoubler d'attention et songer à l'existence d'une tumeur latente, et principalement à un anévrysme ou à un abcès par congestion.

Le pronostic de la dysphagie emprunte sa gravité ou sa bénignité aux affections qui en sont le point de départ.

DYSPNÉE. — On doit comprendre sous la dénomination de dyspnée toute difficidté plus ou moins prolongée de la respiration qui se traduit par une augmentation notable d'étendue ou de fréquence des mouvements respiratoires.

1° Caractères. — L'augmentation visible des mouvements respiratoires qui caractérise la dyspnée peut être générale ou ne porter que sur les mouvements des côtes supérieures. Déplus il s'y joint ordinairement une fréquence de la respiration plus grande que dans l'état normal, où les mouvements respiratoires sont de 1 5 à 20 par minute; mais l'un ou l'autre de ces signes de la dyspnée peut exister seul. Habituellement il y a aussi un sentiment d'oppression accusé par le malade; cependant cette sensation peut manquer, car l'individu dont les troubles respira îoires sont vi-

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sibies affirme quelquefois n'éprouver aucuu gène de la respiration. Le rhytlime des mouvements respiratoires est très-souvent modifié dans la dyspnée ; car indépendamment de leur fréquence, qui peut être extrême [)nisqu'on l'a vue s'élever de 50 à %0 par minute, à 60, 100 et même 140, les l apports de durée des deux temps de la respiration peuvent être profondément modifiés. C'est aius-i que l'expiration, qui est en général à l'inspiration comme o ou 4 est à 2, peut lui devenir égale ou bien être beaucoup plus prolongée par rapport à l'inspiration que dans l'état sain, comme 4 : 1 , ainsi que l'on peut le constater dans des cas de dyspnée extrême ou asphyxique.

Certains dyspnéiqnes ont de temps à autre un mouvement respiratoire plus laborieux et comme saccadé (respiration siispirieuse); parfois aussi l'expiration est plaintive. La dyspnée pi'ésentedes degrés extrêmement variables, depuis la simple accélération ou l'exagération d'amplitude des mouvements inspiratoires sans que l'individu en ait conscience, jusqu'à la suffocation, pendant laquelle, malgré les efforts excessifs de toutes les puissances ins])iralrices ou par le fait de l'impuissance des mouvements respiratoires, le malaile éprouve une oppression très-considérable, la sensation du manque d'air dans la poitrine, et par suite une angoisse et une anxiété extrêmes. La dyspnée peut d'ailleurs être continue, stationnaire ou croissante, suivre une marche rapide ou lente, présenter on non des exacerbalions plus ou moins graves, ou bien survenir par crises ou par accès soit spontanés, soit provoqués (par la marche, la course, l'ascension d'un lieu élevé, une émotion morale vive, etc.). Ces accès ne doivent pas être confondus avec l'anhélation physiologique (jui survient dans les mêmes conditions, mais qui n'est ni aussi rapide, ni aussi dulable, ni aussi intense que dans les accès pathologiques. Dans les cas de suffocation, la mort peut survenir rapidement par syncope ou par asphyxie.

Constater l'existence de la dyspnée est une chose très-simple dans la pratique, mais il n'en est pas toujours de même de la détermination de sa cause pathologique, quoique nos méthodes d'exploration et les travaux modernes d'anatoraie pathologique aient jeté un jour tout nouveau sur les lésions qui sont l'origine du phénomène, lésions qui étaient pour la plupart inconnues des anciens.

5" Conditions jjathologiques . — Pour rendre évidente la multiplicité des causes organiques de la dyspnée, il suffit de rappeler qu'elle peut être produite par les obstructions des voies aériennes, par les lésions de ces conduits, par celles du poumon, celles de la plèvre, du cœur, du péricarde, du pneumo-gastrique, du diaphragme, des muscles, des nerfs ou des os des parois thoraciques; par des altérations évidentes du sang; par certaines lésions cérébrales ou de la moelle épinière; par un certain nombre d'affections des organes abdominaux; et enfin par une modification nerveuse sinqilement dynamique.

Pour arriver à déterminer la condition pathologique de la dyspnée, il faut avant tout se demander si elle ne dépend pas d'une maladie intrathoracique se manifeslarit par des signes physiques. Je ne rai)pellerai pas, à ce propos, toutes les alfeclions des organes de la respiration et de la circulation qui donnent lieu à la dyspnée : presque toutes sont dans ce cas, sans que la dysqnée en soit cependant un effet nécessaire et constant. Je dois toutefois une mention spéciale à la dys- ()née par accès qui caractérise Vasthme, s'accompagnant d'un sifflement respiratoire entendu à distance et de râles sibilants prolongés pendant fexpiration, et qui