ÉCLAMPSIE

qui précède l'accès; mais cette aura manque dans la grande majorité des cas; par cela même qu'elle fait défaut, on ne saurait donc être autorisé à admettre qu'il y a éclampsie. En e.>t-il autrement de deux phénomènes auxquels M. Ozanam (Arch. de médec, 1850) attache une grande importance comme propres à l'éclampsie : la fréquence extrême du pouls et les troubles de la respiration qui, pendant les convulsions, serait pénible, fréquente, avec pl;iinte brève et saccadée dans Texpiration, tandis que, pendant le coma qui succède souvent aux attaques d'épilepsie, la respiration serait au contraire rare, profonde, plaintive et suspirieuse? non malheureusement. Quand on a observé beaucoup d'épileptiques, on reconnaît très-bien, à la description de M. Ozanam, avoir fréquemment rencontré sur eux les mêmes signes. Aussi est-on peu surpris de voir cet auteur conclure que les différences entre les deux maladies sont plus tranchées dans les livres que dans la nature. Mais on ne saurait admettre avec lui que le coup-d^œil médical puisse, dans les cas difficiles, trancher la difficulté : si ce n'est au hasard.

Quant aux causes, elles me paraissent avoir une importance réelle, sauf cependant dans le cas rare oij une vive frayeur a été suivie de convulsions. Cette cause d'éclampsie est, en effet, tellement commune dans 1 epilepsie que, lorsqu'on la constate, on doit toujours faire ses réserves avant de décider s il s'agit d'une simple éclampsie, affection tout accidentelle et transitoire, ou d'une épilepsie, maladie presque toujours falalement incurable si elle est abandonnée à elle-même. Si les accidents apparaissent à l'époque de la première dentition, ou bien par le fait d'une violente doulem-, di^ l'action d'irritants cutanés (sinapismes, vésicaloires), d'un chatouillement prolongé, de l'impression d'une chaleur élevée ou du froid, de l'ingestion de substances indigestes, de Texistence des vers intestinaux, et surtout au début d'une maladie aiguë fébrile bientôt évidente, toutes les probabilités seront pour l'éclampsie.

La marche de l'éclampsie, lorsqu'on a pu la suivre pendant un certain temps, ou la reconnaître par les renseignements sur les antécédents, vient surtout éclairer le praticien; car les attaques ne se renouvellent pas comme celles de Pépilepsie. Elles constituent le plus souvent un ensemble de phénomènes transitoires, et parfois même il ne se produit qu'un seul accès; c'est ce qui explique que Vogel et Sauvages aient considéré l'éclampsie comme la forme aiguë de l'épilepsie. Malheureusement ce caractère différentiel n'est d'aucune utililé au début de l'éclampsie. Il en est de même des conséquences de Tune et de l'autre affection qui viennent tardivement éclairer le diagnostic : à la suite des accès d'épilepsie, des accès de manie ou la démence; à la suite de l'éclampsie, les contractures et les atrophies musculaires, qui sont souvent l'origine du torticolis, des pied-bot, des déviations du rachis, suivant M. Jules Guérin.

5" Pronostic. — Le diagnostic de l'éclampsie est d'autant plus nécessaire à bien établir, lorsque la maladie se prolonge, ce qui arrive quelquefois, que son pronostic est favorable, tandis que celui de l'épilepsie est toujours grave. La fréquence prolongée du pouls, après les accès d'éclampsie, iloit en faire craindi e d'autres. On n'oubliera pas toutefois que l'éclampsie aiguë des enfants peut présenter de grands dangers, et que l'on doit toujours redouter soit le spasme glottique et par suite Yasphtjxiey soii des paralysies résultant de complications cérébrales (liémorrhagie méningée).

JI. Éclampsie des femmes enceintes ou en couches.

La condition de h grossesse o;i de raccoucliemcnt que présente une femme, qui

ECTHYMA. — ÉCUME. 309

est prise, à des intervalles plus ou moins éloignés, de perte de connaissance et de convulsions générales dont elle n'a pas jusque-la été atteinte, doit immédiatement faire admettre l'existence de l'éclampsie. Les accès convulsifs plus ou moins répétés, pendant un coma ordinairement continu, ne diffèrent pas de ceux que j'ai rappelés pour les enfants le plus gravement atteints, ou des attaques épileptiques violentes. Il peut arriver que le travail de l'accouchement, dans les cas de grossesse avancée, ^e lasse d'une manière latente pendant les convulsions, ainsi qu'on le constate alors par le toucher, sans que rien, en dehors des accidents éclamptiques, ait pu faire soupçonner la parturition.

Un état pléthorique, Valkimimirie (V. p. 3^), ime première grossesse, les impressions morales plus ou moins vives, l'abus des alcooliques, les accouchements longs et difficiles, et enfin la rétention prolongée du placenta ou d'un caillot, sont les causes les plus ordinaires de cette éclampsie, qui cependant a paru être quelquefois épidémique, ou se développer sans cause apparente.

C'est lorsque la délivrance de la femme a eu lieu que l'on voit presque toujours survenir la guérison. Celle-ci peut être rapide et complète, ou chèrement achetée par des conséquences très-fàcheuses, telles que des paralysies, la manie ou la démence. Quoi qu'il en soit, l'éclampsie est toujours une maladie grave, car elle menace à la fois la vie de la mère et celle de l'enfant qui, ordinairement, meurt avant la fin du travail.

C'est bieii à tort, suivant M. Depaul {Acad. de méd., 1851), que l'on a dit le pronostic de l'éclampsie d'autant plus grave que la gestation est moins avancée ou que le travail est plus éloigné de son terme. II n'admet pas non plus qu'il y ait toujours lésion rénale chez la femme grosse éclamptique ; il croit que l'albuminurie n'est le plus souvent qu'un simple trouble fonctionnel.

ECTHYMA. — On reconnaît l'ecthyma à des pustules enflammées plus ou moins larges, arrondies, ordinairement discrètes, à sommet purulent, et auxquelles succèdent une tache d'un rouge sombre qui persiste plus ou moins longtemps, ou bien une croûte plus ou moins épaisse. Ces pustules siègent dans les différentes parties du corps, mais rarement à la face ou au cuir chevelu.

Dans Vecthyma aigu, les pustules sont ordinairement multiples, douloureuses, et dues^ à des irritations locales de la peau, à des pommades irritantes (la pommade stibiée, par exemple), et surtout à la présence de l'acare (gale). Dans ce dernier cas, les pustules occupent presque constamment les mains et les pieds. M. Hardy a décrit une forme gangréneuse d' eclhynm, dans laquelle, outre les escharres, il y aurait un ensemble de phénomènes généraux adynamiques très-graves. — Quant à VectMjma chronique, il s'accompagne de croûtes noires et adhérentes, sous lesquelles se trouvent des ulcérations sanieuses qui peuvent persister plusieurs mois. Chez l'enfant (ecthyma infantile) on n'a pas indiqué d'autre signe distinctif de l'ecthyma chronique et des pustules syphilitiques que la diversité des phénomènes concomitants dans cette dernière circonstance. F. Pustules.

Chez l'adulte, l'ecthyma chronique est dit cachectique, et ne paraît être autre chose que le rupia (Hardy). V. Bulles.

ÉCUME. — On a donné à tort, comme un signe pathognomonique de Tépilepsie, l'expulsjon par la bouche d'une écume mousseuse pendaut les accès. Dans l'éclampsie, dans certaines congestions cérébrales, le même phénomène se présente. L'écume

510 ECZÉMA. ÉLECTRISATIO>' LOCALISÉE.

desséchée en traînée vers l'angle des lèvres n'en est pas moins ini indice parfois précieux de Texistence de l'épilepsie, ou du moins d'un accès récent.

ECZÉMA. ■ — Classé scientifiquement parmi les vésicules, l'eczéma fournit la meilleure preuve du vice nosographique de la dislinction, par les lésions élémentaires isolées, des maladies de la peau.

L'eczéma est une des affections cutanées le plus fréquemment rencontrées dans la pratique. Il se présente sous cinq aspects ou formes différentes. — Au début: 1** rougeur plus ou moins étendue avec vésicules ordinairement très-petites, mais pouvant se réunir par places de manière à former de véritables bulles, et parfois aussi mélangées de pustules ; 2° surfacerouge sans vésicules, mais avec des éraillureSy des fe7ites de Vépiderme, se croisant en fout sens. Plus tard : 3° absence de vésicules remplacées par une siirface humide due au liquide gluant, empesant le linge, provenant des vésicules rompues ou des éraillures, et qui se concrète, au moins par places, en croûtes minces, aplaties, ou bien en croûtes épaisses et rocheuses; 4"* sur un fond rouge assez vif, ou d'un brun foncé, desquamation épidermique très-fine et furfuracée, ou bien par squames larges et imbriquées. b" Enfin, dans cette dernière forme ou période, les squames étant enlevées par des bains ou des cataplasmes, la partie affectée d'eczéma présente momentanément une surface rouge, luisante, unie comme du marbre poli, et qui se recouvre bientôt de nouveau de squames.

Ces différents signes sont assez caractéristiques pour que le diagnostic ne présente pas de difficultés. Assez souvent on constate en même temps une chaleur locale plus ou moins vive, de la démangeaison et l'absence de fièvre, si ce n'est quelquefois au début.

M. Hardy insiste beaucoup sur la diathèse qui est le point de départ de l'eczéma, et qui fait que cette affection a une tendance continuelle à revenir si on la fait disparaître. On l'observe à tout âge, principalement au printemps et dans l'été, cliez les individus qui font des excès de boisson et de table, ou qui sont exposés à l'action d'irritants cutanés (épiciers, boulangers, etc.).

L'eczéma m'a paru être très-fréquent au niveau des varices des membres inférieurs. Il ne faut pas oublier qu'on le peut trouver dans toutes les parties du corps, soit dans les parties garnies de poils, cuir chevelu, aisselles, pubis, aines, scrotum, soit dans des parties isolées très-diverses, les oreilles, le sein, les mains, et qu'il peut parfois être mélangé de pustules ou de croûtes d'impétigo.

A l'état aigu, l'eczéma est une maladie légère et de peu de durée. Quand il est chronique il est souvent Irès-opiniâtre et très-incommode, surtout lorsqu'il coexiste avec le hchen, la gale, l'ectbyma.

ÉGOPHONIE. — V. Yoiv TuonACiQUR.

ÉLEGTRISATION LOCALISÉE. — D'abord employée en médecine dans des conditions physiques insuffisantes, réleclrisation a pris, dans ces derniers temps, un essor remarquable, giâce surtout aux belles recherches du docteur Duchenne (de Boulogne) (Électrisation localisée, 1855), qui lui a donné le nom de Faradisation. M. Alf. Becquerel a publié plus récemment un ouvrage sur le même sujet, mais seulement au point de vue thérapeutique, que je mets hors de cause dans cet article.

Le but pratique de l'éleclrisation localisée, en effet, est à la fois thérapeutique et

ÉLLCTi',IS.\TiO>' LOCALISEE. 311

diagnostique. Ce n'est qu'à ce dernier point de vue, qui est d'une utilité très-res- Ireinte comparativement au premier, que j'ai à l'examiner.

i*^ Je n'ai pas à insister longuement sur le moyen d'exploration considéré en lui-même, c'est-à-dire sur les appareils à l'aide desqnels on utilise l'électricité pour constater l'état de la contractilité ou de la sensibilité mnsculaires. M. Duchenne a parfaitement démontré que, pour cette recherclic, il faut pouvoir produire localement la contraction électro-musculaire avec des interniiltences rapides, et avoir la facilité d'en graduer la puissance. Or, tous les appareils modernes remplissent ce but, et, s'ils n'ont pas tous la même puissance, s'ils ne satisfont pas tous également aux exigences de la thérapeutique, on peut les considérer comme suffisants sous le rapport des applications diagnostiques.

Mais, pour qu'un instrument d'exploiation devienne usuel dans la pratique, il faut avant tout qu'il soit d'un prix accessible à la généralité des praticiens, que son emploi soit facile, et qu'il suffise à toutes les applications. Doit-on accuser les appareils connus de ne pas satisfaire à ces exigences en voyant l'électrisalion n'être pas employée par la généralité des médecins? C'est une question que je pose sans la discuter, la tliéiapeutique étant principalement intéressée à sa solution.

Quoi qu'il en soit, et en supposant l'appareil en action, on doit, pour agir sur les nmscles, employer des excitateurs très-humides. On irobserve alors ni étincelles, m crépitation, ni sensation de brûlure, comme dans les cas de sécheresse de la peau et des excitateuis, conditions utilisées en thérapeutique, dans les trois procédés de faradisation cutanée par la main électrique, par hs corps métalliques pleins et par les fils ou pinceaux métalliques.

Pour bien pratiquer l'électrisation des muscles, il faut, selon M. Duchenne, nonseulement que les éponges des excitateurs soient abondamment humectées d'eau, pour que les courants pénètrent jusqu'aux muscles sous-cutanés, mais encore que les excitateurs soient tenus rapprochés l'un de l'autre, sans se toucher toutefois, pour éviter que l'action des courants n'arrive jusqu'aux centres nerveux. On les applique sur la peau dans les points correspondants à la surface des muscles, el successivement dans les différents points des muscles pour en explorer les divers faisceaux. On ne laisse les excitateurs en place que quelques secondes chaque fois, en tenant compte de l'excitabilité variable des muscles, l'intensité du courant pouvant et devant être proportionnée à leur épaisseur et à leur excitabdi té particulière.

Il ne faut pas oublier, en effet, qu'il y a du danger à appliquer les excitateurs, même avec un très-faible courant, sur la moitié supérieure du muscle sterno-cleïdo -mastoïdien, ou sur le bord externe de la moitié supérieure du trapèze, de même que sur le sommet du triangle sus-claviculaire, en raison de l'extrême excitabilité du nerf respirateur de Bell ou nerf spinal. On doit éviter également, en faradisant les muscles de la face, qui sont très-excitables, de placer les excitateurs sur les points correspondants aux nerfs sous-orbitaires ou mentonniers, car il résulterait de l'excitation de ces nerfs une douleur très-aiguë qui retentirait dans les dents incisives, et quelquefois dans le fond de l'orbite et même du cerveau. Il en est de même de l'excitation des jierfs frontaux. L'on évitera aussi d'agir sur les surfaces des os superficiels, dont l'électrisation est extrêmement douloureuse. Un résultat de la faradisation cutanée dont il faut aussi être prévenu, c'est la contraction de certains

512 ÉLECTUISATION LOCALISÉE.

muscles plus ou nioius éloignés du lieu d'application, conlraclion qui dépend d'une action réflexe de la moelle sous l'iulluence de la faradisation localisée. Enilnje dois rappeler que l'éleclrisation du sphincter de l'anus y produit un ténesme insupportable, et que celle de l'œil avec les appareils ordinaires est extrêmement dangereuse.

L'électrisation ne doit être mise en pratique que lorsque l'on s'est familiarisé avec les connaissances acquises sur ce point. Dans le cas contraire, on agit en aveugle, et l'on s'expose non-seulement aux accidents qui résultent de l'application des excitateurs dans les points que l'on doit éviter et que je viens de rappeler, mais encore à exciter trop vivement la sensibilité, et à produire des effets généraux, dont les principaux sont des étourdissements, des éblduissements, des nausées et même des vomissements. Je dois ajouter pourtant que ces accidents sont rares, et que le plus ordinairement l'excitation électro-pliysiologique reste locale et n'a pas pour effet nécessaire, comme le pensent certains praticiens, une surexcitation des centres nerveux.

Je ne fais qu'indiquer les modes de faradisation localisée que M. Duchenne nomme indirects et par courants dérivés, comme étant employés exceptionnellement. La faradisation indirecte, qui produit des mouvements d'ensemble, est celle que l'on applique sur les troncs nerveux, dont la position et les rapports anatomiques doivent être présents à la mémoire, et dont les rameaux se distribuent aux muscles qui entrent en contraction. La faradisation par courants dérivés n'est antre chose que la subdivision de chaque courant dans plusieurs excitateurs qui servent à produire une contraction synergique dans toutes les parties d'un muscle étendu en surface, ou dans un ensemble de muscles concourant au même but physiologique, comme les extenseurs ou bien les fléchisseurs d'un membre. En pareil cas, l'intensité du courant subdivisé de part et d'autre se réduit de moitié ou des deux tiers si l'on a doublé ou triplé le nombre des excitateurs.

2° Signes. — On peut dire avec M. Duchenne que les signes qu'il a déduits de l'état de la contractilité et de la sensibilité musculaires sous l'influence de l'électricité s'appliquent au diagnostic de toutes les paralysies partielles ou générales. Mais quels sont ces signes de contractilité ou de sensibilité musculaires, et quelle est leur valeur?

En faradisant les muscles, on peut constater les effets suivants :

1° La contractilité musculaire est mise en jeu comme dans Tétat sam ;

2" Elle est complètement abolie ou plus ou moins diminuée ;

3" La sensibilité musculaire est normale, nulle, ou seulement diminuée.

Lorsque les muscles d'un membre ou d'une autre partie sont manifestement paralysés, et que cependant ils répondent à l'excitation électrique comme dans l'état sain, la paralysie, suivant M. Duchenne, dépend d'une lésion cérébrale (liémorrhagie, ramollissement, tumeurs du cerveau, méningite), ou bien elle est de nature rhumatismale ou hystérique. — Si, au contraire, la contractilité électrique est abolie, on doit soupçonner une pariilysie saturnine; si elle est abolie ou diminuée, on aura affaire à une paralysie avec lésion de la moelle épinière ou lésion des nerfs qui en émanent, ou bien à une atrophie musculaire.

Quant à la sensibilité musculaire, ([ui fait percevoir la sensation plus ou moms pénible de l'excitation électro-musculaire, elle resterait intacte dans les paralysies avec lésion cérébrale, elle serait augmentée dans les paralysies rhumatismales, et

ÉLÉPHAMIASIS. 515

diminuée dans les paralysies hystériques, ce qui servirait à distinguer entre elles ces paralysies avec intégrité de la contractilité électro-musculaire.

Ces différents signes n'ont pas tous été interprétés de même par d'autres observateurs que M. Ducbenne. On admet généralement que la contractilité musculaire se comporte comme l'a dit cet ingénieux observateur pour les paralysies cér ébrales, saturnines, hystériques, par lésions des nerfs ou pai- atrophie musculaire, mais l'effet de la contractilité est complexe pour d'autres paralysies, comme je l'ai rappelé à propos des paralysies générales ou partielles. Une autre cause d'incertitude résulterait de ce fait : qu'il y a des paralysies dans lesquelles la contractilité électrique des muscles ne survient que plusieurs jours après le début, comme celle avec lésion des nerfs, ce qui fait que la contraction électrique peut ou non être obtenue suivant l'époque où l'on cherche cà la produire. La question a donc besoin d'être étudiée encore à l'aide de faits nombreux et sur la nature desquels on puisse parfaitement s'entendre. Ces signes, fussent-ils considérés tous comme évidents et incontestés, ne constituent pas des signes pathognomoniques. Ce n'est que dans des cas embarrassants que les signes fournis par la contractilité électro-musculaire peuvent être utiles au diagnostic, mais comme corollaires, en quelque sorte, des caractères de la paralysie, de son siège, de son invasion, de sa marche, et enfin des conditions dans lesquelles elle se produit.

Un fait bien singulier à signaler à propos de l'abolition de la contractilité électromusculaire, et qu'il ne faut pas perdre de vue, parce qu'il embarrasserait le praticien qui l'ignorerait, c'est que, dans certains cas, l'abolition de la contractilité électrique peut exister au niveau des muscles ({ui, après avoir été paralysés, ont recouvré leurs mouvements volontaires. Quoique cette particularité, signalée par M. Ducbenne, ait été combattue avec vivacité par M. Landry, il reconnaît luimême que « dans certaines paralysies, rien n'est plus vrai : le mouvement volontaire reparaît avant que l'électricité décèle un changement notable dans l'état de l'irritabihlé, » et que « souvent aussi des muscles, qui paraissent ne pas réagir ou réagir à peine sous l'influence de l'électriçité, se contractent pourtant par l'excitation de la volonté. » {Traité des paralysies, t. 1, p. 251.)

Il y aurait beaucoup à dire encore au sujet de la signification des données diagnostiques fournies par l'électrisation localisée ; mais ce serait répéter bien des détails d'application qui ont été exposés déjà au mot Paralysies, auquel je renvoie le lecteur.

ÉLÉPHANTIASIS. — On a compris sous ce nom deux maladies différentes : Yéléphantiasis des Arabes et celui des Grecs. L'on doit à M. Duchassaing une bonne description de ces deux maladies, faite d'après les observations nombreuses qu'il a recueillies lui-même en Amérique [Arcli. de méd., 1854, t. IV, et 1855, t. V), où elles s'observent comme dans d'autres contrées.

Véléphantiasis des Arabes, appelé aussi maladie glandulaire (James Hendy), maladie lymphatique ou colique du Japon (Allard), se rencontre, suivant M. Buchassamg, vers le centre et au midi de l'Amérique, principalement dans l'adolescence ou dans l'âge adulte, et dans les terres sèches et arides, où il affecte non-seulement les nègres et les hommes de couleur, mais encore les Européens nés ou habitant depuis longtemps dans les pays où l'affection est endémique. Cette maladie siège aux jambes, aux organes génitaux de l'homme (verge, bourses), aux mamelles, rare-

514 ÉLÉPHANÏIASIS.

ment aux bras et plus rarement à la vulve. Elle est caractérisée par Ymflammatioit des lymphatiques revenant par accès plus ou moins éloignés, et donnant, par leur répétition, un volume monstrueux aux parties atteintes. La peau devient tendue et luisante, et souvent il s'y développe en même temps des tiibercules : les uns con fluents, dus à des matières pulvérulentes agglutinées par un liquide sanieux et recouvrant des iilcérations (Larrey) ; les autres charnus, discrets, pédiculés et beaucoup plus volumineux que les précédents. 11 y a aussi des adénopathies qui correspondent aux parties atteintes.

Le diagnostic n'offre pas de difficultés lorsque la maladie est ancienne et que les parties atteintes sont le siège d'une hypertrophie monstrueuse. Le diagnostic n'est difficile qu'au début, alors que l'on peut croire à une angioleucite simple ou à un phlegmon diffus, ou bien, chez une nouvelle accouchée, à une phlegmatia alba dolens. Si l'on se trouve dans un pays où l'éléphantiasis est endémique, si le malade n'a subi aucune des causes locales qui produisent la lymphite ou le phlegmon dilTus (piqûre, écorchure, plaie, contusion), on sera en droit d'opter pour l'éléphantiasis, dit M. Ducliassaing {loc. cit.). Quant à la phlegmatia, il sera bien difficile, sinon imposible, de se prononcer.

Il est très-important pour le diagnostic de savoir que l'éléphantiasis des Arabes peut être fébrile, apijrétique, gangreneux, phlegmoneux, erratique ou ambulant (comme le rhumatisme), et que les malades atteignent rarement un âge avancé, succombant à des complications plus ou moins graves (abcès, gangrène, ulcères rebelles avec carie).

L'éléphantiasis des Grecs, dont M. Duchassaing rapproche la spiloplaxie des Indiens, est une tout autre affection. Suivant cet ouservaleur, la maladie complète présenterait trois périodes. — On reconnaîtrait la première à des taches brunes chez les blancs, et plus noires que la peau chez les nègres, parfois avec anesthésie à leur niveau, puis à des plaques de psoriasis ou de pityriasis (surtout aux bras et aux jambes), à la paralysie d'un ou de plusieurs membres, et plus tard à la déformation des doigts, qui deviennent crochus, avec courbure en haut, et chute des ongles à la suite de Viilcération de leur bord libre. — A la deuxième période appartiendrait y hypertrophie hideuse du visage avec ou sans les tubercules charnus généralement connus, et l'apparition de deux autres espèces de tubercules signalés par M. Duchassaing : tubercules plats (plaques de psoriasis avec épaississement de la peau), se montrant surtout aux coudes, et tubercules pisiformes, ressemblant à des gouttes de suif recouvertes d'une membrane transparente. — La troisième période serait une période d'ulcérations graves survenant sous la plante des pieds et aux mains (oii elles entraînent la chute des phalanges), et se montrant au niveau des tubercules, à la face, au palais, très-souvent à la face interne du tibia. Ces ulcérations peuvent entraîner la perte de la voix, la cécité et même la mort.

L'auteur admet sept formes avec généralisation ou limitation des symptômes ou des périodes, sans considérer les tubercules comme nécessaires pour caractériser la maladie, puisqu'ils n'existeraient que dans deux formes particuhères.

Je ne puis que signaler ces éléments complexes du diagnostic, bien différents de ceux qui sont décrits dans la plupart de nos traités des maladies de la peau. ÉMAGIATION. — V. Amaigrissement.

EMBARRAS GASTRIQUE. — V. Gastrique.

EMBOLIES. EMB0LIS!\IF:. 3J5

EMBOLIES, EMBOLISME. - On sait que M. Virchow entend par le mot embolies les concrélmis sanguines ou d'une autre nature qui, formées dans un point des voies circulatoires, sont entraiiiéesparle sang artériel ou veineux jusqu'au voisinage des bifurcations vasculaires oti elles s'arrêtent en donnant lieu à des accidents subits plus ou moins graves dus à lobturation des vaisseaux. Cette obturation produite par l'embolie constitue !>m/?o/fsmg. On doit envisaoer cette question encore controversée à deux points de vue : l'un scientifique et doctrinal formulé par M. Virchow plutôt d'après des considérations pliysiologiques et expérimentales que d après les faits cliniques; l'autre -pratique ou clinique, le seul qui nous intéresse et que j'ai à examiner ici. Sous ce dernier rapport, je dois rappeler que Van Swieten, avant M. Virchow, avait signalé la possibilité de la migration des concrétions fibrmeuses des cavités cardiaques dans les vaisseaux; que M. Legroux, le premier {Thèse 1827), en publia un exemple, et qu'en 1855 le docteur De'schamps (Gaz. méd.) a admis la migration des concrétions calcaires dans les vaisseaux, sans cependant la démontrer par des observations. Mais ces transports des concrétions cardiaques vers les artères des membres ou vers les poumons étaient les seuls qui eussent fixé l'attention comme des faits exceptionnels, et l'on ne saurait refuser à M. Virchow l'honneur d'avoir, dès 1846, étudié beaucoup plus complètement qu'on ne l'avait fait avant lui Vemholisme veineux. Ses expériences sur les animaux ont démontré péremptoirement que des corps assez volumineux déposés dans des troncs veineux plus ou moins éloignés du cœur traversent les cavités droites de cet organe pour aller obstruer les artères pulmonaires. Il en conclut bien à (orl comme fait démontré que, toutes les fois qu'il se forme des caillots dans les artères pulmonaires, sauf dans ceux où il y a lésion pulmonaire primitive, ces cilalots proviennent de concrétions sayiguines développées primitivement dans quelques veines. Ses preuves, en effet, ne sont pas suffisantes. Mais les observations qui ont été recueillies depuis par M. Kirkes en Angleterre (Méd -chir transacL, 1852, et Arch. de méd., 1855), par le professeur Schutzenberger à Strasbourg, par le docteur Charcot (Gaz. méd. de Paris, 1856), sont suffisantes pour les uns, insuffisantes pour les autres, pour démontrer que les oblitérations embohques produisent bien réellement des accidents que l'on peut pendant la vie, rapporter à leur véritable origine. Il est évident que, si l'on démontre anatomiquement dans un caillot obturateur des fragments fibrineux qui, par la couleur la consistance, la composition et la forme, ressemblent ou peuvent s'adapter régulièrement à des concrétions fixées en amont du cours di^sang dans les cavités vasculaires, fragments qui sont comme à cheval sur une bifurcation, et englobés dans des caillots plus récents dont ils ont déterminé la formation, l'on ne saurait nier qu'il y ait réellement embolie. Cependant il ne faut pas non plus aller trop loin, et admettre avec MM. Virchow et Kirkes, par exemple, que les concrétions se réduisent en parcelles granuleuses qui se mêlent au sang et Valtèrent, en produisant ainsi des symptômes analogues à ceux du typhus, de la phlébite, et d'autres maladies ou le sang a subi de profondes altérations. C'est là une simple vue de l'esprit qui ne saurait être admise dans la pratique.

- Voyons quels sont les signes qui ont été donnés comme révélant des migrations embohques pendant la vie, et les conséquences qu'en pourrait déduire le praticien. Ces signes varieraient suivant le siège artériel ou veineux de l'embolie. Cependant

516 liMBOLIES, EMBOLISME.

l'instantanéité du début des accidents appréciables serait un caractère général important de ces signes, qui surviendraient au moment même où la migration de Tembolie a lieu, comme semblerait le démontrer Tobservalion du docteur Esmarcli, de Kiel, dont il sera question plus loin.

I. Embolies artérielles. — Ici les accidents ont lieu vers les membres ou leurs extrémités, ou bien vers la tête.

Lorsque, chez un malade atteint de maladie organique du cœur gauche, ou, suivant M. Schiitzenberger, de phlébite gangréneuse des veines pulmonaires, ou enfin de dégénérescence athéromateuse des gros troncs artériels, on voit survenir tout à coiip\ers l'une des extrémités supérieures ou inférieures, des fourmillements phis ou moins douloureux avec ou sans élancements, du refroidissement, un aspect cadavéreux ou une véritable gangrène de ces mêmes parties, on devrait soupçonner un embolisme artériel des troncs qui se ramifient dans la partie atteinte, et le soupçon se changerait en probabilité et presque en certitude si, en même temps. Ton cessait de percevoir localement les battements au niveau des vaisseaux artériels dont il vient d'être question, tandis que ces battements seraient perceptibles au-dessus d'un cordon dur, non bosselé et peu douloureux à la pression, formé parle tronc oblitéré.

Si, dans les mêmes conditions de maladie du cœur il survenait une hémiplégie subite, on pourrait encore croire à la migration d'une embolie cardiaque dans les artères du cerveau, où elle déterminerait un ramollissement particulier dans les parties où se ramifie l'artère oblitérée, suivant MM. Virchow et Kirkes. Je ferai remarquer en passant que, si l'on peut émettre des doutes sur l'interprétation anatomique de certains faits de cette nature lorsqu'il s'agit de concrétions sanguines, il ne saurait en être de même de ceux dans lesquels l'embolie était une concrétion calcaire (avec caillot) trouvée dans l'artère sylvienne du coté opposé à celui de l'hémiplégie (F. Gaz. hebd., 1856, p. 347). Suivant un fait rapporté par M. Esmarch, de Kiel, dans les Archives de Virchow (1858), la pression opérée sur un anévrysme carotidien pourrait faire détacher des concrétions sanguines anévrysmales allant déterminer l'oblitération des artères cérébrales du même côté et une hémiplégie subite du côté opposé.

Tels sont les accidents qui révéleraient la formation de l'embolisme artériel, soit vers les membres, soit vers le cerveau.

II. Embolies veineuses. — Dans l'embolisme veineux, les signes les plus manifestes seraieni: ceux de Y oblitération de V artère pulmonaire survenant subitement [dyspnée ou suffocation asphyxique, ou syncope^ plus ou moins rapidement suivies de mort). Les sujets atteints de maladies du cœur avec concrétions sanguines dans les cavités droites ou, le plus ordinairement, ceux présentant une obturation veineuse au niveau d'un membre, comme dans la phlegmatia alba dolens, ainsi que l'a observé M. Charcot, seraient les malades exposés à l'embolisme veineux. La migration des concrétions jusqu'à l'artère pulmonaire aurait lieu direcment des cavités droites du cœur dans le premier cas, et, dans le second, la concrétion entraînée vers le cœur par le sang veineux, traverserait l'oreillette et le ventricule droits pour arriver dans l'artère. Un mouvement brusque pourrait être la cause occasionnelle de ces embolies veineuses.

Le diagnostic de ces embolies ne serait possible que dans les cas où les accidents

auraient une certaine durée. Il ne serait cependant pas sans importance, vu la possibilité de la mort subite, de savoir que l'on doit redouter cette terminaison fatale dans les conditions rappelées plus haut.

Lepronoslic de l'embolisme serait toujours grave, en raison de la maladie qui en est considéré comme le point de départ, lorsque le cœur est atteint, et en raison de l'embolisme lui-même. Cependant on a admis que les concrétions sanguines étaient susceptibles d'être résorbées, et que les symptômes pouvaient s'amender si Toblitération due à la présence de l'embolie restait incomplète. On ne saurait admettre, en tout cas, avec M. Vircliow, comme un fait démontré, que l'oblitération incomplète de l'artère pulmonaire peut ne donner lieu à aucuns signes locaux ou généraux (F. Gangrène, Hémiplégie, Oblitérations vasculaires).

EMBONPOINT. — V. Obésité.

EMPHYSÈME PULMONAIRE. — Laennec (Traité cVauscult.) a le premier décrit cette maladie, qui a été le sujet de travaux confirmatifs ou contradictoires que je n'ai pas à rappeler. Quelle que soit l'opinion que l'on se forme de la lésion, il est clair que les faits d'emphysème pulmonaire soiït trop fréquemment observés avec la plupart des caractères indiqués par Laennec, par M. Louis, par M. Stockes, etc., pour que l'on raye cette maladie tlu cadre nosologique, et qu'on la relègue au second plan, comme un simple accident temporaire.

Éléments du diagnostic. — Les particularités qui caractérisent principalement l'emphysème pendant la vie sont : ï absence de fièvre, sauf dans les cas de complications, une dyspnée habituelle débutant souvent dès la première jeunesse, bien rarement après cinquante ans, peu considérable pendant de longues années quand elle remonte à l'enfance, puis successivement plus marquée, et se compliquant d'accès pendant lesquels les malades semblent quelquefois menacés de suffocation; une toux plus ou moins fréquente liée à une bronchite chronique concomitante; une altération de la forme de la poitrine, ordinairement bornée et surtout remarquable au niveau des régions péri-claviculaires; une exagération d'intensité du son obtenu par la percussion; une faiblesse du bruit respiratoire avec expiration prolongée, parfois une rudesse manifeste ou une respiration granuleuse, souvent sibilante ou ronflante, avec râle sous-crépitant toujours plus prononcé ou borné à la base des deux poumons en arrière ; enfin, chez un certain nombre de sujets allectés depuis longtemps, des palpitations e\ de Vœdème des membres inférieurs. (F. Louis, Mém. de la Soc. d'observ., t. I, 1837.)

2" Inductions diagnostiques. — Parmi ces différentes données, la dyspnée avec ses caractères particuliers est celle qui aie plus de valeur, car seule elle rend l'emphysème très-probable. S'il s'y joint une saillie globuleuse générale de la partie antérieure de la poitrine (principalement chez les vieillards) , ou des saillies partielles avec effacement des espaces intercostaux, surtout si elles occupent les régions sus et sous-claviculaires, une sonorité exagérée à la percussion et un affaibHssement du bruit respiratoire, il n'y a guère à douter de Texistence de l'emphysème. Cependant M. Beau, quia formulé une théorie en opposition à celle de ses devanciers, a dénié aux hétéromorphies thoraciques toute valeur séméiologique; mais en observant les faits avec attention et sans idée préconçue, l'on peut se convaincre que ce signe existe lorsque la maladie a déjà eu une certaine durée. La saillie se produit d'ailleurs par le même mécanisme que le refoulement du cœur et celui du diaphragme (d'oij la saiUie

518 EMPHYSÈME rULMONAIliE.

de l'épigasLre el l'abaissement du foie) signalés par M. Stockes dans un certain nombre de faits. Il n'y a, dans les saillies post-claviculaires et sous-clavicnlaires, rien qui ressemble à la dilatation veineuse par laquelle M. Beau a voulu les expliquer. Ces saillies sont particulièies à l'emphysème; seulement elles n'existent pas dans tous les faits. Tout en continuant donc à admettre les héléromorphies dues à l'emphysème, je dois faire remarquer que le son exagéré du ihorax à la percussion a perdu de son importance première comme si^ne d'emphysème depuis que les conditions connues du TYMPANisME ihoraciquc sc sont multipliées; cependant, réuni aux autres signes, il concourt à compléter le diagnostic.

Mais un élément complexe de diagnostic qui contribue principalement à caractériser la maladie, ce sont les accès de dyspnée, se présentant sous les trois formes suivantes, formes qui peuvent d'ailleurs se combiner chez le même individu.

a. — V accès est passager^ \)\\\s ou moins fréquemment provoqué par la marche, l'ascension d'un lieu élevé, par l'inspiration d'un air chargé de poussière, imprégné de vapeurs excitantes, ou bien il est provoqué simplement par le sommeil. Dans ce dernier cas, le malade est forcé de sortir de son lit la nuit et de gagner la fenêtre pour respirer : l'accès est alors c.iractéristique, et comme antécédent il constitue une donnée excellente pour le diagn(?&tic.

h. — V accès de dyspnée est plus durable et peut persister un ou plusieurs jours, caractérisé par une respiration silftante, la faiblesse ou l'absence du bruit respiratoire, par des râles sifflants ou ronflants qui sont peu modifiés par la toux, et qui pourront disparaître du jour au lendemain par l'usage d'un vomitif en même temps que la poitrine diminue sensiblement de volume à la mensuration. L'accès est alors dû à une congestion pulmonaire.

c. — Vaccès de dyspnée est plus persistant encore^ il y a des râles sous-crépilants humides, des râles sonores se modifiant par la toux, et les accidents ne cèdent que d'une manière incomplète à l'emploi d'un émétique. 11 y a en un mot une broncjiite incidente plus ou moins aiguë avec la congestion. C'est dans cette espèce d'accès prolongés de dyspnée que l'on voit survenir l'œdème des membres inférieurs, qui disparaît d'abord avec la bionchile accideulelle, mais qui à la longue se répète et finit par devenir permanent.

L'emphysème n'existe, pour M. Beau, que pendant ces accès, qui sont tous pour lui des bronchites avec accès d'asthme. Mais en admetlant que les signes de l'emphysème soient plus prononcés au moment des accès, il est clair que l'on voit persister, dans les intervalles, des signes suffisamment caractéristiques de l'emphysème, indépendants de ceux de la congestion (qui n'est pas de la bronchite) et de la bronchite elle-même.

Il serait difficile de confondre l'emphysème \m\nm\aire ixvec \à bimicliite clironique s]m\Àe, ainsi que le fait remarquer M. Louis, avec la dilatation des bronches, avec h phthisie, (pioique l'on admette que les tubercules produisent de l'emphysème dans leur voisiutige. On pourrait cependant croire à l'existence d'un emphysème pulmonaire dans les cas de tumeur du médiastin comprimant l'un des gros tuyaux bronchiques ou occasionnant de la dyspnée, avec sonorité normale et faib'esse du bruit respiratoire d'un côté de la poitrine. Quanta la confusion de l'emphysème, uni à une bronchite chroniciue, avec la phthisie, elle a été plusieurs fois commise, et M. Louis a vu des emphysémateux être envoyés dans les climats chauds comme phthisiques.

EMI'HYSÈME SOUS-CUTANÉ. 5j9

La congeslioii pulnioiiaiie et la bronchile chronique (et parfois aiguë) sont en quelque sorte des éléments de la maladie plutôt que des complications. L'hypertrophie du cœur est une complication fréquente de la maladie déjà ancienne; et c'est dans les faits de cette espèce que l'on observe ordinairement une anasarqiie persistante! Enfin, h pneumonie et, bien plus rarement, le pneumo-thorax par rupture des vésicules et de la plèvre, sont aussi des complications accidentelles de la maladie.

S'' Pronostic. — L'emphysème pulmonaire tend incessamment à faire des progrès; mais ils sont ti ès-lents, et ne s'opposent pas à une longue existence. L'alfection consécutive du cœur peut contribuer à abréger la vie. J'ai vu récemment nn emphysémateux avancé en âge et atteint de bronchite, qui a succombé rapidement par suite de la formation de concrétions sanguines dans le cœur hypertrophié

EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ. - 1" Caractères, - La pression de la peau, qui est soulevée par raccumulation d^une certaine quantité de gaz dans le tissu cellulaire sous-jacont, fait sentir sous le doigt une crépitation que l'on a comparée avec raison à celle que produit la pression de la neige. Quelquefois la peau distendue est élastique et donne un son manifestement tympanique à la percussion (Cruveilhier). Cet emphysème sous-cutané peut être local ou général, et, dans ce dernier cas, la face et le reste du corps prennent, en se développant graduellement outre mesure, des proportions hideuses. C'est un signe que le chirurgien constate beaucoup plus fréquemment que le médecin, principalement dans les cas de fracture des côtes avec déchirure du poumon, et au niveau des hernies compliquées de «angrène. Mais des solutions de continuité spontanées des organes contenant de l'air peuvent lui permettre de s'épancher dans le tissu cellulaire sous-cutané, ce qui a lirincipalement heu par suite de ruptures des poumons, soit chez l'enfant' soit chez l'adulte. '

MM. N. Guillot (Arch. de méd , 1855, t. II), H. Roger {Revue médicale, même année), et Ozanam (Arch. de méd., 4854, t. III) ont publié des Mémoires importants sur l'emphysème sous cutané des enfants. Suivant M. Guillot, dont le travail concerne les nouveau-nés, c'est au-dessus de la fourchette du sternum et des clavicules que se manifeste d'abord le gonlïement extérieur de l'emphysème souscutané; il gagne de proche en proche le tissu cellulaire, qu'il distend de plus en plus en s'étendant de la région cervicale à tout le thorax, à la face et au crâne - il est d'abord sensible à la pression de la base du cou, avant de l'être par la saillie de ces régions. Mais, chez les enfants plus âgés, M. Ozanam (Arch. de méd , t III 1854) a remarqué que Fair provenant de la rupture pulmonaire pouvait, en suivant les gaines vasculaires, soulever la peau des joues sous forme d'une tumeur lisse, arl ondie, brillante, et qui tantôt est ferme, élastique au toucher, si l'air n a pénétré que par des ouvertures étroites, et tantôt, au contraire, dépressible et disparaissant <:ompIetement par la pression, pour reparaître bientôt, si l'accès de l'air est largement établi. De ces différentes parties, l'emphysème peut s'étendre à tout le corps, mais la mort arrive ordinairement auparavant. Elle a en lieu vingt-cinq fois sur vingt-huit cas réunis par M. Ozanam, et comprenant ceux de MM. Roger et Guillot.

A 1 âge adulte, l'emphysème sous-cutané présente des caractères analogues • seuement 1 mvasion peut se faire dans des points différents, comme on le verra plu< loin. ^

520 EMPOISOMNEMEKTS.

2° Conditions pathologiques et signification. — Lorsque l'on constate la présence de l'air dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit seulement à la pression de la partie antérieure et latérale du cou, soit au niveau d'une tuméfaction caractéristique plus ou moins étendue, il faut en rechercher la cause. La plus fréquente chez l'enfant est une toux violente, principalement celle des accès de coqueluche. Suivant M. Ozanam, le même effet résulterait d'une bronchite ou même d'une pneumonie ou d'une pleurésie, mais au niveau du poumon sain qui a dès lors un surcroît d'activité (?) ; on a attribué encore la production de l'emphysème sous-cutané à la simple violence des cris de l'enfant dus à un accès de colère, à une douleur trèsvive (Ozanam), ou à des eprts musculaires exagérés, lorsque, par exemple, l'enfant cherche à se dégager des bras qui le maintiennent (Vitali, Arch. de méd., 1846).

Chez l'adulte, on a vu cet emphysème produit par la perforation sous-cutanée d'une caverne tuberculeuse (Cruveilhier, Stockes), par le ramollissement d'un ganglion bronchique tuberculeux ouvert à la fois dans le médiastin et la bronche droite (Debeauvais, Union méd., 1856), et, chez la femme en travail, nu niveau de la face, du cou, du thorax, au moment des efforts de V accouchement (Todd, Edimb. med. journ., 1855). Dans les mêmes conditions, M. Chntock a observé un emphysème sous-cutané des régions sus-pubiennes et iliaques résultant de la rupture de Vniéms (North- American med.- chir. Review, iSbS).

Presque toujours mortel par asphyxie, l'emphysème sous- cutané a été suivi de guérison dans un petit nombre de cas. Celui de M. Todd est du nombre.

EMPOISONNEMENTS. — Je ne dois entendre ici par empoisonnement que les accidents plus ou moins rapides qui résultent de l'introduction d'un poison dans l'estomac, ou de son application sur le derme dénudé, à dose suffisante pour occasionner la mort ou altérer gravement la santé. Il ne sera donc question dans cet article que de ces accidents aigus, les effets chroniques des substances vénéneuses étant exposés au mot Intoxications.

En dehors de tout problème médico-légal, deux questions diagnostiques se présentent à résoudre dans la pratique.

1« Existe-t-il réellement un empoisonnement?

2° En cas d'afiirmative, quelle en est la cause?

A. La première de ces questions est fréquemment difficile à résoudre. L'invasion rapide des accidents, surtout au cours d'une bonne santé habituelle, leur apparition immédiatement après le repas, l'expression même des phénomènes observés, sont les données principales qui, à défaut de la connaissance de la cause, font soupçonner qu'il y a empoisonnement. Mais combien de maladies spontanées se caractérisent de la même manière 1 II peut donc y avoir fréquemment doute sur la natin^e des phénomènes observés ; doute d'autant plus sérieux que l'on a généralement négHgé d'étudier les empoisonnements considérés comme maladies, ainsi que l'ont fait remarquer les auteurs du Compeiidiuw de médecine.

La classification artificielle des poisons, que les études médico-légales ont cherché à établir d'après leur action particulière sur certains organes, est la seule qui puisse servir de fil conducteur dans le diagnostic des emi)oisonnements. Cependant faction des poisons sur les organes de la digestion (poisons irritants), sur ceux de l'innervation {narcotiques), sur ces deux ordres d'organes à la fois (narcotico- acres), ou enfin sur le sang (septiques), ne saurait être considéréj comme absolue. Les poisons

EMPOISONNtMErSlS, 521

des dernicies classes surtout [iroduisent des effets trop v.iriables pour être toujours caractéristiques. Je vais ra[)idemenL les ])asser eu revue.

a. — Des vomissemeuts multipliés, des déjections [ilus ou moins abondantes, parfois sanguinolentes, des sensations pénibles ou des douleurs plus ou moins aiguës dans la gorge ou à l'épigastre, avec un état général ordinairement grave, Faltération des traits, la pâleur, l'anxiéLé, de l'agitation ou une prostration profonde : tels sont les signes donnés comme babituels dans les empoisonnements par les poisons irritants.

Les maladies qui présentent des symptômes analogues et qui peuvent être confondues avec ces empoisonnements sont nombreuses. Une indùjestion accompagnée de symptômes graves, toutes les affections désignées sous le nom de coliques (hépalique, salurnine, etc.), h péritonite simple ou consécutive à des perfoiations du tube digestif, V étranglement intestinal, le choléra sporadique ou épidémiqne, la hernie étranglée, sont autant d'affections qui, par les vomissements répétés et l'état grave qu'elles produisent, peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic, amsi que cela a été observé. D'autres njaladies pourraient également en inq^oser, comme une névralgie dorso-intercostale subite et violente, ainsi que j'en aj rencontré récemment un exemple chez une hystérique à la suite d'un repas. Des sinapismes appliqués sur les points douloureux firent bientôt disparaître la douleur.

b. — La prédominance des accidents cérébraux, avec ou sans les vomissements (qui n'ont plus la même importance que dans les cas précédents), se remarque dans les empoisonnements par les narcotiques. Dans tous les empoisoimements violents avec douleurs excessives, l'.igitation peut aller jusqu'aux convulsiofis et au délire, mais ces accidents nerveux sont alors plutôt accessoires que fondamenlaux. Or, il n'en est pas de même pour les empoisonnements par les narcotiques, dans lesquels prédominent ces accidents, que ces narcotiques aient été ingérés, pris en lavement ou appliqués sur le derme dénudé.

Cependant une foule de maladies peuvent simuler ce genre d'empoisonnement, et réciproquement celui-ci peut être pris pour une de ces maladies. Ce sont : la congestion cérébrale, ïhémorrhagie et certains ramollissements du cerveau, la fièvre typhoïde, comme la signalé Orfda dans un procès célèbre {Ann. dliyg., 1859), toutes les affections, en un mot, qui produisent directement ou indirectement des symptômes cérébraux analogues à ceux qui sont dus aux narcotiques. Voici, suivant Orfila, les circonstances qui, une fois l'empoisonnement reconnu ou au moins soupçonné, porteront à le considérer comme dû plutôt à des narcotiques qu'à des poisons des autres classes : Les narcotiques n'ont point une saveur caustique, ne déterminent pas sur la bouche et l'œsophage de lésions comme les poisons irritaiits, m de douleurs peu après leur ingestion; ils occasionnent rarement des vomissements^ et, lorsque ceux-ci se manifestent, ils sont moins opiniâtres; les déjections alvines sont aussi plus rares. Mais ils donnent lieu, peu après leur ingestion, à des vertiges et à la paralysie des membres abdominaux. l\ y a beaucoup de propension au sommeil, h la stupeur, au coma; les facultés intellectuelles sont perverties ; les pupilles sont contractées, dilatées ou dans l'état naturel. En général, les membres sont agités de légers mouvements convulsifs ; quelquefois cependant ces mouvements lont forts, prmcipalement vers la fin de la maladie : alors il y a douleur aiguë.

c. — Il peut arriver que l'on observe à la fois les symptômes attribués aux poi-

522 EMPOISOK.NEME.MS.

sons irritants et aux poisons narcotiques ; c'est qu'alors Fempoisonnement est produit par un des poisons narcotico-âcres qui forment la troisième classe, et qui agissent localement comme irritants du tube digestif, puis, après absorption, sur le système nerveux. Mais il ne faut pas croire que la distinction soit facile dans la plupart des cas ; elle ne peut l'être que pour les faits dans lesquels se produisent des accès tétaniformes et dont je parlerai plus loin. — Dans les autres faits, il y a tantôt de Vagitation, des cris aigus, un délire plus ou moins gai, des mouvements convulsifs des muscles de la face, des mâchoires et des membres; les pupilles sont variables, dilatées, contractées ou dans l'état naturel; le pouls est fort, fréquent, régulier, ou bien petit, lent, irrégulier ; des douleurs plus ou moins aiguës se font sentir à l'épigastre et dans les diverses parties de l'abdomen. Il y a des vomissements opiniâtres, des déjections alvines. — Tantôt, au lieu d'une grande agitation, on observe une sorte àHvresse, un grand abattement, de V insensibilité, un tremblement général, et les malades n'ont aucune envie de vomir.

On vient de voir que les narcotico-âcres produisent des accidents très-variables. Or, il en est de même des poisons septiqiies. Il suffit, pour le démontrer, de rappeler tous les empoisonnements par piqûres virulentes, le charbon, la morve, la rage, l'ingestion de viandes avariées, etc.

On voit combien le diagnostic de Fempoisonnement dans ces différentes classes est complexe, et combien il doit présenter de difficultés jusqu'à ce que la cause des accidents soit connue. Or, si l'on excepte les cas dans lesquels la substance vénéneuse est désignée ou montrée au médecin (faits qui sont principalement étudiés au point de vue médico-légal), il n'y a qu'un certain nombre de poisons qui se révèlent par des particularités ou signes spéciaux. On reconnaît alors simultanément l'empoisonnement et le poison.

B. Voyons à quels signes on pourra reconnaître l'action d'un certain nombre de poisons, en prenant toujours pour division les quatre classes admises.

a, — Parmi les poisons irritants dont Faction se reconnaît à des signes particuliers, il faut d'abord signaler les acides concentrés. La saveur du liquide est franchement acide ; il produit en môme temps une chaleur âci e dans la gorge. Il bouillonne sur le carreau, et rougit fortement la teinture de tournesol. S'il y a en même temps des taches à l'intérieur des lèvres ou de la bouche, on doit admettre qu'il s'agit de l'acide sulfurique (taches noires), de l'acide nitrique ou azotique (taches jaunes), ou de Facide chlorlujdrique (taches rouges). — On a affaire a un empoisonnement par un alcali (sous-carbonate de potasse, soude, amnionicKpie) si la matière des vomissements ne bouillonne pas sur le carreau, si elle est comme savonneuse et grasse au toucher, si elle ramène au bleu la teinture de tournesol rougie par un acide, si elle rougit le papier de curcuma et verdit le sii op de violettes. Cet examen chimique est d'autant plus essentiel que la bouche et la gorge ne peuvent présenter (pie des signes d'inflammation avec ou sans érosions, et que les autres signes ne diiïèrent pas de ceux de Fempoisunnement par un acide concentré, si ce n'est pourtant parla saveur acre, caustique, urineuse que détermine l'alcali dans la bouche, et, chez certains sujets, la péritonite, qui peut résulter de la perforation de l'estomac par les alcalis caustiques.

Beaucoup d'empoisonnements par des sels métalliques, par des préparations d arsenic, de cuivre, d'antiKuoiue, de mercure, d'argent, d'or ou de platine, offrent des

EMPOISONlNUMEiNTS. 525

phénomènes qui se ressemblent : vomissements ne donnant pas les signes chimiques indiqués précédemment, saveur métallique, acre, avec sentimenl de brûlure et de constriction à la gorge, à l'estomac et aux intestins, inflammation de la bouche et du pharynx, douleur et tuméfaction du ventre, déjections assez souvent sanglantes, urines difficiles, prostration très-considérable, etc. — Mais la salivation et la fétidité de l'haleine peuvent faire soupçonner une préparation mercurieUe. — Des déjections fréquentes, vertes, porracées, recouvrant rapidement d'une couche de cuivre les

objets d'acier ou de fer qu'on y plonge, feront reconnaîlre un sel de cuivre. Le

coryza, le larmoiement, la constriction avec chaleur et sécheresse de la gorge, et les matières vomies tachées de jaune, fera soupçonner l'ingestion de Y iode. — Le resserrement de la poitrine, l'oppression, et surtout les crachats sanguinolents et l'odeur de chlore exhalé par le malade, révéleront l'ingestion de cette substance. — Si les matières des déjections examinées de près contiennent des petites ])aillettes mordorées et brillantes, elles feront reconnaîlre l'ingestion des cantharides, si déjà des urines sanguinolentes avec strangurie, ardeur de la vessie et du canal de l'urètre, parfois le priapisme et le satyriasis, s'ajoutant aux autres signes produits par les poisons irritants, «l'ont déjà fait penser à cette cause.

Une prostration profonde avec pâleur de la face, l'aphonie, l'oppression, les lipothymies, le refroidissement, les sueurs visqueuses, etc., ne pouri ont suffire pour faire distinguerl'empoisonnement par les antimoniaux (et en particulier par le tartre stibié) d'autres empoisonnements d'origine différente. Les symptômes de l'empoisonnement dû à Y arsenic sont aussi incertains quant à leur cause, à moins qu'aux vomissements abondants et à une prostration extrême ne se joignent une enflure générale, des démangeaisons, des taches hvides et une éruption miliaire; les accidents graves ne surviennent guère que plusieurs heures après l'ingestion dn poison.

b. — Dans les empoisonnements par les narcotiques, on admettra qu'il y a ingestion d'opium lorsque l'on constatera : des démangeaisons parfois insupportables, Yéruption d'un prurigo, d'une urticaire ou d'un eczéma, le resserrement des pupilles signalé par Orfila et considéré comme constant avec ia somnole7ice par MM. Trousseau et Pidoux, le gonflement et la teinte violacée des paupières, qui sont abaissées sur le globe de l'œil, Yabseiice de tout délire violent; de^ taches jaunes ou brunes aux mains et aux lèvres (si c'est sous forme de laudanum que l'opium a été ingéré), coloration qui peut se retrouver dans les matières des vomissements ou des déjections. On peut ajouter à ces différents signes des hallucinations de la vue.

La dilatation des pupilles est un signe qui différencie les effets de la belladone de ceux de l'opium; cette dilatation se remarque également dans les emiioisonnements par le datura stramonium, par h juscjuiame et par le tabac. Le tabac donne heu à un état de défaillance extrême, la jusquiame à des vertiges, et le dalur.i à des hallucinations ; mais ces derniers symptômes n'ont rien de bien spéci.il. — Los pupilles sont également dilatées dans l'empoisonnement par Yacide cyanhydrique ou prussique, l'eau de laurier-cerise ou le cyanure de polassium. La premiéi c de ces substances peut produire presque instantanément la mort après quelques insjiirations brusques et des convulsions. A doses moindres, elle donne lieu, comme les autres, à une perte assez rapide de connaissance, du mouvement, et de la sensibilité, à une respiration sterloi'euse, au serrement des mâchoires, à la fornialion

324 EMPOISOÎsNI-MENTS.

d'une mime sanguinolente à la bouche, m ralentissemerJ cb k\ respiration et de la circulation, à des spasmes, des convulsions, etc. \/odeiir d'amandes amères exhalée par le malade est une donnée précieuse qui peut immédiatement mettre sur la voie du diagnostic.

Q — Beaucoup de poisons parmi les mrcotico-âcres ne peuvent se différencier par leurs effets. Tels sont cenx qui, à petites doses, produisent les effets hyposthéiiisants que j'ai rappelés. La scille, l'aconit, la vératriue (qui est la partie active de 'ellébore, de lacévadille et du colchique), la digitale, les ciguës, le laurier-rose, le mouron des champs, l'aristoloche-clématite, la rue, le tanguin, doivent être ici [•éunis.

L'éther à hautes doses se révélera par son odeur seule. Mais les signes les plus caractéristiques par lesquels certains poisons narcotico-âcres annoncent leurs effets, sont des accès tétaniques plus ou moins violents, suivant les doses plus ou moins fortes du poison. La noix vomique, les diverses espèces de strychnées. la coque du Levant, la fausse angusture, le camphre, sont les substances auxquelles il faudra alors songer. S'il s'agit du camphre, l'odeur exhalée par le malade suffira pour signaler l'action de ce poison, dans le cas oii la victime voudrait cacher la cause d-'s accidents. Si le malade ignore réellement la cause des accès tétaniques, il peut se faire qu'il ait ressenti dans la gorge une saveur amêre insupportable qui doit faire penser à l'ingestion de la strychnine, prise par mégarde ou autrement.

d Quant aux empoisoimements par les septiques, leur cause est connue dans

la plupart des cas. Ce n'est que lorsqu'il y a eu empoisonnement par ingestion de matières animales putréfiées , que sou origine présente des difficultés. Des boudins fumés, des saucisses avariées et d'autres viandes de charcuterie, produisent des acciilents qui ne se déclarent que vingt-quatre heures au moins après leur ingestion, et ces accidents se prolongent plusieurs jours de suite.

Ils sont assez remarquables pour devoir être succinctement rappelés : douleur vive rt brûlante à l'épigastre, soif, difficidté de la déglutition, inertie de V œsophage, vomissements sanguinolents, constipation oi)iniâtre, \yMio\'^ insomnie, dilatation et ixité des yeux^ immobilité des paupières restées ouvertes, dilatation des pupilles, vue trouble, insensibilité de la rétine, altération ou perte de la voix, respiration ■ ènée, faiblesse des battements du cœur ou du pouls, syncopes ; sécheresse, froid -t insensibilité de la peau; dijsurie malgré l'abondance de l'urine. Du troisième au luitièmc jour, la respiration peut devenir plus gênée, la voix se perdre totalement; 0 pouls devii ut insensible et certains malades éj)rouvent àeVhorreur pour les liniides, un délire furieux, des vertiges, de la diarrhée, l'atrophie des testicules elon îiliilel. La guérison, lorsqu'elle a lieu, ne survient qu'après une convalescence nujours longue, après la continuation des syncopes et de la faiblesse extrême de la ircidation. Certains faits cités, à invasion 'et à marche rapides, étaient remar- 'uables parleur analogie avec les empoisonnements simplement irritants. On se lemande si, dans les cas de cette espèce, il n'y a pas eu simple indigestion avec ymptômes graves.

Pour terminer ce que j'ai à dire des empoisonnements, il me reste à signaler, omme fliits les plus obscurs, ceux dans lesquels la matière toxique inconnue est iiélan<Tée aux aliments. Tantôt les phénomènes observés sont chroniques ou durables,

ENCÉPHALE. o25

comme le* accidents coiivulsifs et gangréiieux dus au pain altéré par ïei'got de seigle (F. Iktoxications), comme les accidents nerveux prodin'ts par Its grains iVivraie mélangés au blé, comme ceux attribués aux champignons du pain moisi (mucor flavidus et miicor mucedo) par Westerlioff. Tantôt les accidents sont aigus et proviennent d'un vase de cuivre où se sont })réparés les aliments, ou de corps qui se sont trouvés en contact avec eux, comme la broche de rôti faite d'une branche de Jaurier-rose, dont parle Mutel (Des poisons, 1850), ou bien encore de végélaux nuisibles confondus avec des plantes polagèrcs : la ciguë commune, et surtout la petite ciguë avec du persil ; les racines de jusciuiame et de cigiië viveuse avec des racmes de panais ; celles de Y aconit avec des navets, dont elles simulent la douceur. Les racines cVœnanthe donnent également lieu, dans le midi de l'Eui-ope, où celle plante est cultivée, à des accidents toxiques du même genre (Rocluird et Dunal). Quant aux méprises fatales auxquelles les champignons donnent lieu, la cause n'en saurait être ignorée, non plus que pour les moules^ le homard^ les congres, les dauphins y les œufs de brochet.

EMPYÈME. — V. Pleurésie.

ENCÉPHALE. — Lescenti •es nerveux contenus dans le ci âne, et que l'on a compris sous la dénomination commune d'encéphale, présentent d'abord ceci de particulier qu'ils sont renfermés dans une cavité close et à parois plus ou moins résistantes suivant l'âge, d'où résulte l'impossibilité d'expansion de ces organes.

1° Les maladies communes au cerveau, au cervelet et à la protubérance, sont : la congestion, les hémorrhagies, les inflammations aiguës ou chroniques (encéphalites) les ABCÈS, le ramollissement non inflaujmatoire, considéré quelquefois comme gangréneux (Abercrombie) , Ihypertrophie, les tumeurs diverses et les NÉVROSES affectant plus particulièrement ces centres nerveux.

2" Les signes qui dénotent l'existence de ces différentes affections sont pour la plupart fonctionnels. La céphalalgie, le délire, la perte de connaissance incomplète ou complète, la somnolence, le coma, les autres troubles intellectuels, les convulsions, les contractures, les paralysies du mouvement et de la sensibilité constituent, en effet, l'ensemble presque complet de la séméiologie des affections encéphaliques; mais, malheureusement pour le diagnostic, aucim de ces symptômes pris isolément n'a une valeur absolue, car tous, sans exception, peuvent se rencontrer dans une foule de circonstances où aucune lésion appréciable n'existe dans les centres nerveux intra-crâniens. La valeur isolée de ces signes, dans les affections variées où on les rencontre, a été discutée ailleurs dans cet ouvrage ; je n'ai donc pas à m'en occuper dans le présent article, où je dois traiter la question d'une manière plus générale.

Il fîuit ici distinguer deux ordres de faits parmi ceux qui se présentent dans la pratique. Dans les uns, les phénomènes cérébraux constituent seuls en apparence une maladie à part ; dans les autres, ils ne sont qu'un épiphénomène complexe se montrant dans le cours d'une maladie préexistante.

Lorsque les^ accidents cérébraux paraissent être isolés, il faut songer, dans les cas obscurs, à l'existence possible de certaines maladies latentes capables de les produire, comnie l'albuminurie, la glycosurie, les intoxications ; on peut alors arriver quelquefois à découvrir que ces faits rentrent dans la seconde catégorie, celle des encéphalopathies symptomatiques. C'est donc par un interrogatoire et une exploration