ÉTERNUMENT. — ÉTOURDISSEMENTS

tion des parties profondes en faisant faire une grande inspiration au patient. M. Chomel a fait remarquer de son côté que certaines tumeurs de l'estomac se sentaient seulement quand l'organe était distendu par des aliments, ou quand le malade était dans la station assise. — Par la percussion, on perçoit des bruits et des sensations différentes de résistance qui indiquent la présence des gaz, des liquides ou des solides accidentels, et notamment les tumeurs ou les rénitences que peut présenter l'organe. La matité, jointe à la distension de l'estomac avec les signes généraux d'une hémorrhagie, a pu faire diagnostiquer une gastrorrhagie.

Si tous ces signes étaient particuliers aux affections proprement dites de l'estomac, rien ne serait facile comme la localisation de ces maladies. Il s'en faut malheureusement qu'il en soit ainsi : rien n'est plus commun que les symptômes gastriques dans l'ensemble de la pathologie. Si Ton excepte les troubles dyspeptiques qui surviennent régulièrement après les repas, et l'amphation manifeste de Testomac, qui est la conséquence d'une maladie bien connue de cet organe (cancer du pylore), on peut dire qu'il n'y a pas un seul des autres signes qui, considéré en lui-même, ne puisse être sympathique, et qui, par conséquent, ne puisse avoir une valeur contestable comme manifestation d'affection gastrique. Quoi de plus difficile à préciser, dans bien des circonstances, que le siège de certaines douleurs épigastriques, que l'origine des troubles fonctionnels de l'estomac, que la cause des vomissements? Les tumeurs de l'estomac elles-mêmes peuvent être attribuées à d'autres organes, soit parce qu'elles ont un siège insolite, soit parce que les troubles fonctionnels de l'estomat font défaut.

Pour les affections de cet organe, plus que pour tout autre, si ce n'est pourtant le cerveau, il faut se garder de baser son diagnostic sur un seul signe ; on doit tenir compte de l'ensemble des signes observés, et, s'il en est un qui domine, le prendre seulement pour point de départ, afm d'en rapprocher tous les autres et se formuler une opinion. V. Épigastre.

ÉTAT ACTUEL. — F. Examen des malades.

ÉTAT NERVEUX. — F. Nerveux (État).

ÉTERNUMENT. — Je rappelle ce phénomène parce qu'il peut révéler le siège d'une lésion dans un organe, en y produisant une douleur plus ou moins vive (principalement dans les organes abdominaux) . L'éternument est quelquefois aussi un état pathologique ; il constitue alors une névrose spasmodique. On a vu un accès de ce genre persister pendant quatre-vingt heures consécutives (Mosler, de Giessen, Union méd., 1860, t. V.)

ÉTONNEMENT. — F. Stupeur.

ÉTOUFFÈMENT. — F. Dyspnée.

ÉTOURDISSEMENTS. — L'étourdissement, dans lequel les objets semblent tourner autour de nous, est à la fois, comme l'éblouissement, un signe de congestion cérébrale (par suite, de pléthore) et un signe d'anémie. Il fait partie du groupe de prodromes qui s'observent au début de l'a ffection typhoïde, et peut aussi précéder la syncope. C'est comme conséquence de la congestion cérébrale qu'on l'observe dans certaines asphyxies, dans les maladies du cœur et des ^jff os vaisseaux avec obstacle au cours du sang, et dans la paralysie générale des aliénés. Les étourdissements sont asseis souvent unis aux éblouissements, comme dans la névralgie générale.

ÉTRANGLEMENT INTESTINAL;^—- V. Occlusions intestiinales. ÉVACUATIONS. — V. Fécales (Matières).

ÉVANOUISSEMENT. — F. Syncope.

ÉVENTRATION. — Le relâchement extrême des parois abdominales avec écartement des muscles droits au niveau de la ligne blanche s'observe assez fréquemment chez les femmes qui ont eu des grossesses multipliées. 11 eu résulte une gêne habtiuelle dans le ventre, une sensation de tiraillement pénible au niveau des organes qui y sont contenus et que l'on pourrait attribuer à une tout autre cause. Le soulagement immédiat que procure l'usage d'une ceinture abdominale démontre que l'éventration est alors la véritable cause des malaises éprouvés par la femme.

EXAMEN DES MALADES. — De l'examen des malades découle tout bon diagnostic et par suite toute bonne thérapeutique. Cet examen est donc la condition première de la pratique. Il motive de la part du médecin une recherche et une étude analytique des phénomènes morbides que présente le malade, et une opération intellectuelle synthétique qui lui fait grouper les phénomènes observés de manière à déterminer la signification de leur ensemble, et par suite la maladie ou l'état pathologique cherché.

Cette double recherche est plus ou moins complexe; elle doit être faite avec méthode, surtout en ce qui concerne la constatation des données du diagnostic. Ces données s'obtiennent par ï interrogatoire et par V exploration, qui se complètent l'un l'autre.

En supposant que l'on doive faire un examen complet du malade, comment doit-on y procéder? Telle est la première question que j'ai à examiner; il me sera plus facile ensuite d'exposer quel est l'ordre d'idées à suivre pour arriver plus facilement aux conclusions diagnostiques et pronostiques qu'on en doit déduire.

A. Méthode d'investigation.

Elle a pour but la recherche ou la constatation : 1^ des données que je dénomme préliminaires; 2'' des commémoratifs ou anamnestiques ; 5" de V état actuel du malade.

1" Questions préliminaires. — Je range dans les préliminaires la connaissance de Vâge, de la profession, du sexe, qui sont autant de particularités qui peuvent influer sur les manifestations pathologiques. L'âge, comme on le sait^ modifie la nature, la physionomie, la marche des maladies; les professions exposent à des affections particuhères ; il en est de même du sexe. Ces propositions ont été dévelop^ péesdans des articles particuliers (F. Ages, Sexe, Professions) ; je n'ai donc qu'à les signaler.

â° Commémoratifs. — Ils doivent être recherchés antérieurement au début de l'affection actuelle, puis à partir de ce début jusqu'au moment où le malade se soumet à l'observation.

Antérieurement au début de la maladie, les commémoratifs seront recherchés dans les conditions hygiéniques et dans les maladies dont l'individu a été atteint précédemment.

Relativement aux données hygiéniques, on devra tenir compte, comme l'a fait i-emElrquer M. Louis, du régime habituel antérieur, ce qui comprend à la fois la quantité et la qualité des aliments, double circonstance qui peut avoir ime grande

influence sur la marche et le développement des maladies, même sporadiques {Mém. delà Soc. d'ohserv., t. I, Examen des malades); 2" du degré àe force ou (\e faiblesse, d'embonpoint ou de maigreur; 5" du genre de vie régulier ou irrégulier, des excès de toute espèce ; 4« du genre d'habitation ; 5' des vêtements : toutes circonstances qui peuvent agir comme causes prédisposantes ou occasionnelles dans des conditions qu'il faut déterminer.

Les données pathologiques ou les maladies passées qui ont précédé la maladie actuelle seront aussi recherchées avec soin ; et c'est avec raison que M. Louis, dans le travail que je viens de citer, rappelle combien, pour ce genre de recherches, il faut de précautions dans l'interrogatoire et d'intelligence dans celui qu'on interroge, pour arriver à des résultats positifs. 11 faut pour qu'il y ait certitude, non qu'il dénomme simplement la maladie, mais qu'il en indique les symptômes caractéristiques. On tiendra donc grand compte à cet égard du degré d'intelligence du malade.

A partir du début de la maladie actuelle, l'investigation ne devra pas se poursuivre avec moins de soin. Il faut, dit M. Louis, déterminer avec précision le début de l'affection, début sans lequel on ne saurait connaître ni la durée, ni la marche de la maladie.

Le début des maladies aiguës est ordinairement assez facile à fixer : non cependant que l'on puisse s'en rapporter sur ce point à la première réponse des malades; car elle est ordinairement inexacte, la plupart d'entre eux comptant pour rien les symptômes légers qui précèdent si souvent des symptômes graves, et ne fixant le début de leur maladie qu'au moment des vives souffrances ou de la cessation de leurs occupations.

Pour être certain d'avoir la vérité sur ce point, il faut, après avoir demandé au patient depuis quand il est malade, savoir de lui s'il éprouvait auparavant de la douleur, quelque malaise dans un point quelconque du corps, en le questionnant sur chacune de ses fonctions.

La fixation du début des maladies chroniques présente assez souvent plus de ' difficultés ; mais avec un peu de patience on les surmonte et on arrive à la vérité ou très-près de la vérité en aidant la mémoire des malades, c'est-à-dire en leur rappe- | lant les événements principaux qui se sont passés dans le cours de l'année ou des | années antérieures, les saisons, les grandes variations atmosphériques, les solenni- I tés de toute espèce qui ont eu lieu, etc. {Mém. cité.)

Le début étant fixé, il faut, par l'interrogatoire, étudier les symptômes dans leur ordre de développement jusqu'au moment oii l'on est mis en présence du malade, | et les chercher en interrogeant toutes les fonctions. Il faut de plus s'enquérir des | traitements antérieurs et de leurs effets apparents, qui peuvent éclairer sur la na- | ture de la maladie.

On obtient ainsi l'ensemble des éléments étiologiques, des caractères et de la marche des périodes passées de la maladie. Il reste ensuite à constater l'état actuel.

3° État actuel. — On peut établir comme unè nécessité absolue de la pratique d'examiner successivement toutes les fonctions et par suite tous les organes accessibles à l'exploration, pour constater l'état actuel; car c'est le seul moyen de recueillir tous les éléments du problème qui complètent ceux dont il est précédem-

ment question. Il résulte de là que Tétude de l'état actuel est fort vaste dans son ensemble, puisqu'il comprend Yhabitude extérieure, l'étude des fonctions de relation, et celle des fonctions de nutrition. Cette étude se fait directement, à simple vue ou par l'interrogatoire, ou enfin à l'aide de tous les moyens d'exploration que préconise la science moderne.

Il n'est donc pas juste de dire que les sens seuls de l'observateur recueillent ici tous les éléments diagnostiques, comme on l'a avancé, et que l'exploration physique ou matérielle suffit pour constater l'état actuel d'un malade. Certains de ces éléments, en effet, les douleurs spontanées et certaines sensations fonctionnelles perverties, par exemple, ne peuvent être accusés que par le malade, qui seul en a conscience.

a, — Habitude extérieure. — Dans l'exposé scholastique des phénomènes qui caractérisent l'habitude extérieure, on a coutume de comprendre non-seulement les signes que recueille immédiatement le médecin qui aborde son malade, mais encore tous ceux qui sont fournis localement par les moyens physiques d'exploration. Je ne m'arrêterai pas à ces derniers signes, qui sont préférablement recherchés dans l'exploration particulière de chaque région ou appareil organique. V attitude, l'état du visage, le volume du corps et la conformation des parties visibles, les mouvements des membres, de la tête, ou des muscles respirateurs, la fermeté ou la flaccidité des chairs, la couleur de la peau, les éruptions dont elle est le siège, ses solutions de continuité, ses cicatrices, les battements vasculaires, sont les particularités qui doivent être rappelées comme s'imposant seules à l'attention du médecin, dès qu'il se trouve en présence du malade. Il s'y joint assez souvent d'autres phénomènes secondaires qui peuvent encore être autant de points de départ des inductions diagnostiques; ce sont : l'altération de la voix, la chaleur de la peau, son humidité, la toux, les vomissements, et les matières expectorées ou vomies.

Après la constatation de l'habitude extérieure, on explore les différents appareils.

l)^ — Appareils organiques. — J'aurais à entrer ici dans de grands détails à propos de l'examen de chaque appareil et de ses fonctions, si je ne les avais pas exposés dans autant d'articles qu'il y a, sous ce rapport, de régions ou d'organes considérés à part ; chaque symptôme a aussi été traité isolément, en sorte que jè n'ai qu'à grouper l'ensemble des données propres à chaque appareil.

L'examen doit être fait par séries anatomiques comprenant les appareils de nutrition (digestif, respiratoire, circulatoire, urinaire) et les appareils de relation l (nerveux, sensorial, musculaire, génitaux). Mais, tout en se guidant d'après l'ordre anatomique des organes, on ne devra pas perdre de vue quatre points principaux I qui viennent compléter, pour chaque organe ou fonction, les données de l'habitude extérieure. Ce sont successivement :

l"" La douleur, qui est spontanée ou provoquée par les actes fonctionnels ou par l'exploration ;

2° Les phénomènes fonctionnels, qui varient pour chaque organe ; 5° Les produits de sécrétion ou d'excrétion ;

4" L'exploration à l'aide de moyens immédiats ou médiats, comme I'inspection (dont je dois rapprocher l'emploi des spéculums, delà loupe, des réactifs chimiques); la PALPÂTiON et ses dérivés (application de la main, pression, toucher, cathétérismes, etc.); la percussion, I'auscultation, la mensuration, I'olfaction.

Pour procéder avec méthode dans l'application de ces données aux différents organes, il faut songer, pour chaque appareil, aux parties qui le composent.

Appareil digestif. — Ici l'on doit passer successivement en revue : la bouche, la LANGUE, les glandes salivaires, le pharynx (isthme du gosier, voile du palais, amygdales et parties plus profondes), I'œsophage, I'estomac, I'intestin grêle et le gros intestin (cœcum, côlon, rectum), I'anus; et comme annexes, le foie et les voies BiLLUREs, le pancréas, ct cufin le péritoine.

Les parties au niveau desquelles on constate des signes visibles des maladies des organes digestifs sont : la bouche, le pharynx, l'extérieur de l'abdomen ou des hypochondres, l'anus, et même tout le tégument (ictère).— Les douleurs, qui peuvent occuper tous les organes rappelés tout à Fheure, sont spontanées, ou provoquées par les symptômes fonctionnels ou par la plupart des moyens d'exploration. — Les symptômes fonctionnels résultent des troubles des fonctions digestives, de la mastication, de la déglutition, de la faim, de la soif, de la digestion stomacale ou intestinale, de la défécation. — Les excrétions sont fournies par les différentes parties du tube digestif; ce sont la salive et les exsudats pathologiques qui s'y forment ou qui s'y déversent ; ce sont les matières des vomissements ou des garde-robes, et enfin celles qui sont rejetées au-dehorspar certaines voies accidentelles (abcès, fistules). — Quant à Y exploration, elle varie pour les différentes parties du tube digestif, et elle utilise la plupart des moyens rappelés plus haut (V. les articles consacrés aux différentes parties de l'appareil digestif) .

Les annexes de l'appareil digestif, c'est-à-dire, le foie et les voies biliaires, le PANCRÉAS, le péritoine, doivcut ensuite être explorés autant que leur pbsition anatomique le permet, et toujours au point de vue des signes extérieurs, de la douleur, des phénomènes fonctionnels, des sécrétions et enfin des signes physiques que Ton peut y constater.

Appareil respiratoire. — Cet appareil comprend les fosses nasales^ la bouche et le pharynx, que l'on peut considérer comme les vestibules des voies respiratoires proprement dites. Celles-ci comprennent la glotte, le larynx, la trachée^ les bronches et leurs- ramifications. Les pwmows avec leurs éléments divers, plèvres et les parties environnantes, telles que les médiastins, les parois thoraciques et le diaphragme complètent cet appareil.

Par l'inspection, on jugera d'abord de la conformation de la poitrine et des mouvements de la respiration, sans oubher ceux du diaphragme. — Le siège de la douleur sera recherché avec soin dans les parois thoraciques ou dans les parties plus profondes. — On constatera ensuite les symptômes fonctionnels, la phonation, la dyspnée, la toux, l'expectoration, le hoquet, et leur influence sur la douleur concomitante. — Les excrétions des fosses nasales et les crachats seront ensuite examinés. ; — Enfin l'exploration, qui varie au niveau des fosses nasales, de 1 epiglotte et des autres parties de l'appareil respiratoire, complète l'examen de la respiration.

Appareil circulatoire. — Il faut songer successivement aux différents éléments anatomiques de cet appareil : au cœur, au péricarde, aux gros vaisseaux, aux artères, aux veines, aux lymphatiques, à la circulation capillaire, enfin au sang. Et de même que l'on rapproche des voies digestives, comme annexes, les glandes salivaires, le foie et le pancréas, de même on doit rapprocher comme annexes glandu-

laires des voies circulatoires, la rate, le thymus^ le corps thyroïde^ les ganglions lymphatiques et les capsules surrénales. Cette annexion des glandes dites vasculaires me semble simplifier lexamen méthodique des différents appareils organiques.

Les saillies ou tumeurs résultant du développement des organes vasculaires (anévrysmes), des oblitérations ou des obstructions des voies circulatoires (œdème), sont souvent, ainsi que les battements insolites, la bouffissure et la cyanose, les premiers signes qui attirent l'attention. — Il en est quelquefois de même d'une douleur précordiale ou de celles que déterminent les oblitérations vasculaires au niveau des membres, ou des douleurs abdominales excessives que l'on a vues produites par un anévrysme latent de l'aorte abdominale (Richet, Anat. chir., p. 522). — Comme symptômes fonctionnels, il y a à rechercher s'il existe des palpitations, de la dyspnée, des syncopes, de l'engourdissement ou du froid dans les membres, ou de ces accidents subits attribués récemment à des embolies. — Les hémorrhagies, et l'état du sang, lorsqu'il peut être examiné, ne doivent pas non plus être néghgés. — Enfin l'exploration du cœur, des vaisseaux, du pouls, et celle des glandes vasculaires, dont il a été parlé ailleurs, complètent l'examen de l'appareil circulatoire.

Appareil urinaire. — Les reins et les voies urinaires, bassinets, uretère, vessie, canal de Y urètre, constituent principalement cet appareil.

Les tumeurs des reins, des conduits excréteurs de l'urine, celles résultant de la distension de la vessie, les abcès urineux, sont les principaux signes extérieurs (\m peuvent faire soupçonner une maladie des organes urinaires. — Des douleursyi\es au niveau des reins, ou suivant le trajet d'un uretère jusqu'au testicule correspondant, ou occupant toute autre partie de l'appareil anatomique, doivent être constatées. — Les troubles delà miction, qui peut être suspendue, diminuée ou augmentée de fréquence, être douloureuse ou difficile, constituent les principaux troubles symptomatiques que j'aie à rappeler. — Les caractères physiques de I'urine, ou sa présence insolite dans certaines parties par suite d'infiltration pathologique (abcès urineux), est aussi une source de signes importants. — Mais c'est principalement par Y exploration des reins, des uretères, de la vessie, du canal de l'urètre, et par l'examen chimique et microscopique de l'urine, que l'on peut s'éclairer sur l'état des organes urinaires.

Appareil de V innervation. — V encéphale (cerveau, cervelet, protubérance), les nerfs qui en émanent, la moelle épinière et les nerfs sensitifs et moteurs qui s'y rattachent, et enfin le trisplanchnique qui fait en quelque sorte partie des appareils de nutrition, constituent anatomiquement l'ensemble de l'appareil complexe de l'innervation.

Ici, comme pour les autres appareils, il faut interroger les signes extérienrs, les douleurs, les troubles fonctionnels (de l'intelligence, de la sensibilité, des mouvements), rechercher l'existence des sécrétions ou les exsudats morbides, et enfin procéder à l'exploration d'ailleurs bien bornée des organes nerveux ou de leurs dépendances. Il faut pour cela s'occuper successivement de Y intelligence, deYà sensibilité générale et des sens, et enfin de la myotilité, en considérant comme champ principal d'observation les parties ou les organes qui sont le siège des phénomènes (V. Crâne, Encéphale, Intelligence, Sensibilité, Myotilité, etc.).

Enfinl'examen de Yappareil générateur complétera l'exploration. Chez l'homme,

le pénis, le canal deVurètre, \esvoies séminales et les testicules; chez la femme, la vulve, le vagin, Vutérus, les ovaires et les ligaments larges, en sont les principaux éléments anatomiques. — Les douleurs spontanées ou provoquées par le coït pour les deux sexes, ou par la menstruation chez la femme ; les troubles fonctionnels de ces deux fonctions et les nombreux phénomènes sympathiques qui en résultent dans d'autres organes ; les écoulements blennorrhagique, hémorrhagique, lochial ou autres chez la femme ; Texcrétion blennorrhagique ou les pertes séminales chez l'homme ; et enfin V exploration des différents organes qui constituent l'appareil générateur dans les deux sexes : telles sont, d'une manière générale, les données que l'on aura à rechercher.

B. Inductions diagnostiques et pronostiques.

L'examen du malade fait constater les éléments du diagnostic ; mais c'est seulement par les déductions qu'ils fournissent que ces éléments deviennent de véritables signes de maladies, et qu'ils servent à faire reconnaître ces dernières.

Peut-on, comme pour l'examen du malade, opération intellectuelle tout analytique, exposer une méthode pour les inductions diagnostiques à tirer des particularités constatées? Non, sans doute, si l'on envisage la chose d'une manière absolue. Les déductions pratiques, en effet, sont une œuvre synthétique dans laquelle l'intelligence de l'observateur s'affranchit souvent de toute méthode et arrive spontanément à la conclusion cherchée, dès qu'elle a saisi la concomitance d'un petit nombre de signes. Mais si le praticien est mis quelquefois sur la voie du diagnostic dès l'abord du malade, il n'en est pas toujours ainsi. Il arrive trop fréquemment, en effet, que, malgré l'interrogatoire et l'examen les plus complets, on ne puisse arriver facilement à la formule du diagnostic. Or, c'est dans les cas difficiles ou embarrassants de cette espèce qu'il est bon d'avoir quelques jalons, sinon une méthode, pour se guider.

En pareil cas, on doit chercher à limiter de plus en plus la question, pour n'avoir pas affaire jusqu'à la fin au cadre nosologi(iue tout entier. On cherchera donc d'abord à établir s'il s'agit d'une maladie locale ou générale. Je ne donne pas à ces expressions un sens absolu, et je ne les applique qu'aux manifestations apparentes pendant la vie des phénomènes morbides, soit localisés dans un organe, un appareil d'organes ou une région du corps, soit généralisés dans les différents appareils organiques sans que les phénomènes locaux puissent expliquer cette généralisation,

Une seconde question à rapprocher de la précédente est celle de savoir si l'on doit considérer la maladie comme aiguë ou chronique, car on restreint encore, en la décidant, le champ des recherches nécessaires pour arriver au diagnostic définitif. Le mouvement fébrile semblerait être au premier abord le meilleur moyen de décider la question d'acuité ou de chronicité; il s'en faut cependant qu'il en soit ainsi. La fièvre accompagne certaines affections chroniques, et une affection aiguë peut être apyrétique, soit dès son début, soit au moment de l'exploration. L'invasion rapide ou lente, l'évolution et le caractère des accidents symptomatiques, lèvent ordinairement les doutes, sauf dans un certain nombre de cas exceptionnels.

Enfin l'absence ou l'existence des phénomènes généraux qui caractérisent la fièvre et qui peuvent tromper, si l'on n'est pas sur ses gardes, pour décider si la maladie est aiguë ou chronique, peuvent encore induire en erreur sur un autre point de diagnostic essentiel à toujours rechercher : celui de X intermittence ou de la non-

EXCRETA, EXCRÉTIONS. 361

intermittence de la maladie. L'absence des phénomènes généraux pendant Tapyrexie intermittente peut faire croire, en effet, qu'il n'existe pas de maladie fébrile; tandis qu'au moment des accès, on pourrait admettre l'existence d'une maladie fébrile continue. En oubliant cette recherche de l'mtermittence, on a souvent commis les erreurs les plus graves {V. Intermittentes, fièvres ou affections).

Ces trois conditions de la maladie étant déterminées: localisation ou généralisation, acuité ou chronicité, intermittence ou continuité, le médecin peut hésiter entre plusieurs affections ayant des symptômes communs, et il n'est complètement fixé qu'après les avoir comparées dans son esprit : en faisant en un mot du diagnostic différentiet. Si les symptômes sont groupés localement, on a bientôt, dans la plupart des cas, trouvé par voie d'élimination la solution cherchée; ce n'est que lorsque les symptômes caractéristiques sont incomplets que le doute peut persister.

C'est alors le cas de procéder successivement par hypothèse de l'existence des différentes maladies qui ont des groupes de symptômes communs avec ceux que l'on a constatés chez le malade.

Quoi qu'il en soit, le diagnostic différentiel n'est pas le diagnostic tout entier, comme on le donne à entendre dans beaucoup de livres élémentaires. L'affection étant déterminée, en effet, il reste encore à résoudre un certain nombre de questions diagnostiques en apparence secondaires, mais qui ont au fond une véritable importance pratique.

Pour le démontrer, il me suftira de faire remarquer que, pour certaines maladies, l'une ou l'autre de ces questions devient le fait capital à rechercher, tout en continuant à éclairer sur l'existence même de l'affection.

La maladie reconnue et dénommée, on aura encore, en effet, à constater : sa marche; certaines causes particulières; la simplicité ou la multiplicité des maladies chez le même sujet; à tenir compte des formes que l'affection peut offrir sans cesser d'être elle-même ; à constater la période à laquelle elle est arrivée et son degré d'intensité; l'état des lésions appréciables et les complications.

Enfin, il reste ensuite à étabhr le pronostic, en tenant compte de la nature même de la maladie si elle est connue, et des différentes particularités que je viens de rappeler.

Je n'admets pas, avec quelques cliniciens, que l'exploration suffisante d un malade doive toujours avoir pour conclusion la nette formule d'un diagnostic. C'est précisément lorsque l'on a l'expérience d'une étude attentive des phénomènes observés au lit du malade que l'on reconnaît qu'il y a, quoi qu'on puisse faire, outre les diagnostics certains, des diagnostics douteux et des diagnostics impossibles. -Dans ces deux dernières circonstances, il faut savoir douter ou s'abstenir, lorsque l'on a tout fait pour arriver à la vérité. C'est sans doute un rôle moins brillant que celui qui consiste à se prononcer toujours et quand même; mais ce dernier rôle ne peut éblounque les assistants novices.

Je n'ai pas à indiquer d'articles complémentaires de celui-ci, cet ouvrage étant consacré au développement des idées et des principes qui ont été sommairement indiqués dans cet article.

EXCRETA, EXCRÉTIONS. — Dans l'examen des malades, les matières excrétées et les exsudats fournis par un grand nombre d'organes sont souvent accessibles à l'exploration, et leurs caractères sont utilisés comme autant de données

562 EXOPHTHALMIE, — EXPECTORATION.

diagnogtiques qui ont parfois une très-grande valeur. La variété, suivant les organes qui les fournissent, de ces produits de sécrétions ou d'exsudations, ne saurait prêter à des considérations générales utiles ; je ne puis donc que renvoyer aux articles qui se rapportent à chacun d'eux ou aux organes qui les fournissent, V. Crachats, Fécales (Déjections), Pus, Salive, Sueurs, Urines, etc.).

EXOPHTHALMIE. — La saillie exagérée du globe oculaire, à laquelle on a donné le nom d'exophthalmie, reconnaît différentes causes : des affections du globe oculaire lui-même, des tuméfactions ou des tumeurs développées dans l'orbite d'oii elles repoussent le globe de l'œil au dehors ; ou bien enfin une affection générale. Dans les deux premiers ordres de faits, qui sont du ressort de la chirurgie , un seul œil est ordinairement affecté. Dans les cas d'une affection générale, les deux yeux sont proéminenis, et cette sm\e particularité doit faire soupçonner l'existence de l'affection singulière qui produit cette double exophthalmie et que l'on a décrite récemment sous le nom de cachexie exophthalmique. Les battements exagérés du cœur et des artères, et le développement hypertrophique de la glande thyroïde, viennent ordinairement compléter les caractères de la maladie (F. Cachexie thyroïdienne).

EXOPHTHALMIQUE (Cachexie). — F. Cachexies. EXOSTOSES. — V. Syphilis et Tumeurs.

EXPECTORATION. — J'ai exposé à l'article Crachats la différence qui existe entre V expectoration, Vexscréation et Vexpuition des matières expulsées par la bouche. L'expectoration fournit des signes diagnostiques ou pronostiques importants sous le rapport, soit de son mécanisme, soit de la nature des matières expectorées. Il a été question de ces dernières (Crachats), je n'ai donc à m'occuper que de son mécanisme.

L'expectoration, qui est l'expulsion par des voies aériennes des matières plus ou moins liquides qui s'y accumulent, se fait plus ou moins brusquement. Elle est habituellement la conséquence de la toux, mais elle peut se faire aussi par une brusque et forte expiration volontaire. L'expectoration est fréquente ou rare, facile ou difficile. Cette dernière circonstance, la difficulté de l'expectoration, est la seule pour laquelle ne suffit pas une simple mention. Pour que l'expectoration ait lieu facilement, en effet, il faut que les matières à expectorer n'aient pas une viscosité telle qu'elles adhèrent fortement aux parois des vides aériens, et il faut surtout que les forces expiratrices soient conservées. Or, les mouvements d'expiration peuvent être rendus difficiles, parce qu'ils s'accompagnent d'une douleur plus ou moins vive qui les empêche d'être suffisants, ou bien parce qu'il existe un affaiblissement musculaire de cause locale ou générale. L'atrophie ou la paralysie des muscles respirateurs rend l'expectoration d'autant plus difficile que leurs progrès sont plus avancés; et si ces altérations atteignent le diaphragme, il en résulte l'impossibilité d'expulser les mucosilés bronchiques, dont une médiocre quantité suffit alors pour asphyxier le malade, ainsi que M. Duchenne (de Boulogne) l'a signalé. Un affaibhssement général considérable, une adynamie profonde, rendent également l'expectoration difficile, et c'est à cette circonstance qu'est due, au moment de l'agonie, l'engouement asphyxique des voies aériennes par des mucosités qui ne peuvent plus être expectorées.

EXPIRATION. — V. Respiratoire (Appareil).

KXTASE. — FACE. 365

Ei3CTASE. — L'état nerveux qui constitue l'extase est ordinairement lié à la

folie ou à Vhystérie. Il est caractérisé par une excitation cérébrale excessive, concentrée sur un seul objet réel ou imaginaire, avec fixité du regard et abolition passagère des sensations et des mouvements. L'extase diffère de la catalepsie en ce que, dans cette dernière affection, l'intelligence est abolie comme la sensibilité.

FACE. — La face est le siège de modifications pathologiques nombreuses que je n'ai pas à rappeler minutieusement dans cet article, soit parce que beaucoup d'entre elles se trouvent mieux à leur place dans d'autres articles de ce dictionnaire, soit parce que ces modifications sont de peu de valeur, et ne sauraient mettre par elles-mêmes sur la voie du diagnostic. Les signes les plus importants dont je veux ici parler sont principalement relatifs à la coloration de la face, à son volume et à sa symétrie, à son expression, à ses éruptions, à ses mouvements, à sa sensibilité.

La face rougit fréquemment d'une manière instantanée et passagère chez les femmes aux époques menstruelles et vers la ménopause ; et le même phénomène s'observe dans la congestion cérébrale et dans d'autres conditions qu'il serait peu important de rappeler, La coloration par l'injection de la face peut être persistante chez les sujets pléthoriques, dans la congestion ou l'hémorrhagie cérébrales, dans les cas de fièvre intense. Selon M. Rostan, la rougeur de la face s'arrête à la poitrine dans certains cas de ramollissement du cerveau. — La face aune pâleur anémique au contraire après les hémorrhagies, dans des convalescences, dans certaines intoxications, dans les cachexies. Cette pâleur, à laquelle se joint la décoloration des muqueuses, présente dans ces différentes circonstances des nuances auxquelles on a voulu attacher une valeur séméiologique beaucoup trop grande. — La peau de la face peut offrir aussi des colorations anomales : la chromhydrose la couleur enfumée de la peau bronzée, et beaucoup plus fréquemment la cyanose, la teinte jaunâtre des sclérotiques et du pourtour des lèvres de l'état bilieux, ou la coloration jaune ou verdâtre de Victère. — Enfin elle est le siège d'éruptions ou d'affections cutanées très-variées, parmi lesquelles plusieurs occupent la face comme siège de prédilection : tels sont l'acné^ Térysipèle spontané, l'impétigo chez les enfants, le molluscum (à la face et au cou), etc. C'est à tort que l'on a donné comme caractère particulier des syphilides leur siège à la face et au cuir chevelu. On a fait la remarque que cette région échappait à l'atteinte de la gale (Cazenave).

Le volume de la face est augmenté généralement ou- partiellement dans beaucoup de circonstances : dans \ emphysème sous-cutané, où la tuméfaction peut être limitée à la joue chez les enfants (Ozanam), comme elle l'est pour l'œdème qui résulte d'une maladie du cœur ou d'une albuminurie, pour l'œdème dû à une gangrène de la bouche, et pour le gonflement qui accompagne d'autres maladies buccales. — Dans Vérysipèle de la face (avec rougeur) , dans l'érysipèle avec pustules de la morve aiguéi^^enàmt les accès à'épilepsieet à'éclampsie, la face présente une turgescence générale plus ou moins persistante, ou passagère. Elle est comme hypertrophiée dans Véléphantiasis, bouffie et injectée, ou vultueuse dans la pléthore, lorsqu'il existe un obstacle au cours du sang veineux dans la veine cave supérieure, ou dans certaines oblitérations de l'artère pulmonaire, et enfin dans certains faits de névralgie trifaciale (par suite de congestions répétées).

Il y a atrophie d'un des côtés de la face, et pnr suile défaut de symétrie entre