FOIE

fait reconnaître une fois à M. Cruveiihier l'existence d'un abcès latent du foie (Arch. de méd., 1857, t. IX, p. 55). La compression douloureuse de l'hypochondre avec la main appliquée à plat est loin d'être toujours probante.

Les symptômes fonctionnels du foie ne peuvent servir que d'une manière trèsindirecte au diagnostic. Il en est de même des phénomènes sympathiques que suscitent les maladies du foie, comme les troubles digestifs. Suivant M. Monneret, qui a confirmé sur ce point l'opinion d'Hippocrate et de Galien, des hémorrhagies variées, principalement des épistaxis, jointes à d'autres phénomènes dépendant d'une maladie du foie, constituent un signe d'une certaine valeur {Revue méd.-chir., 1849; et Arch. de méd., 1854).

Les produits sécrétés par le foie (bile et glycose) intéressent principalerrient le praticien au point de vue du diagnostic. Depuis les travaux de M. Cl. Bernard, la sécrétion de la glycose est, en effet, considérée comme le point de départ principal ou absolu de la présence du sucre dans les urines (glycosurie); et la bile dont la sécrétion ou le cours sont troublés, donne lieu à des phénomènes remarquables : à 1 ICTÈRE, à des flux bilieux, à la décoloration des fèces. 11 est vrai que le premier et le dernier de ces signes sont plus souvent les conséquences d'une lésion des voies biliaires que du foie lui-même. L'ictère, que révèle immédiatement l'inspection de la peau, est aux affections hépatiques ce que le vomissement est à celles de 1 estomac : un signe hybride dont il est quelquefois fort difficile d'établir la véritable origine.

5° Exploration. — Vinspection de la région du foie fournit quelquefois des données importantes. Ce sont : Yampliation de l'hypochondre droit, amphation qui a dans certains cas une forme particulière (F. Tumeurs); des saillies inflammatoires limitées et fluctuantes dont la cavité communique avec un abcès du foie; des plaies fistîileuses conduisant à ces abcès, ou des cicatrices indiquant une ancienne lésion spontanée ou provoquée par l'emploi des caustiques.

La palpation est d'une grande ressource comme moyen explorateur du foie lorsqu'il déborde inférieurement les fausses côtes. D'après ce que j'ai dit du volume augmenté de cet organe, on ne sera pas surpris si je dis qu'il faut quelquefois chercher le rebord du foie à la partie inférieure de l'abdomen, du moins à droite. Dans les cas où l'ampliation du ventre et surtout de l'hypochondre droit fait soupçonner cette augmentation de volume, on cherchera d'abord les parties non résistantes de l'abdomen, et, en partant de ces points, on exercera des pressions successives et graduées en remontant vers les parties supérieures, où Ton rencontrera le bord tranchant du foie. On constatera la régularité ou les irrégularités de ce bord, de même que l'on percevra, en palpant toute la partie de l'organe accessible à l'exploration, l'uniformité ou les bosselures qui peuvent exister à sa surface.

Le rebord du foie très-augmenté de volume vers l'abdomen remonte ordinairement suivant une ligne oblique qui se dirige de droite à gauche et de bas en haut, vers l'hypochondre gauche.

L'interposition d'un liquide abondant dans le péritoine (ascite) n'empêchera pas de constater l'augmentation de volume du foie, surtout si l'on comprime brusquement; soit que le foie ainsi refoulé vienne frapper la paroi abdominale par un choc en retour (Trousseau), soit que l'on arrive directement à l'organe surpris dans son immobilité (Forget).

De ce que le foie déborde les côtes, il ne faut pas conclure toujours qu'il est augmenté de volume, comme je Fai rappelé plus haut, car il peut n'être que refoulé de haut en bas ou déplacé en conservant son volume normal. On devra donc toujours s'assurer, en pareil cas, de Tétat des parties voisines du foie.

La percîimon de cet organe vient en aide à la palpation. Elle est même le seul moyen de reconnaître le développement anomal de Torgane supérieurement, ou vers la poitrine. J'ai dit précédemment combien la matité que fournit le foie dans cette direction peut être considérable et s'élever en hauteur, surtout lorsque, à son augmentation de vohime se joint son refoulement vers le thorax. La percussion fournit un son clair au niveau de la région du foie dans la cirrhose, dans certains ictères graves, et dans les cas où le foie déborde les cotes par suite d'un simple déplacement dû à un emphysème pulmonaire, ou bien à un pneumo- thorax du côté droit; bien plus rarement le son clair résulte d'une tympanite péritonéale ou de la présence de l'air dans un kyste hydatique resté intact, comme MM. Barth et Hardy l'ont signalé à la Société des hôpitaux (nov. 1851).

D'autres moyens explorateurs peuvent encore être mis en usage au niveau du foie : V auscultation dans des cas très-rares de communication morbide entre un abcès du foie et les voies aériennes {V. Caverneux — bruits); la mensuration avec le cyrtomètre, qui permet d'apprécier les changements de volume du foie qui ne sont pas appréciables à la vue; les ponctions exploratrices, et enfin, dans les cas rares de fistules existant au niveau du foie où sous le rebord des fausses côtes, l'introduction d'un stylet, indiquant la direction du conduit anomal et, jusqu'à un certain point, son siège. On ne saurait trop recommander les plus grandes précautions pour cette dernière exploration, le stylet pouvant rompre des adhérences protectrices.

FOLÎE. — Je ne me crois pas autorisé, dans un ouvrage de la nature de celui-ci, à faire une étude minutieuse du diagnostic de la foHe, qui constitue presque une science à part. Je me contenterai donc d'exposer les généralités qui me paraissent le plus utiles à la pratique.

i° Éléments du diagnostic. — Les éléments du diagnostic de la folie doivent être cherchés dans les symptômes actuels, d'abord du côté des fonctions de relation, et secondairement du côté des appareils de nutrition. Comme dans toutes les affections cérébrales, ce sont les fonctions intellectuelles, celles de la sensibilité et de la myotililé qu'il faut interroger, en insistant toutefois sur la première de ces fonctions.

Les désordres intellectuels, symptômes fondamentaux de la folie, peuvent être généraux ou partiels : distinction capitale en ce que lune ou l'autre de ces conditions domine la physionomie symptomatique de la maladie.

L'intelhgence peut être généralement troublée^ soit par suite d'une exaltation et d'une excitation qui constituent un délire plus ou moins aigu, soit au contraire par une dépression, un affaiblissement ou une abolition complète des facultés de l'entendement qui se rencontrent dans plusieurs formes d'aliénation mentale dont je parlerai plus loin, soit enfin par une perversion généralisée de ces mêmes facultés. Cette exaltation, cette perversion ou cette obtusion générales varient d'ailleurs à l'infini pour le degré d'intensité. Cependant il est une chose qui est beaucoup plus variable encore : ce senties altérations partielles de l'intellect, qui se rattachent par de nombreuses nuances insensibles et impossibles à préciser, à des conditions consi-

dérées comme raisonnables et physiologiques : c'est une vérité que Lruret a surtout mis en relief. Ces altérations partielles, innombrables dans l'espèce, seront résumées plus loin.

Aux lésions des sensations se rapportent les hallucinations, les illusions de| différents sens, et les aberrations de la sensibilité qui caractérisent les incubes, les succubes, etc. Beaucoup des aliénations qui précèdent varient suivant les passions de chaque individu, et les entraînent quelquefois à des actes irrésistibles et par conséquent involontaires, d'oii résultent des actions en apparence criminelles, mais qui ne sont qu'insensées. Ces actes délirants varient d'ailleurs 5 l'infini et sans avoir ordinairement des conséquences i'unestes.

La myotilité présente aussi, chez un assez grand nombre de sujets, des troubles particuliers dont les principaux sont une agitation passagère ou continuelle, des mouvements bizarres ou désordonnés, des grimaces, des tremblements partiels ou généraux, des contractures, des convulsions ou de la paralysie. Enfin V insomnie accompagne très-souvent la folie, surtout lorsqu'elle est encore assez récente.

Les fonctions de nutrition ne présentent que des données très-secondaires de diagnostic. La fréquence du pouls, si bien étudiée par Leuret avec M. Mitivié et par M. Foville, est en général plus grande que dans l'état normal; mais la moyenne de cette fréquence, qui varie suivant les formes d'aliénation, est peu élevée (82 à 84). L'appétit est variable, naturel, diminué, ou changé en véritable voracité ; certains malades refusent de manger par suite de conceptions délirantes ; il y a parfois des alternatives de constipation et de diarrhée, une salivation habituelle ; enfin tantôt il existe un marasme général, et tantôt une obésité plus ou moins prononcée.

2° Inductions diagnostiques. — Malgré les nombreux éléments de diagnostic que je viens d'indiquer rapidement, le délire général ou partiel et l'affaiblissement ou l'abolition des facultés intellectuelles qui constituent la folie ne sont pas tellement tranchés dans leurs caractères, qu'il soit toujours facile de les distinguer des troubles intellectuels analogues qui s'observent comme symptômes ou complications accidentelles dans le cours d'un grand nombre de maladies. S'il est certaines formes de fohe, en effet, qui dès Tabordse distinguent de toute autre affection, il en est d'autres oi^i il est très-difficile de se prononcer. Quoi qu'il en soit, la question de savoir si l'on a affaire à une folie générale ou partielle doit toujours être le point de départ du diagnostic.

A. — Lorsqu'il y a altération générale des facultés de l'entendement, l'on a affaire à la manie, à la démence avec ou sans paralysie générale, ou à l'idiotie.

La manie se reconnaît h l'exaltation ou à la perversion expansives des fonctions intellectuelles, de la sensibilité et de la myotilité. Cette forme de folie est facilement confondue avec le délire aigu ou furieux qui survient dans certaines fièvres continues graves, ou dans des fièvres intermittentes pernicieuses, et Ton peut dire qu'il n'existe pas d'asile d'aliénés où une erreur de ce genre n'ait fait adresser des malades victimes de cette triste méprise, à la suite de l'afi'ection typhoïde, par exemple.

Comment faire pour ne pas tomber, en pareils cas, dans l'erreur, erreur bien grave, puisque l'on peut attribuer à un individu, et lorsqu'elle n'existe pas, une maladie considérée en général parles familles comme une sorte de honte? D'abord les caractères du délire en eux-mêmes sont insuffisants pour établir le diagnostic différentiel, puisque ce sont précisément ces caractères qui donnent lieu à la confusion ; aussi

est-ce avec raison que plusieurs observateurs autorisés ont regardé comme identiques dans beaucoup de circonstances les deux espèces de délire, que l'on peut appeler le délire des maladies et le délire de la folie. Il faut donc tenir compte de l'ensemble des éléments du diagnostic et non pas seulement des symptômes actuels, pour arriver à déterminer s'il y a vraiment folie ; et encore existe-t-il des cas où l'oit n'arrive pas à résoudre le problème. Une des particularités distinctives indiquées principalement entre les deux sortes de délire est l'existence préalable ou l'absence d'une maladie pouvant donner lieu au trouble de la raison ; car lorsque cette maladie existe, on peut présumer qu'il s'agit d'un délire symptomatique aigu ou chronique. Cependant une maladie aiguë récente ou actuelle peut se compliquer d'une véritable folie chez des individus prédisposés, et cette prédisposition est une question toujours délicate et difficile à résoudre. En définitive, c'est principalement la marche ultérieure du délire qui sera le meilleur caractère distinctif. Le délire symptomatique, en effet, va graduellemènt ou rapidement en diminuant ; le déhre véritablement maniaque, au contraire, tend à persister outre mesure, à s'aggraver, et parfois à se transformer en une forme plus fâcheuse, la démence. L'absence de toute maladie précédant le délire est une condition dont la signification est des plus nettes, car elle doit faire admettre que ce délire caractérise l'aliénation mentale; cependant ici encore on se prononcera avec réserve ; car si l'influence de l'hérédité ou l'action d'une cause morale puissante permettent de croire à la folie, il peut arriver qu'une maladie méconnue ou latente soit le point de départ du déhre : tel est celui que produit l'intoxication paludéenne chez des sujets qui habitent des contrées maremmateuses ou qui y ont séjourné : tel est le délire des autres intoxications, celui de l'hystérie.

Il est d'autant plus important de reconnaître la véritable origine du délire paludéen, qu'il survient par accès, et que, le premier passé, le second peut enlever rapidement le malade.

C'est sans doute à des délires analogues que l'on a appliqué la dénomination de foHes intermittentes périodiques, dont la guérison par le sulfate de quinine révèle la nature.

La démence ou affaiblissement intellectuel, qui offre un grand nombre de degrés, peut ne consister d'abord que dans la lenteur ou la paresse des fonctions intellectuelles, principalement delà mémoire, qui fait de plus en plus défaut. Il y a dans les idées une incohérence de plus en plus grande, qui peut se manifester d'abord dans l'écriture, une indifférence de plus en plus remarquable pour les objets et les personnes, et un défaut complet de spontanéité et de volonté, La démence accompagne souvent la paralysie générale et succède fréquemment aux diverses autres formes de folie. L'affaiblissement intellectuel qui se remarque à la suite des maladies aiguës graves, et qui n'est habituellement que momentané, ne saurait être confondu avec la véritable démence, qui est permanente et habituellement irrémédiable.

Que Vidiotie constitue seulement l'imbécillité ou l'idiotie plus ou moins complète, elle est tellement facile à reconnaître, que je n'ai pas à y insister. L'obtusion ou l'oblitération intellectuelle qui la caractérise date de la première enfance, sinon de la vie intra-utérine et résulte d'une lésion cérébrale : ces caractères suffisent pour lui assigner sa place dans le cadre nosologique et pour la faire distinguer der. autres espèces d'aliénation mentale.

B. — Dans les cas de délires partiels, qui sont caractérisés par la limitation du dé-

lire, ceux qui résultent de la folie (monomanies) sont aisément distingués des délires symptomatiques ou sympathiques qui se montrent comme complications ordinairement ultimes des maladies. La véritable monomanie se développe sans fièvre et survient spontanément ; elle a le plus souvent une longue durée et s'nggrave souvent ; tandis que le délire partiel symptomatique, que Ton voit survenir à la suite d'une maladie aiguë grave, ne persiste pas longtemps et tend à disparaître graduellement, comme j'en ai observé deux exemples à la suite de Taffection typhoïde. C'étaient des conceptions délirantes étranges qui désespéraient les malades, mais qui disparurent spontanément environ quinze jours après leur apparition.

Cependant il peut arriver, comme pour les délires aigus, que la maladie suscite, chez un sujet prédisposé, l'apparition d'un délire partiel que l'on doit considérer comme une aliénation mentale ; et ici encore on n'a comme critérium de quelque valeur que la marche passagère ou permanente des accidents délirants.

La monomanie revêt des formes extrêmement variées qui sont presque toutes actives. V incohérence limitée des idées, les conceptions délirantes, les halhicinalions, les ilhisions, et la stupidité de Georget et de M. Ferrus, dénommée mélancolie avec stupeur par M. Baillarger, sont les monomanies principales. Et s'il y a une foule de subdivisions plus ou moins importantes, elles me paraissent inutiles à rappeler, attendu qu'elles sont uniquement fondées sur l'espèce d'idée prédominante, ou sur l'espèce de sensation, de sentiment ou d'instinct pervertis. Je ferai remarquer que la stupidité est rangée par quelques aliénistes parmi les folies générales, depuis que M. Baillarger a signalé l'activité réelle de l'esprit dans cette forme d'aliénation, activité se traduisant par les hallucinations, les défiances et les craintes chimériques.

La folie étant bien constatée, il est urgent d'en rechercher la cause, qui est si souvent obscure. 11 y a d'ailleurs peu de données étiologiques dont la connaissance puisse venir en aide au diagnostic. Vhérédité qui se rencontre chez le tiers environ des aliénés pauvres et chez plus delà moitié des riches (Esquirol), la violence du caractère, Tépilepsie, dont les accès sont souvent suivis de manie furieuse, Vétat puerpéral, sont des conditions dont on devra tenir compte comme causes prédisposantes.

On se rappellera aussi que la maladie se développe chez les deux sexes, et que plus l'homme avance dans la vie, plus il est disposé à la perte de la raison (Esquirol, Leuret). Parmi les causes occasionnelles, je citerai principalement Y abus des boissons alcooliques (V. Alcoolisme), V allaitement prolongé (Marcé), les inpimmalions encéphaliques, les coups sur la tête, les fièvres graves, même le rhumatisme (Mesnet), et surtout les causes morales, qui sont les plus nombreuses.

Il me reste à exposer, après les généralités qui précèdent, quelques remarques sur la folie simulée ou dissimulée, sur les lésions, sur les comphcations, et enfin sur le pronostic de l'aliénation mentale.

La simulation de la folie pourra échapper facilement à l'observation, si le médecin n'a pas de connaissances spéciales qui lui rendent famihères l'étude de l'aliénation mentale. S'il est suffisamment compétent, au contraire, il évitera de tomber dans le piège en s'appuyant sur l'examen du malade, qu'il soumettra à plusieurs interrogatoires, à une observation suivie, surtout à l'insu de l'individu, et en tenant compte des détails d'une enquête minutieuse sur les faits passés. C'est en ayant

égard à l'ensemble des pliénomènes, en pesant la valeur de certains symptômes et en constatant ceux qui ne sauraient être] simulés suffisamment, que Ton pourra démêler en pareil cas la vérité. La stupidité serait une des formes le plus souvent simulées, suivant M. Snell, d'Eichberg (Duché de Nassau).

La sagacité du médecin compétent saura plus facilement encore discerner la folie dissimulée, qui n'est pas si rare qu'on pourrait le croire, surtout dans les asiles d'aliénés, où les efforts de certains malades, dont la raison n'est pas complètement altérée, tendent vers un but ardemment désiré : la liberté.

Tous les genres de folie peuvent exister sans lésions matérielles appréciables; c'est un fait facilement constaté par les aliénistes qui ont fréquemment l'occasion de faire des nécropsies. Aussi, quoique certaines lésions soient fréquentes dans des formes particulières d'aliénation, comme le ramollissement de la couche corticale du cerveau dans la folie avec paralysie générale, ces lésions n'étant ni constantes ni spéciales, on ne saurait se baser sur elles pour distinguer les différentes espèces d'aliénation mentale, ni par conséquent chercher à établir le diagnostic anatomique de la maladie.

Je viens de parler de la paralysie générale; c'est le plus souvent une complication de l'aliénation mentale, complication redoutable qui mérite toute l'attention du médecin {V. Paralysie générale), mais qui peut aussi précéder la folie, comme l'ont établi les recherches modernes. Les maladies incidentes qui surviennent chez les aliénés, et qui ne peuvent pas être considérées, à proprement parler, comme des complications de l'aliénation mentale, empruntent souvent des caractères particuliers à cette coïncidence. Beaucoup, par exemple, suivent une marche latente et passent souvent inaperçues parce que l'on n'est pas amené à explorer suffisamment 'le malade; telles sont certaines phlhisies pulmonaires, la pneumonie, la pleurésie chronique, la péricardite, etc. — Par sa fréquence (la moitié des cas, suivant M. Calmeil), la colite chronique des aliénés mérite une mention particulière. Dans l'asile de Glermont (Oise), je l'ai vue très-souvent associée, surtout pendant le printemps, à l'espèce de pellagre endémique décrite récemment par M. Billod (Arch. de méd., 4858) et qui m'a paru toujours être le simple résultat de Tinsolation.

3° Le pronostic de la folie présente un fait général d'une grande importance pratique et sur lequel Esquirol a attiré l'attention : c'est que la terminaison favorable est généralement d'autant plus à espérer que la maladie est plus récente. Par conséquent, la folie aiguë est beaucoup plus souvent curable que la folie chronique. La manie est la forme qui guérit le plus fréquemment, puis vient la monomanie et principalement la lypémanie. Esquirol considère comme des circonstances heu- Teuses pour la guérison de la folie la persistance de dérangements notables dans les fonctions de la vie de nutrition et l'action passagère des causes morales. Il signale au contraire, comme conditions défavorables expliquant l'incurabilité : l'intégrité des fonctions assimilatrices sans diminution du déhre, l'action prolongée des causes morales, les excès d'étude surtout avec des écarts de régime, la prédominance des idées religieuses ou d'orgueil et des hallucinations, la conscience de l'existence delà folie, l'obtusion prononcée de la sensibilité, qui permet à l'aliéné de fixer le soleil, etc., et le plus souvent l'existence de la démence, qui ne guérit presque jamais, -surtout lorsqu'elle est chronique. L'épilepsie et la paralysie générale sont des coin-