II. Gangrènes localisées

Parmi les gangrènes dont j'ai à exposer le diagnostic, il en est qui sont directement accessibles à l'exploration, comme celles qui siègent à l'extérieur, dans la bouche, dans le pharynx; et d'autres qui sont indirectement reconnues à l'aide de symptômes plus ou moins caractéristiques, comme la gangrène du poumon, celle de l'intestin; enfin, il y a des gangrènes qui ne doivent pas m'occuper, attendu qu'elles sont complètement latentes pendant la vie, ou qu'elles ne sont caractérisées par aucun symptôme probant, comme la gangrène du cœur et celle de la vessie.

Je vais passer en revue les gangrènes des parties molles extérieures, celles de la bouche, du pharynx, du poumon, des intestins et des organes génitaux. J'ai à peine besoin de rappeler que la même cause générale peut donner lieu à des gangrènes localisées dans des organes très-différents.

A. Parties molles extérieures. — Outre les anthrax gangréneux qui peuvent être dus à des affections charbonneuses, ou à d'autres causes externes directes, il en est qui sont le fait de maladies internes et que je dois rappeler. Telles sont les eschares noires qui se forment chez les paralytiques ou chez les malades atteints de fièvres graves continues, ou de rhumatisme chronique avec immobilité forcée, an niveau des saillies osseuses contre lesquelles la peau subit une compression dans le décubitus, au niveau du sacrum, des grands trochanters, dès coudes, etc. Leur siège même indique ici la cause occasionnelle de la gangrène, comme l'existence de la maladie concomitante en indique la cause prédisposante.

Lorsque la gangrène se déclare en dehors des points de compression que je viens de rappeler, soit par des eschares recouvertes ou non de bulles, soit par une tumeur gangréneuse, on doit croire que la maladie générale originelle est beaucoup plus grave que dans la condition précédente, puisque la gangrène se déclare sans cause occasionnelle apparente. C'est ce que l'on remarque dans la moTve,(\\k \\ y ait ou non en même temps abcès, dans la glycosurie àé^k ancienne, dans le scorbut invétéré.

GANGRÈNES. 591

La gangrène des membres mérite une mention spéciale. Elle s'annonce par de l'engourdissement et du froid dans l'extrémité qui est atteinte, il y a ensuite une violente douleur, difficulté puis impossibilité des mouvements, avec cessation des pulsations des artères qui sont transformées en cordons plus ou moins durs et douloureux, et enfin la gangrène se caractérise par du gonflement, des rougeurs, des phlyctènes, la dissolution putride des parties molles, dont la chute produit des hémorrhagies; ou bien il n'y a pas de gonflement, la peau est pâle, livide, elle se dessèche, se racornit et noircit avant de se détacher. En démontrant que ces gangrènes, dites à tort séniles, sont dues à des oblitérations artérielles, M. François a rendu un grand service à la science, soit que l'on admette avec lui qu'il y ait artérite, soit qu'avec quelques auteurs modernes on veuille qu'il y ait embolie artérielle. Les deux membres inférieurs peuvent être atteints simultanément par suite de l'oblitération de l'aorte abdominale, ou par suite d'intoxication arsenicale.

On rencontre encore la gangrène des parties extérieures au niveau des organes génitaux dont il est parlé plus loin, et au niveau de la joue dans les cas de gangrène de la bouche, dont il va être question.

B. Bouche. — La gangrène de la bouche, appelée aussi noma, est une de celles qui ont été le mieux étudiées de nos jours d'après les faits cliniques.

C'est presque exclusivement chez les jeunes enfants âgés de trois à cinq ans, que l'on observe la gangrène de la bouche, qui est au contraire extrêmement rare chez l'adulte.

1« Che% les jeunes enfants, elle ne survient guère que comme affection secondaire, dans le cours ou à la suite de maladies qui ont profondément débilité l'économie. C'est une affection apyrétique, pendant laquelle l'appétit se conserve le plus souvent.

Le diagnostic se base sur des données différentes aux diverses périodes de la gangrène. Au début, suivant Billard, c'est Y infiltration œdémateuse circonscrite de la face ou de la lèvre qui attire l'attention; cet œdème coïncide ordinairement avec une ulcération à fond grisâtre et putrilagineux à la face interne de la joue ou du repli gingivo-buccal (Barthez etRifliet). Quelques jours plus tard la joue est tendue, luisante, souvent marbrée de violet; elle présente à la pression un noijau central dur et circonscrit, et à l'intérieur une eschare noire qui est entourée d'une zone grise, grenue, saignante, et au delà, d'un œdème diffus, qui s'étendent à mesure que l'eschare noire s'agrandit (Bouley et Caillault, Gaz. méd., 1852). Souvent l'eschare noire, précédée d'une couleur violacée ou de phlyctènes, se montre aussi extérieurement au niveau de la joue. Il y a une salivation fétide et sanguinolente. — A une période plus avancée, celle de l'élimination des escliares, qui ont parfois envahi les gencives, la joue, la lèvre inférieure tout entière, les désordres locaux sont considérables, et les petits malades ont un aspect horrible à voir. Les pertes de substance peuvent perforer la joue, mettre à nu les os maxillaires et détruire les dents poussées déjà ou même les germes des dents à venir. Il s'écoule de la bouche ou des plaies ellesmêmes un liquide des plus fétides, mais dont l'odeur a été comparée à tort, suivant MM. Barthez et Rifliet, à celle de la salivation mercurielle. — Enfin, lorsque le malade guérit, ce qui est rare, la cicatrisation se fait très-lentement ; elle a pour conséquence une cicatrice difforme, qui souvent gêne notablement T exercice de la parole, V introduction des aliments dans la bouche et leur mastication.

592 GA^•GRÈNES.

Ces phénomènes locaux sont suffisamment caractéristiques pour n'avoir pas besoin d'être longuement discutés. Un emphysème sous-cutané localisé à la joue ne ; pourrait pas en imposer longtemps pour l'œdème du début de la gangrène, qui s'accompagne d'une ulcération intra-buccale. — La pustule maligne débute à l'extérieur i par une tache caractéristique avec phlyctène. — L'aphthe gangreneux reste borné à la muqueuse buccale. — Enfin la stomatite couenneuse offre des fausses mem- ! branes qui ont été considérées comme étant de nature gangréneuse par M. Taupin 1 {Journ. des connaiss. méd.-chir., 1859); mais il est à remarquer que, dans le |, doute, l'examen au microscope permet facilement de distinguer les simples con- f ' crétions diphthériques des concrétions pultacées gangréneuses (V. Diphthérie , p. 285). ,

La gangrène de la bouche étant reconnue, il faut en déterminer la cause, et la rechercher dans les mauvaises conditions hygiéniques ayant profondément altéré la constitution, ou dans l'existence de maladies actuelles ou récentes ayant débilité l'économie. La rougeole a ici le triste privilège de prédisposer plus que toute autre affection au développement de cette espèce de gangrène, puisque cette pyrexie a été rencontrée dans près de la moitié des faits de gangrène de la bouche chez les enfants | (Tourdes, Thèse, Strasb , 1848; Barthez et Rilliet), et même dans les quatre cinquièmes, selon MM. Bouley et Gaillault. Enfin, dans des faits plus rares, lusage : du calomel a paru déterminer finvasion de la gangrène.

Par cela même que l'on constate l'existence du noma, si différent d'ailleurs de ! la gangrène superficielle delà muqueuse buccale (V. Diphthérie, p. 287), on établit le degré de la lésion qui constitue la maladie gangréneuse qui m'occupe. — • Quant aux complications, il en est une constante, la diarrhée, et d'autres très- j fréquentes, comme la pneumonie ou la broncho-pneumonie.

La gangrène de la bouche chez les enfants est presque constamment mortelle, ce i que l'on conçoit facilement, vu les conditions fâcheuses dans lesquelles se trouvent déjà les petits malades au moment de l'invasion. Lorsque le pronostic est moins fâcheux et que la guérison a lieu, ce n'est qu'au prix de cicatrices difformes ou de la | perte des dents qui fait ressembler les enfants à des petits vieillards (Van Swieten), ou enfin avec des troubles fonctionnels que j'ai rappelés plus haut.

2^ Che% V adulte, la gangrène de la bouche, analogue au yioma des enfants, est une exception si rare qu elle n a pu être encore convenablement étudiée. On ne l'a rencontrée que chez des sujets dont la santé générale était profondément altérée : à la suite de certaines fièvres typhoïdes, comme M. Laurent Féraud en a communiqué un exemple à l'Académie de médecine {Bulletin de V Académie, 1860, t. XXV, pag. 120); dans le scorbut, et chez certains aliénés incurables profondément débilités, comme j'ai été à même d'en observer moi-même deux exemples.

G. Pharynx. — Pendant longtemps après la publication des travaux de M. Bretonneau sur la diphlhérite, on se refusait à croire que la gangrène pût envahir le pharynx. Mais dans ces dernières années, on en a recueilli des exemples irrécusables, puisque la preuve microscopique ne leur a pas manqué. Il ne faudrait pas croire cependant que la gangrène donne toujours à la pharyngite une grande gravité, car j'ai pu dernièrement, à l'hôpital Lariboisière, en constater deux exemples dans lesquels, sans phénomènes généraux inquiétants, il n'existait qu'une eschare limitée, fa::i!e à reconnaître à sa dépression dans la muqueuse, au liséré ulcératif de son '

GANGRÈNES . 595

pourtour, et à la perte de substance profonde qui résulta de sa chute : au niveau d'une amygdale dans un cas, et au niveau du voile du palais dans l'autre (F. Pharyngites).

D. Gangrène'^du poumon. — La mortification locale du poumon se développe le plus souvent d'une manière insidieuse et latente. C'est principalement chez les adultes et chez l'homme qu'on la rencontre, sans que les enfants en soient exempts. Le diagnostic se base sur des données différentes dans les deux cas.

1« Che% r adulte, on n'est averti de l'existence de la gangrène pulmonaire que par h fétidité de V haleine et des crachats. Jusque-là, il n'existe aucun symptôme, ou seulement des symptômes vagues: pendant quelques jours de la fièvre, des douleurs thoraciques plus ou moins vives, ou bien pendant plusieurs semaines de la faiblesse, du malaise, de la toux, de l'anorexie.

L'odeur fétide de Fhaleine ou des crachats se reconnaît facilement lorsqu'on l'a une fois constatée. Elle est pathognomonique, sans pouvoir se définir. Cette fétidité, très-pénétrante, comparée à celle de la paille pourrie, peut persister longtemps dans les lieux qui ont été occupés par le malade. Elle ne doit pas être confondue avec celles de Vozène, de la carie dentaire, de l'haleine nauséabonde de certains sujets atteints de dilatation des bronches sans gangrène concomitante, non plus qu'avec la fétidité de l'haleine due à une stomatite, à la diphthérie, ou bien à une gangrène de la muqueuse buccale ou du pharynx.

Les autres signes de la gangrène pulmonaire ont peu de valeur par eux-mêmes ; ils n'en acquièrent que par la concomitance de l'odeur fétide dont il vient d'être question.

Ainsi il y a de la toux et une dyspnée qui n'ont rien de caractéristique. Les crachats sont opaques, sans viscosité; tantôt verts, sanieux, d'un brun foncé ou jaunâtre, ou teints d'un sang noirâtre ; tantôt blanchâtres, purulents, si la maladie est peu avancée. — La percussion fournit seulement une matité plus ou moins étendue. Mais les signes à' auscultation ont jilus d'importance : s'il n'y a pas encore d'excavation par suite de l'élimination de l'eschare, il existe un râle sous-crépitant plus ou moins abondant, souvent un souffle bronchique et de la bronchophonie; s'il y a une excavation, ces signes deviennent du gargouillement, de la respiration caverneuse et de la pectoriloquie.

Le plus souvent les symptômes généraux sont presque nuls. Parfois ils sont trèsgraves; ce sont : l'altération des traits, l'iibattement, un mouvement fébrile intense avec petitesse du pouls, délire, agitation, stupeur, soubresauts des tendons, sécheresse et fuliginosités de la langue, diarrhée fétide.

La gangrène pulmonaire étant reconnue après que l'on a tenu compte de l'ensemble des phénomènes symptomatiques, on recherchera les conditions étiologiques dans lesquelles s'est développée la gangrène. En outre des causes générales rappelées précédemment, il y en a ici de spéciales ; ce sont : Vapoplexie pulmonaire^ la résorption purulente (Genest), l'état cachectique qui, chez les aliénés, succède à Tabstinence prolongée (Guislain); on a rencontré encore la gangrène dans les parois des cavernes tuberculeuses, et dans les bronches dilatées (Briquet), mais sans autre signe particulier que la félidité indiquée. Enfin des corps étrangers dans les poumons, la compression par une tumeur ou l'obturation d'un tronc vasculaire de ces organes ont encore été considérés comme causes de leur gangrène.

594 GANGRÈNES.

Quant à la pneumonie, prise si fréquemment, avant Laemiec, pour une cause de la gangrène pulmonaire, son influence est tellement rare qu'il est permis de la mettre en doute. Sur 505 pneumonies étudiées par M. Grisolle, en effet, il n'a pas rencontré un seul cas de terminaison par gangrène, et c'est tout au plus s'il a pu en trouver cinq dans les annales de la science (Traité de la pneumonie, p. 545).

La forme de la maladie est variable selon l'étendue de la lésion, qui peut être compliquée de perforation de la plèvre, et par suite de pneiimo-thorax.

2^ Chez les enfants, la gangrène pulmonaire échappe le plus souvent à toute investigation pendant la vie. MM. Barthez et Rilliet, qui en ont recueilli onze observalions, l'ont rencontrée assez fréquemment dans le cours de la pneumonie lobaire ou lobulaire, et n'ont constaté comme signe particulier ({ueV hémoptysie, qui a été fréquente. Le sang, d'abord liquide, devenait ensuite noir et fétide. Ils attribuent à l'hémoptysie une valeur incontestable, parce qu'on l'observe très-rarement chez l'enfant tuberculeux. MM. Béhier et Boudet ont vu, chez un enfant, la gangrène s'étendre jusqu'à l'œsophage et le perforer.

Rappeler que cette gangrène a été constatée surtout anatomiquement chez les enfants, c'est en signaler la gravité. Chez l'adulte, cette gravité ne paraît pas aussi absolue, la guérison ayant lieu dans des circonstances encore mal définies, comm^ cela ressort d'une note de M. Lasègue (Arch. de méd., 1857, t. X).

E. Intestins. — La gangrène des intestins est due à un excès d'inflammation, ou à la présence d'un corps étranger, ou enfin à un étranglement. Dans les hernies externes, il y a des signes positifs qui annoncent la gangrène de l'anse intestinale herniée, de même que dans les cas d'hémorrhoïdes gangrénées en masse et dans certaines invaginations, où les parties gangrénées peuvent être expulsées au dehors et ne laisser aucun doute au diagnostic; mais dans tous les autres cas, la gangrène peut ne se manifester que par certains accidents consécutifs, comme la perforation intestinale ou plutôt la péritonite qui en est la conséquence. C'est ce qui arrive danscer-* tains phlegmons de la fosse iliaque compliqués de gangrène de l'appendice iléo-cœcal.

F. Organes sexuels. — On a vu la gangrène envahir la verge chez un malade atteint de blennorrhagie et de fièvre typhoïde, et le col utérin chez une femme atteinte de métrite ; mais ce sont des faits exceptionnels. Il n'en est pas de même de la gangrène de la vulve, qui se montre assez fréquemment chez les enfants affaiblis, détériorés ou atteints de maladie fébrile grave, le plus ordinairement d'une affection typhoïde ou d'une fièvre éruptive.

On reconnaît qu'il se développe, dans ces conditions, une gangrène de la vulve chez les petites filles lorsque, après des symptômes généraux plus ou moins graves,, il survient une douleur locale brûlante, un engorgement très-dur des parties jusqu'au mont de Vénus, de la douleur pendant la miction, et qu'en même temps il apparaît à la partie interne des petites, puis des grandes lèvres, et envahissant ensuite les tissus environnants, une teinte grise cendrée, limitée par un cercle rouge et devenant noire; cette lésion peut envahir en arrière jusqu'au périnée ou jusqu'à l'anus, et en avant jusqu'à la commissure supérieure de la vulve ; la miction peut être entièrement suspendue ; la face est altérée, le pouls petit, fréquent; une diarrhée colliquative survient, et la mort peut arriver subitement. Lorsque laguérisou tend à se faire, la période d'éhmination s'accompagne d'une sécrétion de sanie pu-