MALADES

DIGITALE, DIGITALINE. — Voy. Empoisonnements.

DILATATIONS. — Les organes creux ou qui ont une cavité virtuelle sont susceptibles de dilatations, et ces dilatations doivent être considérées comme pathologiques toutes les fois qu'elles sont un signe d'une maladie, ou qu'elles constituent par elles-mêmes des affections qui ont pris place dans le cadre nosologique. C'est par une accumulation de liquides, moins souvent par des gaz et plus rarement encore par des corps solides que les dilatations pathologiques ont lieu. Dans un assez grand nombre de cas, ces accumulations, se répétant en amont d'un obstacle, finissent par y distendre l'organe d'une manière permanente, en lui faisant perdre son élasticité. C'est ce qui a lieu pour l'œsophage, la vésicule biliaire, le cœur, etc. D'autres dilatations partielles,

292 DILATATIONS. — dilatation des bronches.

comme les anévrysmes des vaisseaux, peuvent être favorisées par un affaiblissement préalable de leurs parois, sans qu il y ait de rétrécissement au-delà de la dilatation. Lorsqu'elles sont le fait de la migration d'un corps solide qui distend outre mesure les conduits biliaires ou urinaires (calculs), ou d'un gaz dans les intestins, il résulte de ces dilatations ou distensions des douleurs parfois extrêmement vives, que l'on a qualifiées de coliques (hépatique, néphrétique, venteuse). Dans les cavités closes, comme celles des séreuses, où s'accumulent les liquides , dans les réservoirs biliaire ou urinaire et dans l'utérus, la dilatation, ordinairement graduelle, n'est pas douloureuse; il en est de même de celle à marche chronique des autres organes , cœur, vaisseaux , bronches, œsophage, estomac, etc. ; mais ces dilatations se manifestent non-seulement par une augmentation de volume sensible à la palpation et à la percussion, mais encore par des signes particuliers qui doivent les faire considérer à part. Il a été question précédemment du diagnostic des anévrysmes (dilatations vasculaires) ; je vais m'occuper ici de celles des bronches, du cœur, de Y estomac et de Yœsophage.

I. Dilatation des bronches. — Décrite pour la première fois par Laennec, cette affection a été l'objet d'une monographie remarquable due au docteur Barlh, et à laquelle je ferai de nombreux emprunts dans cet article.

1° Eléments du diagnostic. — Cette maladie, qui est de tous les âges, puisque Barthez et Rilliet ne l'ont pas trouvée très-rare dans l'enfance, est surtout fréquente dans la vieillesse. Elle est essentiellement chronique et locale, sans réaction fâcheuse en général sur l'ensemble de l'organisme. Elle est caractérisée par l'absence de toute douleur thoracique, de dyspnée prononcée et d'altération de la voix, par une toux de tous les jours, fréquente en raison de Y abondance de V expectoration, qui est un des signes caractéristiques de l'affection, et qui se fait par crises une ou deux fois par jour, surtout le matin. La quantité des crachats varie de 150 à 450 grammes au moins par vingt-quatre heures. Ils sont muqueux, mousseux à la surface, le plus souvent opaques, jauneverdàtres, puriformesou tout à fait purulents, ayant parfois la viscovité du blanc d'œuf, comme je l'ai observé chez un malade ; rarement ils ont une teinte rouge amaranlhe ou se compliquent d'hémoptysies légères. Ils forment une masse mucopuriforme mélangée de liquide salivaire, ou presque homogène et surnageant dans l'eau, à laquelle ils ne sont miscibles qu'en partie. — A la percussion de la poitrine, le son est généralement obscur dans le point occupé par la dilatation, ordinairement vers la base de l'un ou de l'autre poumon, ou des deux côtés, assez souvent aussi aux sommets. — A Y auscultation, respiration rude, forte, soufflante (bronchique ou caverneuse), avec retentissement anomal de la voix, avec ou sans raies sonores et surtout humides, à bulles de grosseur variable jusqu'au gargouillement; ces râles sont modifiés ou cessent par la toux momentanément, et parfois les signes de l'auscultation sont presque nuls, ce dont il faut se rappeler.

2° Inductions diagnostiques. — L'existence des crises d'expectoration, sur lesquelles Barth a insisté avec raison, l'abondance des crachats, et l'état d'ailleurs satisfaisant de la santé malgré la longue persistance de la maladie, peuvent presque faire affirmer qu'il y a une dilatation des bronches. Ce diagnostic, se confirme si, vers la base de l'un ou des deux poumons en arrière, on constate des signes d'excavations pulmonaires. Mais ces derniers signes peuvent manquer, et les autres signes présentent quelquefois des particularités qui peuvent induire en erreur, comme on le verra tout à l'heure.

Les antécédents, outre l'expectoration abondante habituelle, rappelleront

DILATATIONS. — dilatation des bronches. 293

l'existence de pneumonies et souvent de pleurésies auxquelles Barth, qui les signale, attache une certaine importance étiologique. J'ai eu sous les yeux, à Lariboisière, un jeune homme dont la dilatation paraissait remonter à une pleurésie apparue deux années auparavant. Les bronchites antécédentes sont fréquentes aussi; et, d'aprcs les recherches de Fauvel sur la bronchite capillaire généralisée, on doit considérer cette forme de bronchite comme ayant une trèsgrande influence sur la production de la maladie qui m'occupe, puisque, sur dix-sept autopsies d'adultes ou d'enfants qui en sont morts, il a trouvé des dilatations des bronches dans tous les cas (Mém. de la Soc. mèd. d'observ., t. II, p. 480 et 508).

La dilatation des bronches, une fois produite, a une marche essentiellement chronique. On ne peut donc jamais la confondre avec les maladies thoraciques aiguës ; mais il n'en est plus de même avec celles qui sont chroniques comme elle.

D'abord, lorsqu'il n'existe comme signes stéthoscopiques de la dilatation des bronches que des raies disséminés, sans signes d'excavations, on peut facilement admettre une simple bronchite chronique; d'autant mieux que, d'après ma propre observation, il est rare qu'il n'y ait pas coïncidence entre les deux affections. Cependant l'abondance des crachats et leur expulsion par crises, surtout le matin, ne font guère défaut comme signes de la dilatation, et ce caractère diiïé- • renliel est suffisant, au moins pour soupçonner celte dernière affection. Un phénomène confirmatif de grande valeur est la constatation d'un gros râle humide et inégal dans un point circonscrit de la poitrine, et qui ne saurait s'expliquer par aucune autre cause.

C'est surtout lorsqu'il existe des signes d'excavation intra-pulmonaire que les erreurs de diagnostic peuvent être fréquentes. Mais heureusement le siège habituel de la dilatation des bronches vers la base des poumons, tandis que celui des excavations tuberculeuses occupe leur sommet, est un signe différentiel de grande valeur. Cependant ce signe n'est pas absolu ; on rencontre, en effet, quelquefois la dilatation bronchique aux sommets des poumons. Les signes physiques locaux, respiration bronchique ou caverneuse, raies humides, retentissement de la voix et de la toux, pourraient facilement faire croire à une phthisie pulmonaire. Mais d'un autre côté, ce qui devra en éloigner l'idée, c'est l'absence des signes fonctionnels qui résultent de la fonte des tubercules, c'està-dire de la dyspnée, des douleurs thoraciques, de l'altération de la voix, de la toux sans crises évidentes d'expectoration, du dépérissement, de la diarrhée. L'état relativement satisfaisant de la santé générale devra suggérer l'idée d'une dilatation des bronches. L'existence antérieure des héinoptysies est un signe qui ne pourrait, dans les cas douteux, faire trancher la question en faveur de la phthisie pulmonaire, puisque Barth a constaté que ces hémorrhagies avaient existé sans qu'il y eût de tubercules pulmonaires, chez deux sujets atteints de dilatation bronchique. D'après les fails que j'ai observés, les crises d'hémoptysie seraient beaucoup plus fréquentes que ne l'a vu mon savant collègue, ce qui rend la confusion des deux maladies plus facile.

Parmi les autres affections thoraciques chroniques qui peuvent être confondues avec l'affection qui m'occupe comme étant caractérisées par des excavations intra-thoraciques, on trouve la gangrène pulmonaire limitée, et les êpanchements purulents de la plèvre circonscrits et ouverts dans les bronches. — Dans le premier cas, on constate les signes d'une cavité pulmonaire accidentelle et l'odeur fétide caractéristique des crachats. Or, la gangrène à son début peut manquer de l'odeur caractéristique tout en se manifestant par les signes d'une

DILATATIONS. — dilatation du cœur.

dilatation bronchique, ainsi que j'en ai vu récemment un exemple; et, d'un autre côté, l'odeur fétide de l'haleine et du produit de l'expectoration peut exister sans la dilatation des bronches, ce qui résulte sans doute du séjour des mucosités sur le passage de l'air, et parfois de la gangrène réelle de la superficie des parois des cavités bronchiques signalée par Briquet. Mais c'est seulement dans cette dernière condition que l'on pourrait croire à l'existence d'excavations gangréneuses du poumon, vu la fétidité réelle de l'expectoration, si les antécédents propres à la dilatation des bronches ne venaient facilement lever tous les doutes sur la nature des excavations constatées. — Les mêmes signes locaux d'une cavité contenant un liquide et communiquant avec les voies respiratoires se rencontrent dans les cas tfempyème circonscrit communiquant avec les bronches; mais ici les crachats sont plus uniformément purulents, miscibles à l'eau, plus fétides, etc., enfin le pus liquide, presque sans mélange d'air, peut s'échapper, suivant Barlh, sans aucun effort de toux et sous forme de jet, de la bouche du malade, lorsqu'il baisse la tète au-dessous du niveau de la poitrine.

D'après ce qui précède, ou voit que le siège de la dilatation, à la base ou au sommet des poumons, rend le diagnostic plus ou moins facile. Je dois faire remarquer que la dilatation est quelquefois centrale, comme je l'ai observée chez un malade qui rendait chaque jour une énorme quantité de crachats et chez lequel la dilatation ne donnait lieu qu'à des signes stéthoscopiques insignifiants. — Le degré de la lésion devra donc s'établir plutôt d'après l'abondance quotidienne de l'expectoration et l'ancienneté de la maladie, que par l'étendue apparente des signes physiques. — Quant aux complications de la dilatation des bronches, je n'ai qu'à rappeler les bronchites intercurrentes, les hémoptysies et la gangrène superficielle de la muqueuse des excavations dont il est question plus haut.

3° Pronostic. — Cette dilatation est remarquable par sa bénignité, et n'empêche pas les malades d'atteindre un âge avancé. Ils peuvent toutefois, par suite de l'abondance de l'expectoration et de l'imperfection de l'hématose, subir un affaiblissement notable. De plus, j'ai eu sous les yeux, à l'hôpital Necker, un jeune homme de vingt ans, offrant une dilatation des bronches des plus manifestes à la base des deux poumons, et qui succomba inopinément, malgré son état florissant de santé, à une cause qui ne put être recherchée par l'autopsie. Cette cause était sans doute étrangère à la dilatation bronchique, car cette affection ne peut avoir pour conséquence, par suite de l'abondance extrême de l'expectoration et sans doute aussi de l'imperfection de l'hématose, que de produire l'affaiblissement et le découragement des malades.

II. Dilatation du cœur. — La dilatation du cœur est presque toujours liée à d'autres lésions principales qui attirent principalement l'attention du praticien, et qui font que le diagnostic de la dilatation ne peut offrir que des probabilités.

Lorsque la dilatation est jointe à l'hypertrophie, ce qui est l'ordinaire, ses signes ; cuvent être dominés par ceux de l'hypertrophie. Quoi qu'il en soit, on a indiqué, comme signes de la dilatation, des bruits du cœur plu* secs et plus clairs que dans l'état sain, surtout le premier bruit, qui se rapproche ainsi du second par ses caractères (Laennec, Hope). Si l'on y joint le peu d'intensité de l'impulsion du cœur, l'étendue de la matitê, la faiblesse du pouls, qui est mou et facile à déprimer, une gêne plus ou moins grande de la respiration par suite du ralentissement de la circulation, la stase veineuse et ses conséquences (Voy. Cœur), on aura l'ensemble des symptômes qui peuvent faire soupçonner la

DILATATIONS. — dilatation de l'estomac.

dilatation du cœur. Kennedy, de Dublin, croit avoir constaté que la dilatation simple des cavités du cœur donne lieu à une impulsion sensible à l'œil et à la main sur une surface plus large qu'il n'est naturel, sans que cette impulsion soit assez forte pour ébranler et soulever la poitrine comme dans l'hypertrophie {Union méd., 1859, t. II).

III. Dilatation de l'estomac. — La dilatation ou l'ampliation chronique de l'estomac est quelquefois si considérable que l'organe envahit toute la hauteur de l'abdomen. C'est un état pathologique qui présente des signes particuliers et qu'il est essentiel de connaître, non-seulement pour ne pas les confondre avec d'autres affections, mais encore parce que la constatation de cette dilatation peut conduire au diagnostic de la maladie qui l'a produite. La dilatation de l'estomac est, en effet, le plus souvent symptomatique. Duplay, en 1832 (Arch. de méd.), et plus récemment le docteur Rilliet (Gaz. hebd., 1859) ont publié sur ce sujet deux Mémoires qui renferment les documents les plus importants à consulter.

i° Éléments du diagnostic. — Lorsque cette ampliation existe, le ventre présente d'abord à la vue un développement plus ou moins considérable, mais qui est uniforme et n'a rien de caractéristique, à moins que, chez un sujet maigre, la forme particulière de l'estomac dilaté ne se dessine en saillie d'une manière manifeste, comme le docteur Louis l'a signalé le premier, à propos de l'hypertrophie de la membrane musculaire de l'estomac (Rech.anatom.-pathol., 2e Mém., 1826). Ce signe n'a pas été suffisamment noté par les auteurs. Suivant Duplay, il y a des vomissements peu fréquents, ou plutôt de simples régurgitations de mucus abondant et contenant des substances alimentaires anciennes. Ces régurgitations, précédées d'un sentiment de plénitude, sont suivies de soulagement, et la plupart des autres signes varient si on les recherche avant ou après l'évacuation. 1° Avant, le palper sent une tuméfaction étendue obliquement de l'hypochondre gauche à la fosse iliaque droite , la percussion produit un son clair supérieurement et un son mat inférieurement, sons qui varient avec la position du sujet ; le ballottement, et la succussion pendant l'application de l'oreille sur l'addomen, donneraient, suivant Duplay, une sensation de gargouillement. 2° Après l'expulsion des matières contenues dans l'estomac, la saillie de l'organe se dessine moins bien, le son mat diminue d'étendue, les pressions latérales et la succussion ne produisent plus de gargouillement.

Rilliet a appelé l'attention sur les caractères des matières vomies. Elles sont remarquables par leur abondance, qui est hors de proportion avec la quantité de boissons et d'aliments ingérés dans la journée ou la veille, par les résidus d'aliments indigérés pris plus ou moins longtemps auparavant qu'on y remarque, par leur odeur analogue à celle de la graisse rance ou de certains corps en putréfaction, parfois par leur saveur, dont l'acidité est détestable. Il ajoute que les vomissements ont rarement lieu tous les jours, et se reproduisent d'ordinaire par crises, qui constituent quelquefois autant de petites maladies.

2° Inductions diagnostiques. — Les différences comparatives dans les signes perçus avant et après le vomissement, et sur lesquelles Duplay fonde principalement le diagnostic de la dilatation stomacale, ont, en effet, une valeur pathognomonique. Mais il y a des cas, dit Rilliet, où cette comparaison est impossible, les vomissements étant nuls ou rares, ou au contraire plusieurs fois répétés dans une seule journée. Ce sont là, il est vrai, des faite exceptionnels, mais qu'il ne faut pas perdre de vue, puisqu'ils ont donné lieu à des erreurs de diagnostic très-graves. On 'a cru, en effet, ? une acite (Chaussier), à une grossesse (Bonnet, Jodon), ou même à une tumeur, comme Rilliet en rapporte un

DILATATIONS. — dilatation dk l'œsophage.

exemple. Cet éminent observateur ne pense pas, avec Duplay, vu la perte de l'appétit des malades, que, dans l'état de vacuité de l'estomac, on puisse faire servir au diagnostic l'ingestion des aliments et des boissons dans le but de distendre la poche stomacale. Mais quand le malade sent les substances ingérées descendre jusqu'à la partie déclive de son abdomen (Duplay), on ne saurait méconnaître la valeur de ce signe. Lorsque l'estomac est énormément distendu et occupe presque tout le ventre, on pourrait croire, comme l'a fait Rilliet, à une tumeur abdominale, à un kyste de l'ovaire chez la femme, à une tumeur d'un autre organe chez l'homme, et il est alors difficile d'éviter l'erreur tant que les vomissements font défaut. Les difficultés du diagnostic résultent aussi, non-seulement de l'absence des vomissements, mais encore de leur très-grande fréquence, parce que les symptômes abdominaux manquent (Rilliet). La forme de la matité de la dilatation stomacale, matité qui a un niveau transversal, suffirait, selon Valleix, pour faire distinguer cette affection de l'ascite, dont la matité présente une limite à concavité supérieure.

On voit que la dilatation permanente de l'estomac présente des formes ou des degrés différents qui influent sur la facilité du diagnostic. Mais le point important, une fois la dilatation constatée, c'est d'en déterminer la cause anatomique.

Cette cause est, le plus souvent, un cancer gastrique produisant obstacle au pylore, obstacle qui entraîne la dilatation. N'est-ce pas au cancer qu'il faut rapporter les troubles dyspeptiques et certains vomissements de sang, attribués à l'ampliation stomacale? C'est ce qui n'est pas exactement établi. Le cancer est la maladie primitive habituelle en pareils cas, celle à laquelle on doit penser tout d'abord en constatant la dilatation de l'estomac. Cependant il ne faut pas oublier que des ulcérations simples peuvent produire le rétrécissement de l'orifice pylorique, ce qui entraîne l'ampliation de l'estomac, et que celle ampliation peut exister même avec un pylore largement perméable, ainsi que Pont fait remarquer Duplay et Rilliet.

Une circonstance anatomique utile à rappeler, lorsqu'il existe un cancer pylorique, c'est la position de l'orifice inférieur de l'estomac.

Tantôt, en effet, le pylore s'abaisse plus ou moins en se rapprochant de la ligne médiane, de manière à faire occuper à l'organe la partie gauche de l'abdomen ; et tantôl, au contraire, suivant Duplay et Rilliet, il tend à s'élever et à se rapprocher du cardia, la dilatation de l'organe ayant lieu par l'ampliation de la grande courbure, et la petite courbure subissant au contraire une diminution de longueur. Il en résulte qu'il faut chercher la tumeur dans des points trèsdifférents de l'abdomen, comme cela a lieu du reste dans des cas de Cancer sans ampliation manifeste de l'estomac. Lorsque la dilatation se dessine en une saillie visible a l'extérieur, cette circonstance permet d'arriver directement à palper le pylore, à la réunion des deux courbures visibles de l'estomac.

3° Pronostic. — Dans le cas de cancer ou d'oblitération pylorique presque complète, il est cjair que la dilatation de l'estomac est incurable. Mais on a observé un certain nombre de faits (Pézerat , Guyot) qui ne permettent pas de douter que la dilatation survenue sous l'influence de causes purement dynamiques ne puisse guérir, ainsi que l'a fait remarquer Rilliet.

IV. Dilatation de l'œsophage. — La seule dilatation de l'œsophage qui intéresse le praticien, comme se révélant par des signes particuliers, est celle qui s'opère au-dessus d'un rétrécissement permanent de l'œsophage. Cette dilatation se caractérise parla tuméfaction du cou, qui résulte de l'accumulation des aliments au niveau de la dilatation, lorsque celle-ci occupe la partie supérieure

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DÏPHTHÉRIE. 297

du conduit œsophagien, par la disparition de cette tuméfaction par le fait du rejet de ces aliments accumulés, rejet qui se fait ordinairement après un temps plus ou moins long, à partir de l'ingestion, et enfui par la fétidité de l'haleine due h l'altération des aliments qui ont séjourné au niveau de la poche œsophagienne. L'ensemble de ces signes peut suffire au diagnostic ; mais il est évident que la question principale est, en pareil cas, le rétrécissement de l'œsophage situé au-dessous de la dilatation, et dont il est l'origine (Voy. Rétrécissements [de l'œsophage).

DÏPHTHÉRIE. — Cette maladie, dont on doit la première description à Bretonneau, a motivé un grand nombre de travaux, de la part de Trousseau, Guersant, Blache, Barthez et Rilliet, Empis, Gubler, Isambert, Sée, Bouchut, Laboulbène, et les thèses remarquables de Millard (1858), Pératé (id.)t Péter (4859), Hervieux (agrégation, 4860). Suivant Liltré, Hippocrate aurait décrit une épidémie d'angine diphthérique.

La diphthérie a été successivement considérée par Bretonneau comme une inflammation locale spéciale, à marche envahissante (Traité de la diphthérite, 4826), puis comme une affection contagieuse locale, dont les progrès, s'ils ne sont arrêtés, produisent une intoxication grave analogue à celle de la syphilis constitutionnelle (Arch. de méd., 1855, t. V et VI). Dans ces derniers temps, Paterson (Med. Times, 4 866) a rapporté un fait démonstratif de la contagion virulente locale, relatif à un homme de quarante-trois ans ayant eu trois enfants, qui succombèrent à la diphthérite. Il tenta, chez l'un d'entre eux, d'enlever l'obstacle qui existait dans le gosier, à l'aide d'un doigt qui était excorié ; une diphthérie cutanée locale, de graves accidents généraux et plus tard une paralysie temporaire des membres inférieurs démontrèrent la réalité de la contagion. Les épidémies qui ont si cruellement sévi à Paris, il y a quelques années, démontrent manifestement que, si l'affection a été primitivement limitée dans certaines épidémies et dans des localités particulières, elle s'est montrée aussi d'emblée comme maladie générale plus ou moins grave, comme une sorte d'empoisonnement, dans un grand nombre de faits.

Cette manière d'envisager la diphthérie est générale aujourd'hui , si l'on en juge par les nombreux travaux publiés dans les derniers temps. 4° Éléments du diagnostic. — Ils sont locaux ou généraux. La manifestation locale la plus caractéristique de la maladie est la production, sur les muqueuses accessibles à l'air ou sur le derme dénudé, d'une exsudation pseudo-membraneuse particulière.

La fausse membrane diphthérique résulte d'une exsudation qui se concrète très-rapidement. Elle constitue une première pellicule grisâtre et mince, surtout sur ses bords, qui sont limités par un liseré rouge. D'abord facile à enlever, peu cohérente, et recouvrant une muqueuse privée de son épithélium et habituellement saine d'ailleurs, la concrétion s'épaissit, devient opaque, lichénoïde, jaunâtre, cohérente, de plus en plus adhérente ; son arrachement, qui est alors difficile, montre la muqueuse poinlillée de rouge, même saignante, assez souvent ulcérée dans le pharynx, et surtout dans la bouche. Ch. Robin, Empis (Arch. de méd., 1850, t. XXII), et Isambert ont constaté que le microscope ne décelait aucune différence dans plusieurs espèces de concrétions membraniformes, diphlhériques et autres, quoique leur aspect soit différent, ce qui tient uniquement au groupement moléculaire. Les concrétions diphlhériques sont composées presque uniquement de fibrine, dont l'aspect microscopique est fibroïde et granuleux, et renferme soit des globules de pus et de sang, soit des .cellules épithéliales de la région affectée. Ch. Robin, et Laboulbène (Rech. clin, et

DIPHTHÉRIE.

anat. sur les aftevt. pseudo-membraneuses, 1801 ) y oui signalé des vibrionien* des genres bacterium et vibrio, surtout du premier genre, ayant le corps fili-

Examen microscopique des fausses membranes de la diphthérie (Laboulbenc). Fig. il. — Diphthério du pharynx. Fig. Î8. — Diphthério Hu larynx.

forme et raide, fig. 27 et 28. Les caractères 'chimiques de ces fausses membranes sont sans importance.

Les symptômes locaux de la diphthérie varient d'ailleurs suivant leur siège. On conçoit que les fausses membranes soient visibles dans le pharynx , dans la bouche, au niveau de l'œil, à l'extrémité du pénis, à la vulve, à l'anus, dans les diverses parties du tégument cutané ; or, il s'y joint des phénomènes fonctionnels ou des particularités qui concourent à compléter le diagnostic, comme on le verra plus loin. Les fausses membranes ne peuvent être visibles dans le larynx ou la trachée (croup) qu'à l'aide du laryngoscope ; elles peuvent l'être aussi à 1 aide du même instrument dans les fosses nasales postérieures. Elles sont invisibles dans les bronches (bronchite pseudo-membraneuse). Elles peuvent être expulsées au dehors, en même temps que s'observent d'autres phénomènes laryngiens, bronchiques, ou du côté de la piluilaire. Dans ces différents organes, les concrétions diphthériques peuvent apparaître d'emblée dans le cours d'une épidémie et y rester limitées, ou bien envahir de proche en proche les parties voisines, en commençant le plus souvent par le pharynx.

Les symptômes généraux, pouls petit et fréquent, et accablement extrême (avec bouffissure considérable des parties latérales du cou et du bas du visage), ont été d'abord observés par Bretonneau (Addit. supplêm. à son Traité, p. 10). Mais il fallu les épidémies que l'on a été à même d'observer à Paris dans ces dernières années, et notamment en 1855, pour que l'on pût rencontrer des cas assez nombreux d'accidents généraux prédominants par rapport aux symptômes locaux, et venant démontrer que toutes les épidémies sont loin de se ressembler. Tantôt, en effet, les phénomènes généraux sont nuls ou à peu près, et la maladie parait être locale; tantôt les phénomènes généraux sont proportionnés] aux phénomènesJMocauxî; tantôt enfin il y a exagération des accidents généraux coïncidant avec des lésions locales trop légèrement accentuées pour pouvoir expliquer l'intensité de ces accidents généraux.

Je vais avoir à revenir sur ces différents éléments du diagnostic.

2° Inductions diagfiostiques. — Le signe pathognomonique de la diphthérie est la fausse membrane exsudée, lorsqu'elle est située de telle façon que l'on puisse la constater sur place, ou qu'elle est expulsée de parties profondes

DIPHTHÉRIE.

inaccessibles à l'exploration directe. En effet, les symptômes fonctionnels, la connaissance d'une épidémie régnante, et celle des conditions étiologiques ne peuvent que faire soupçonner plus ou moins fortement la diphthérie, dont l'existence n'est certaine que lorsque celle des exsudations diphthériques est reconnue directement ou indirectement. Il résulte de là qu'il est essentiel de bien connaître les affections dont les lésions locales peuvent simuler les concrétions diphthériques, et de savoir les distinguer de la véritable diphthérie.

D'abord, du côté du pharynx, où la localisation de la diphthérie est le plus communément observée, cette maladie est simulée par certaines pharyngites simples, mais surtout par l'angine scarlatineuse pultacée. Dans la pharyngite simple, la paroi postérieure du pharynx est quelquefois tapissée par une rouche de mucus épais et jaunâtre que j'ai vu prendre pour des concrétions pseudo-membraneuses, mais qu'il suffit de détacher par le frottement d'un manche de cuiller pour en reconnaître immédiatement la nature. D'un autre côté, le gonflement inflammatoire des amygdales qui caractérise la pharyngite . tonsillaire s'accompagne assez souvent de petits points d'exsudation jaunâtres, caséiformes, occupant les lacunes des tonsilles, et qui sont pris trop souvent pour des concrétions diphthériques commençantes. Je ne saurais trop insister sur ce fait, la méprise conduisant, comme je l'ai vu, à alarmer hors de raison la famille, et à user d'un traitement à la fois pénible et inutile. Le siège même des corpuscules au niveau des follicules, et l'examen au microscope de la matière qui les constitue et qui la montre composée de matière sébacée et de mucosités concrètes, lèveront tous les doutes. — Les concrétions pidtacées scarlatineuses sont blanches, opaques, caséiformes ; elles se laissent facilement sillonner et ne prennent ni l'aspect lichénoïde, ni la cohérence d'une fausse membrane diphthérique. Elles peuvent être étendues aux amygdales, au voile du palais et aux parois du pharynx, où leur couleur contraste avec la rougeur animée de ces différentes parties. Un autre caractère distinctif de ces concrétions serait de n'avoir aucune tendance à se propager dans les conduits aérifères (Bretonneau). J'insiste sur ces caractères locaux, parce que ce sont les plus importants. La concomitance de l'éruption scarlatineuse est une donnée précieuse qu'il faut toujours rechercher avec soin pour déterminer la nature pultacée de l'angine ; il faut se garder toutefois d'attacher à la présence de l'éruption, ou à son absence, une importance exclusive; car la diphthérie peut compliquer la scarlatine, et l'angine scarlatineuse pultacée peut exister sans éruption dans le cours d'une épidémie de scarlatine. J'ajouterai de plus que, de l'aveu des observateurs les plus compétents, il est parfois impossible d'établir la nature pultacée ou diphthérique de l'exsudation. Le microscope lui-même montre toujours, dans les deux cas, une identité de composition des parties exsudées. On voit que, s'il est quelquefois facile de distinguer les exsudations scarlatineuses de celles de la diphthérie, cette distinction ne parait pas être possible dans un certain nombre de cas. — L'angine diphthérique, abandonnée à elle-même, se borne quelquefois au pharynx, et présente un aspect des plus repoussants qui, suivant Bretonneau, peut simuler un cancer ulcéré du pharynx.

Du côté de ht bouche, la diphthérie constitue la stomatite couenneuse, la stomacace diphthéritique de Bretonneau, et la stomatite ulcéro-membraneuse de Barthez et Rilliet. Les fausses membranes s'observent le plus souvent sur les gencives, plus rarement sur les joues, sur la partie interne des lèvres ou sur la langue, et n'occupent ordinairement qu'un côté de la bouche, surtout le

DIPHTHÉRIE.

gauche (Taupin, Barthez et Rilliet), sans atteindre la voûte palatine; elles restent ordinairement bornées à une surface peu étendue, et limitées à la cavité buccale ; ou bien, au contraire, suivant Bretonneau, elles gagnent le pharynx et le larynx. La muqueuse est ordinairement ulcérée sous les exsudations couenneuses; c'est tantôt l'ulcération, tantôt l'exsudation qui prédomine. Les plaques, irrégulièrement arrondies, d'une étendue variable entre celle d'un petit apbthe et celle d'une pièce de deux francs, ont des bords rouges, violacés, mous et saignants, une surface inégale, et la concrétion, enlevée avec peine, découvre une ulcération saignante plus ou moins profonde. L'ulcération peut occuper aussi le bord des gencives, et être entourée d'une zone blanche de fausse membrane, qui est séparée de la partie saine de la muqueuse par une ligne proéminente d'un rouge foncé : c'est la stomacace diphthéritique de Bretonneau. Le déchaussement et l'ébranlement rapide des dents peuvent en être la conséquence. Les ganglions sous-maxillaires du côté malade sont plus ou moins tuméfiés, l'haleine est toujours plus ou moins fétide; la joue peut être gonflée t au niveau de la lésion ; rarement il y a une salivation abondante. Au reste, la physionomie ou l'ensemble de la maladie varie beaucoup suivant les épidémies, et l'on ne peut avoir la prétention de faire une description générale applicable à toutes.

Quoi qu'il en soit, la diphthérie buccale se distingue facilement du muguet, dont les concrétions, d'un blanc de lait, débutent par points isolés et non par plaques ; elles se laissent facilement enlever en découvrant une muqueuse rouge munie de son épithélium; elles occupent indifféremment la langue, les joues et les gencives, et enfin elles montrent au microscope un végétal parasite {Y oïdium albicans).

La gangrène de la bouche ou noma, qui atteint rapidement toute l'épaisseur de lajoue, ne sera pas confondue avec la diphthérie buccale ; mais il y a une variété de gangrène grise de la muqueuse, dont les détritus sont insaisissables à la pince, suivant Bouley et Gaillault (Gaz. mèd., 1852), et qui a été considérée à tort comme la stomatite ulcéro-membraneuse. Il est clair que cette fluidité des détritus de la muqueuse et ses éléments histologiques visibles au miscroscope empêcheront toute méprise. Le microscope tranchera également la question de savoir si une stomatite pseudo-membraneuse est ou non gangreneuse, les débris montrant les éléments normaux des parties atteintes dans le cas de gangrène (E. Barthez), au lieu de la fibrine des concrétions diphthériques.

Bretonneau a signalé la difficulté de distinguer la stomatite mercurielle d'avec les productions couenneuses de la véritable diphthérie. Cependant, suivant cet observateur, les exsudations mercurielles sont moins bien circonscrites que celles dues à la diphthérie; elles ne forment pas d'expansions lichénoïdes comme elles, et leur origine est facilement établie par les anamnestiques du traitement, auxquels il est presque toujours facile de recourir. — Enfin il faut se garder de confondre, comme l'a fait remarquer Isambert, la stomatile diphthérique qui occupe les gencives avec la jnjorrhée alvéolodentaire, décrite par Toirac, affection qui est essentiellement locale et qui consiste en une ulcération de la sertissure des dents, avec la sortie d'un pus sanguinolent de l'intérieur de l'alvéole : cette maladie, très-fréquente à l'hôpital des enfants, est presque générale dans l'armée, suivant Bergeron.

Lorsque les fausses membranes occupent partiellement les portions visibles de la muqueuse nasale, on pourrait les prendre pour des ulcérations syphilitiques; car de part et d'autre il y a fausse membrane et engorgement des ganglions cervicaux. Mais la diphthérie des fosses nasales a une marche essentiel-

DIPHTHÉRIE.

lement aiguë, tandis que celle de la lésion syphilitique est essentiellement chronique : ce caractère, auquel on en pourrait ajouter d'autres, suffit à lui seul pour faire éviter la méprise.

Quant à la diphthérie de la conjonctive oculaire et à celle du conduit au'ditify de la vulve ou de Yanus, ces localisations motivent des erreurs de diagnostic. La pseudo-membrane de Yophthalmie des nouveau-nés, semblable à celle de la diphthérie sous le microscope, s'en distingue par sa transparence, son peu d'épaisseur et son défaut d'adhérence à la muqueuse oculaire, d'où on la détache tout d'une pièce (Chassaignac). Quant à la diphthérie vulvaire, on l'a prise quelquefois pour une lésion syphilitique. Pareille méprise pourrait bien se commettre lorsque la diphthérie occupe l'anus.

Du côté de la peau, il sera presque toujours facile de reconnaître la diphthérie au niveau des excoriations ou des plaies : vésicatoires, bords d'abcès ouverts, ulcérations diverses, piqûres de sangsues, excoriations intertrigineuses ou du mamelon des nourrices allaitant un enfant atteint de diphthérie. On peutcepeudant commettre des méprises au niveau des vésicatoires. D'une part, les cantharides peuvent donner lieu sur les muqueuses à des concrétions absolument semblables aux concrétions diphthériques; et, d'un autre côté, il est reconnu que les vésicatoires peuvent se recouvrir de véritables couennes de cette dernière espèce. Or, il n'y a, comme caractère propre à la diphthérie, que l'extension de la plaie superficielle et des pseudo-membranes, extension due à l'inflammation phlycténoïde des parties voisines, comme l'a constaté Trousseau. L'existence d'une épidémie de diphthérie, pendant laquelle on verra un vésicatoire se recouvrir d'une production pseudo-membraneuse, sera aussi une circonstance qui fera fortement soupçonner qu'il s'agit d'une couenne diphthérique; et, en pareil cas, le soupçon a son importance, puisqu'il conduit à un traitement rationnel.

Lorsqu'on ne peut constater directement l'existence de la concrétion diphthérique, comme dans les cas où elle se développe dans la profondeur des fosses nasales, du pharynx ou dans les voies aériennes, elle n'est plus le point de départ du diagnostic, si les débris de la fausse membrane ne sont pas expulsés au dehors.

On ne saurait trop recommander, avec Bretonneau, de se défier, en temps d'épidémie surtout, des coryzas diphthériques, qui peuvent d'abord ne différer en rien d'un coryza simple, et qui se révèlent ensuite très-rapidement par des accidents graves résultant de l'extension de la maladie au pharynx et au larynx. Il est donc essentiel d'explorer toujours le pharynx avec le plus grand soin, d'être en un mot toujours en éveil pour surveiller l'envahissement du mal local. Bretonneau a fait remarquer que le coryza diphthérique s'accompagne d'un engorgement ganglionnaire qu'il faut rechercher par la palpation au-delà de l'angle de la mâchoire inférieu re, au-dessous du lobe de l'oreille, et de là sur les parties latérales du cou. S'il y a engorgement des ganglions lymphatiques, il est très-probable qu'il existe un coryza diphthérique; cela est certain, dit Bretonneau, si la peau de la lèvre supérieure est rougie seulement sous la narine qui correspond au côté de l'engorgement ganglionnaire.

S'il existait en même temps que le coryza un état général grave que n'expliquerait pas l'état apparent des organes : de la prostration après des frissons erratiques, du malaise, de l'anorexie, un pouls fréquent, peu développé, etc., on pourrait se demander si l'on doit soupçonner l'existence d'une rougeole, ou bien redouter une de ces diphlhéries constituant une sorte d'intoxication dès le début, et que tous les traitements locaux ou généraux n'ont pu jusqu'ici enrayer

302 DIPHTHÉRIE.

dans leur marche rapide et fatale. C'est dans des cas pareils que l'expulsion de lambeaux de fausses membranes est utile pour confirmer le diagnostic. Si le môme état général grave se rencontrait avec une dysphagie dépendant d'une pharyngite diphthérique profonde, on pourrait croire à une scarlatine à son début. Mais un symptôme qui est ici de la plus grande valeur, et qui peut confirmer dans le diagnostic d'une affection dipthérique, c'est la tuméfaction considérable et parfois très-rapide des ganglions sons-maxillaires, qui devra faire soupçonner et même affirmer qu'il existe une diphthérie si l affection est régnante. Ce signe, de très-grande valeur, depuis qu'il a été signalé par Bretonneau, ne devra pas, comme cela est arrivé, être confondu avec de simples oreillons.

Il me resterait à parler des cas dans lesquels la maladie débute d'emblée par le larynx, s'il ne s'agissait simplement alors du diagnostic du cnoup, dont il a été traité dans un article spécial auquel je renvoie. Je ferai seulement remarquer que la suffocation qui survient dans la diphthérie n'est pas toujours un signe de diphthérie localisée dans les voies aériennes, mais que l'asphyxie peut se montrer comme conséquence du gonflement périganglionnaire du cou étendu au pharynx et aux voies aériennes, et constituant une sorte d'œdème dur, comme j'ai eu la triste occasion de le voir chez notre infortuné confrère Valleix. Bretonneau, dans le traité duquel on trouve tant de détails intéressants sur la diphthérie, a entrevu l'influence de l'œdème, au moins comme cause secondaire «l'asphyxie, lorsqu'il se demande si la fluxion œdémateuse de tous les tissus voisins du larynx et de la trachée n'agit pas dans le même sens que la fausse membrane croupale (puv. cité, p. 235).

J'ai parlé plus haut des phénomènes généraux de la diphthérie qui ont été principalement observés il y a quelques années, et qui sont tantôt proportionnés à l'intensité des accidents locaux, et tantôt très-prédominants dès le début. Dans le premier cas, les phénomènes locaux seront la base du diagnostic ; et dans le second cas, en supposant même que la concrétion diphthérique ne puisse être aperçue, il existera toujours quelques symptômes locaux, principalement la dysphagie et le développement peu ordinaire des ganglions sous-maxillaires, qui viendront révéler la nature de la maladie, surtout en temps d'épidémie.

Si les symptômes ou signes locaux sont les principales données du diagnostic, ces données ne sont pas les seules. D'abord la connaissance de certaines causes de la diphthérie est quelquefois d'une grande valeur : telles sont l'existence d'une épidémie régnante de la maladie, et, dans certains cas, la contagion, qui ne saurait plus être niée, et dont on a eu de trop fréquents exemples dans le corps médical. Cette contagion, qui heureusement n'est pas constante, a-t-elle lieu par l'air (miasmes) ou par inoculation directe? Le premier mode est parfaitement démontré, le second me semble l'être aussi parle fait de Paterson rappelé au commencement de cet article.

Une circonstance capitale dont il faut tenir compte dans le diagnostic de la diphthérie, c'est son invasion primitive ou secondaire. Elle n'est pas toujours facilement reconnaissable lorsqu'elle se développe secondairement dans le cours d'une autre maladie, comme la diphthérie bronchique observée dans l'épidémie de grippe de 1831, par Nonat (Arch. de mèd., 1837, t. XIV). La diphthérie peut se développer d'ailleurs dans une foule d'autres affections fébriles qu'il serait trop long d'énumérer, mais parmi lesquelles je rappellerai seulement les fièvres èruptives et Y affection typhoïde. Ces particularités écologiques ont été confirmées récemment par Péter {Gaz. hebdom., 1800). C'est surtout dans la scarlatine, comme je l'ai dit précédemment, que son diagnostic présente des

PÏPHTHÉRTE.

difficultés, en raison delà présence des concrétions pultacées non diphthériques qui sont si fréquentes dans cette affection.

Je n'ai pas non plus à traiter, au point de vue du diagnostic, du siège si varié des lésions diphthériques, ni de leur étendue : ce sont des particularités qui ressortent suffisamment des développements dans lesquels je suis entré précédemment. Mais il me reste à parler de certaines formes et des différents degrés d'intensité de la diphthérie.

On a fait autant d'espèces de diphthéries qu'il y a de parties principales que ses lésions locales peuvent envahir d'emblée : fosses nasales, pharynx, larynx, trachée, bronches, surface cutanée, etc., et l'on a surtout insisté sur les cas où le larynx se prend d'abord (croup primitif) ; mais il est évident que ces distinctions multipliées, qui doivent être prises en considération pour le diagnostic, ne sauraient servir de base pour des distinctions nosologiques, la maladie étant une, mais variable dans ses modes de manifestation. Bretonneau a, dès le début de ses recherches, mis en évidence ce dernier fait. Il ressort de ses Mémoires que la maladie, qu'il croyait d'abord toujours épidémique, pouvait être aussi sporadique. Il a décrit sous les dénominations A' angine couenneuse commune, d'angine membraneuse ou polypeuse sporadique, de diphthérite trachéale sporadique, de véritables diphthéries localisés, ne présentant pas cette tendance à l'envahissement qu'il avait observée dans les épidémies.

La première, l'angine couenneuse commune, qui mérite seule d'être signalée, est décrite par Bretonneau comme se réduisant souvent à une légère indisposition dans laquelle Vherpès labialis coïncide avec l'érosion couenneuse à la surface de l'une des amygdales, avec tuméfaction médiocre, rougeur peu étendue circonscrivant la tache blanche, gonflement douloureux, mais non exagéré des ganglions lymphatiques, état fébrile, douleursvagues dans les articulations, anorexie. Dans un Mémoire important, Gubler a considéré la concrétion pharyngienne alors observée comme la conséquence de l'herpès dont une plaque, siégeant sur l'amygdale, fournirait l'exsudat pseudo-membraneux. Trousseau a adopté cette opinion ; il insiste pour le diagnostic différentiel avec la véritable diphthérie pharyngienne, sur le mouvement fébrile du début, et sur la coïncidence de l'éruption herpétique au niveau de la muqueuse buccale ou des lèvres. Quand l'herpès n'occupe que le pharynx et qu'il est masqué par les concrétions, le diagnostic est plus difficile et se fonde surtout sur la fragilité de l'exsudat d'un blanc jaunâtre, qui se laisse facilement enlever, en laissant à nu une exulcération plus ou moins étendue. Trousseau insiste sur la transformation possible de cette angine herpétique en angine diphthéritique vraie (Clinique mèd., t. I, p. 433). Il ne faut pas conclure de l'existence de l'angine herpétique dont il vient d'être question, que tout herpès aigu fébrile, même très-étendu, est accompagné de cette angine, car plusieurs faits que j'ai observés m'ont démontré qu'une éruption simplement vésiculeuse d'herpès peut exister à la gorge.

Doit-on voir dans toutes les formes de la diphthérie autre chose qu'une différence de siège ou d'intensité de la maladie? Je ne le pense pas. La diphthérie localisée sans tendance envahissante, comme l'angine diphthéroïde de Lasègue (Traité des angines, 1868), celle qui s'étend rapidement à une vaste surface, telle enfin qui s'accompagne des symptômes généraux d'une intoxication grave, sont les trois types principaux de la diphthérie, types dont on ne tient pas assez compte dans l'interprétation des faits observés, et entre lesquels il y a des nuances nombreuses. Je dois ajouter que le regrettable Gillette, qui devait périr n'ctirae de la diphthérie contractée auprès d'un enfant, a signalé une forme hèmorrhagique àans laquelle, outre les fausses membranes, il y aurait des

DIPHTHÉRIE.

pertes de sang plus ou moins inquiétantes (Soc. des hôp., sept. (858). Cette forme est exceptionnelle.

Parmi les complications de la diphthérie, on doit ranger la gangrène, qui, dans quelques faits rares, peut coïncider avec la présence des fausses membranes, et Yasphyxie, qui est la conséquence de la diphthérie des canaux respiratoires. Mais il y a, en outre, des accidents consécutifs, qui doivent être rapprochés de leur véritable cause. Ce sont les paralysies diphthèriques et les ulcérations cutanées.

Les accidents paralytiques consécutifs, signalés en partie depuis longtemps, et dont Liltré a rapporté la première indication à Hippocrate {Bulletin de VAcad. de méd., juin 1861), ne sont bien connus que depuis la publication des intéressantes recherches de Maingault (Thèse, 1851; Mémoire sur la paralysie diphtltêrique, 1860). Sur quatre-vingt-dix observations de paralysies qu'il a pu réunir, il a noté, isolées ou combinées, les variétés suivantes, comme les plus fréquentes : paralysies du voile du palais, paralysies généralisées, amauroses, plus rarement des paralysies des muscles de l'œil (strabismes), des muscles du cou ou du tronc, des troubles isolés de la sensibilité, Yanaphrodisie, la paralysie du rectum, et enfin la paralysie de la vessie. II. Roger a rencontré comme paralysies de ce genre, outre celles du pharynx et du voile du palais, qui sont les plus communes, les paralysies du tronc et du diaphragme, la paraplégie, l'aphonie (Arch. de mèd., 1802, t. XIX). Cette simple énumération n'a pas besoin de longs commentaires. Il me suffira de rappeler que la connaissance de la diphthérie, comme antécédent, plusieurs semaines avant l'invasion de la paralysie, en révélera facilement l'origine, maintenant qu'elle est bien connue. La paralysie du voile du palais marque presque toujours le début de ces accidents consécutifs, dont la marche est lente et progressive. Ces paralysies si diverses ont été prises pour des paralysies hystériques, sypiiilitiques, pour la paralysie générale progressive, la myélite, pour la méningite tuberculeuse, et même Yidiotie (?), suivant la prédominance et le groupement des phénomènes observés. Selon Em. Bernard, ces paralysies ne seraient pas propres a la diphthérie et se remarqueraient à la suite des maladies aiguës en général (Thèse, 1800). C'est ce que Gubler avait déjà très-bien observé (Arch. gén. de méd., 1800, t. XVI).

Trousseau a depuis longtemps décrit, comme accidents consécutifs de la diphthérie aiguë, des plaies chroniques qui ont quelque analogie avec certaines ulcérations syphilitiques; de part et d'autre, en effet, leurs bords sont coupés à pic, et le fond est recouvert d'une fausse membrane. Mais les plaies diphthèriques ne doivent pas leur profondeur à une perte de substance; l'enfoncement n'est qu'apparent par suite du gonflement inflammatoire des bords. Ici encore la connaissance des antécédents fera éviter la méprise. — Enfin Gendron a signalé, comme indépendante des paralysies du pharynx, une dysphagie persistante due à un rétrécissement de l'œsophage consécutif à la diphthérie, et dont il a rapporté des exemples (Union méd., 1800, t. I).

3° Pronostic. — Le pronostic de la diphthérie est grave. Il ne l'est pas seulement par le siège occupé par les fausses membranes, dont l'accumulation peut entraîner la mort en obstruant mécaniquement les conduits respiratoires (asphyxie), ou par leur abondance et leur putréfaction dans le pharynx ou les fosses nasales. La gravité de la maladie se déduit encore : de Y état général qui caractérise, dans certains cas, la diphthérie (intoxication); de l'engorgement considérable des ganglions lymphatiques cervicaux, signe local le plus frappant de celte forme générale de diphthérie; de la multiplicité des localisations; et

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enfin de l'extension progressive des fausses membranes, que l'on doit toujours craindre, ma» que l'on ne peut prédire d'une manière positive.

Certaines constitutions épidémiques, dans lesquelles les cas graves sont rapides et nombreux, doivent faire redouter une terminaison funeste pour ceux qui ont une bénignité apparente; et lorsque, dans les mêmes circonstances, la contagion détermine des symptômes généraux de prostration dès le début, on doit redouter une issue fatale. Il en est de même de la diphthérie survenant dans le cours d'une autre maladie ou de celle compliquée de gangrène.

Je n'ai que peu de mots à dire des signes favorables de la diphthérie, et qui, pour la plupart, sont les signes contraires îles signes fâcheux que je viens de rappeler. Il est clair que le pronostic sera moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, si la lésion locale est limitée et reste telle, si elle n'atteint pas les conduits aériens, si l'état général n'est qu'à peine influencé, si les ganglions lymphatiques du cou ne sont que légèrement engorgés, si la localisation n'est pas multiple, si la maladie est sporadique, ou si la constitution épidémique ne s'accuse que par des cas peu graves, et, enfin, si la diphthérie est sans complications. Mais je me hâte bien vite d'ajouter qu'il n'est pas d'affection plus insidieuse dans sa marche, et que, dans les cas en apparence les plus bénins au début, il faut toujours faire ses réserves pour les accidents ultérieurs, et se tenir sur ses gardes.

Le pronostic, au point de vue de la contagion, est une question délicate à résoudre. On a dit à tort que l'angine diphthcrique la plus grave, celle qui semble s'accompagner d'un empoisonnement général de l'économie, est la plus contagieuse. Il me paraît résulter des faits connus que l'affection peut être contagieuse, quelle que soit sa forme, dans le cours d'une épidémie. Dans l'épidémie de 1855, Henri Blache contracte la maladie en restant auprès d'un enfant trachéotomisé pour le croup, et il ne communique la diphthérie si grave qui l'a emporté à aucune des nombreuses personnes qui l'ont entouré de leurs soins les plus assidus. Valleix visite un jeune garçon atteint d'une diphthérie croupale à laquelle cet enfant succombe; une jeune fille qui donnait des soins à cet enfant est prise d'une pharyngite couenneuse légère que traite encore Valleix, et c'est dans le cours du traitement qu'il contracte sa dernière maladie, évidemment la plus grave de ces trois diphthéries successives, et cependant son affection ne se communique à personne de son nombreux entourage pendant les quatre jours de sa maladie. On s'est donc trop avancé en disant d'une manière absolue que la contagion était en raison de la gravité de la maladie en dehors de l'asphyxie croupale; c'est ce qu'ont démontré d'ailleurs les recherches de Peter {Thèse, 1859).

DIPHTHÉROÎDE (Angine). — Forme de diphthérie pharyngienne ne s' étendant pas au larynx malgré sa marche lente. Décrite dans ces derniers temps par le professeur Lasègue avec beaucoup d'exactitude {Traité des angines, 1868).

DIPLOPIE. — En dehors de l'importance qu'elle peut avoir comme phénomène des affections des yeux proprement dites, la diplopie intéresse le médecin non spécialiste comme conséquence du strabisme accidentel que produisent certaines paralysies des nerfs de l'œil.

Sous ce rapport, la diplopie présente plusieurs variétés. Les deux images visuelles sont horizontalement placées, ou bien elles sont superposées, ou enfin l'une d'elles peut être inclinée par rapport à l'autre. Ces variétés de diplopie auraient une signification différente suivant quelques observateurs; c'est ainsi que Denonvillers, en faisant toutefois des réserves, donne la superposition des Woiujtz. - Dict. de Uiagn. 2» édit. 20