AMAUROSE, AMBLYOPIE

amaurotiques se montrent quelquefois comme accident consécutif de certaines maladies, comme la fièvre puerpérale, sans qu'il y ait d'albumine dans l'urine hstlake), comme la diphthèrie. Dans ce dernier cas, c'est une paralysie du ^ns de la vue, que l'on doit rapprocher des autres modes de paralysie succéiantàdes affections aiguës, paralysies sur lesquelles on a rappelé l'attention.

& Signification. — Les particularités très-diverses que présentent soit l'anaurose complète, soit l'amblyopie, dans ces nombreuses conditions, peuvent |uelquefois servir à 'révéler leur origine. C'est ainsi que l'amaurose due aux 'ordres dentaires, signalée par Hancock, disparut rapidement par l'extraction

dents malades. L'amaurose produite par des pertes séminales a le plus souvent uteint un seul œil avant d'envahir l'autre. Dans l'aménorrhée, on a vu les troude la vue disparaître aussitôt que les règles se sont montrées. Dans l'inloxiition saturnine, les accidents amaurotiques ont été caractérisés le plus souvent !âr leur invasion rapide ou'subite et parleur durée de quelques jours seulement, ibis ce dernier mode de manifestation de l'amaurose ne saurait être considéré ■mme propre à cette intoxication. Il en est de même pour celle qui se manifeste iansla maladie de Bright; celle-ci mérite toutefois une mention spéciale, en raison de l'importance séméiologique qu'on lui a attribuée.

Indiquée par Bright lui-même, cette amaurose était considérée comme un *t?ne très-secondaire, lorsque Landouzy, dans un intéressant Mémoire (Bulletin itVAcad. de mêd., 1849), insista sur sa valeur séméiologique dans cette ma- UdW, et la signala comme étant à peu près constante. Les recherches nombreuses dont l'amaurose albuininurique a été l'objet, tant en France qu'à l'étranzer, ont été résumées par le docteur Lécorché dans sa thèse (1858), de même •jue le docteur Charcol a résumé dans la Gazette hebdomadaire (1858) les recherches d'anatomie et de physiologie pathologiques que cette espèce d'amaumse a provoquées en Allemagne. Il résulte de ces différents travaux que, sur ±80 malades de l'affection de Bright observés par différents auteurs, 62 présentaient de l'amblyopie (1 sur 4 ou 5); que les altérations de la vision sont loin [uiT conséquent d'être constantes, tout en constituant un phénomène assez fréquent de la maladie; que les conditions qui contribuent à affaiblir l'économie consent le développement de l'amblyopie (Lécorché); qu'il n'y a aucune corrélation, comme l'avait déjà fait remarquer Landouzy, entre la quantité d'albumine contenue dans l'urine et le degré des altérations de la vision; que ces roubles, amblyopie ou cécité complète due quelquefois à une cataracte diabéi-[ue (Lécorché, Arch. de mêd., 4861), surviennent lentement ou subitement; Ju'ils persistent quelquefois après la disparition de la maladie de Bright; et

itin que les troubles amaurotiques sont tantôt indépendants de toute lésion artérielle et tantôt liés a des lésions de la rétine, dont les hémorrhagies intra- Minienne's, visibles à l'aide de l'ophthalmoscope sont la principale. (Voy. Oen-

fHAf.MOSCOPlE.)

il résulte de ce qui précède que 1 amaurose complète ou incomplète, passade ou durable, quelles que soient ses allures en un mot, sert rarement de base,

r xes caractères propres, aux inductions diagnostiques qu'on en peut tirer. 1 "«t* principalement la constatation des phénomènes concomitants qui élucide bmJrtinn d'origine; et, lorsqu'ils existent, la conclusion découle d'elle-même k nh^rv-itioi/de l'ensemble de ces phénomènes. Telle est l'amaurose hyslenW lorWelle s'accompagne de l'anesthésie de la peau et des accès de cette i , \elle est encore l'amaurose qui succède à la diphthèrie, et qui le ' J.t s'accompagne d'une paralysie du voile du palais ou d'une paralysie tlÏÏS l(MaingauU),dont la coïncidence est assez caractéristique

46 AMÉNORRHÉE.

pour faire remonter à l'origine de la paralysie oculaire. Il peut néanmoins se | présenter des difficultés de diagnostic dans certaines circonstances où la réunion de plusieurs symptômes semblerait devoir l'élucider. C'est ce qui arrive, | par exemple, lorsque, à la paralysie de la vue, se joignent des paralysies de la myotililé générale, paralysies qui sont loin d'être constamment la conséquence d'une lésion des centres nerveux, comme le démontrent les paralysies hystéri- , ques, anémiques, etc.

Mais les plus grandes difficultés que peut présenter l'interprétation de l'amaurose résultent fréquemment de l'isolement apparent dans lequel ce signe s'offre au médecin. L'erreur diagnostique, dans ce cas, est parfois inévitable, malgré J un interrogatoire et une investigation des plus minutieux; et à plus forte raison le diagnostic pourra-t-il être erroné, si l'examen du malade est superficiel. Dans les cas embarrassants, on devra rechercher s'il n'existe pas une des conditions que j'ai relatées, principalement des atTections cérébrales commençantes ou des affections profondément débilitantes. L'examen de tous les appareils organiques, et en particulier l'examen des urines, dans le but d'y rechercher l'albumine ou la glycose, ne devra jamais être négligé dans les cas douteux : c'est un point capital de diagnostic, dont la solution révèle souvent l'état grave et latent dans lequel se trouve l'amaurolique, même lorsqu'il l'est à un faible degré.

AMÉLIORATION, AMENDEMENT. — Lorsque, dans le cours d'une maladie, on constate la décroissance des symptômes généraux, la diminution d'intensité ou d'étendue des signes locaux, et, à plus forte raison, leur disparition successive, on déduit une donnée pronostique favorable de l'amélioration ou de l'amendement que ces changements annoncent. Celte conclusion est si simple, qu'elle aurait à peine besoin d'être énoncée, si cette atténuation des phénomènes morbides était toujours définitive, et si elle devait, en toute circonstance, être favorablement interprétée. Mais il n'en est pas toujours ainsi; et c'est sur les cas d'amélioration trompeuse ou mal jugée que je veux surtout insister.

Pour bien apprécier la légitimité d'une franche amélioration, il faut avant tout tenir compte de la marche naturelle croissante, stationnaire et décroissante des phénomènes morbides qui caractérisent les maladies; or, au premier abord, rien n'est plus mal déterminé dans la pathologie, pour la plupart des espèces nosologiques. Si l'on excepte, en etïet, les lièvres éruptives et un petit nombre de maladies aiguës peu graves, dans lesquelles l'amélioration survenue à son époque habituelle est, par cela même, jugée de bon aloi, on ne peut affirmer qu'un amendement apparu soit celui de la période ultime et favorable de la maladie que l'on a sous les yeux. Ce sont surtout les améliorations qui surviennent a la suite de l'emploi de certains médicaments qui sont trompeuses, en ce sens que l'on peut attribuer à la médication les changements favorables qui ne sont que la conséquence naturelle de l'évolution régulière des phénomènes morbides. L'étude des variations de la température du corps dans les maladies est cependant venue modifier profondément la clinique à ce point de vue, comme on le verra à l'article thehmométhie.

La cessation brusque et spontanée d'un phénomène morbide grave par son intensité, comme certaines douleurs, ou la suspension rapide et presque complète d'un ensemble d'accidents pathologiques, ont une signification souvent importante. L'essentiel est surtout, en pareille circonstance, de ne pas méconnaître un premier accès d'accidents pernicieux.

AMÉNORRHÉE. — C'est par un abus de langage que l'on a désigné à Ja

AMÉNORRHÉE. 47

fuis, sous le nom d'aménorrhée, soit la suppression ou l'absence complète des r^les, soit leur simple diminution. Mais, comme celte manière de voir est généralement adoptée, je crois devoir m'y conformer, en faisant toutefois remarquer que c'est à tort que quelques auteurs ont compris la dysménorrhée dans la même division.

1° Éléments du diagnostic. — Sous le rapport du diagnostic pratique, les symptômes qui caractérisent l'aménorrhée doivent être considérés à part selon qu'elle consiste : 1° accidentellement en une suppression brusque du llux menstruel existant; 2° en une suspension ou une absence plus ou moins prorogée des époques menstruelles; 3° ou simplement en une diminution sentie du flux sanguin périodique.

Lorsqu'il y a suppression brusque et accidentelle, le l'ait de cette suppression tantôt constitue le seul élément du diagnostic de l'aménorrhée, et tantôt d'autres Années résultent des phénomènes morbides qui sont la conséquence de la suppression, et qui sont les mêmes que ceux de la dysménorrhée : douleurs lancinantes dans le bassin avec irradiations dans les parties voisines , coliques '(tkrines, sentiment de pesanteur vers le périnée, malaise général, vertiges, céphalalgie, troubles dyspeptiques, flatuosités, et parfois ballonnement de i'abdomen pouvant disparaître rapidement pour revenir bientôt. Lorsque l'aménorrhée est complète et résulte de la suspension plus ou moins prolongée des r^es, les signes précédents peuvent se montrer périodiquement comme preuve •it-s époques menstruelles avortées, surtout s'il s'y joint le gonflement des macelles et une susceptibilité nerveuse plus ou moins caractérisée. Dans les intervalles, il existe souvent un ensemble de phénomènes nerveux, avec décoloration des téguments et souffles cardw-vasculaires (anémie). Enfin les mêmes phëuoniènes, avec ou sans troubles périodiques, peuvent s'observer avec une ■liminulion notable des écoulements sanguins menstruels.

2° Inductions diagnostiques. — La connaissance de l'aménorrhée se révèle d'elle-même, lorsqu'elle est caractérisée par la suspension brusque d'un écoulement menstruel ou par la diminution habituelle du flux sanguin. L'aménorrhée pur suspension complète, au contraire, n'est pas toujours aisément constatée ou interprétée . Elle peut, en effet, être dissimulée par les femmes, lorsqu'elles pensent qu'elle est un signe de grossesse qu'elles veulent cacher. D'un autre côté, rvn n'est plus obscur que le fait du début de l'aménorrhée chez les jeunes filles obères. Le développement suffisant des poils et des organes géuilaux externes, nec l'amplitude du bassin, ont bien été donnés comme preuves què les règles fanent paraître, et que leur absence est le signe d'une aménorrhée primitive; Jiis on ne saurait toujours émetlre que des probabilités dans de telles condi- 'joqs, car ces conditions de puberté peuvent exister pendant assez longtemps «•ans aucun trouble de la santé, et sans que les menstrues se montrent. 11 n'y a Gemment aménorrhée, dans cette circonstance, que lorsque cet état se pro- %'e au-delà de la période d'âge à laquelle se montrent les règles; mais cette f-riode est elle-même si variable, quoiqu'on la sache plus tardive dans les clitts froids et tempérés que dans les climats chauds {Voy. Menstruation), que

n'en est pas moins réduit à des conjectures. Il en est de même à l'époque k la ménopause, lorsque les règles cessent de se montrer naturellement et sans Afcïdeuts à un âge peu avancé. Il est alors d'autant plus difficile de décider si aménorrhée est physiologique ou pathologique, qu'il peut survenir des troubles aorbides dans les deux cas.

Lor-;aue au fait île » absence des règles, se joignent les phénomènes morbides <|ue j'ai rappelés, il ne saurait y avoir de doute sur l'existence d'une véritable

AMÉNORRHÉE.

aménorrhée; et si alors les signes de l'anémie s'observent en même temps, l'aménorrhée constituera avec elle une forme de chlorose.

La recherche de la cause de l'aménorrhée est Le point capital de son diagnostic; car, cette cause une fois bien déterminée, toutes les incertitudes cessent sur l'existence même de l'aménorrhée. Parmi ces causes, l'obstruction organique des voies génitales, lorsqu'il est permis d'en faire l'examen, est la plus péremptoire. Ces obstacles, dus à un vice de conformation congénital ou accidentel, sont : l'adhérence des grandes lèvres ou de l'orifice externe de la vulve, Finiperforation complète ou insuffisante de l'hymen, la soudure des parois opposées du vagin, ou de la muqueuse du vagin avec l'orifice du col utérin, l'imperforation de ce col lui-même, ainsi que Fournet en a rapporté un exemple (Union mèd.f 1850), et l'absence de vagin et d'utérus, comme l'a constaté Raciborski (Gaz. des hôpit., 1805). Dans ces différentes conditions, à l'aménorrhée se joignent les signes de la rétention du flux menstruel, qui provoquent l'exploration des voies génitales. Cette exploration peut révéler aussi, comme obstacle organique à l'écoulement des règles, une antéversion très-prononcée de l'utérus. En dehors de ces causes directement appréciables, il en est une foule d'autres auxquelles on a très-gratuitement attribué l'aménorrhée, et qu'il est inutile par conséquent de rappeler. Il faut en excepter cependant les vives impressions morales et l'influence du froid, dans les cas de suppression brusque de l'écoulement menstruel, et toutes les influences débilitantes, telles que les scrofules, la luber- Clllisation, le cancer, ou plutôt l'anémie qui en est la conséquence, comme elle l'est de certaines maladies aiguës plus ou moins prolongées (convalescence de la fièvre typhoïde).

Lorsque l'origine de l'aménorrhée, chez la femme qui a déjà été menstruée, ne pourra èlre rapportée à aucune des causes précédentes, on devra toujours soupçonner l'existence d'une grossesse. On mettra toutefois hors de cause les premiers temps de la menstruation, où il y a naturellement des retards plus ou moins prolongés dans la réapparition des menstrues. Les commémoratifs et les troubles sympathiques que ressentent la plupart des femmes grosses, pourront mettre sur la voie de la vérité, sans que l'on puisse cependant aller au-delà de certaines probabilités (Voy. Grossesse). L'erreur est surtout à craindre dans les premiers mois de la gestation, lorsque l'on a affaire à des jeunes filles dont la constitution débilitée peut paraître une prédisposition à l'aménorrhée, et qui ont intérêt à dissimuler leur état de grossesse. Quant à l'aménorrhée de quelques mois, suivie de ménorrhagie, et que Parent-Duchàtelet a signalée comme fréquente chez les filles publiques, on doit se demander s'il ne s'agit pas de véritables avortements, qu'il faut toujours soupçonner lorsque des règles abondantes suivent leur suspension.

Si je rappelle que, de l'aveu de plusieurs auteurs, il peut y avoir absence complète des causes appréciables de l'aménorrhée chez un certain nombre de femmes, on ne peut se flatter d'en fixer l'origine dans tous les cas. On ne saurait donc admettre que l'aménorrhée est toujours symptomatique, comme le prétendent certains pathologistes. Dans l'état actuel de nos connaissances, c'est là une simple opinion qui ne repose pas sur des preuves suffisantes, et qui, par conséquent, ne saurait être ni acceptée ni complètement niée.

A en croire les assertions de beaucoup d'auteurs, l'étude des complications de l'aménorrhée, qu'ils ont multipliées outre mesure, devrait avoir un rôle trèsimportant dans le diagnostic. Mais les phénomènes pathologiques qui accompagnent l'aménorrhée peuvent jouer le rôle de cause ou d'accidents concomitants, aussi bien que le rôle de complications Tels sont les phénomènes nerveux

AMPHORIQUES (Phénomènes). 49

se rattachant à Vmvémie; telles sont ces hémorrhagies dites supplémentaires des règles, que l'on admet encore si souvent sans aucunes peuves, et malgré ce que nous ont appris les recherches anatomo-pathologiques modernes. Je ne nie pas l'existence de ces complications de l'aménorrhée, mais je dénonce la légèreté avec laquelle on les admet souvent sans y être autorisé par les particularités présentées par les malades. Pour être des complications justifiées , les vmorrhagies supplémentaires, qui se font par différentes voies, doivent se rétifr périodiquement aux époques présumées des règles, et ne pouvoir être apposées sous la dépendance d'une autre affection.

> Pronostic. — Le pronostic de l'aménorrhée considérée en elle-même n'a 1* gravité que dans certains cas de rétention du sang abandonnés à eux-mêmes. Que faut pas, en effet, rapporter à la suspension ou à la diminution notable io régies, les troubles plus ou moins inquiétants qui résultent des affections productrices de l'aménorrhée, affections considérées trop souvent comme effets ]* cette dernière. 11 est évident que l'aménorrhée qui se montre dans la conva- *>eence des fièvres graves , et en particulier à la suite de la fièvre typhoïde, a a aucune influence fâcheuse, puisqu'elle peut, au contraire, faciliter le retour des forces par le défaut de déperdition sanguine. J'ai vu reparaître le flux menstruel, chez une jeune personne, onze mois seulement après le début d'une fièvre îjphoïde grave, dont elle était très-bien rétablie depuis longtemps.

AMERTUME. — L'amertume que les malades accusent quelquefois dans la bouche ou le pharynx coïncide ordinairement avec un enduit plus ou moins >pab de la langue et les autres signes de l'embarras gastriquk. D'autres fois, pamertume provient de la régurgitation d'une petite quantité de liquide bilieux dansTarrière-gorge, ou de l'expulsion parle vomissement de matières renfermant une plus ou moins grande quantité de bile. Enfin une amertume insupportable ressentie à la gorge, après l'ingestion d'un médicament, peut mettre ?w la voie d'une erreur pharmaceutique, lorsque de la strychnine ou du sulfate ie quinine, par exemple, ont été pris pour d'autres substances.

AMPHORIQUES (Phénomènes). — L'air qui circule dans des cavités ^aucoup plus vastes que les voies aériennes normales, soit dans un point du >'nmon, soit surtout dans la plèvre par une perforation pleuro-pulmonaire, et la bruits qui rententissent dans cet air accumulé, produisent, à l'auscultation, le» phénomènes appelés amphoriques parce qu'ils semblent se passer dans une «aphore ou bouteille vide.

M Caractères. — Ces résonnances, ordinairement graves, du souffle respi-

noire, de la voie et de la toux, prennent souvent un caractère métallique ou scrutin, comme si les phénomènes acoustiques se passaient dans une cavité Clique. Il s'y joindrait accidentellement, suivant quelques auteurs, des

nàts du même timbre, qui ne se produiraient plus dans l'intérieur des cavités M il est question, mais dans des parties voisines, et qui viendraient retentir

-as ces cavités elle-mêmes. Tels seraient les bruits respiratoires voisins de *ttnté pleurale dans le pneumo-thorax (Saussier, Thèse, 1811), les hattev^ts ju cantr (Barth, Union mèd., 1850), de simples mouvements de rféglu-

?;<>/, ? et la percussion de la poitrine pendant l'auscultation (Trousseau). Mais "> dernières particularités se rapportent principalement aux résonnances mé-

tyues dont je m'occuperai ailleurs (Voy. Mktalliqi ks [Phénomènes).

i- Conditions pathologiques. — On a cru pendant longtemps, depuis *Boec que les phénomènes amphoriques, qui ne sont pas toujours au com- >( ne se rencontraient que dans les cas de pneumo-thorax, ou dans ceux de *é» cavernes pulmonaires. Mais on est forcé de reconnaître aujourd'hui

Woiia**- ~~ Dlct* * Di**n' 2* 4dM" *

50 AMPHORIQUES (Phénomènes).

qu'ils peuvent se produire aussi, non-seulement dans une vaste cavité, mais encore au niveau d'une tumeur pulmonaire rapprochée de la surface du poumon (Woilley), et au niveau du poumon condensé par les épanchements pleurétiques abondants, et sans doute aussi par d'autres causes analogues. J'ai publié en 1852 (Arch. de méd.y t. XXIX) une observation qui démontre l'existence de la respiration amphorique limitée au niveau d'une tumeur compacte, isolée au milieu du tissu pulmonaire sain. D'un autre côté, Barthez et Rilliet ont, l'année suivante, communiqué à la Société médicale des hôpitaux (Archives de méd., 1853, t. I) uu travail très-intéressant, basé sur six observations dans lesquelles le poumon, condensé et comprimé par un épanchement pleurétique considérable, donnait lieu, à son niveau, à la production du bruit respiratoire amphorique, sans excavation pulmonaire. Et comme à cette respiration amphorique se joignait quelquefois du gargouillement semblable à celui perçu au niveau des cavernes tuberculeuses, on compreud toute l'importance séméiologique de leur Mémoire. Béhier en a confirmé les conclusions (Arch. de méd., 4854, t. IV) en rapportant deux nouvelles observations analogues de respiration amphoriquedans la pleurésie. Le fait que j'ai observé démontre que cette maladie n'est pas la seule condition pathologique du phénomène; car si, dans mon observation, il existait d'un côté un épanchement pleurétique (avec une énorme tumeur fibroplastique), comme Rilliet et Barthez le rappellent dans une note de leur Mémoire, le même bruit amphorique de la respiration était également entendu dans le poumon du côté opposé exempt oV épanchement, et seulement au niveau de la tumeur isolée dont j'ai parlé. Celle dernière condition de la respiration amphorique doit donc être acceptée comme une des origines anatomiques de ce bruit anormal. Quant à la condition physique de la production du phénomène, Barthez, Rilliet et Béhier sont d'accord pour l'attribuer à la transmission , avec exagération, du bruit produit dans la trachée et les grosses bronches à travers le tissu pulmonaire condensé. La même explication peut s'appliquer à mon fait, dans lequel la tumeur remplaçait le poumon condensé par compression; cela est si vrai,qu'à son niveau on percevait manifestement deux bruits , qui furent constatés par le docteur Louis : une respiration amphorique, transmise sans doute par la tumeur, et un bruit moelleux de respiration vésiculaire se passant certainement dans la couche de tissu pulmonaire sain, interposé entre la tumeur et les parois thoraciques. Le retentissement de la voix, suivant la remarque do cet éminenl observateur, était double aussi : très retentissante profondément , et naturelle superficiellement. La discussion qui suivit la lecture du Mémoire de Barthez et Rilliet à la Société de médecine des hôpitaux de Paris démontra que plusieurs observateurs avaient rencontré des faits analogues aux leurs. Hardy rattacha les phénomènes à l'induration pulmonaire, et principalement à la pneumonie chronique ; Barthez dit les avoir constatés dans des cas de tumeurs solides (anévrisme de l'aorte et tuberculisalion des ganglions broyiehiques), ce qui venait confirmer le fail que j'avais précédemment publié.

3" Signification. — Lorsque l'on percevra à l'auscultation de la poitrine des phénomènes amphoriques (respiration ou souffle amphorique, et résonnances métalliques), on devra rapprocher de l'existence de ces phénomènes les autres données diagnostiques de la maladie, pour déterminer la lésion anatomique existante.

• S'il y a coïncidence du souffle amphorique et des résonnances métalliques, relie coïncidence doit immédiatement faire admettre l'existence d'une vasle cavité dans laquelle circule l'air, et qui est due à une perforation pulmonaire ou a une très- vasle caverne tuberculeuse. Dans le cas de perforation, il y a