AMYGDALES

m invasion subite d'une douleur vive et d'une dyspnée prononcée, la poitrine rtadun son tympanique en général étendu, et parfois la succussion produit le krut'f de flot caractéristique; il y a alors hydro-pneumothorax. Dans le cas de raterne très-étendue dans le poumon, il n'y a pas eu invasion subite d'accidents thoraciques aigus, mais le malade est à une période très-avancée d'une phthisie t'almonaire , et le son tympanique, s'il existe, n'est pas très-étendu. J'insiste mt cette particularité de diagnostic différentiel que les bruits métalliques d'aus- Tillation, quoique non constants dans les deux affections dont je viens de parler, m s'observent qu'avec elles ; quand on les rencontrera, l'on ne pourra donc pus avoir affaire à une tumeur ou à une pleurésie, avec épanchement et souffle împhorique limité. Dans les cas de pleurésie, d'ailleurs, les antécédents, l'éten- •iue de la matité à la percussion du côté affecté, sauf dans le point où se produit ^souffle amphorique et qui est souvent le siège d'un son tympanique prononcé, feront éviter Terreur. Cependant lorsque, au souffle amphorique sans résonnes métalliques se joindra du gargouillement (Barthez et Rillict), et que ces apes seront localisés dans la région sous-claviculaire , on pourrait croire à r«istence d'une caverne tuberculeuse qui n'existe pas. La possibilité du fait ferra rendre réservé pour le pronostic en pareille circonstance.

Quant aux tumeurs isolées dans le poumon, condition anatomique extrêmement rare, on pourra en admettre la présence chez un sujet préalablement «teint, dans d'autres parties du corps, d'une tumeur susceptible de généralisation, si, dans un point limité de la poitrine, on constate h la fois : à la percus- »«, une résonnance tympanique contrastant avec le son normal des autres parties du thorax; et à l'auscultation, une résonnance amphorique du bruit respiratoire, sans résonnances métalliques, et sans qu'il y ait pleurésie avec épanchement (Voy. Pleurésie, Pneumothorax, Tumeurs de la poitrine et Métalliques [Bruits).

AMYGDALES — Ces deux glandes, situées de chaque côté de l'isthme «i« jrosier, reposent entre les piliers du voile du palais sur un plan résistant qui Éwt que, lorsqu'elles augmentent de volume, elles se développent l'une vers Cautre de manière à se toucher parfois complètement, tout en conservant une wtaine mobilité, et à empêcher l'exploration du pharynx. D'autres fois, au contraire, étant d'un très-petit volume, elles sont presque masquées par le Hier antérieur correspondant du voile du palais.

Les amygdales, ou tonsilles, participent aux lésions locales qui caractérisent *> diverses espèces de pharyngites, et leur inflammation constitue la lésion caractéristique de la pharyngite dite tonsillaire. Elles peuvent être le siège ■i abcès consécutifs, de plaques muqueuses ou ^ulcérations syphilitiques, de *rneurs diverses, et d'une hypertrophie ordinairement attribuée soit à une ' astitulion scrofuleuse, soit à des inflammations successives.

Les amygdales fournissent des signes utiles au diagnostic dans l'amygdalite «imitive ou symptomatique. Ce sont : la douleur spontanée, ordinairement ^ére; la douleur provoquée par le passage de l'air et surtout par la déglutira; cette dernière espèce de douleur est souvent le premier signe de l'affection

amygdales , et son intensité présente des degrés très-variables, qui sont œ d'être toujours en rapport avec l'intensité des lésions locales. Le timbre > la voix est sensiblement modifié par le volume exagéré des amygdales; «aiin caractère guttural particulier, dont la résonnance est comme empêchée f» la présence d'un corps étranger dans le pharynx. Un flux parfois trèsfondant des glandes salivaires accompagne assez souvent aussi les inflamma- ■>m aiguës des amygdales. Mais ces différents signes seraient insuffisants

52 ANASARQUE.

pour le diagnostic, si l'on n'avait recours à l'exploration directe des parties.

Cette exploration s'opère principalement à l'aide de la vue, en faisant ouvrir largement la bouche au malade et eu abaissant la langue au besoin (Voy. Pharynx). On juge ainsi du volume des amygdales, de leur couleur, des inégalités de leur surface, de l'existence les concrétions blanchâtres et comme caséeuses qui occupent des lacunes de ces glandes, et qu'il faut se garder de confondre avec les véritables fausses membranes diphthériques grisâtres, minces et transparentes, qui peuvent y être limitées, ou que l'on peut y apercevoir en même temps que sur le voile du palais ou à la paroi postérieure du pharynx. Par la vue, l'on constate également les ubcès, et surtout les ulcérations diverses dont ces glandes sont le siège. Mais il peut arriver que l'inspection de l'isthme du gosier soit rendue impossible par suite de l'intensité de l'inflammation étendue jusqu'au voisinage du muscle plérigoïdien interne, ce qui s'oppose à un écarlement des mâchoires suffisant pour l'exploration. Il faut alors, si faire se peut, palper les amygdales avec l'indicateur introduit entre les arcades dentaires jusqu'à l'isthme du gosier; on juge ainsi du gonflement, de la consistance et, s'il en existe, de la fluctuation des amygdales. A plus forte raison pourra-ton avoir recours à cette palpalion directe des amygdales, lorsque l'écartement des mâchoires sera facile.

AMYGDALITE. — Voy. Pharyngites.

AMYLOÎDE (Dégénérescence). — C'est une forme d'induration, appelée ainsi par Virchow, mais qui n'est autre chose que la dégénérescence lardacée ou cireuse.

ANALGÉSIE. — Voy. Anesthésies.

ANAMNESTIQUES. — Voy. Examen des malades.

AN APHRODISIE. — Kilo consiste dans l'absence de désirs vénériens, et n'a de valeur que lorsqu'elle est réunie au défaut d'érection du pénis, pour constituer I'impuissance (Voy. ce mot).

ANASARQUE. — On admet généralement deux variétés de l'hydropisie du tissu cellulaire sous-cutané, l'anasarque et l'œdème, qui ne diffèrent d'aspect que par la généralisation ou la localisation de l'infiltration séreuse. Cependant la généralisation de l'hydropisie sous-cutanée dans l'anasarque ne doit pas être prise dans un sens absolu ; car il faut admettre qu'elle existe aussi lorsqu'une infiltration œdémateuse se montre simultanément ou successivement dans différentes parties éloignées les unes îles autres. De plus, un œdème, local d'abord, peut devenir général et multiple, et n'être qu'un premier degré d'anasarque. Il me parait donc nécessaire de comprendre par le mot anasarque non-seulement les infiltrations séreuses généralisées ou localisées dans plusieurs régions à la fois, mais encore tout œdème, d'abord isolé, dû à l'une des causes générales dont il sera parlé plus loin.

\° Caractères. — L'infiltration qui constitue l'anasarque se produit d'une manière rapide ou lente. — Dans le premier cas, l'anasarque est dite aiguë : elle peut envahir tout le corps en un ou deux jours, ou seulement se montrer en divers points du corps, aux extrémités inférieures, aux paupières, aux mains, aux membres supérieurs, etc. La peau des parties infiltrées peut avoir une teinte naturelle ou rosée, rouge ou bleuâtre, et, si la distension est excessive, être élastique et reprendre son relief primitif après avoir été comprimée; cette pression est quelquefois douloureuse. Dans le cas le plus ordinaire d'infiltration non excessive, la pression des doigts laisse son empreinte sur les téguments, qui ne reprennent que lentement leur premier niveau. — Dans l'anasarque chronique, la peau est un peu pâle, mate, indolente à la pression, qui y laisse son

ANASARQUE. 53

empreinte marquée ; les parties infiHrées ont quelquefois un certain degré de transparence, si le tégument est mince et infiltré lui-même; d'autres fois l'épiderme est épaissi, rugueux par suite d'une exfoliation épidermique, lorsque l'auasarque est ancienne; et, dans ce dernier cas, la peau peut se couvrir de taches nolacées ou se fendiller en crevasses qui laissent en partie écouler la sérosité, rl qui sont suivies de cicatrices blanches, analogues à celles que présente l'abdo- »en des femmes qui ont eu des enfants. Tels sont les signes locaux de l'anaurque, qui est toujours plus prononcée vers les parties déclives du corps. — Lorsque, dans sa marche aiguë ou chronique, elle affecte, comme je l'ai rappelé ftoshaut, la plus grande étendue du tissu cellulaire sous-cutané, elle se complique d'hydropisies internes, en général moins considérables que l'externe.

Dtns les* cas où l'anasarque débute comme un œdème dû à une cause locale, ?:trune seule partie, il faut rechercher avec soin si, vers la partie interne des ambres ou dans les parties voisines des régions qui supportent habituellement > poids du corps dans le décubitus, on ne trouve pas d'autres points envahis par mtiltration séreuse; elle peut échapper alors à la vue et n'être sensible qu'à la jsrwsion, les doigts restant imprimés dans le pli de peau qu'ils pressent. L'anasarque qui débute par les extrémités inférieures a ordinairement une marche •'fitinuellement envahissante, ce qui démontre qu'elle ne tient pas à une cause i <a|p dès qu'elle s'étend à des parties de la moitié supérieure du corps.

Kn dehors de ces caractères de l'hydropisie qui constitue l'anasarque, il en *u*te d'autres dans les différents organes ; mais ils dépendent des conditions pathologiques dans lesquelles se montre cette hydropisie, et non de l'anasarque 'll^mème.

La tuméfaction qui résulte de l'anasarque ne saurait être confondue avec le gonflement rapide, plus ou moins étendu, et ordinairement congestif qui ré- *ulte de certains empoisonnements, ni avec Y emphysème sous-cutané, qui l 'une lieu à une sensation de craquement caractéristique, ni avec Yêléphanfacilement reconnaissable à une hypertrophie monstrueuse localisée dans

* partie affectée, ni enfin avec le sclèrème, dans lequel la peau, dure et résis- J«te, ne se laisse nullement déprimer. Cependant j ai rencontré une anasarque *'xiuite par une maladie du cœur, et dans laquelle les membres inférieurs, dis- >ndus par l'infiltration, offraient presque la résistance du bois.

2° Conditions pathologiques. — Si l'on admettait, avec certains observa- ^rs, que toute anasarque révèle l'existence d'une maladie de Bright, on n'au- "utqu'à signaler cette dernière affection comme unique condition pathologique 'Fanasarque, qui, dès lors, serait toujours due à la désalbuminisation du sang «ultant de la perte de son albumine par les urines. Mais celte opinion radicale *t pas généralement admise, des faits contradictoires plus ou moins légitimes wt été observés, d'anasarque sans perte d'albumine par les urines. Il n'est

* possible du moins de nier que la maladie de Rright ne soit une cause habi- •dle de l'anasarque. Les affections du cœur avec gène de la circulation, les léwns graves du poumon, certaines rétentions d'urine avec distension delà vessie, ' fatin certaines altérations du sang, doivent aussi être considérées comme lanl d'origines de l'anasarque, ainsi qu'on va le voir.

i \na*ar*p*e dans la maladie de Bright. — L'anasarque est un signe qui il I "ours faire rechercher immédiatement s'il y a de l'albumine dans les uri- ' inte à l'albuminurie bien constatée, elle est une des bases principales

yar, juin ^ IIiaiadie de Bright. Cependant il est admis que l'albuminurie , Tr sans anasarque dans la maladie de Bright, et même que la mort

ut exister % qlie l'hydropisie sous-cutanée se montre; mais ce sont des

••ut survenir «*

54 AN AS ARQUE.

faits exceptionnels, et l'anasarque n'en constitue pas moins un des principaux signes de la maladie.

Dans la maladie de Bright aiguë, l'anasarque peut être rapidement générale ou multiple ; et ici deux cas peuvent se présenter : ou bien l'anasarque survient rapidement sans maladie préalable, ou bien elle apparaît dans le cours d'une maladie fébrile préexistante.

Dans le premier cas, où l'anasarque se montre d'emblée, elle débute avec la fièvre et l'albuminurie , ordinairement à la suite de V action du froid sur le corps couvert de sueur, de l'exposition prolongée au froid et à Yhumidité, ou de {'ingestion de boissons glacées après un exercice actif. L'anasarque apparue dans ces conditions est rapidement considérable, et parfois avec injection manifeste de la peau. Elle révèle alors d'une manière évidente, aux yeux de la plupart des observateurs, la maladie de Bright aiguë, dite primitive ou idiopathique. Cependant on doit douter qu'il en soit toujours ainsi. D'abord Bizot(de Genève) et Tbierfelder ont rencontré l'anasarque fébrile aiguë comme signe de véritable aortite; Chôme] a vu une hèmorrhagie considérable du péricarde s'accompagner également d'une anasarque rapide; et quoique, dans ces faits divers, l'état des urines n'ait pas été indiqué, ils n'en doivent pas moins fixer l'attention. D'un autre côté, l'on a admis comme primitive, indiopatbique ou simple, c'est-à-dire comme une maladie à part, l'anasarque aiguë qui survient dans les conditions de refroidissement indiquées plus haut, et avec absence d'albumine dans les urines. H. de Castclnau, notamment, a observé deux faits de cette espèce (Arch. gèn. de méd., 1844, t. V, p. 141), sur lesquels nous reviendrons plus loin.

Lorsque l'anasarque caractérisant la maladie de Bright aiguë survient dans le cours d'une maladie fébrible, cette anasarque, jointe à la présence de l'albumine dans les urines, a la même importance; mais rarement l'infiltration est aussi rapidement généralisée que dans les faits dont il vient d'être question. C'est surtout dans le décours de la scarlatine qu'on l'observe. Sans rappeler les autres maladies et la grossesse, dans lesquelles l'anasarque et l'albuminurie se rencontrent (Vo//. Bmght), je mentionnerai ce fait que, dès le siècle dernier, l'anasarque des femmes enceintes a été rattachée à l'éclampsie, avant que ces deux phénomènes, anasarque et éclampsie, aient été rapprochés de leur cause la moins contestée : l'albuminurie.

Pour établir que l'anasarque est un signe de maladie de Bright, l'examen des urines est donc indispensable dans tous les cas d'anasarque ou d'oedème dont on veut déterminer l'origine. C'est ce qu'a fait, dans un but scientifique, Simpson, qui a constaté ainsi l'albuminurie chez deux enfants atteints de sclérème (dont l'anasarque est un élément habituel); et il en a conclu, sans que le fait ait été vérifié depuis, que le sclérème avait la plus grande analogie avec l'anasarque sdbuminurique (Monthhj Journ. ofmed. se, 1852). Si de semblables recherches tendent à agrandir l'influence de la maladie de Bright, considérée comme origine de l'anasarque, elles peuvent servir aussi à en préciser les limites. C'est ainsi que Bailliez et Rilliet ont constaté, deux fois au début et sept fois dans la convalescence de la fièvre tyjriioïde des enfants, une anasarque sans urines coagulables, et qui a été suivie de guérison dans tous les faits observés (Traité des mal. des enfants, 1853, t. II, p. 707). Chez l'adulte, des faits semblables ont été rencontrés par le docteur Leudet, qui a démontré que cette anasarque, indépendante de toute lésion rénale, apparaissait en général à la deuxième ou à la troisième semaine de la maladie, pour disparaître, sans offrir de gravité, en deux ou trois semaines (Arch. gèn. de méd., 1858, t. XII).

ANASARQUE.

L'absence de toute recherche relative à la présence de l'albumine dans l'urine, dans les faits d'anasarque plus ou moins anciennement publiés, ou l'insuffisance •le ces recherches, ne permet pas de déterminer, dans ces faits, la vérilable rmse de l'hydropisie sous-cutanée. Telles sont, entre une foule de cas inutiles aénumérer, les anasarques remarquables par leur analogie avec celle de la maladie de Bright aiguë qui ont été signalées dans la forme hydropique du béribéri rtles anasarques observées par Genest (Arch. gén. de nréd., 1829, t. XIX) tomme symptôme le plus fréquent de I'àcrodyme.

b. — Anasarque des maladies cardiaques et pulmonaires. — J'ai rappelé plus haut que l'anasarque était quelquefois symptomalique d'une aortite ou dune hémorrhagie du péricarde; mais ce sont là des faits trés-rares. Presque toujours, l'anasarque qui dépend des organes centraux de la circulation est produite par des obstacles au cours du sang, dus à des lésions anatomiques des

rifices cardiaques. Dans les faits de cette espèce, l'anasarque est quelquefois foruidérable, lorsque l'obstacle au cours du sang est très-prononcé; d'autres Us l'infiltration séreuse est peu marquée, mais multiple. Suivant Martin Solon, iïafiltralion sous-cutanée se distinguerait ici par une résistance des tissus bien oindre que dans la maladie de Bright. — Il faut rapprocher de l'anasarque due aux maladies du cœur celles qui résultent des troubles profonds survenus «uis les organes respiratoires, troubles qui sent dus à une lésion qui géne la irculation du sang à travers les poumons, comme les rétrécissements des orifices do cœur la gênent à travers les cavités de cet organe. L'anasarque survenant par le fait Je l'obstacle au cours du sang dans les maladies pulmonaires est momen- ■afa ou permanente, comme la cause qui la produit. Les congestions pulmo- «oires dans les maladies du cœur, les bronchites généralisées, surtout avec emphysème pulmonaire, les tubercules ayant envahi la plus grande partie des poumons, Yostêomalacie par la gène mécanique qu'elle apporte à la respiration romrne aux fonctions du cœur, peuvent déterminer ces anasarques.

c. — Anasarque par rétention d'urine. — Lorsqu'on ne peut expliquer • anasarque par les causes précédentes, il faut rechercher si la vessie ne forme pas une tumeur globuleuse au-dessus du pubis. La certitude de cause à effet rntre cette tumeur et l'anasarque est démontrée par la disparition de l'anasarque 'près l'évacuation de l'urine par le cathélérisme. Ce qui peut tromper en pareil os, c'est que ta rétention d'urine n'est pas absolue, et que l'émission de l'urine 't'est qu'entravée ou diminuée. L'atonie de la vessie, un calcul, le plus souvent aae maladie de la prostate déterminent cette condition pathologique de l'anasarque. C'est ce qui ressort d'un Mémoire de Bourgeois (d'Klampes) sur deux laits de ce genre (Acad. de méd., 1855), d'une leçon clinique de Trousseau 1865) et de deux faits observés par Davreux a Liège (Le Scalpel, 1805).

d. — Anasarque par altérations du sang. — Les altérations du sang, qui mi le point de départ de l'anasarque et des autres hydropisics, ne sont pas Mites parfaitement connues. La principale parait être celle que Amiral elGaiirel ont indiquée : la diminution de l'albumine du sang. Celle désalbumitusalioii du sang est évidente dans la maladie de Bright, ou plutôt par le fait de albuminurie qui raccompagne; les deux observateurs que je viens de citer, en

eîîet, l'ont directement constatée et ont vu l'albumine du sang reprendre sa proportion normale à mesure que l'albumine des urines diminuait ou disparais- *îit de ce liquide (Récit, sur les modificatitns de proportion de quelques principes du sang, 1810, p. <J3). Mais il n'y a pas toujours un rapport évident -ntre la quantité d'albumine perdue et le degré de l'anasarque, puisque, dans •Tlaines albuminuries très-aiguës, une anasarque énorme se montre quelquefois

ANASARQIE.

en vingt-quatre heures, dès le début de la maladie. La désalbuminisation ne suffit donc pas, quoi qu'on en ait dit, pour expliquer tous les cas d'anasarques avec albuminurie. Quant à l'anasarque sans albuminurie, il n'est pas complètement démontré que la diminution de l'albumine du sang en soit l'origine. C'est ce que l'on peut dire aussi des faits d'anasarques qui succèdent à la dyssenterie et aux diarrhées chroniques, principalement chez les enfants; car on n'est nullement autorisé à considérer en pareil cas, avec le docteur Chiara (Thèse, Montpellier, 4817), les évacuations alvines comme une cause de spoliation du sang de son albumine, analogue à celle que produit l'albuminurie dans la maladie de Bright. Le même doute existe pour l'anasarque qui dépend de l'anémie, et dont H. de Caslelnau (loc. cit.) a rapporté des exemples; on peut en rapprocher les faits de Barthez et Rilliel et de Leudet dont il a été question plus haut. Cependant Devilliers fils et Regnauld, dans leur Mémoire sur les hydropisies des femmes enceintes (Arch. de méd., 1848, t. XVÏ), ont essayé de démontrer que l'anasarque sans albuminurie des femmes enceintes dépendait d'une diminution de l'albumine du sang. Ils rapportent que le sang de 25 saignées, pratiquées à différentes époques de la grossesse, contenait en moyenne 08,0 d'albumine sur 1 ,000 parties de sang dans les sept premiers mois, et 60, i seulement dans les deux derniers mois, la proportion normale étant de 70 pour i,000 chez la femme hors l'état de gestation. Ces résultats intéressants montrent bien que l'albumine du sang diminue de quantité durant la grossesse, mais non qu'il y a eu relation évidente entre celte diminution et l'anasarque ou l'œdème des femmes en étal de gestation. De nouvelles recherches sont donc nécessaires pour résoudre complètement le problème de la désalbuminisation du sang dans les anasarques des sujets anémiques exempts d'albuminurie, que l'anémie soit simple (obs. iv de H. de Caslelnau), ou bien qu'elle dépende de maladies fébriles graves (fièvre typhoïde), ou des états complexes dénommés cachexies.

38 Signification. — Il y a un fait qui domine la question séméiologique de l'anasarque : c'est le doute relatif à l'existence de l'anasarque primitive ou idiopathique. Malheureusement, et malgré les raisons données par les partisans comme par les adversaires de l'existence de ce genre d'anasarque, le doute persiste, faute de faits suffisamment probants. Dans cet état de choses, il y aurait de l'inconvénient à adopter l'anasarque idiopalbique comme positivement démontrée. Depuis que Bouillaud a signalé les obstructions vasculaires veineuses comme causes d'hydropisie , n'a-l-on pas dû rattacher l'anasarqne , non-seulement à la maladie de Bright, mais encore aux maladies du cœur, à l'anémie, à la désalbuminisation du sang? L'aorlite n'a-t-elle pas été signalée aussi comme origine de l'anasarque fébrile? Pourquoi , dès lors, au lieu d'affirmer que l'anasarque est idiopathique en dehors de ces conditions, ne pas admettre, avec un point de doute qui provoque des investigations nouvelles, qu'elle est due à un état pathologique encore inconnu?

L'hydropisie sous-cutanée généralisée ou multiple qui constitue l'anasarque doit dès lors être considérée toujours comme symplomalique, pour que l'on ne néglige pas de rechercher avec soin l'existence des causes connues. D'après ce que j'ai exposé plus haut, on peut trouver l'origine de l'anasarque * 1° dans un obstacle au coars du sang au niveau des organes centraux de la circulation ou de la respiration; 2° dans l'altération du sang qui résulte de la diminution de son albumine éliminée parles urines, élimination dont la coïncidence avec l'anasarque démontre l'existence de la maladie de Bright ; 3e en l'absence de l'albuminurie, que l'on doit rechercher dans tous les cas d'anasarque ou même d'œdème, dans un étal du sang encore inconnu dans sa nature et qui paraît,

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ANÉMIE

dans un certain nombre de cas, se rattacher à un état d'anémie simple ou d'anémie cachectique ; -1° enfin, avec un point de doute, à Yaortite, si elle était indépendante de l'albuminurie dans les faits observés.

Lorsqu'une infiltration séreuse sous-cutanée sera assez limitée pour faire croire à un simple œdème, on admettra qu'il y a réellement anasarque dans le sens que je lui ai donné, si l'une des causes que je viens de rappeler est manifeste, et si Ton constate, au contraire, l'absence de toute cause locale telle qu'une oblitération veineuse ou une maladie du foie. (Voy. Albuminurie, Œdème).

ANÉMIE . — On a distingué avec raison l'anémie partielle de l'anémie générale; mais je n'ai à m'occuper ici que de cette dernière. Elle peut se manifester anatomiquement par trois états différents du sang : 4° par la diminution de !a masse sanguine normale; 2° par la diminution de ses globules rouges ou hématies (agi obu lie) ; 3° par l'augmentation relative ou absolue de la partie aqueuse le ce liquide. L'étude de l'anémie n'exige pas d'être faite à part pour chacune de ces divisions.

L'anémie devrait à la rigueur être considérée comme un symptôme. Mais, comme elle constitue par elle-même un état complexe bien défini, dont les caractères nombreux se retrouvent dans tous les cas, et que cet état morbide peut rwdler de simples influences hygiéniques, il y a nécessité de la considérer aux mêmes points de vue que les maladies proprement dites.

I* Éléments du diagnostic. — Les signes de l'anémie sont très-nombreux , et leur proportion est très-variable chez les différents malades. Ils peuvent être ainsi résumés :

A l'extérieur : la décoloration ou la pâleur des téguments de la face, de la peau des autres parties du corps et des muqueuses visibles; une langueur générai*. — Du côté de l'appareil circulatoire : poxds petit et faible, sensibilité au froid, lipothymies ou syncopes, palpitations fréquentes, congestions passâmes vers la tête ou d'autres parties du corps; — du côté de l'innervation : sensation vague dans la tête, douleurs névralgiques Vciriées, principalement à la fcce, au crâne et au tronc, où elles sont fréquemment dorso-intercostales et se fixent spécialement, chez beaucoup de sujets, au niveau de la région sous-mammaire gauche; tendance au sommeil, qui est ordinairement très-prolongé la nuit, fourmillements, engourdissements dans les membres, abattement, plus rarement convulsions, paralysies des muscles ou de la sensibilité (amaurose, 'Crdité, anesthésie); — vers les organes respiratoires : anhélation facile, <ii*pnée spontanée; — vers les organes digestifs : douleurs gastralgiques, iysjtepsie, constipation, rarement coliques et métêorisme.

L'exploration du sang démontre qu'il est moins coloré, plus séreux que dans r^tat normal, et que son écoulement par les voies naturelles ou artificielles est Iteiquefois presque incoercible; son caillot est couenneux (Andral). — A l'ausmliation : souffle doux au premier temps à la base du cœur, se. prolongeant fans les vaisseaux du cou, souffle parfois musical ou ronflant, intermittent ou ^'Otinu, dont la valeur comme signe a été discutée et contestée dans ces dérives années, comme nous le montrerons tout à l'heure.

£* Inductions diagnostiques. — Pour reconnaître l'exislence de l anémie, *>mière question à résoudre, on a égard à l'état actuel, aux commémoratifs et *ui particularités qui se rattachent au diagnostic différentiel.

Relativement à l'état actuel, il arrive fréquemment que la seule inspection du ^naïade fait immédiatement soupçonner 1 anémie; 1 expression languissante de la physionomie, la pâleur des téguments et surtout celle des muqueuses apparentes, des lèvres, de la langue, sont, en effet, les premiers signes remarqués.

ANÉMIE

On est ainsi conduit à rechercher les autres signes du côté des organes circulatoires et du côté de l'innervation, sous la dépendance desquels il faut placer les troubles respiratoires et digestifs. Les phénomènes que l'on constate alors ne laissent aucun doute sur 1 existence de 1 anémie, si elle existe réellement. Mais il ne faut pas oublier que l'ensemble des signes rappelés plus haut, et qui sont les mêmes pour toutes les formes d'anémies que je rappellerai plus loin, varient du plus au moins, pour le nombre et pour l'intensité relative, suivant les sujets. Jusqu'à ces derniers temps, on avait admis que les souilles et bruits musicaux cardio-vasculaires étaient les signes qui avaient le plus de valeur; mais cette opinion, déjà ancienne, a été contestée, et des recherches plus complètes sembleraient en restreindre la signification.

L'anémie vraie (diminution de la quantité normale du sang) n'a, suivant Polain, qu'une part restreinte à la production de ces soufites, et tend plutôt à les atténuer, tandis que l'aglobulic et l'hydrémie contribuent à les faire naître : d'abord parce que le sang plus ténu vibre mieux ; en second lieu parce qu'il traverse plus rapidement les capillaires. L'impulsion cardiaque, le degré de dilatation des capillaires, les dispositions plus ou moins favorables de la paroi du vaisseau, l'arrangement des parties molles qui l'entourent et de l'instrument explorateur, sont autant de conditions qui favorisent ou empêchent la production du souffle (Dict. encyclop. des se. méd., art. Anémie, t. IV).

Le souffle carotidien ne doit donc plus, suivant Potain, servir à faire diagnostiquer l'anémie, car il se produit par des causes secondaires, comme la position superficielle de l'artère, la pression du stéthoscope, l'énergie ou la brusquerie des contractions cardiaques, toutes conditions indépendantes de l'anémie. Il n'en est pas de même des bruits veineux continus ou intermittents qui sont de très-bons signes d'aglobulie ou d'hydrémie. De son côté, Parrot a émis la même idée, eu considérant toutefois les bruits veineux comme se rattachant à l'insuffisance de l'orifice auriculo-venlriculaire droit ou tricuspidien, insuffisance qui serait démontrée par le pouls veineux des jugulaires (Voy. Vasculaires [Bruits).

Cependant Bondel combat celte interprétation des bruits vasculaires anémiques, qu'il croit être artériels et dépendre d'un rétrécissement de l'orifice aortique. Ce rétrécissement, par la comparaison de cet orifice à celui de l'artère pulmonaire, serait de 8 à 20 millimètres, et résulterait d'un phénomène de pure élasticité, comme le retrait des parois artérielles noté par Vernois dans l'anémie. Pour Bondet, le fait maintes fois constaté est pour lui incontestable (Gaz. mêd. de Lyon, 1867). Quoi qu'il en soit, les bruits anémiques vasculaires n'existent pas dans tous les cas d'anémie incontestables.

Si je ne parle pas de la diminution des globules du sang comme signe palhognomonique de l'anémie et par conséquent comme signe le plus important, c'est que, d'un côté, la constatation en est difficile et le plus souvent même impossible, puisque l'on ne saurait extraire du sang de la veine sans nuire au malade ; et, d'un autre côté, en supposant le sang obtenu, l'analyse en est trop compliquée pour qu'on la donne comme un moyen à employer ( Voy. Sang).

L'état actuel, que l'on constate par l'examen des malades, démontre souvent l'existence d'une cause alors persistante d'anémie : une himovvhagie à laquelle on assiste, la grossesse, V allaitement mal réglé, le plus souvent une maladie plus ou moins ancienne, comme je le rappellerai tout à l'heure.

Les commémoratifs, comprenant l'étiologie, la marche antérieure de la maladie, et quelquefois les résultats du traitement déjà suivi, viennent éclairer ou confirmer le diagnostic de l'anémie. — L'interrogatoire révèle presque toujours des particularités étiologiques qui expliquent l'apparition de l'anémie. Tantôt ces

ANÉMIE

éléments diagnostiques se rapportent simplement à l'hygiène, comme une alimentation insuffisante, une habitation insalubre par défaut d'air et de lumière (surtout dans l'intérieur des mines), un travail musculaire habituel exagéré, îles excès vénériens. L'anémie des mineurs est considérée par Riembault (Hyj&M des ouvriers mineurs, 1863) et par P. Lorrain (Nouv. dict. de mèd. et dechir. prat., 1865, t. 41) comme la conséquence de l'humidité, du défaut de lumière, d'un air imparfaitement renouvelé, de mauvaise nourriture et d'excès alcooliques. Jourdanet (Le Mexique et V Amérique tropicale, 1864) a décrit sue anémie des altitudes (mal des montagnes) qu'il attribue à la soustraction directe de l'oxygène du sang par la diminution de pression barométrique. Enfin, suivant Corlieu, le séjour prolongé au milieu d'une lumière artificielle trop vive produirait l'anémie par l'action désoxygénante de cette lumière. Dans ces différentes circonstances, l'anémie est dite idiopathique. Dans les autres conditions, tantôt la cause de l'anémie est accidentelle (une hémorrhagie par exemple); tantôt elle résulte d'une maladie antérieure plus ou moins grave. Dans ce dernier OS, la maladie qui doit être considérée comme l'origine de l'anémie est quelquefois disparue, laissant subsister l'anémie après elle; d'autres fois, celle maladie persiste encore. Les maladies aiguës prolongées ou qui atteignent profondément iéconomie (la fièvre typhoïde dans nos contrées, par exemple), les maladies constitutionnelles (scrofules, syphilis constitutionnelle, scorbut, intoxications, etc.), et la plupart des maladies chroniques avec troubles fonctionnels ou Usions graves d'organes essentiels à la vie, avçc hémorrhagie répétées, flux ou pertes d'une grande abondance, s'accompagnent ou sont suivies d'anémie. Enfin '»n a admis une anémie produite par l'alcoolisme. — La marche antérieure des accidents, l'invasion subite ou graduelle, suivant la cause, des phénomènes anémiques, sont des circonstances dont il faut aussi tenir compte. — Enfin les résultais d'un traitement antérieur, l'amendement qui a suivi l'emploi des toniques et surtout des ferrugineux, et l'aggravation qui est au contraire résultée de l'usage des débilitants, fournissent encore des données qui peuvent être utilisées.

Le diagnostic différentiel de l'anémie présente une grande importance en raison de ce fait, qu'il arrive fréquemment que certains signes ou symptômes anémiques sont prédominants par rapport aux autres, et attirent plus spécialement Tattention. Il en résulte que l'on confond alorïWilement l'anémie existante avec tes maladies dont ces signes ou symptômes observés sont la principale expression. Les palpitations et les syncopes ont pu faire croire à une affection organique •lu cœur, principalement chez les femmes qui ont en môme temps une douleur lévralgique sous-mammaire gauche; les troubles digestifs ont fait assez souvent •opposer une lésion de Y estomac; ceux de la respiration, joints à l'alanguissenent général des autres fonctions, une phthisie pulmonaire ; l'amaurose, l'af- ^iblissement musculaire, les convulsions, une lésion des centres nerveux, etc. Dans la plupart des cas, de semblables méprises sont cependant faciles à éviter par l'interrogatoire et un examen complet du malade, qui permettent de grouper «les éléments suffisants pour arriver au diagnostic. Toutefois, il y a des circonstances où il est difficile de se prononcer. Relativement à la phthisie , par temple, Rilliet a insisté avec raison, mais un peu trop peut-être, sur les cas rares dechlorose avec fièvre, sueurs profuses, amaigrissement progressif rapide, puis toux *whe, parfois même hémoptysie (?), et que l'on pourrait d'autant plus facilement confondre avec la phthisie pulmonaire, que celle-ci ne donne pas toujours lieu à son début à des signes locaux caractéristiques. Rilliet admet pourtant qu'il suffit Savoir constaté à plusieurs reprises la pureté de la respiration et le bruit de wuffle carotîdien (lisez veineux) pour que le diagnostic soit fixé, et que l'on croie

ANÉMIE

à la chlorose, ce que vient ordinairement confirmer la guérison (Ârch. gén. de méd , 1855, t. V).

Il ressort de ce qui précède que, tout en arrivant à la constatation de l'anémie, on peut déterminer en même temps sa véritable origine, qui n'échappe à l'investigation que dans des cas tout à fait exceptionnels. Cette détermination du caractère simple ou symptomatique de l'anémie est la question culminante de son diagnostic; mais elle n'est pas le seul complément de la constatation de l'anémie elle-même. Sa forme et le degré auquel elle est parvenue sont des particularités qu'il ne faut pas perdre de vue.

Les formes de l'anémie dépendent, d'une part, de la cause qui la produit, et, d'autre part, de l'absence ou de la prédominance de certains signes, d'où résulte une physionomie variable de l'affection. Nous n'insisterons que sur les formes principales qui en résultent ; je ne ferai par conséquent que mentionner Yanèmie des ouvriers mineurs, et celle qui est si fréquente parmi les populations des cités populeuses, qu'à Londres elle est désignée par une dénomination particulière : asthenia londinensis.

Pour beaucoup de médecins, la chlorose n'est qu'une forme particulière d'anémie, différant de l'anémie simple uniquement par l'existence des troubles menstruels; pour d'autres, ce sont deux affections bien distinctes. Mais il faut convenir que, lorsque l'on étudie les faits avec attention à ce dernier point de vue, l'on n'y trouve pas les caractères différentiels absolus qui ont été signalés. — Une forme d'anémie qui ne dépend plus d'une cause particulière, mais qui se rattache au contraire à des origines diverses, est celle qui existe, non-seulement sans décoloration de la face, mais avec la coloration parfois prononcée des joues. Cette dernière particularité induit trop souvent en erreur pour ne pas être rappelée ; elle suffit quelquefois pour faire négliger de rechercher les autres signes de l'anémie, qui peuvent exister pour la plupart et expliquer les troubles observés. Il est donc essentiel de penser à la rechercher. Cette forme d'anémie, dont l'existence est incontestable, et, dont j'ai, pour ma part, observé un assez grand nombre d'exemples, notamment en province, où elle m'a paru être plus fréquente qu'à Paris, a été dénommée anémia fortiorum. Le traitement tonique et ferrugineux, qui l'améliore ou la guérit, est une sorte de pierre de touche qui sert à confirmer le diagnostic. Cette variété d'anémie, qui peut se montrer chez les femmes enceintes , explique comment on a si longtemps confondu cette anémie, signalée dans ces derniers temps dans le cours de la grossesse, avec la pléthore sanguine, en attribuant a cette dernière le souffle cardiaque, les bouffées de chaleur à la face, et son injection accidentelle. Cela ne veut pas dire, toutefois, que Ton doit nier l'existence d'une véritable pléthore dans certains cas. L'ensemble des phénomènes observés et comparés permettra de se prononcer {Voy. Pléthore). — On peut aussi considérer à part, comme une forme particulière d'anémie, celle qui, au lieu de s'accompagner de petitesse du pouls, est caractérisée au contraire par une ampleur et une dureté des pulsations artérielles, ce qui a lieu de surprendre, chez des sujets manifestement anémiques d'ailleurs, si l'on tient compte des autres signes de l'affection. Cette particularité singulière a été signalée par Beau (Traité d'auscultation, p. 110), et sa réalité ne saurait être mise en doute ; mais elle a été trop généralisée par cet auteur. Pour les autres observateurs, en effet, Yannnie avec pléthore séreuse est un fait exceptionnel, dont la nature anémique est d'ailleurs démontrée par I influence heureuse d'un traitement tonique et surtout ferrugineux.

Le degré auquel est arrivée l'anémie est encore un fait à déterminer dans le rours du diagnostic de l'anémie; mais il ne nécessite nullement une investiga-

ANESTHÉSIES.

(ion particulière, attendu qu'il ressort à la fois et de l'ancien ne té des accidents anémiques et de l'ensemble même des signes constatés, qui sont d'autant plus nombreux et d'autant plus fortement accusés que l'anémie est plus avancée.

On doit considérer comme une complication de l'anémie les accidents congeslifcvers la tète, dus, suivant Nélaton (Gaz. des hôp.), à la cessation brusque des hemorrhagies habituelles chez certains sujets anémiques. J'ai vu à l'hospice des Hénages un fait confirmant cette manière de voir; c'est celui d'un vieillard qui, quatre heures après une abondante épistaxis évaluée à plus d'un litre de sang, i été subitement atteint d une hémorrhagie cérébrale à laquelle il a succombé le lendemain. D'autres symptômes déjà mentionnés peuvent également, par leur prédominance excessive qui les met en relief, être considérés comme des complications. Telles sont certaines paralysies partielles, des convulsions, etc. I hijstèrie a été considérée comme précédée forcément d'anémie, ce qui est trop twlusif. Une complication de l'anémie, plus généralement admise, est celle des béioorrhagies par l'utérus {chloro-anémie ménorrhagique) ou par d'autres tuies, et qui proviennent de la fluidité extrême du sang. Ces hémorrhagie s, véritables complications anémiques, jouent secondairement le rôle de cause, en augmentant 1 anémie qui est leur point de départ. L'anémie, poussée à l'extrême, peut-elle produire seule une cachexie? C'est ce que les faits connus ne permettent pas de décider.

3° Pronostic. — A moins que l'anémie ne soit extrême et rapide, ce qui est rare, elle n'entraîne pas la mort par elle-même. Lorsqu'elle est symptomatique ■l'une maladie grave, d une cachexie cancéreuse, tuberculeuse, etc., elle contribue puissamment à hâter le terme fatal. Je crois inutile d'insister sur les signes pronostiques de l'amélioration ou de l'aggravation de l'anémie, et qui résultent de la diminution ou de l'accroissement des symptômes, sous le rapport de leur intensité et de leur nombre.

A VESTHÉSIE S . — 1° Caractères. — La diminution ou l'abolition de la sensibilité de la peau, des muscles, des os, des nerfs et des organes des sens spéciaux (vue, ouïe, odorat, gout), est le caractère essentiel des anesthésies. Celle delà peau est la plus importante, avec les anesthésies des organes des sens dont »1 a été question aux mots Amaurose, Gout, Odorat, Surdité.

L'anesthésie de la peau a des caractères complexes qu'il ne faut pas perdre de v«e, comme l'a montré Gerdy, en signalant les éléments multiples dont se cornue la sensibilité cutanée {Physiol. philosopli. des sensations , 184G). Ainsi, lorsqu'on dit que l'anesthésie est complète ou incomplète, on peut le comprendre 4** deux manières : ou bien la sensibilité, prise dans son ensemble, est plus ou *>ius obtuse ou abolie, ou bien il n'y a d'alTecté que telle ou telle autre moda- '>**- sensitive de la peau : la sensation de contact, celle de la douleur ou celle de ^ température. On peut, en effet, ramener avec Landry (Arch. gén. de mèd.t Î*ï2)aux trois chefs précédents, toutes les sensations tactiles dont on a pu consoler l'abolition isolée. Briquet, qui a fait une étude si complète des anesthésies ians son excellent Traité de l'hystérie (Paris, 1859), considère comme accessoires les sensations de douleur et de température. — La sensation de contact *ut être abolie seule, et le malade ressentir parfaitement la douleur provoquée t^r des piqûres ou des pincements, ainsi que les sensations de froid et de chaud, Us les parties où le contact cesse d'être perçu. Pour apprécier les plus faibles %rés de 1 anesthésie de contact, Weber a proposé un instrument basé sur ce ku connu, que la double sensation du contact des deux pointes d'un compas ne * perçoit qu'à un certain degré d'écartement de ces pointes. Le degré de cet artement nécessaire pour arriver à la perception de la double sensation donne

ANESTHÉSIES.

exactement la mesure du degré de sensibilité de la peau, si Ton a soin de voiler les yeux des malades pendant cette recherche. — La sensation de la douleur provoquée par piqûre ou pincement peut, de son côté, cesser d'être perçue, et les autres sensations tactiles persister. C'est à Beau que l'on doit d'avoir signalé, dans un très-intéressant Mémoire (Arch. gén de méd., 1848), cette abolition isolée de la sensation de la douleur provoquée, et qu il a dénommée analgésie; seulement, comme l'ont fait remarquer Landry et Briquet , on ne saurait considérer l'aneslhésie de contact comme entraînant nécessairement celle de la douleur, car l'une ou l'autre peuvent se constater isolément. Il peut même arriver qu'il y ait, dans le même point de la peau, analgésie ou suppression des sensations de douleur, et, au contraire, exaltation des sensations de contact et de température, ainsi que nous 1 avons constaté nous-même chez un malade à l'hôpital Saint-Louis. — L'aneslhésie des sensations de température peut aussi exister isolément. Si l'on touche la peau avec un corps froid ou chaud, le malade peut ne pas sentir la température relativement froide ou chaude de ce corps, dans une partie qui reste en même temps parfaitement sensible au contact et aux sensations douloureuses.

Il est fréquent de voir ces diverses espèces d'anesthésie cutanée se combiner entre elles, et constituer par leur coïncidence lanesthésie complète. Je dois ajouter que ces anesthésies cutanées occupent une surface plus ou moins étendue, parfois très-limitée, et que, dans d'autres cas, elles sont presque générales, dans des conditions que je rappellerai tout à l'heure.

Lanesthésie des muscles presque toujours accompagnée de celle de la peau, rend les malades insensibles à une forte pression, à des piqûres profondes, ou à lexcitation sensitive par l'électricité. Cette anesthésie entraîne l'abolition du sentiment appelé sens musculaire par Ch. Bell, sentiment d'activité musculaire par Gerdy, et qui n'a été bien étudié que dans les derniers temps. Landry, en 1852, elDuchenne (de Boulogne), en 1855 (Êlectrisation localisée), ont publié leurs premières recherches sur ce sujet important. Dans un Mémoire plus récent (Arch. gén. de méd., 1858-1859), Duchenne rappelle que les sujets privés de la sensibilité musculaire perdent, lorsqu'on les empêche de voir, la faculté d'exécuter leurs mouvements volontaires, tout en croyant faire ceux qu'on leur commande, et quelquefois, suivant Briquet, en exécutant des mouvements précisément en sens opposé. Quand le malade peut au contraire se servir de la vue, les mouvements s'exécutent avec leur régularité et leur puissance normale; et, circonstance remarquable, si l'on voile leurs yeux pendant cette contraction normale et qu'on les engage à cesser tout mouvement, la contraction persiste d'abord, et cesse seulement après quelques secondes (Duchenne). Cette anesthésie musculaire peut se rencontrer isolée, comme les autres espèces d'anesthésie.

Les os, qui sont habituellement très-sensibles à l'excitation électrique (Duchenne), peuvent cesser complètement de l'être, ce qui n'arrive ordinairement que lorsque l'aneslhésie cutanée est très-prononcée. Cette anesthésie est d'ailleurs peu importante à constater dans la pratique.

L'aneslhésie, considérée en général, se développe d'une manière latente ou s'annonce par des fourmillements, des picotements, des élancements. Elle est très-rarement généralisée à tous les téguments et aux organes des sens ; elle peut occuper une moitié du corps et les muqueuses voisines de la peau du même côté, mais les anesthésies plus limitées sont les plus communes. L anesthésie est accidentelle et passagère, ou continue, et alors parfois persistante pendant un très-long temps; elle est différente par son degré d'intensité, depuis le simple

ANKSTHtfSIES.

engourdissement jusqu'à la perle la plus absolue de la sensibilité. La constatation de l'anesthésie ne peut d'ailleurs donner lieu à aucune confusion diagnostique, à moins qu elle ne soit simulée (Voy. Simulation).

i1 Conditions pathologiques. — Le médecin a peu d attention à accorder aux rn^ourdissements anestbésiques passagers que produit la compression accidentelle et momentanée d un nerf ou des vaisseaux d'un membre; mais il en est autrement d'une anesthésie de quelque durée, quelles que soient sa forme et sa tause. Dans ce cas, il est d'autant plus indispensable de rechercher la condition pathologique de 1 anesthésie, que ces conditions sont extrêmement nombreuses H très-souvent importantes à établir.

Ce sont d abord les lésions traumatiques des troncs nerveux qui se distribuent aux parties anesthésiées et les lésions anatomiques des centres nerveux, (■constances dans lesquelles 1 anesthésie, liée souvent à la paralysie musculaire, n a qu'une valeur secondaire. Il y a cependant de ces anesthésies qui ne s accompagnent pas de paralysies connexes des mouvements, et ce sont celles dont je dois surtout m'occuper ici. V hydrocéphalie chronique peut déterminer QQe anesthésie locale de cette espèce, ainsi que la méningite dite tuberculeuse, bans la congestion de la moelle, il y a quelquefois anesthésie d'un côté du corps et au contraire exaltation de la sensibilité de l'autre. L'insensibilité absolue ou 1 engourdissement, avec ou sans fourmillements, au niveau de la peau des deux extrémités inférieures, est aussi un des principaux symptômes de la myélite; mais on voit, à la variété des conditions pathologiques, que cette paralysie de la sensibilité ne peut être considérée comme un signe pathognomonique de la maladie. Il est rare d ailleurs qu'à 1 anesthésie ne se joignent pas d'autres signes ou symptômes, ou des commémoratifs, qui en indiquent la véritable origine pathologique.

Pareille chose, la concomitance d'autres signes dislinctifs, a lieu surtout pour les alléchons, plus faciles à diagnostiquer, qui sont caractérisées anatomiquement par des lésions dans d'autres organes que les centres nerveux ou leurs dépendances. L'œdème des nouveau-nés, par exemple, s'accompagne d'une mesthésie incomplète ; et, selon Aran, il existerait quelquefois dans la pleuré*ie,\a. péritonite, à leur période de décroissance plutôt que dans celle d'acuité, une anesthésie des parties des téguments correspondant très-nettement aux membranes séreuses enflammées ; il aurait constaté aussi, dans la phlegmatia alba rlnl eus, une insensibilité analogue sur le trajet des branches du nerf crural Aran, Bulletin de la Soc. méd. deshôp., avril 4853). Mais, dans relie dernière circonstance, il ne faut pas oublier que l'oblitération veineuse est elle-même une Huse d'obtusion plus générale de la sensibilité du membre correspondant. Enfin, sans prétendre faire une énumération complète des lésions spontanées qui produisent l'anesthésie, je rappellerai encore les ga)igrenes par oblitérations artérielles ou autres, qui s'accompagnent toujours de perte de la sensible extérieure, combinée parfois avec des douleurs spontanées extrêmement vives.

La détermination des conditions organiques de l'anesthésie, ordinairement fccue dans ces diverses circonstances, présente plus souvent des difficultés dans les cas où la lésion matérielle de l'appareil nerveux fait défaut, ou du moins lorsque l'élude des symptômes fait conclure qu'une lésion de cette espèce n'existe pas. Il faut alors songer à une altération du sang ou bien à une névrose comme condition pathologique de l'anesthésie.

L'anémie, les intoxications, les cachexies, sont fréquemment le point de départ de ces anesthésies singulières, que j'ai énumérées comme distinctes à propos de

tu

ANESTHÉSIES.

la sensibilité cutanée, et qui n'aiïectent qu'une ou deux des sensations tactiles. C'est ici que se rencontre fréquemment l'analgésie de Beau.

Les anesthésies anémiques sont extrêmement fréquentes. Rarement l'obtusion de la sensibilité est générale, ainsi que j'en ai observé un exemple chez une femme, à la suite d'un abus prolongé d'évacuations sanguines, et qui offrait celle oblusion non-seulement au niveau de la peau et de tous les organes des sens, mais encore au niveau des muscles ; il existait de plus un engourdissement remarquable du côté des fonctions cérébrales et motrices. Le plus ordinairement, l'anesthésie n'est pas générale. Elle est erratique dans les pertes séminales involontaires ; elle est localisée duns les régions les plus diverses dans l'anémie franche, ou dans celle qui succède à la diphthérie ou à d'autres maladies aiguës. J'ai élé consulté par une jeune dame chez laquelle il n'existait qu'une chloroanémie entretenue par un traitement débilitant et des menstrues trop abondantes; or, elle offrait une anesthésie complète des parties génitales externes et internes qui la rendait insensible aux approches de son mari depuis plusieurs mois. Dans le décours de la diphthérie, Brelonneau a signalé la paralysie de la sensibilité des doigts des pieds, et Maingault, dans son excellent Mémoire sur les paralysies diphlhériques, a rappelé toutes les variétés d'anesthésies qui ont été observées, et qui présentent ceci de remarquable qu'elles sont ordinairement précédées et accompagnées de paralysie du voile du palais, ou de paralysie générale due à la même cause.

Les intoxications sont une source d'anesthésies qu'il serait impossible de spécialiser, attendu qu'elles comprennent tous les modes d'insensibilité que j'ai cités, et cela dans les régions et les organes les plus différents. Quoique toutes les intoxications soient autant d'origines d'anesthésie, celles dues aux préparations saturnines, à l'abus des alcooliques, k Y ergot de seigle (dans laquelle l'anesthésie occupe principalement les extrémités), aux inJtalalions du sulfure de carbone, méritent une mention spéciale : la première surtout, qui est la plus fréquente dans nos contrées, et qui est assez souvent méconnue.

Les cachexies, qui offrent tant d'analogie à la fois avec l'anémie et les intoxications, s'accompagnent aussi toutes d'anesthésies variées. Enfin, d'autres altérations du sang déterminent encore l'obtusion ou l'abolition de la sensibilté. C'est d'abord la pléthore, que j'ai vue donnant lieu, dans les membres, à des engourdissements qui se dissipaient par une saignée, à mesure que le sang s'écoulait au dehors. C'est ensuite Yasphyxie, dans laquelle l'anesthésie signalée depuis longtemps, mais plus particulièrement par Faure, Demarquay, etc., a été récemment considérée comme constante dans la période asphyxique du croup par Bouchut. Les recherches de Faure ont démontré que l'anesthésie due à l'asphyxie se développait des extrémités vers le tronc, puis vers la poitrine, et enfin que l'œil était l'organe où la sensibilité s'éteignait en dernier, de même que c'était dans un ordre inverse, d'abord au niveau de l'œil et en dernier lieu aux extrémités inférieures, que le retour de la sensibilité s'effectuait. La dilatation de plus en plus grande de la pupille annonçait les progrès de l'anesthésie, et la persistance de la dilatation extrême lui a semblé un des meilleurs signes de la mort réelle ( Voy. Asphyxie). L'anesthésie asphyxique, qui n'est que temporaire si l'asphyxie est elle-même arrêtée dans sa marche, doit être rapprochée des paralysies du mouvement qui ont été notées par plusieurs observateurs comme conséquences de l'asphyxie (Bourdon, Thèse, 1843).

Parmi les névroses qu'il faudrait presque toutes énumérer comme pouvant s'accompagner ou se compliquer accidentellement d'anesthésie, je citerai en particulier les névralgies, à la suite desquelles la sensibilité est quelquefois abolie.

ANESTHÉSIES.

tomme elle est, d'autres fois, exaltée. Mais on peut affirmer qu'il n'existe aucune maladie dans laquelle les anesthésies les plus variées se montrent aussi fréquemment que dans l'hystérie. On sait que, pour Gendrin, il n'y a même pas îhyslérie sans anesthésie cutanée partielle. Mais on doit reconnaître que cette roposition est trop absolue, sans que l'on comprenne que Sandras ait pu la ;ier complètement. On doit admettre avec Briquet que l'anesthésie cutanée est insigne fréquemment observé dans l'hystérie. Henroz, Macario et Mesnet, dans !?urs thèses, et Aug. Voisin, dans un Mémoire lu à la Société de médecine de Paris (De l'anesthésie cutanée hystérique, 1858), ont tous vérifié cette fréquence. Selon Briquet, l'anesthésie hystérique peut frapper toute la surface du « .rps, ou se borner à une partie très-limitée, connue un pied, une jambe, une pjrtion de peau du dos, un œil, etc. Elle peut n'intéresser que la superficie de la peau, ou bien frapper toute l'épaisseur d'un membre. Il est fort ordinaire de rencontrer l'anesthésie de tout un côté du corps, depuis la tète jusqu'aux pieds, m même temps que l'insensibilité des organes des sens du même côté. Mais, quelle que soit son étendue, l'anesthésie n'occupe jamais que les parties animes par les nerfs provenant de l'encéphale ou du prolongement rachidien. Aussi l'anesthésie du tronc ne pénètre jamais dans les cavités splanchniques, bodis qu'aux membres elle peut en frapper toute l'épaisseur, depuis la peau jusqu'aux os. Il y a plus, ce Irouble de la sensibilité n'affecte jamais que les ^trémités périphériques des nerfs. L'observation constate que le tronc et les <>rdons principaux d'un nerf dont les expansions sont anesthésiées conservent toute leur seusibilité et toute leur excitabilité, les expansions seules étant frappes d'insensibilité (Briquet, Traité de l'hystérie, 1850, p. 474). Cette dernière remarque s'accorde avec les curieuses observations du docteur Faure sur l'anesthésie asphyxique, qu'il a vue toujours atfecter d'abord la périphérie ou les Atrémités des nerfs avant de gagner les parties centrales de l'appareil nerveux. Quoi qu'il en soit, l'anesthésie hystérique n'est pas également fréquente dans jutes les formes de la maladie. Elle est rare dans l'hystérie non convulsive, et dans la forme convulsive sans perte de connaissance. C'est donc principalement lorsqu'il y a hystérie avec convulsions et perte de connaissance au début des ircès convulsifs, que l'anesthésie se remarque. Four Gendrin, la perte de la fusibilité est même toujours la suite de ces attaques. Aug. Voisin a compté 13 i^lades se trouvant dans celte dernière condition, sur 15 qui avaient des attajaes de convulsions, et il en conclut que l'anesthésie, considérée dans Vhys- '"ù?, suppose une attaque avec perte de connaissance. Il a aussi rencontré >* faits dans lesquels il y avait anesthésie dans certaines régions et hyperes- *sie dans d'autres; mais cette coïncidence n'est pas particulière à l'hystérie F<w. Hyteresthésie). Briquet a fait observer que, lorsque l'anesthésie est ^s-étendue, il y a une céphalalgie générale, gravative, très-persistante et ^intense, qui semble indiquer que le point de départ du mal est bien dans '^cerveau. Ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point les dissidences des ^rvateurs au sujet des anesthésies hystériques, c'est le peu de durée de ces ooménes à la suite des premières attaques, et leur persistance prolongée, ■mie pendant plusieurs années, succédant à des attiuptes réitérées (Aug. Voi- U L'anesthésie hystérique s'otïre d'ailleurs, ai-je dit, sous toutes les formes je j'ai précédemment indiquées, soit au niveau de la peau ou des organes des r s soit au niveau des muscles; et le plus souvent, ainsi que Briquet l'a signalé, ' ?st la moitié gauche du corps qui est le siège de l'anesthésie.

On doit rapprocher des névroses les anesthésies partielles qui c oïncident avec ^Haines affections cutanées, comme celle décrite sons le nom de i»achyderma- WuJLLt*. - DM. de Diugn. 1< wttt. 3

AN£STHÉ$I£$,

tocéle parValentine Mott, de New-York (Med. chir. Trausacl., 1855), la pellagre, YèUphantiasis des Grecs, le bouton d'Alep, etc.

3° Signification. — Lorsque l'on a constaté une anesthésîe complète ou incomplète, se compliquant ou non d'anesthésie d'un ou de plusieurs sens, tantôt étendue à une moitié du corps, à un membre, tantôt à une région plus limitée, parfois même très-restreinte, il faut immédiatement en rechercher l'origine. L'anesthésie, quels que soient ses caractères propres, ne peut par elle-même éclairer le médecin sur la cause qui la produit, s'il ne tient pas compte des conditions dans lesquelles la diminution ou l'abolition complète de la sensibilité est apparue. La recherche des antécédents, et la constatation des phénomènes concomitants au moment de l'examen du malade, le mettront ordinairement sur la voie. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit précédemment de ces éléments du diagnostic ; les conséquences relatives à la signification de l'anesthésie en découlent d'elles-mêmes. On recherchera successivement si l'anesthésie, qui dénote une atteinte assez profonde de l'appareil nerveux, se rattache à l'un des états pathologiques que j'ai rappelés. L'anémie et l'hystérie, chez la femme jeune ou qui est encore dans la force de l'âge, sont les conditions éliologiques les plus fréquentes.

Le siège de l'anesthésie a une grande valeur comme donnée qui simplifie le diagnostic, dans un certain nombre de cas. Dans l'hystérie, c'est presque toujours du côté gauche du corps, ai-je dit, que siège l'altération anesthésique, limitée ou étendue, de la sensibilité ; Briquet l a trouvée limitée à gauche dans la proportion de 439 contre 30, c'est-à-dire comme \ est à 4, et occupant plus souvent les membres supérieurs que les inférieurs, dans la proportion de 5 contre 3 (loc. cit., p. 284). Occupant les deux extrémités inférieures, l'anesthésie est un des principaux signes de la paraplégie ; tandis que, limitée à un seul des membres pelviens, elle est loin d'avoir une signification aussi grave.

Bornée à 1 un des côtés de la face, la perte de la sensibilité constitue la pavalysie du trifacial (5e paire), ou Yanesthésie faciale. Elle est quelquefois circonscrite à l'une des régions qui correspondent à une des branches principales du nerf trifacial (nerf ophlhalmique, nerf maxillaire supérieur, ou maxillaire inférieur) ou à l'une des branches secondaires. Cette anesthésie se complique quelquefois de paralysies musculaires locales, telles que celles du bueeinaleur, et des muscles élévateurs de la mâchoire (Jobert). Elles détournent quelquefois le médecin du véritable diagnostic, de même que Yophthalmie, l'opacité de la cornée, le ramollissement des membranes, et même la fonte de l'œil, constatés par Jobert. On cherchera, après avoir constaté cette anesthésie, à remonter à sa cause : névralgie violente (Marchai); lésions organiques delà partie intra-cranienne du nerf de la 5° paire; hystérie. Dans cette dernière alfectiou, presque toujours l'anesthésie occupe le côté gauche de la face.

Le degré d'intensité des phénomènes d'anesthésie ne peut pas être d'un grand secours pour le diagnostic étiologique; il est clair seulement que, plus ces phénomènes sont accentués, complets et durables, plus la cause doit avoir influé profondément sur l'appareil nerveux. — Quant à la recherche des lésions matérielles des nerfs, de la moelle épinière ou de l'encéphale, elles produisent d'autres troubles symptomatiques auprès desquels, je l'ai dit, l'anesthésie est complètement secondaire. Une simple congestion du cerveau ou de la moelle épinière peut-elle donner lieu à l'anesthésie d'un membre, par exemple? C'est ce qui n'est pas encore parfaitement établi. Le docteur Verneuil m'a dit avoir constaté, chez un homme robuste, une simple anesthésie d'un des membres pelviens, sans aucune gêne des mouvements, et qui aurait été pré-

ANÉVRYî>ME.S. — anévrysmes partiels du cœur. 67

cédée d'une céphalalgie accidentelle, sans aucun autre trouble cérébral. Peut-on voir ici autre chose qu'une simple congestion?

Le pronostic de l'anesthésie est ordinairement peu grave, à moins que la perte de la sensibilité ne soit le signe d'une grave lésion nerveuse. En dehors de cette condition , elle cesse le plus souvent assez promptement. Elle est plus rebelle lorsqu'elle est très-étendue, et elle cède alors plus difficilement aux moyens employés pour la combattre, que lorsqu'elle est limitée.

ANÉVR YS MES. — On ne donne plus le nom d'anévrysmes à l'hypertrophie du cœur avec dilatation. On isole aujourd'hui comme distincts ces deux états morbides ( Voy. Hypertrophie, Dilatation du cœur), tout en réservant le mot anévrysme pour les dilatations partielles du cœur, et des lésions particulières des artères.

Après avoir dit quelques mots des anévrysmes partiels du cœur, je traiterai du diagnostic de ceux de l'aorte, en rapprochant d'eux au besoin les anévrysmes des artères secondaires contenus dans les cavités pectorale et abdominale. Je ne m'occuperai pas ici des anévrysmes des grosses artères du cerveau, sur lesquels Gouguenheim a publié un excellent travail (Thèse de doctorat, Paris, 1806), et dont le diagnostic sera mieux traité à l'article Tumeurs (cérébrales). Quant aux anévrysmes des artérioles du cerveau, qui ont été signalés dans ces dernières années, j'en parlerai à propos du ramollissement cérébral.

Les anévrysmes intra-thoraciques et abdominaux doivent être divisés d'après leur siège anatomique ; car c'est la considération la plus utile à leur diagnostic pratique. Ils peuvent occuper le cœur, l'aorte, certaines artères secondaires du tronc dont je parlerai à propos des anévrysmes de l'aorte, et enfin l'artère pulmonaire. Je ne connais qu'un seul fait de l'anévrysme de cette dernière artère, rapporté par Cotton (Med. Times and gaz., 1865); il l'avait observé chez un phthisique arrivé au troisième degré et mort à la suite d'une hémoptysie abondante due à la rupture d'un petit anévrysme en gourde, occupant la paroi d'une caverne de la base du poumon droit. Je ne reviendrai pas sur ces anévrysmes exceptionnels de l'artère pulmonaire.

Les anévrysmes ont des signes communs : tumeur, battements expansifs, bruits anomaux, auxquels je n'ai pas à m'aiTÔter, vu les différences que ces phénomènes séméiologiques présentent suivant le siège de la lésion. La marche des accidents, souvent latente au début, est ordinairement très-lente, et n'offre aucune donnée utile au diagnostic. Il en est à peu près de même des causes des anévrysmes; cependant les exercices violents, les excès alcooliques et les violences extérieures ne sont pas des particularités indifférentes, surtout lorsqu'elles ont été immédiatement suivies d'accidents qui marqueut le début de la maladie (douleur vive, dyspnée).