FLUCTUATION

matières excrétées, comme le pus, n'indiquent aucune source organique particulière; lorsqu'un stylet ne peut pas parcourir le trajet fistuleux pour arriver jusqu'à l'organe lésé, et lorsqu'enfin aucun des commémoratifs ne peut éclairer sur la cause première de l'affection. Les fistules pulmonaires culanées présentent en particulier des difficultés de diagnostic sur lesquelles Bouchut a insisté (Acad. de mêd.y 1853). L'injection d'un liquide, l'iode, par exemple, qui se montre ensuite dans les erachats, comme cela est arrivé à Perrin (Soc. de chir., 1850), est la meilleure preuve de la communication du trajet fistuleux avec le poumon, lorsque la plaie ne fournit pas un liquide mélangé d'air ou semblable à celui des crachats expectorés.

FLANCS. — On sait que les flancs sont compris, sur les côtés du ventre, enlre la crête iliaque et les fausses côtes. Comme les autreâ régions de cette cavité, leur volume ou leur saillie est variable, mais ce n'est pas seulement par suite du développement de l'organe principal qui leur correspond : le côlon ascendant à droite et le côlon descendant à gauche. Les organes qui occupent les hypochondres, c'est-à-dire le foie et la rate, les reins situés sur les côtés de la colonne vertébrale, les ovaires chez la femme, envahissent assez souvent le flanc qui leur correspond, lorsqu'ils prennent un volume considérable, ou lorsqu'ils sont le point de départ de tumeurs volumineuses, ou enfin lorsqu'ils se déplacent (le rein , le foie, par exemple). Les épanchements ascitiques et les phlegmons de la fosse iliaque ou même péri-utérins peuvent aussi envahir les flancs.

Les signes que fournissent ces régions se tirent : de leur volume plus ou moins développé, soit par rapport aux parties voisines, soit par la comparaison des deux côtés; de la palpation et de la percussion, qui ont surtout pour but de constater l'absence ou la présence de tumeurs plus ou moins étendues. La seule remarque à faire lorsqu'il existe une tumeur, c'est que l'on doit toujours se demander s'il n'y a pas un amas de matières stercorales dans le côlon.

FLATULENCE, FLATUOSITÉS. — Voy. Météorisme.

FLOT (Bruit de). — Voy. Succussion.

FLUCTUATION. — Sans parler de la fluctuation des abcès extérieurs, qui est spécialement étudiée parle chirurgien, et dont je n'ai pas àm'occuper, je rappellerai que la fluctuation est importante aussi à constater par le médecin, soit qu'elle se manifeste an niveau d'abcès d'organes splanchniques ( Voy. Abcès), soit, ce qui arrive le plus souvent, qu elle révèle la présence d'un liquide épanché.

On perçoit la fluctuation (sensation du déplacement d'un liquide), soit à la palpation simple, comme lorsqu'on pratique le toucher dans le pharynx, le vagin ou le rectum, soit en refoulant successivement le liquide avec les doigts des deux mains, soit enfin en frappant au niveau de la collection liquide d'une main, tandis que l'autre, appliquée à une certaine distance, perçoit le choc du . liquide refoulé.

A la tète, on peut percevoir la fluctuation au niveau des sutures dans l'hydrocéphalie chronique, mais elle ne saurait démontrer si le liquide est intra-arachnoîdien, ou bien intra-ventriculaire avec amincissement du tissu cérébral. — On a aussi obtenu la fluctuation au niveau des espaces intercostaux, comme signe d'épanchement pleurétique; mais elle y est difficile à produire et ne peut être perçue que dans des conditions exceptionnelles (Voy. Poitrine). Corvisart l'a donnée comme un signe d'hydro-péricarde. — Mais c'est surtout au niveau de l'abdomen, dont les parois molles se prêtent plus facilement à ce mode d'exploration, que la fluctuation est fréquemment constatée. On peut l'y produire dans Vascite, dans la péritonite chronique, dans Yhydropisie de la vésicule

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biliaire, dans la rétention d'urine dans la vessie, ou dans l'hydropisie rénale (Voy. Rétentions), dans certains kystes de l'ovaire. La fluctuation est le plus souvent obscure au niveau des kystes hydatiques.

FLUX. — L'écoulement plus abondant que dans l'état normal des liquides, des sécrétions ou des excrélions a été désigné sous le nom générique de flux par les anciens, qui en ont fait le caractère principal d'une classe nombreuse de maladies particulières. Mais l'anatomie pathologique nous a montré que, le plus souvent, les flux sont des signes de maladies plutôt que des affections spéciales, et que le nombre des flux proprement dits, c'est-à-dire indépendants de toute lésion locale appréciable de l'organe qui le fournil, doit être considérablement restreint. On ne saurait, en effet, considérer comme de simples flux les hémorrhagies, le vomissement, le choléra, la dysenterie.

On admet de nos jours comme flux non symptornatiques , lorsque par exclusion on a pu écarter toute condition organique appréciable comme' point de départ de l'excès d'excrétion, la salivation ou sialorrhèe, la bronchorrée, la gastrorrhée, la diarrhée et certains flux bilieux, la polyurie, la blennorrhée, la leucorrhée, la galactirrhèe et Yéphidrose ou sueur morbide.

Les flux symptornatiques sont quelquefois salutaires , lorsque , par exemple, ils constituent des crises heureuses, ce qui est infiniment plus rare qu'on ne le pensait autrefois. Les flux idiopathiques abondants dus à des émotions, à l'action du froid et à d'autres causes mal déterminées , sont habituellement suivis de troubles de la santé et en particulier d'une faiblesse générale plus ou moins prolongée. C'est ce qui a été constaté par N. Guéneau de Mussy, chez une femme atteinte d'un flux laiteux (galactirrhèe), dont il a publié l'observation {Arch. de méd. , 1850, t. VII) et à propos de laquelle il a fait remarquer que l'on ne peut admettre qu'il y a des flux morbides qu'à la condition qu'ils aient pour conséquence des désordres dans la santé.

FLUXIONS. — Voy. Congestions.

FOIE. — La situation du foie dans l'hypochondre droit, chez l'homme sain, est essentielle à bien connaître , attendu que ses déplacements et les variations pathologiques de sot» volume fournissent des données diagnostiques d'une grande valeur.

Ses limites inférieures, dans l'état physiologique, sont le rebord inférieur des fausses côtes droites, sauf au niveau de 1 épigastre, dont la partie supérieure est occupée par le lobe gauche du foie. Mais ses limites supérieures ne sauraient être déterminées sur le vivant que d'une manière approximative par la percussion, le niveau de la convexité supérieure du foie étant éloigné des parois costales. On est donc réduit à tenir compte de la matité réelle que donnent les parties du foie les plus voisines des parois thoraciques, pour juger de ses limites supérieures, que l'on pourra supposer toujours plus élevées en réalité. D'après les recherches de Monneret (Arch. de méd., 1852, t. XXIX), chez un homme sain couché sur un plan horizontal , la matité hépatique commence à quatre centimètres au-dessous du mamelon droit, et la ligne qu'elle forme descend rapidement de ce lieu vers la pointe du sternum, et au contraire s'abaisse à peine en se portant en dehors et en arrière. Monneret propose aussi, pour apprécier la limite supérieure du foie , d'utiliser la ligne inférieure où cesse la vibration thoracique du poumon droit au niveau de la gouttière coslo-diaphragmatique ; mais, de son aveu même , la ligne de vibration est inférieure de quatre centimètres à la ligne de matité ; eu sorte qu'on ne saurait mieux faire que de s'en tenir aux résultats de la percussion , ainsi qu'à la palpation du lobe gauche ou èpigastrique chez les sujets très-maigres, pour juger du volume normal du foie.

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Il ne faut pas oublier d'ailleurs que , chez les très-jeunes enfants, le foie est relativement plus volumineux que chez l'adulte , et qu'il déborde le rebord inférieur des côtes droites à la percussion et à la palpation. Suivant Frérichs, qui a consacré le chapitre ni de son Traité des maladies du foie à l'exploration de l'organe , le niveau supérieur de la partie du foie en rapport avec le les parois thoraciques serait : au niveau du sternum, la base de V appendice xiphoïde; au-dessous du mamelon, la sixième côte; au-dessous de l'aisselle, la huitième côte; et près de la colonne vertébrale, la onzième. La limite vraie de la partie supérieure du foie se trouverait dans le cinquième ou quatrième espace intercostal en avant, et dans le septième au niveau de l'aisselle (Traité prat. des mal. du foie, trad. par Duménil et Pellagot, 18G3). Le même auteur signale le déplacement du foie sain par une rotation en avant sur luimême tomme pouvant en imposer pour une hypertrophie, (fig. 00,).

J'ai , pour ma part , observé un exemple de ce genre sur une femme.

Dans l'état pathologique, la situation du foie peut changer, soit par son refoulement vers la poitrine , où j'ai vu sa matité remonter jusqu'au niveau de la deuxième cote par suite d'une ascile, soit par son refoulement vers l'abdomen, où il peut déborder plus ou moins les côtes, par suite d'épanchements thoraciques , dans les plèvres ou le péricarde, comme le montrent les figures 07, 68 et 09, empruntées à l'ouvrage de Frérichs , ou par le fait d'un emphysème pulmonaire et de tumeurs intra- pectorales droites considérables. Mais ce sont surtout les augmentations de volume propres du foie qui lui font déborder inférieurement les côtes.

Fig. 66. — Basculement du foie d'arrière en avant Bimulant une hypertrophie.

Son rebord inférieur peut descendre alors jusqu'au niveau de l'os iliaque du côté droit.

4° Maladies. — Dans Pénumération que je vais faire des affections du foie , je fais abstraction de celles des voies biliaires, avec lesquelles il ne faut pas les confondre; je ne m'occupe pas non plus des affections hépatiques qui ne sont qu'à l'état d'hypothèses, comme la cholestérémie (Voy. ce mot).

Le foie est atteint de congestion, d'inflammation (hépatite), d'abcès, de phlébite de la veine porte, de gangrène (Budd), de l'affection mal définie sous la dénomination d'ictère grave, de cancer, de transformation graisseuse ou de stéatose, de cirrhose , de kystes hydatiques, et plus rarement de kystes

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simples, (Thypertrophie ou A'atrophie indépendantes d'une des lésions précédentes. Enfin certains auteurs admettent , tandis que d'autres nient l'existence

Fig. 67. — Foie refoulé par un épanchcment pieu- Fiy. 68. — Situation du foie déplacé par un épaurétique du coté droit. — a, appendice xiphoïde. chemcnl dans la plèvre gaucho (Frérichs .

b, bord antérieur du lobe droit, c, diaphragme déprimé en baa (Frérichs).

de la névralgie du foie (hépatalgie). La plupart de ces affections sont l'objet d'articles particuliers auxquels je renvoie. Mais le foie est quelquefois aussi le

siège de lésions ou de troubles pathologiques dépendant d'une autre affection :

tel est son développement dans la cachexie splénique et dans l'affection syphi litique constitutionnelle du foie chez les enfants du premier âge; tels sont encore les phénomènes qui caractérisent la fièvre pernicieuse dite hépatique ou cystique. Graves, dans sa Clinique médicale (t. I, 30e leçon), dit avoir rencontré huit ou neuf cas d'arthrite dans le cours de laquelle sont survenus d'abord une hépatite avec ictère, puis une urticaire. La cause de cet enchaînement d'accidents est inconnue.

Enfin le foie peut encore être le siège de lésions simplement anatomiques , c'est-à-dire ne donnant lieu à aucun signe pendant la vie, et dont il ne peut être traité dans cet ouvrage. Ces lésions latentes que l'on rencontre dans le foie à l'ouverture des corps, sont : I'apoplexie du foie, son emphysème , les concrétio)is biliaires se développant dans son parenchyme, la dégénérescence

hig. 69. — Situation du foie déplacé par un épan chement considérable dans le péricarde. — a péricarde, b, sixième cote.

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lardacée, qui y est plus fréquente que dans toul autre organe, suivant Wagner

(Voy. p. 273), les infarctus (Voy. Embolies), le tissu érectile et les masses mélaniques et adipocireuses.

2° Symptômes ou signes. — Les phénomènes séméiologiques qui révèlent l'existence des maladies du foie énumérées plus haut, sont loin d'être tous pathognomoniques.

Par cela même qu'une douleur occupe la région du foie, il faut se garder de croire qu'elle a son point de départ dans cet organe, car elle siège souvent, indépendamment de toute affection hépatique, au niveau de la peau ou des filets nerveux qu'elle recouvre (névralgie), au niveau des parois thoraciques, de la plèvre, des attaches du diaphragme ou du diaphragme lui-même, au niveau des voies biliaires ou du péritoine voisin du foie. La preuve la plus convaincante que la douleur siège dans le foie, c'est que la pression l'augmente sensiblement lorsqu'elle s'exerce sur la partie de l'organe qui déborde les côtes, en le supposant augmenté de volume. La percussion de l'hypochondre produit aussi une douleur par commotion qui aurait fait reconnaître une fois à Cruveilhier l'existence d'un abcès latent du foie (Arch. de méd., 1857, t. IX, p. 55). La compression douloureuse de l'hypochondre avec la main appliquée à plat est loin d'être toujours prohante.

Les symptômes fonctionnels du foie ne peuvent servir que d'une manière très-indirecte au diagnostic. Il en est de même des phénomènes sympathiques que suscitent les maladies du foie, comme les troubles digestifs. Suivant Monnerel, qui a confirmé sur ce point l'opinion d'Hippocrate et de Galien, des hémorrhagies variées, principalement des épistaxis, jointes à d'autres phénomènes dépendant d'une maladie du foie, constituent un signe d'une certaine valeur (Revue méd.-chir., 1849, et Arch. de méd., 1854).

Les produits sécrétés par le foie (bile et glycose) intéressent principalement le praticien au point de vue du diagnostic. Depuis les travaux de Cl. Bernard , la sécrétion de la glycose est, en effet , considérée comme le point de départ principal ou absolu de la présence du sucre dans les urines (glycosurie) ; et la bile dont la sécrétion ou le cours sont troublés, donne lieu à des phénomènes remarquables : à I'ictère, à des flux bilieux, à la décoloration des fèces. 11 est vrai que le premier et le dernier de ces signes sont plus souvent les conséquences d'une lésion des voies biliaires que du foie lui-même. Lictère, que révèle immédiatement l'inspection de la peau , est aux affections hépatiques ce que le vomissement est à celles de l'estomac : un signe hybride dont il est quelquefois fort difficile d'établir la véritable origine.

3° Exploration. — L'inspection de la région du foie fournit quelquefois des données importantes. Ce sont : Yampliation de l'hypochondre droit, ampliation qui a dans certains cas une forme particulière (Voy. Tumeurs) ; des tuméfactions inflammatoires limitées et fluctuantes, dont la cavité communique avec un abcès du foie; des plaies fxstuleuses conduisant à ces abcès, ou des cicatrices indiquant une ancienne lésion spontanée ou provoquée par l'emploi des caustiques.

La palpation est d'une grande ressource comme moyen explorateur du foie lorsqu'il déborde inférieurement les fausses cèles. D'après ce que j'ai dit du volume augmenté de cet organe, on ne sera pas surpris si je dis qu'il faut quelquefois chercher le rebord du foie à la partie inférieure de l'abdomen, du moins à droite. Dans les cas où lampliation du ventre et surtout de l'hypochondre droit fait soupçonner celte augmentation de volume, on cherchera d'abord les parties non résistantes de l'abdomen, et, en partaut de ces points, on exercera des pressions successives et graduées en remontant vers les parties

supérieures , où l'on renconlrera le bord tranchant du foie. On constatera la régularité ou les irrégularités de ce bord, de même que l'on percevra, en palpant toute la partie de l'organe accessible à l'exploration, l'uniformité ou les bosselures qui peuvent exister à sa surface.

Le rebord du foie très-îiugmenté de volume vers l'abdomen remonte ordinairement suivant une ligne oblique qui se dirige de droite à gauche et de bas en haut, vers l'hypochondre gauche.

L'interposition d'un liquide abondant dans le péritoine (ascite) n'empêchera pas de constater l'augmentation de volume du foie à la palpation, surtout si l'on comprime brusquement ; le foie ainsi refoulé vient frapper la paroi abdominale par un choc en retour (Trousseau), ou bien l'on arrive directement à l'organe surpris dans son immobilité (Forget).

De ce que le foie déborde les côtes, il ne faut pas conclure toujours qu'il est augmenté de volume, comme je l'ai rappelé plus haut, car il peut n'être que* refoulé ou renversé de haut en bas, ou bien déplacé, en conservant son volume normal. On devra donc toujours s'assurer, en pareil cas, de l'état des parties voisines du foie.

La percussion de cet organe vient en aide à la palpation. Elle est même le seul moyen de reconnaître le développement anomal de l'organe supérieurement, ou vers la poitrine. J'ai dit précédemment combien la matité que fournit le foie dans cette direction peut être considérable et s'élever en hauteur, surtout lorsqu'à son augmentation de volume se joint son refoulement vers le thorax. La percussion fournit un son clair au niveau de la région du foie dans la cirrhose, dans certains ictères graves, et dans les cas où le foie déborde les côtes par suite d'un simple déplacement dû à un emphysème pulmonaire, ou bien à un pneumo-thorax du côté droit ; bien plus rarement le son clair résulte d'une tympanite péritonéale ou de la présence de l'air dans un kysle hydatique resté intact, comme Barth et Hardy l'ont signalé à la Société des hôpitaux (nov. 1851).

Cette appréciation du volume et de la position du foie à l'aide de la palpation et de la percussion présente assez souvent de grandes difficultés, dont les causes ont été bien indiquées par Frérichs (ouvrage cité). Il fait remarquer avec raison que le volume du foie peut paraître normal et cependant contenir des tumeurs assez volumineuses (carcinome , hydatides ) ; que l'organe présente quelquefois des changements notables de forme et de situation sans que son tissu soit altéré ; et enfin qu'il est difficile d'établir dans certains-cas les limites exactes qui séparent le foie des organes ou des produits pathologiques situés dans son voisinage.

D'autres moyens explorateurs peuvent encore être mis en usage au niveau du foie : Yauscultation dans des cas très-rares de communication morbide entre un abcès du foie et les voies aériennes (Voy. Caverneux [Bruits) ; la mensuration avec le cyrtomètre, qui permet d'apprécier les changements de volume du foie qui ne sont pas appréciables à la vue ; les ponctions exploratrices, et enfin, dans les cas rares de fistules existant au niveau du foie ou sous le rebord des fausses côtes, l'introduction d'un stylet, indiquant la direction du conduit anomal et, jusqu'à un certain point, son siège. On ne saurait trop recommander les plus grandes précautions pour cette dernière exploration, le stylet pouvant rompe des adhérences protectrices.

FOLIE — Je ne me crois pas autorisé, dans un ouvrage de la nature de celui-ci, à faire une étude minutieuse du diagnostic de la folie, qui constitue presque une science à part. Je me contenterai donc d'exposer les généralités qui me paraissent le plus utiles à la pratique.

!• Éléments du diagnostic. — Les éléments du diagnostic de la folie doivent être cherchés dans les symptômes actuels, d'abord du côté des fonctions de relation, et secondairement du côté des appareils de nutrition. Comme dans toutes les affections cérébrales, ce sont les fonctions intellectuelles, celles de la sensibilité et de la myotilité qu'il faut interroger, en insistant toutefois sur la première de ces fonctions.

Les désordres intellectuels, symptômes fondamentaux de la folie, peuvent être généraux ou partiels : distinction capitale en ce que l'une ou l'autre de cet conditions domine la physionomie symptomalique de la maladie.

L'intelligence peut être généralement troublée, soit par suite d'une exaltation et d'une excitation qui constituent un délire plus ou moins aigu, soit au contraire par une dépression, un affaiblissement ou une abolition complète des facultés de l'entendement, qui se rencontrent dans plusieurs formes d'aliénation mentale dont je parlerai plus loin, soit enfin par une perversion généralisée deces mêmes facultés. Celte exaltation, celte perversiou ou celte oblusion générales varient d ailleurs à l'infini pour le degré d'intensité. Cependant il est une chose qui est beaucoup plus variable encore : ce sont les altérations partielles de l'intellect, qui se rattachent par de nombreuses nuances insensibles et impossibles à préciser, a des conditions considérées comme raisonnables et physiologiques : c'est une vérité que Leuret a surtout mise en relief. Ces altérations partielles, innombrables dans l'espèce, seront résumées plus loin.

Aux lésions des sensations se rapportent les hallucinations, les illusions des différents sens, et les aberrations de la sensibilité qui caractérisent les incubes , les succubes , etc. Beaucoup des aliénations qui précèdent varient suivant les passions de chaque individu, et les entraînent quelquefois à des actes irrésistibles et par conséquent involontaires, d'où résultent des actions en apparence criminelles, mais qui ne sont qu'insensées. Ces actes délirants varient d'ailleurs à l'infini et sans avoir ordinairement des conséquences funestes.

La myotilité présente aussi, chez un assez grand nombre de sujets, des troubles particuliers dont les principaux sont les suivants : une agitation passagère ou continuelle, des mouvements bizarres ou désordonnés, des grimaces, des tremblements partiels ou généraux, des contractures, des convulsions ou de la paralysie. Enfin l'insomnie accompagne très-souvent la folie, surtout lorsqu'elle est encore assez récente.

Les fonctions de nutrition ne présentent que des données très-secondaires de diagnostic. La fréquence du pouls, si bien étudiée par Leuret avec Mitivié et par Foville, est en général plus grande que dans l'état normal ; mais la moyenne de cette fréquence, qui varie suivant les formes d'aliénation, est peu élevée (82 à 84). L'appétit est variable, naturel, diminué, ou changé en véritable voracité; certains malades refusent de manger par suite de conceptions délirantes ; il y a parfois des alternatives de constipation et de diarrhée, une salivation habituelle; enfin tantôt il existe un marasme général, et tantôt une obésité plus ou moins prononcée.

2° Inductions diagnostiques. — Malgré les nombreux éléments de diagnostic que je viens d'indiquer rapidement, le délire général ou partiel et l'affaiblissement ou l'abolition des facultés intellectuelles qui constituent la folie ne sont pas tellement tranchés dans leurs caractères, qu'il soit toujours facile de les distinguer des troubles intellectuels analogues qui s'observent comme symptômes ou complications accidentelles dans le cours d'un grand nombre de maladies. S'il est certaines formes de folie, en effet, qui dès l'abord se distin-

FOLTE.

guent de toute autre affection, il en est d'autres où il est très-difficile de se prononcer. Quoi qu'il en soit, la question de savoir si l'on a affaire à une folie générale ou partielle doit toujours être le point de départ du diagnostic.

A. — Lorsqu'il y a altération générale des facultés de l'entendement, on a affaire à la manie, à la démence avec ou sans paralysie générale, ou à l'idiotie.

La mante se reconnaît à l'exaltation ou à la perversion expansives des fonctions intellectuelles, de la sensibilité et de la myolilité. Cette forme de folie est facilement confondue avec le délire aigu ou furieux qui survient dans certaines fièvres continues graves, ou dans des fièvres intermittentes pernicieuses, et Pou peut dire qu'il n'existe pas d'asile d'aliénés où une erreur de ce genre n'ait fait adresser des malades victimes de celte triste méprise, à la suite de l'affection typhoïde, par exemple.

Comment faire pour ne pas tomber, en pareils cas, dans l'erreur, erreur bien grave, puisque l'on peut attribuer à un individu, et lorsqu'elle n'existe pas, une maladie considérée en général par les familles comme une sorte de honte? D'abord les caractères du délire en eux-mêmes sont insuffisants pour établir le diagnostic différentiel, puisque ce sont précisément ces caractères qui donnent lieu à la confusion; aussi est-ce avec raison que plusieurs observateurs autorisés ont regardé comme identiques dans beaucoup de circonstances les deux espèces de délire, que l'on peut appeler le délire des maladies et le délire de la folie. Il faut donc tenir compte de l'ensemble des éléments du diagnostic et non pas seulement des symptômes actuels, pour arriver à déterminer s'il y a vraiment folie; et encore existe-t-il des cas où l'on n'arrive pas à résoudre le problème. Une des particularités distinctives indiquées principalement entre les deux sortes de délire est l'existence préalable ou l'absence d'une maladie pouvant donner lieu au trouble de la raison; car lorsque cette maladie existe, on peut présumer qu'il s'agit d'un délire symptomatique aigu ou chronique. Cependant une maladie aiguë récente ou actuelle peut se compliquer d'une véritable folie chez des individus prédisposés, et cette prédisposition est une question toujours délicate et difficile à résoudre. En définitive, c'est principalement la marche ultérieure du délire qui sera le meilleur caractère distinclif. Le délire symptomatique, en effet, va graduellement ou rapidement en diminuant; le délire véritablement maniaque, au contraire, tend à persister outre mesure, à s'aggraver, et parfois à se transformer en une forme plus fâcheuse, la démence. L'absence de toute maladie précédant le délire est une condition dont la signification est des plus nettes, car elle doit faire admettre que ce délire caractérise l'aliénation mentale; cependant ici encore on se prononcera avec réserve; car si l'influence de l'hérédité ou l'action d'une cause morale puissante permettent de croire à la folie, il peut arriver qu'une maladie méconnue ou latente soit le point de départ du délire : tel est celui que produit l'intoxication paludéenne chez des sujets qui habitent des contrées maremmateuses ou qui y ont séjourné ; tel est le délire des autres intoxications, celui de l'hystérie.

Il est d'autant plus important de reconnaître la véritable origine du délire paludéen, qu'il survient par accès, et que, le premier passé, le second peut enlever rapidement le malade.

C'est sans doute à des délires analogues que l'on a appliqué la dénomination de folies intermittentes périodiques, dont la guérison par le sulfate de quinine révèle la nature.

La démence ou affaiblissement intellectuel, qui offre un grand nombre de degrés, peut ne consister d'abord que dans la lenteur ou la paresse des fonctions

intellectuelles, principalement de la mémoire, qui Tait de plus en plus défaut. Il y a dans les idées une incohérence de plus en plus grande, qui peut se manifester d'abord dans l'écriture, une indifférence de plus en plus remarquable pour les objets et les personnes, et un défaut complet de spontanéité et de volonté. La démence accompagne souvent la paralysie générale et succède fréquemment aux diverses autres formes de folie. L'affaiblissement intellectuel qui se remarque à la suite des maladies aiguës graves, et qui n'est habituellement que momentané, ne saurait être confondu avec la véritable démence, qui est permanente et habituellement irrémédiable.

Que Yidiotie constitue seulement l'imbécillité ou l'idiotie plus ou moins complète, elle est tellement facile à reconnaître, que je n'ai pas à y insister. L'obtusion ou l'oblitération intellectuelle qui la caractérise date de la première enfance, sinon de la vie intra-utérine, et résulte d'une lésion cérébrale : ces caractères suftisent pour lui assigner sa place dans le cadre nosologique et pour la faire distinguer des autres espèces d'aliénation mentale.

B. — Dans les cas de délires partiels, qui sont caractérisés par la limitation du délire, ceux qui résultent de la folie (monomanie*) sont aisément distingués des délires symptomatiques ou sympathiques qui se montrent comme complications ordinairement ultimes des maladies. La véritable monomanie se développe sans fièvre et survient spontanément; elle a le plus souvent une longue durée et s'aggrave souvent, tandis que le délire partiel symptomatique, que l'on voit survenir à la suite d'une maladie aiguë grave, ne persiste pas longtemps et tend à disparaître graduellement, comme j'en ai observé deux exemples à la suite de l'affection typhoïde. C'étaient des conceptions délirantes étranges qui désespéraient les malades , mais qui disparurent spontanément environ quinze jours après leur apparition.

Cependant il peut arriver, comme pour les délires aigus, que la maladie suscite, chez un sujet prédisposé, l'apparition d'un délire partiel que l'on doit considérer comme une aliénation mentale; et ici encore on n'a, comme critérium de quelque valeur, que la marche passagère ou permanente des accidents délirants.

La monomanie revêt des formes extrêmement variées qui sont presque toutes actives. L 'incohérence limitée des idées, les conceptions délirantes, leshallucinations, les illusions, et la stupidité de Georget et de Ferrus, dénommée mélancolie avec stupeur par Baillarger, sont les monomanies principales. Et s'il y a une foule de subdivisions plus ou moins importantes, elles me paraissent inutiles à rappeler, attendu qu'elles sont uniquement fondées sur l'espèce d'idée prédominante, ou sur l'espèce de sensation, de sentiment ou d'instinct pervertis. Je ferai remarquer que la stupidité est rangée par quelques aliénistes parmi les folies générales, depuis que Baillarger a signalé l'activité réelle de l'esprit dans cette forme d'aliénation, activité se traduisant par les hallucinations, les défiances et les craintes chimériques.

La folie étant bien constatée, il est urgent d'en rechercher la cause, qui est si souvent obscure. Il y a d'ailleurs peu de données étiologiques dont la connaissance puisse venir en aide au diagnostic. Vhérédité qui se rencontre chez le tiers environ des aliénés pauvres et chez plus de la moitié des riches (Esquirol), la violence du caractère, I'épilepsie, dont les accès sont souvent suivis de manie furieuse, l'état puerpéral, sont des conditions dont on devra tenir compte comme causes prédisposantes.

On se rappellera aussi que la maladie se développe chez les deux sexes; et que plus l'homme avance dans la vie, plus il est disposé à la perte de la raison

(Esquirol, Leuret). Parmi les causes occasionnelles, je citerai principalement l'abus des boissons alcooliques (Voy. Alcoolisme), Y allaitement prolongé (Marcé), les 'pertes séminales involontaires (Lisle), les inflammations encéphaliques, les coups sur la tête, les fièvres graves, même le rhumatisme (Mesnet), et surtout les catises morales, qui sont les plus nombreuses.

Il me reste à exposer, après les généralités qui précèdent, quelques remarques sur la folie simulée ou dissimulée, sur les lésions, sur les complications, et enfin sur le pronostic de l'aliénation mentale.

La simulation de la folie pourra échapper facilement à l'observation, si le médecin n'a pas de connaissances spéciales qui lui rendent familière l'étude de l'aliénation mentale. S'il est suffisamment compétent, au contraire, il évitera de tomber dans le piège en s'appuyant sur l'examen du malade, qu'il soumettra à plusieurs interrogatoires, à une observation suivie, surtout àl'insu de l'individu, et en tenant compte des détails d'une enquête minutieuse sur les faits passés. C'est en ayant égard à l'ensemble des phénomènes, en pesant la valeur de certains symptômes et en constatant ceux qui ne sauraient être simulés suffisamment, que l'on pourra démêler en pareil cas la vérité. La stupidité serait une des formes le plus souvent simulées, suivant Snell (d'Eichberg).

La sagacité du médecin compétent saura plus facilement encore discerner la folie dissimulée, qui n'est pas si rare qu'on pourrait le croire, surtout dans les asiles d'aliénés, où les efforts de certains malades, dont la raison n'est pas complètement altérée, tendent vers un but ardemment désiré : la liberté.

Tous les genres de folie peuvent exister sans lésions matérielles appréciables; c'est un fait facilement constaté par lesaliénistes qui ont fréquemment l'occasion de taire des nécropsies. Aussi, quoique certaines lésions soient fréquentes dans des formes particulières d'aliénation, comme le ramollissement de la couche corticale du cerveau dans la folie avec paralysie générale, ces lésions n'étant ni constantes ni spéciales, on ne saurait se baser sur elles pour distinguer les différentes espèces d'aliénation mentale, ni par conséquent chercher à établir le diagnostic an atomique de la maladie.

Je viens de parler de la paralysie générale; c'est le plus souvent une complication de l'aliénation mentale, complication redoutable qui mérite toute l'attention du médecin (Voy. Paralysie générale), mais qui peut aussi précéder la folie, comme l'ont établi les recherches modernes. Les maladies incidentes qui surviennent chez les aliénés, et qui ne peuvent pas être considérées, à proprement parler, comme des complications de l'aliénation mentale, empruntent souvent des caractères particuliers à cette coïncidence. Beaucoup, par exemple, suivent une marche latente et passent souvent inaperçues parce que l'on n'est pas amené à explorer suffisamment le malade; telles sont certaines phthisies pulmonaires, la pneumonie, la pleurésie chronique, la péricardite, etc. — Par sa fréquence (la moitié des cas, suivant Calmeil), la colite chronique des aliénés mérite une mention particulière. Dans l'asile de Clermont (Oise), je l'ai vue très-souvent associée, surtout pendant le printemps, à l'espèce de pellagre endémique décrite par Billod {Arch. de méd., 4858) et qui m'a paru toujours être le simple résultat de l'insolation.

3° Le pronostic de la folie présente un fait général d'une grande importance pratique et sur lequel Esquirol a attiré l'attention : c'est que la terminaison favorable est généralement d'autant plus à espérer que la maladie est plus récente. Par conséquent, la folie aigué est beaucoup plus souvent curable que la folie chronique. La manie est la forme qui guérit le plus fréquemment, puis vient la monomanie et principalement la lypémanie. Esquirol considère comme des cir-