II. Gangrènes localisées

Panni les gangrènes dont j'ai à exposer le diagnostic, il en est qui sont directement accessibles à l'exploration, comme celles qui siègent à la peau , dans la bouche, dans le pharynx , aux organes génitaux. D'autres sont indirectement reconnues à l'aide de symptômes plus ou moins caractéristiques , comme la gangrène de l'œsophage, du poumon, de l'intestin, desquelles je dois rapprocher le ramollissement du cerveau quand il est dû à une oblitération artérielle (Voy. Ramollissement). Enfin il y a des gangrènes qui ne doivent pas m'occuper , attendu qu'elles sont complètement latentes pendant la vie , ou qu'elles ne sont caractérisées par aucun symptôme probant, comme la gangrène du cœur et celle de la vessie.

Je vais passer en revue les gangrènes des parties molles extérieures, celles de la bouche, du pharynx, du poumon, des intestins et des organes génitaux. J'ai à peine besoin de rappeler que la môme cause générale peut donner lieu à des gangrènes localisées dans des organes très-différents.

A. Parties molles extérieures. — Il est un certain nombre de gangrènes superficielles qui sont dues à des causes externes. Outre les affections charbonneuses, il y a des gangrènes dues à l'action du froid; bVéthérisation localisée (pulvérisation de l'éther), comme Lawson en a observé un exemple dans lequel l'eschare éliminée fit place à une cicatrice difforme au niveau du sein {Lancet,

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1867); au nitrate acide de mercure employé par mégarde en friction sur la poitrine d'une jeune fille , qui succomba à la mortification cutanée qui en résulta (Gaz. des hôpit.y 1804). Outre ces causes extermes agissant directement sur la partie affectée, il y a des gangrènes extérieures locales qui sont le fait de maladies internes et que je dois rappeler. Telles sont les eschares noires qui se forment chez les paralytiques ou chez les malades atteints de fièvres graves continues , ou de rhumatisme chronique avec immobilité forcée , au niveau des saillies osseuses contre lesquelles la peau subit une compression dans le décubitus, au niveau du sacrum, des grands trochanters, des coudes , etc. Leur siège même indique ici la cause occasionnelle de la gangrène, comme l'existence de la maladie concomitante en indique la cause prédisposante.

Lorsque la gangrène se déclare en dehors des points de compression que je viens de rappeler, soit par des eschares recouvertes ou non de bulles, soit par une tumeur gangréneuse , on doit croire que la maladie générale originelle est beaucoup plus grave que dans la condition précédente, puisque la gangrène se déclare sans cause occasionnelle apparente. C'est ce que l'on remarque dans la morve, qu'il y ait ou non en même temps abcès, dans la glycosurie déjà ancienne, dans le scorbrit invétéré. Le zona présente assez souvent sous les vésicules qui le caractérisent, des petites eschares superficielles, qui n'ont d'autre inconvénient que celui d'être remplacées par des cicatrices indélébiles.

La gangrène des membres mérite une attention spéciale. Elle s'annonce par de l'engourdissement et du froid dans l'extrémité qui est atteinte ; il y a ensuite une violente douleur, difficulté . puis impossibilité des mouvements, avec cessation des pulsations des artères qui sont transformées en cordons plus ou moins durs et douloureux, et enfin la gangrène se caractérise par du gonflement, des rougeurs, des phlyetènes, la dissolution putride des parties molles, dont la chute produit des hémorrhagies; ou bien il n'y a pas de gonflement, la peau est pâle, livide, elle se dessèche, se racornit et noircit avant de se détacher. En démontrant que ces gangrènes, dites à tort séniles, sont dues à des oblitérations artérielles, François a rendu un grand service à la science, soit que l'on admette avec lui qu'il y ait artérite, soit qu'avec quelques auteurs modernes on veuille qu'il y ait embolie artérielle. Les deux membres inférieurs peuvent être atteints simultanément par suite de l'oblitération de l'aorte abdominale, ou par suite d'intoxication arsenicale. Quelle que soit sa cause, la gangrène humide des membres peut, suivant l'arise, causer la mort subite par la formation de gaz putrides dans les veines, d'où ils font irruption vers le cœur. Il y a alors un effet semblable à celui de l'introduction de l'air dans les veines pendant une opération.

On rencontre encore la gangrène des parties extérieures aux paupières, au niveau des organes génitaux dont il est parlé plus loin, et au niveau de la joue dans les cas de gangrène de la bouche, dont il va être question.

B. Bouche. — La gangrène de la bouche, appelée aussi nomat est une de celles qui ont été le mieux étudiées de nos jours d'après les faits cliniques.

C'est presque exclusivement chez les jeunes enfants âgés de trois â cinq ans, que l'on observe la gangrène de la bouche, qui est, au contraire , extrêmement rare chez l'adulte.

1° C/ier les jeunes enfants, elle ne survient guère que comme affection secondaire, dans le cours ou â la suite de maladies qui ont profondément débilité l'économie. C'est une affection apyrétique, pendant laquelle l'appétit se conserve le plus souvent.

GANGRÈNES. — gangrènes localisées

Le diagnostic se base sur des données différentes aux diverses périodes de la gangrène. Au début, suivant Billard, c'est YinfiUration œdémateuse circonscrite de la face ou de la lèvre qui attire l'attention; cet œdème coïncide ordinairement avec une ulcération à fond grisâtre et putrilagineux à la face interne de la joue ou du repli gingivo-buccal (Barthez et Rilliet). Quelques jours plus tard, la peau est tendue, luisante, souvent marbrée de violet; elle présente à la pression un noyau central dur et circonscrit, et à l'intérieur une eschare noire qui est entourée d'une zone grise, grenue, saignante, et au-delà, d'un œdème diffus, qui s'étendent à mesure que l'eschare noire s'agrandit (Bouley etCaillault, Gaz. méd.y 1852). Souvent l'eschare noire, précédée d'une couleur violacée ou de phlyctenes, se montre aussi extérieurement au niveau de la joue. Il y a une salivation fétide et sanguinolente. — A une période plus avancée, celle de l'élimination des eschares, qui ont parfois envahi les gencives, la joue, la lèvre inférieure tout entière, les désordres locaux sont considérables, et les petits malades ont un aspect horrible à voir. Les pertes de substance peuvent perforer la joue, mettre à nu les os maxillaires et détruire les dents poussées déjà ou môme les germes des dents à venir. Il s'écoule de la bouche ou des plaies elles-mêmes un liquide des plus fétides, mais dont l'odeur a été comparée, à tort, suivant Barthez et Billiet, à celle de la salivation mercurielle. — Enfin, lorsque le malade guérit, ce qui est rare, la cicatrisation se fait très-lentement; elle a pour conséquence une cicatrice difforme, qui souvent gêne notablement l'exercice de la parole, Y introduction des aliments dans la bouche et leur mastication.

Ces phénomènes locaux sont suffisamment caractéristiques pour n'avoir pas besoin d'être longuement discutés. Un emphysème sous-cutané localisé à la joue ne pourrait pas en imposer longtemps pour l'œdème du début de la gangrène, qui s'accompagne d'une ulcération intra-buccale. — La pustule maligne débute à l'extérieur par une tache caractéristique avec phlyctène. — Vaphthe gangreneux reste borné à la muqueuse buccale. — Enfin la stomatite couenneuse offre des fausses membranes qui ont été considérées comme étant de nature gangréneuse par Taupin (Journ. des connaiss. méd.-chir., 4839); mais il est à remarquer que, dans le doute, l'examen au microscope permet facilement de distinguer les simples concrétions diphthériques des concrétions pultacées gangréneuses (Foi/. Diphthérie, p. 300).

La gangrène de la bouche étant reconnue, il faut en déterminer la cause, et la rechercher dans les mauvaises conditions hygiéniques ayant profondément altéré la constitution, ou dans l'existence de maladies actuelles ou récentes ayant débilité l'économie. La rougeole a ici le triste privilège de prédisposer plus que toute autre affection au développement de cette espèce de gangrène, puisque cette pyrexie a été constatée |dans près de la moitié des faits de gangrène de la bouche chez les enfants (Tourdes, Thèse, Strasb., 1848; Barthez et Billiet), et même dans les quatre cinquièmes, selon Bouley et Caillault. Enfin dans des faits plus rares, l'usage du calomelz paru déterminer l'invasion de la gangrène.

Par cela même que l'on constate l'existence du noma, si différent d'ailleurs de la gangrène superficielle de la muqueuse buccale (Voy. Diphthérie, p. 297), on établit le degré de la lésion qui constitue la maladie gangréneuse qui m'occupe. — Quant aux complications, il en est une constante, la diarrhée, et d'autres très-fréquentes, comme la pneumonie ou la broncho-pneumonie.

La gangrène de la bouche chez les enfants est presque constamment mortelle, ce que l'on conçoit facilement, vu les conditions fâcheuses dans lesquelles se

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trouvent déjà les petits malades au moment de l'invasion. Lorsque le pronostic est moins fâcheux et que la guérison a lieu, ce n'est qu'au prix de cicatrices difformes ou de la perte des dents, ce qui fait ressembler les enfants à des petits vieillards (Van Swieten), ou enfin avec des troubles fonctionnels que j'ai rappelés plus haut.

2° Chez l'adulte, la gangrène de la bouche, analogue au noma des enfants, est une exception si rare qu'elle n'a pu être encore convenablement étudiée. On ne l'a rencontrée que chez des sujets dont la santé générale était profondément altérée : à la suite de certaines fièvres typhoïdes, comme Laurent Féraud en a communiqué un exemple à l'Académie de médecine {Bulletin de V Académie , 1860, t. XXV, p. 120); dans le scorbut, et chez certains aliénés incurables profondément débilités, comme j'ai été à même d'en observer moi-même deux exemples.

C. Pharynx. — Pendant longtemps après la publication des travaux de Bretonneau sur la diphthérite, on se refusait à croire que la gangrène pût envahir le pharynx. Mais dans ces dernières années, on en a recueilli des exemples irrécusables, puisque la preuve microscopique ne leur a pas manqué. Il ne faudrait pas croire cependant que la gangrène donne toujours à la pharyngite une grande gravité, car j'en ai constaté il y a quelques années deux exemples dans lesquels, sans phénomènes généraux inquiétants, il n'existait qu'une eschare limitée. Celte eschare était facile à reconnaître à sa dépression dans la muqueuse, au liséré ulcératif de son pourtour, et à la perte de substance profonde qui résulta de sa chute : au niveau d'une amygdale dans un cas, et au niveau du voile du palais dans l'autre (Voy. Pharyngites).

D. Œsophage. — La gangrène de l'œsophage peut résulter de la compression de ce conduit par une tumeur anévrysmale de l'aorte. Mais Leudet, en rappelant les faits de ce genre, en a rapporté d'autres qui démontrent que la gangrène peut être primitive et indépendante. Cette lésion s'accompagne d'une dysphagie qui est parfois très - prononcée ; la terminaison se fait par une perforation rapide ou très-lente, mais constamment mortelle {Gaz. médicale, 1864).

E. Gangrène du poumon. — La mortification locale du poumon se développe le plus souvent d'une manière insidieuse et latente. Il est très-probable qu'elle est due le plus souvent, comme dans les autres parties du corps, à l'oblitération des vaisseaux artériels, que cette oblitération ait lieu sur place ou par embolie. C'est principalement chez les adultes et chez l'homme qu'on la rencontre, sans que les enfants en soient exempts. Le diagnostic se base sur des données différentes dans les deux cas.

1° Chez l'adulte, on n'est averti de l'existence de la gangrène pulmonaire que par la fétidité de l'haleine et des crachats. Jusque-là, il n'existe aucun symptôme, ou seulement des symptômes vagues : pendant quelques jours de la fièvre, des douleurs thoraciques plus ou moins vives, ou bien, pendant plusieurs semaines, de la faiblesse, du malaise, de la toux, de l'anorexie.

L'odeur fétide de l'haleine ou des crachats se reconnaît facilement lorsqu'on l'a une fois constatée. Elle est pathognomonique, sans pouvoir se définir. Cette fétidité, très-pénétrante, comparée à celle de la paille pourrie, peut persister longtemps dans les lieux qui ont été occupés par le malade. Elle ne doit pas être confondue avec relies de Yozène, de la carie dentaire, de l'haleine nauséabonde de certains sujets atteints de dilatation des bronches sans gangrène concomitante, n^n plus qu'avec la fétidité de l'haleine due à une stomatite, à la diphthérie, ou bien à une gangrène de la muqueuse buccale ou du pharynx.

Les autres signes de la gangrène pulmonaire ont peu de valeur par eux-mêmes ;

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ils n'en acquièrent que par la concomitance de l'odeur fétide dout il vient d'être question.

Ainsi il y a de la toux et une dyspnée qui n'ont rien de caractéristique. Les crachats sont opaques, sans viscosité; tantôt verts, sanieux, d'un brun foncé ou jaunâtre, ou teints d'un sang noirâtre; tantôt blanchâtres, purulents, si la maladie est peu avancée. — La percussion fournit seulement une matité plus ou moins étendue. Mais les signes d'auscultation ont plus d'importance : s'il n'y a pas encore d'excavation par suite de l'élimination de l'eschare, il existe un râle sous-crépitant plus ou moins abondant, souvent uu souffle bronchique et de la bronchophonie; s'il y a une excavation, ces signes deviennent du gargouillement, de la respiration caverneuse et de la pectoriloquie.

Le plus souvent les symptômes généraux sont presque nuls. Parfois ils sont très-graves; ce sont : l'altération des traits, l'abattement, un mouvement fébrile intense avec petitesse du pouls, délire, agitation, stupeur, soubresauts des tendons, sécheresse et fuliginosités de la langue, diarrhée fétide.

La gangrène pulmonaire étant reconnue après que l'on a tenu compte de l'ensemble des phénomènes symptoinatiques, on recherchera les conditions étiologiques dans lesquelles s'est développée la gangrène. Outre les causes générales rappelées précédemment, il y en a ici de spéciales; ce sont : Y apoplexie pulmonaire, la résorption purulente (Genest), Y état cachectique qui, chez les aliénés, succède à l'abstinence prolongée (Guislain) ; on a rencontré encore la gangrène dans les parois des cavernes tuberculeuses , et dans les bronches dilatées (Briquet), mais sans autre signe particulier que la fétidité indiquée. Enfin des corps étrangers dans les poumons, la compression par une tumeur ou l'obturation d'un tronc vasculaire de ces organes ont encore été considérés comme causes de leur gangrène.

Quant à la pneumonie, prise si fréquemment, avant Laennec, pour une cause de la gangrène pulmonaire, son influence est tellement rare qu'elle a été mise en doute. Sur trois cent cinq pneumonies étudiées par Grisolle, il n'a pas rencontré un seul cas de terminaison par gangrène, et c'est tout au plus s'il a pu en trouver cinq dans les annales de la science (Traité de la pneumonie, p. 34-5). Cependant ces cinq faits démontrent la possibilité de la terminaison de la pneumonie par gangrène. Le docteur Daga en a publié un nouvel exemple suivi de guérison, mais qui n'en est pas moins péremptoire (Gaz. des hôpit., 1864).

La forme de la maladie est variable selon l'étendue de la lésion, qui peut être compliquée de perforation de la plèvre, et par suite de pneumo-thorax.

2° Chez les enfants, la gangrène pulmonaire échappe le plus souvent à toute investigation pendant la vie. Barthez et Rilliet, qui en ont recueilli onze observations, l'ont rencontrée assez fréquemment dans le cours de la pneumonie lobaire ou lobulaire, et n'ont constaté comme signe particulier que \ hémoptysie, qui a été fréquente. Le sang, d'abord liquide, devenait ensuite noir et fétide. Ils attribuent à l'hémoptysie une valeur incontestable, parce qu'on l'observe très-rarement chez l'enfant tuberculeux. Béhier et Boudet ont vu, chez un enfant, la gangrène s'étendre jusqu'à l'œsophage et le perforer. Steiner et Neureutter en ont plus récemment observé vingt-quatre cas (1 864), dans lesquels les enfants, âgés la plupart de six ans, ont tous succombé aux progrès de la gangrène pulmonaire dont ils avaient été affectés dans le cours de maladies graves, respiratoires, digestives ou éruptives. Il n'y eut d'hémoptysie que dans les cas de tubercules.

Rappeler que celle gangrène a élé constatée surtout analomiquement chez les enfants, c'est en signaler la gravité. Chez l'adulte, cette gravité ne parait pas aussi absolue, la guérison ayant lieu dans des circonstances encore mal déflnies,

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comme cela ressort d'une note de Lasègue {Arch. de méd., 1857, t. X). On sait seulement que la guérison s'observe principalement dans les cas où la gangrène n'atteint que les extrémités des bronches, ainsi que l'ont fait remarquer Lasègue et Trousseau {Clin. méd. dp l' 'Hôtel-Dieu , t. 1). Il ne faut pas oublier d'un autre côté que la gangrène de la muqueuse bronchique peut occasionner la mort, comme je l'ai observé récemment à Lariboisière, chez une jeune femme atteinte de dilatation des bronches ; et que, par contre, la gangrène parenchymateuse du poumon est quelquefois suivie de guérison. .l'ai recueilli un fait très-remarquable de guérison de ce genre à l'hôpital Cochin, chez un homme dont j'ai suivi la maladie pulmonaire, et chez lequel, après la mort survenue par une autre cause, j'ai pu constater la cicatrisation du foyer.

F. Intestins. — La gangrène des intestins est due à un excès d'inflammation, ou à la présence d'un corps étranger, ou enfin à un étranglement. Dans les her nies externes, il y a des signes positifs qui annoncent la gangrène de l'anse intestinale herniée, de même que dans les cas d'hémorrhoïdes gangrénées en masse et dans certaines invaginations, où les parties gangrénées peuvent être expulsées au dehors et ne laisser aucun doute au diagnostic; mais dans tous les aulres cas, la gangrène peut ne se manifester que par certains accidents consécutifs, comme la perforation intestinale ou plutôt la péritonite qui en est la conséquence. C'est ce qui arrive dans certains phlegmons de la fosse iliaque compliqués de gangrène de l'appendice iléo-cœcal.

(«. Organes sexuels. — On a vu la gangrène envahir la verge chez un malade atteint de bleunorrhagie et de fièvre typhoïde; mais ce sont des faits exceptionnels. Il n'eu est pas de même de la gangrène de la vulve, qui se montre assez fréquemment chez les enfants affaiblis, et présente par cela même, un assez grand intérêt pratique. Elle doit donc être examinée à part, ainsi que la gangrène de l'utérus.

i° Gangrène de la vulve, - On la rencontre chez les enfants dont la santé est déjà détériorée ou qui sont atteints d'une maladie fébrile grave, le plus ordinairement d'une affection typhoïde ou d'une fièvre éruptive.

On reconnaît qu'il se développe, dans ces conditions, une gangrène de la vulve chez les petites filles lorsque, après des symptômes généraux plus ou moins graves, il survient une douleur locale brûlante, un engorgement très-dur des parties jusqu'au mont de Vénus, de la douleur pendant la miction, et qu'en même temps il apparaît à la partie interne des petites, puis des grandes lèvres, et envahissant ensuite les tissus environnants, une teinte grise cendrée, limitée par un cercle rouge et devenant noire; cette lésion peut envahir en arrière jusqu'au périnée ou jusqu'à l'anus, et en avant jusqu'à la commissure supérieure de la vulve; la miction peut être entièrement suspendue; la face est altérée, le pouls petit, fréquent ; une diarrhée colliqnative survient, et la mort peut arriver subitement. Lorsque la guérison tend à se faire, la période d'élimination s'accompagne d'une sécrétion de sanie putride et fétide, et la chute de l'eschare laisse une excavation en forme d'entonnoir qui diminue bientôt en étendue et en profondeur. Il ne faut pas oublier que les tissus détruits sont réparés avec une étonnante rapidité, et que la cicatrisation a lieu ordinairement sans difformité considérable ni adhérence des parois de l'orifice du vagin (Richter, Y Expérience, 1838).

2° Gangrené de V utérus. — C'est surtout après l'accouchement que l'utérus peut être affecté de gangrène; mais on a vu aussi celle lésion survenir en dehors de l'état puerpéral, dans des conditions que nous indiquerons tout à l'heure.

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Après l'accouchement, tantôt la gangrène se montre au niveau du col (Duplay), et tantôt au niveau de l'insertion du placenta (Danyau). Les symptômes, outre ceux de la gangrène en général, sont analogues à ceux d'une métrite puerpérale très-intense avec écoulement sanieux infect par la vulve; fièvre intense, anxiété, pâleur, altération des traits, douleurs plus ou moins vives dans les aines, l'hypogastre, au niveau des lombes et de la région sacrée, quelquefois absence de douleurs quand la gangrène est confirmée, ballonnement parfois considérable de l'abdomen : tels sont les phénomènes principaux observés.

En dehors de l'état puerpéral, la grangrène de l'utérus a été rencontrée dans des conditions diverses plus rares, parmi lesquelles est d'abord la métrite. — Le professeur Michel (de Strasbourg) a vu cette gangrène, bornée au col comme dans la maladie précédente, succéder au choléra épidémique. Saugier, qui rapporte le fait (Thèse de Strasbourg , 1804), signale comme symptômes, outre le mouvement fébrile du début, une douleur dans la profondeur du petit bassin, des envies très-fréquentes d'uriner, un écoulement de sanie infecte, l'expulsion, dès le troisième jour, du col de l'utérus et de la partie supérieure du vagin gangrénés, expulsion suivie de guérison un mois après. Des faits non moins curieux ont été cités dans les journaux étrangers en 1804, faits dans lesquels la gangrène venait compliquer des prolapsus utérins considérables. Edwards, par exemple, a rapporté l'observation curieuse d'une vieille femme chez laquelle celte gangrène nécessita l'ablation du col de l'utérus, puis celle de l'organe entier, et qui guérit à la suite de cette grave opération (British med. Joum.y 1864). Wilson a vu une autre femme qui offrait un prolapsus utérin compliqué de gangrène, et dont la partie affectée fut excisée à l'aide de l'écraseur; ici la mort survint à la suite de l'ablation (Edinb. med. Journ.). Enfin Zumboli (d'Udine) a cité un troisième fait de prolapsus, avec gangrène de l'utérus survenue par suite de manœuvres violentes de réduction opérées par une sage-femme, et qui guérit spontanément après la chute de l'eschare (Gaz. med. Venete, 18G-1).

Dans ces différents faits, l'écoulement putride infect qui a lieu par le vagin met sur la voie du diagnostic, que complète l'expulsion au dehors des parties gangréneuses, et surtout l'examen du col utérin à l'aide du spéculum. 11 n'y a d'erreur possible que lorsque la gangrène, n'étant pas accessible à la vue, occupe exclusivement le corps utérin à la suite de l'accouchement. Une autre cause de diagnostic erroné est la guérison même de la gangrène. Dans le fait Saugier, en effet, la cicatrice inégale et indurée du fond du vagin fut prise plus tard pour un carcinome utérin, en raison de la coïncidence des douleurs menstruelles qui résultaient du rétrécissement de l'ouverture de la cavité utérine. Quoi qu'il en soit, on voit que, malgré sa gravité, la gangrène de l'utérus peut guérir. Lorsque la mort survient, elle peut être due à la perforation de l'utérus, quand la gangrène occupe le corps de l'organe.

GARDEROBES. — Voy. Fécales (Déjections).

GARGOUILLEMENT (Bruit de). — Toutes les fois qu'un liquide et un gaz sont agités plus ou moins vivement dans une cavité, il se produit un bruit de gargouillement. Ce phénomène se produit chez l'homme dans les voies aériennes et dans les voies digestives, là précisément où ces conditions se trouvent réunies.

A. Voies digestives. — Le gargouillement que produit dans le pharynx le liquide d'un gargarisme agité par l'air expiré donne une bonne idée du bruit de gargouillement qui peut se manifester dans l'œsophage , dans l'estomac et dans le reste du tube digestif. Il est tantôt spontané et tantôt provoqué, et il ne

Woillez. — Dict. du Dkig. 2» edit. 28