II. Anêvrysmes de l'aorte intrapectorale

Quoique les anêvrysmes des différentes portions de l'aorte aient des signes qui leur soient communs, ils diffèrent par trop de particularités lorsqu'ils siègent 1° à l'aorte ascendante ou à sa crosse, 2° au niveau de l'aorte pectorale descendante, 3° au niveau de l'aorte abdominale , pour que je ne traite pas séparément de leur diagnostic dans ces trois points différents. C'est d'ailleurs la marche la plus pratique à suivre, puisque les signes physiques de ces affections se constatent dans trois régions différentes pour les trois variétés : eu avant de la poitrine pour les anêvrysmes de la crosse ; en arrière, au niveau de la lésion dorsale, pour ceux de l'aorte descendante ; et au niveau de l'abdomen pour ceux de l'aorte abdominale. Les divisions scolastiques, essentielles à connaître d'ailleurs, des anêvrysmes en vrais, faux, mixtes, etc., constituent des variétés qui ne se manifestent pas toutes par des signes particuliers pendant la vie. Je n'aurai donc qu'à en signaler les caractères différentiels, lorsqu'il en existera.

A. Anévrysme de l'aorte ascendante et de sa crosse.

i° Éléments du diagnostic. — Le début est ordinairement lent et graduel ; pourtant il n'est pas très-rare qu'à la suite d une cause traumatique ou d'un violent effort, on constate immédiatement, comme premier élément de diagnostic, une douleur de poitrine plus ou moins vive, avec dyspnée intense ; mais ce n'est qu'un temps plus ou moins long après ce début que la maladie se manifeste par des signes plus caractéristiques. On doit rechercher ces signes localement, au niveau de l'artère, puis dans des organes voisins et, enfin, dans des organes éloignés.

Parmi les symptômes locaux, il en est deux qui sont immédiatement visibles dans beaucoup de cas; ce sont : une tumeur extérieure plus ou moins étendue, et des pulsations à son niveau; ou bien, en l'absence de tumeur, il y a des pulsations simples, limitées à un ou plusieurs espaces intercostaux, ou au creux sus-sternal. La tumeur peut d'abord être bornée soit à un cartilage, soit à un espace intercostal entre, la deuxième côte et la quatrième, à droite du sternum, ou occuper un large espace à droite et au niveau de la moitié supérieure du sternum. Kilo a pour caractères extérieurs d'être plus ou moins saillante, onii-

ANEVRYSMES. — anévrysmes de l'aorte ïntrapec.torale. 69

nairement semi-ovoïde si elle est médiocrement volumineuse, plus arrondie et parfois bosselée si elle a un volume considérable; ce volume peut aller jusqu'à égaler celui de la tête d'un enfant. A son niveau, la peau est tantôt naturelle, tantôt plus ou moins rouge, violacée, amincie, luisante, prête à se rompre. Ces tumeurs présentent une certaine élasticité ou mollesse. — Les battements dont elles sont le siège sont visibles et manifestement expansifs, ce nui en constitue un des caractères les plus essentiels. Mais ces battements ou pulsations peuvent exister, sans qu'il y ait encore de tumeur visible, à droite de la partie supérieure du sternum, ou au niveau du creux sus-sternal seulement, ou enfin d'un ou de plusieurs espaces intercostaux. — Au niveau de ces pulsations sans tumeur, ou de ces tumeurs elles-mêmes, la percussion donne une matité plus ou moins complète, localisée dans les mêmes points, et qui, si elle est assez étendue pour démontrer que Panévrysme est volumineux, contraste quelquefois, ainsi que je l'ai observé, avec le son tympanique que rend le poumon réduit de volume en dehors des limites de la matité (Voy. Tympanisme). — L'application de la main perçoit l'expansion isochrone aux battements, et parfois un frémissement vibratoire simple ou double à chaque pulsation artérielle. Par la pression, on pourrait souvent réduire momentanément le volume de la tumeur, et sentir la mobilité, la crépitation ou la solution de continuité des os ou des cartilages qui ont été usés et perforés par elle. Mais l'emploi de ce moyen d'exploration n'est pas sans danger {Voy. EMBOLIES), et Ton doit s'en abstenir. A l'auscultation, dans les points correspondants, il y a absence de tout bruit respiratoire par suite du refoulement du poumon en dehors; et, à sa place, bruit sonore, clair, correspondant au premier bruit du cœur, ou bruit de souffle, de scie ou de râpe, simple ou double, correspondant aux frémissements vibratoires; parfois simple brtiU musical ou de piaulement Les bruits du cœur restent ordinairement distincts et naturels, à moins de complications du côté de cet organe, ce qui est loin d'être rare. — Dans certains cas, la laryngoscopie peut fournir des renseignements utiles, comme on le verra plus loin. — Enfin le sphygmographe fournit aussi des données importantes de diagnostic.

D'autres symptômes se remarquent en même temps. Parfois il existe une douleur dvt côté droit de la poitrine; elle peut être lancinante, très-intense à l'épaule, et s'irradier dans le côté droit du cou. La dyspnée habituelle est prononcée, avec des accès violents d'exacerbation ; souvent il y a orthopnée, et toujours une oppression plus ou moins forte. Il existe aussi: une toux sèche ou avec expectoration muqueuse ; un pouh variable, et signalé comme souvent inégal au:c dertjc radiales, intermittent, et non isochrone avec les battements du fpur ; parfois VinfiUration des extrémités (plus rarement que dans le rétrécissement des orifices du cœur), des syncopes, et d'autres symptômes secondaires, tels que la céphalalgie, la congestion du foie, d'ailleurs assez rare, etc. ; r*»s symptômes secondaires se rattachent le plus souvent à des phénomènes de ♦ .impression des organes voisins de l'anévrysme.

(les phénomènes de compression sont très-importants pour le diagnostic. La rompression des veines, et en particulier de la veine cave supérieure (Voy. Veivn x [Appareil), donne lieu à une congestion considérable à la tète et à la face qui est vultueuse, bouffie, violacée ; cette congestion s'étend aux veines du o»u oui sont distendues, au thorax et aux membres supérieurs, qui sont œdénntiés La compression du poumon en masse donne lieu, à son niveau, à un Mm t*irnpanif]llP à la percussion, et a du souffle bronchique à l'auscultation, romme je l'ai une fois constaté. 11 peut y avoir seulement compression d'un Ironc bronchique, ce qui entraîne la faiblesse ou Y abolit ion des bruits respi-

70 ANÉVRYSMES. — anévrysmes de l'aorte intrapectorale.

ratoires dans les parties où il se ramifie ; en même temps la dyspnée, dont j'ai parlé plus haut, va quelquefois jusqu'à l'asp/iï/.riesila compression s'opère sur la trachée ; il en résulte alors la diminution du bruit respiratoire des deux côtés de la poitrine. Des accès de suffocation peuvent résulter de la compression de l'artère pulmonaire; \ndysphagie, de la compression de l'œsophage ; Y aphonie ou l'altération de la voix, de la compression ou du tiraillement du nerf récurrent.

2° Inductions diagnostiques. — Tous les symptômes des anévrysmes de la crosse de l'aorte ont une valeur relative dont on trouve à tenir compte suivant les cas. Mais, parmi eux, les signes locaux sont de beaucoup les plus importants pour le diagnostic. Ilssont loin d'ailleurs d'être toujours au complet comme je les ai exposés. La tumeur peut faire défaut, et, dans ce cas, il faut se garder de prendre pour une tumeur commençante la saillie physiologique du cartilage de la deuxième côte droite, qui se rencontre quelquefois (Voy. Inspection de la poitrine). Les pulsations visibles peuvent aussi manquer ; et, dans les deux circonstances, les résultats de la percussion (matité) et de l'auscultation (bruits anomaux cités), à la partie antérieure de la poitrine et à la droite du sternum, sont d'une très-grande valeur.

Les faits les plus embarrassants sont ceux dans lesquels il n'existe que des troubles fonctionnels, comme une grande dyspnée, la dysphagie, l'enrouement ou l'aphonie. Mais ces symptômes prédominants font soupçonner des compressions d'organes voisinsde l'anévrysme, sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure. Mais c'est surtout en discutant le diagnostic différentiel de ces anévrysmes que l'on peut établir la valeur des éléments nombreux du diagnostic.

Les maladies avec lesquelles on peut confondre les anévrysmes de l'aorte ascendante sont celles qui ont avec eux quelques symptômes communs, principalement localisés dans la région thoracique située à droite de la partie supérieure du sternum. Ce sont des tumeurs faisant saillie, des battements insolites, des souffles anomaux, et enfin des symptômes de compression des organes intra-thoraciques.

Les tumeurs extérieures faisant saillie à la surface de la poitrine peuvent être confondues avec celles des anévrysmes si elles sont le siège de battements ; mais il n'y a que des anévrysmes qui aient des battements erpansifs, les tumeurs de toute autre nature n'ayant que des battements de soulèvement, et se trouvant d'ailleurs rarement circonscrites dans les limites des anévrysmes.Toutefois elles peuvent y être limitées; et comme certains anévrysmes aortiques peuvent faire saillie sans avoir de battements expansifs, quand le sang est solidifié dans leur intérieur, on peut alors hésiter à croire à un anévrysme. Moutard- Martin en a rapporté un remarquable exemple à la Société médicale des hôpitaux (18tH), ainsi que H. Roger, dont l'observation rare concernait un enfant de dix ans (1803). Ces deux anévrysmes furent cependant diagnostiqués pendant la vie.

Les battemetds artériels sans tumeur, mais visibles extérieurement, ne sont pas non plus circonscrits comme ceux dus aux anévrysmes. Il faudra bien se garder d'attribuer à cette dernière cause les soulèvements visibles du cœur, au niveau des espaces inter-carlilagineux gauches^ qui ont lieu à chaque systole chez certains sujets maigres atteints de maladies fébriles, ou bien à droite de la partie inférieure du sternum, lorsque le coMir y est refoulé par un épanchement pleurétique gauche abondant. — Le siège du maximum des souffles anomauj'y perçus en dehors des points où l'on entend ceux du cœur, ne permettra pas de les confondre avec ceux des affections cardiaques.

Les symptômes de compression des organes intra-thoraciques, des conduits respiratoires, des poumons, de l'œsophage, des gros troncs veineux, etc., pour.

ANÉVRYSMES. — anévrysmes de l'aorte intrapeotorale. 71

ronl être produits par des tumeurs intérieures autres que des anévrysmes de l'aorte ascendante; mais alors Fauscultatiou fera constater l'absence de tout bruit anomal caractéristique d'un anévrysme aortique. Je ferai remarquer du reste que , dans les cas de compression qui m'occupent, l'anévrysme aortique est la cause à laquelle il faut penser d'abord comme étant la pius commune ; ft il est rare qu'alors un examen attentif ne révèle pas les signes très-prohables, sinon évidents, de l'affection aortique, lorsqu'elle existe. Les symptômes 'ie compression ne doivent pas d'ailleurs être considérés comme constants dans i anévrysme de la crosse de l'aorte ; et l'on a cité des cas dans lesquels l'absence de ces signes a jeté la plus grande obscurité sur le diagnostic.

Lorsque ces signes de compression existent, ils acquièrent quelquefois une très-grande valeur. Jackson ayant affaire à un malade accusant une douleur brûlante dans la poitrine, ayant rendu précédemment du sang et ayant une voîx faible et rude sans autres signes d'anévrysme, constata l'immobilité de 4a corde vocale gauche à l'aide du laryngoscope, et diagnostiqua la compression dé nerf vague par une tumeur anévrysmale de la crosse de l'aorte, ce que l'autopsie vérifia (Med. Times, 18G4). Traube, de Berlin, avait déjà fait servir le laryngoscope au diagnostic des anévrysmes de l'aorte, mais il y avait d'autres signes évidents de l'affection. En 1805 (Soc. méd. des hàpit.) Potain, comme Jackson, reconnut l'existence d'un anévrysme aortique à l'aide du laryngoscope qui lui montra la paralysie de la corde vocale gauche chez un malade âgé de soixantean ans, qui ne présentait d'abord que de l'oppression, une toux pénible ft éteinte, et de l'aphonie. Mais il constata de plus au laryngoscope un signe important : le refoulement visible de la paroi trachéale par la tumeur anévrysmale. Krisbaber a prétendu que les muscles du lary nx sont plutôt contractures que paralysés par suite de l'excitation du nerf récurrent par le voisinage de la tumeur ; mais il s'agit dans les faits dont il vient d'être question de la {>reuve de la compression du récurrent.

Les artères intercostales sont très-rarement le siège de tumeurs anévrysmales; et cette rareté, jointe à l'absence des signes habituels de l'anévrysme, peut rendre leur diagnostic tout à fait impossible. C'est du moins ce qui résulte •le l'observation remarquable publiée par Heyfelder d^Erlangen (Das Chirurg. nnd Augenkranken Klinikum der Univers; et Arch. gèn. de méd., 1853, I). Il Vagissait d'un homme qui offrait une tumeur thoracique de la troisième à la dixième côte gauche et du sternum à l'aisselle, peu mobile, assez dure, indolente, sans fluctuation, ni pulsations, ni altération de la peau, et avec signes normaux à l'auscultation du poumon. On crut à une tumeur encéphaloïde ; mais â Yauptosie l'on trouva un anévrysme faux de l'artère intercostale formant tumeur intra et extra-thoracique.

La facilité du diagnostic dépend souvent du point de l'aorte ascendante ou de !a r rosse où siège l'anévrysme. La tumeur peut, en effet, se développer de préférence en arrière, où la trachée, les Ironcs bronchiques, les divisions de Far- Ure pulmonaire, les gros troncs veineux et l'œsophage sont comprimés ; en dehors où elle repousse le poumon ; et enfin en avant, où a lieu la compression de l'artère pulmonaire, si la tumeur siège immédiatement au-dessus des »amj|es sigmoïdes, et enfin le refoulement des cartilages costaux, si elle siège plus haut.

L'étude des symptômes, ainsi que le siège précis des signes locaux, pourra donc jusqu'à un certain point, éclairer sur le siège de l'anévrysme. Suivant ft. Goldiog (Lond. méd. Gaz., 18 18), les battements dans le creux sus-sternal peinent annoncer un anévrysme de la crosse aortique avant tout autre signe,

Fia. il. — Uadi

caucho 'Maiv

Fii/. 12. — Radiale droite {Marey

72 ANÊVRYSMES. — ankvrysmf.s df. l'a«rtf TXTnArFXTonALF.

De plus,Genest (Arch. gên, de mêd., 1831) a constaté que, dans ranévrysme du tronc brachio-céphalique, la tumeur caractéristique se portait au-dessus de la clavicule droite, sans que les signes de ranévrysme existassent au-dessous. Ce sont des particularités qui sont utiles à connaître dans la pratique. Mais c'est principalement l'examen du pouls, surtout à l'aide du sphygmographe, qui peut éclairer quelquefois sur le siège précis de la tumeur anévrysmale. C'est un fait connu depuis longtemps que l'existence des modifications du pouls au-delà des tumeurs anévrysmales. Marey a démontré que le pouls était quelquefois partout affaibli quand la tumeur anévrysmale occupait l'origine de l'aorte, et que lorsque ranévrysme occupait le tronc brachio-céphalique, il modifiait le pouls de la radiale droite, comme il le montre dans les ligures suivantes, où l'on voit l'amplitude de la pulsation sensiblement diminuée adroite, fig. 11 et 12.

Mais ces données sont très- restreintes, et l'étude des anévrysines de l'aorte n'a pas un aussi grand parti à tirer ici de ce mode d'exploration que celle des anévrysmes des membres, qui regardent les chirurgiens. Le degré auquel est arrivé ranévrysme sera ordinairement en rapport avec l'étendue des signes locaux.

Mais est-il possible de reconnaître pendant la vie la forme ancUomique de l'anévrysme? de savoir s'il y a une simple dilatation générale , ou un anévrysme vrai, ou un anévrysme faux, ou enfin un anévrysme variqueux? D'abord il est reconnu que ranévrysme vrai, ou dilatation partielle de l'aorte, ne donne lieu par lui-même à aucun signe, et ne peut être constaté par nos moyens ordinaires de diagnostic. Mais il n'en est pas de même de la dilatation générale de l'aorte, dilatation qui est ordinairement facilitée par le développement des concrétions internes de l'artère (Bizot), et à laquelle on peut rapporter les signes précédemment énumérés. Suivant Gendrin, un seul bruit de choc sec et fortement impulsif, isochrone au bruit systolique du cœur, dont il est souvent difficile de le distinguer, serait le signe particulier de la dilatation aortique; mais le fait n'est pas généralement admis, et, pour mon compte, j'ai positivement constaté dans un cas deux bruits bien distincts. Un signe négatif plus important, signalé aussi par Gendrin, c'est l'existence d'une tumeur anévrysmale extérieure, qui doit faire rejeter l'idée d'un anévrysme par simple dilatation. — Presque toujours on a affaire à un anévrysme faux, et c'est à lui que se rapportent tous les signes rappelés plus haut ; mais lorsque la tumeur manque, comment le distinguer de la simple dilatation? Une seule particularité différentielle, d'ailleurs assez subtile, a été indiquée : c'est que, dans la simple dilatation, la poitrine est soulevée dans un plus grand espace, et que les bruits sonores de l'artère sont plus étendus. On conçoit l'insuffisance de ces distinctions.

L'anévrysme variqueux, qui résulte de la communication d'un anévrysme de l'aorte ascendante soit avec l'oreillette ou le ventricule droits, soit avec l'artère pulmonaire ou la veine cave supérieure, ne peut être soupçonné que par voie d'exclusion. Les phénomènes insolites qui en résultent, en effet, ressemblent à la fois à ceux que produit l'anévrysme aortique qui est le point de départ de la communication variqueuse, et aux affections du cœur avec trouble extrême de la circulation. Cependant il en est un sur lequel Thurnam (Arch. gên. de mêd., 1811,

ÀNÉVRY8MES. — anévrysme? df. l'aorte intrapectoiiaix. 73

I. M, p. 210) a attiré l'attention, et qui a une grande importance, niais malheureusement il n'est pas constant : c'est un bruit de souffle ou de scie inlcnse et >uperficîel, accompagné de frémissement cataire également marqué, au niveau de l'ouverture anévrysmale et dans le sens du courant sanguin; bruit qui es! continu, plus fort pendant chaque systole du cœur, et que cette intensité et cette continuité serviront à distinguer des bruits anomaux ordinaires de l'anévrvsme antique ou des lésions valvulaires du cœur. Lorsqu'il y a, ajoute Thurnam, communication variqueuse entre l'aorte et la veine cave supérieure ou l'oreillette droite, sans déplacement du co-ur, le bruit avec, frémissement sera perçu le long du bord droit du sternum, avec son maximum au niveau du deuxième espace intercostal. Quand l'anévrvsme s'ouvre dans l'artère pulmonaire ou au sommet du ventricule droit, les points correspondants du côté (fauche seront au contraire le siège du bruit. Lorsque ces signes se sont manifestés à la suite d'un effort extraordinaire, avec douleur précordiale, lipothymies, l'auteur regarde l'anévrisme variqueux de l'aorte ascendante comme presque certain. I) joint à tes symptômes ceux moins caractéristiques de Vanasarqae, de la conaeslion veineuse avec dilatation variqueuse des veines sous-cutanées, une dyspnée. allant jusqu'à l'orthopnée, une toux avec crachats sanauinolentsy un pouls parfois caractéristique par son bondissement particulier, moins fréquemment la faiblesse générale, la diminution de la chaleu r animale. Mais ces derniers signes n'ont rien de caractéristique, excepté lorsque la communication a lieu arec la veine cave supérieure, pan e qu'alors la congestion veineuse et l'œdème occupent la moitié supérieure du corps, comme dans tous les cas d'obstacle au cours du sang dans cette veine.

Ern. Goupil, dans son excellente thèse (Paris, 1855), où il examine la question de l'anévrvsme artérioso- veineux à ce dernier point de vue, a fait observer avec raison que l'ensemble des symptômes présente quelque chose d'insolite et inusité qui doit faciliter le diagnostic. Mais aussi il fait la remarque que le souflle peut n'être pas continu, et qu'il peut ne se montrer qu'au premier temps ou aux deux temps; or, dans ce cas, le diagnostic doit présenter de très grandes difficultés, car on pourrait croire alors a un anévrysme aortique comprimant simplement la veine cave supérieure. De son côté, le docteur Henry (de Nantes) a également constaté un souffle non continu dans un cas très-curieux d'anévrvsme artérioso-veineux traumalique de l'artère carotide droite, au niveau de son passage dans le sinus caverneux (Thèse, Paris, 4850, p. 46), Quoi qu'il en soit, le lirait anomal signalé par Thurnam, souffle ou susurrus continu, avec renforrement au premier temps, doit être considéré, lorsqu'il existe, comme le signe le plus probant de l'espèce d'anévrysme qui m'occupe.

YYade, au lieu de ce souffle continu avec renforcement, a constaté un fait dans lequel les deux bruits du cœur étaient remplacés par deux souffles, le second sifflant, et prolongé pendant le grand silence. Ce sifflement s'étendait jusqu'aux carotides, mais non à la pointe du cœur, qui battait au niveau du sixième espace intercostal. Il y avait un frémissement cataire. Wade admit une communication anévrysmale de l'aorte avec l'artère pulmonaire , se fondant sur les signes qui précèdent, et sur la fréquence bien plus grande de cette communication relativement à celle de l'aorte avec d'autres parties. L'autopsie confirma ce diagnostic \Med. chir. Transact., 1801). Enfin T. Gallard a relaté un fait très-intéressant d'anévrysme artérioso-veineux de la crosse de l'aorte, communiquant avec la \eine cave supérieure , cl qui oflrait, d'une part, tous les signes d'une tumeur du médiastin comprimant au moins cette veine, et d'autre part un souffle commençant au premier bruit du cœur et couvrant le petit silence et le second bruit.

74 ANÉVRYSMES. — anévrysmes de l'aorte ïntrapectorale.

souffle surtout prononcé à la base du cœur, ce qui fit soupçonner avec raison à Gallard l'existence d'une communication anévrysmale avec la veine cave supérieure, ce qui fut reconnu à l'autopsie. La connaissance de ces faits particuliers est très-importante au diagnostic de cette forme d'anévrysme.

Ces communications artérioso-veineuses ou cardiaques constituent une vraie complication de ranévrysme aortique, qui peut en outre s'ouvrir dans les autres organes voisins : dans les plèvres, le péricarde, la trachée, les bronches, le poumon, V œsophage, le mêdiastin, ou se rompre à travers \apeau amincie et soulevée par la tumeur : toutes circonstances dans lesquelles l'hémorrhagie externe ou interne est ordinairement mortelle. Il n'est pas très-rare de rencontrer )*0BL1TÉ RATION de la veine cave supérieure ou de V artère pulmonaire comme conséquence des anévrysmes de la crosse aortique ; mais une complication trèsexceptionnelle est Y inflammation suppurative du sac, qui s'ouvre au dehors sans hémorrhagie, comme dans le fait exceptionnel communiqué à la Société anatomique par Delort (Bulletin de la Soc. an., t. I, 1826). Dans les cas de perforation, la perforation ne s'effectue pas seulement par l'érosion graduelle de Tintérieur du sac anévrysmal ou par l'amincissement progressif de ses parois, mais aussi par le progrès d'une ulcération que son voisinage a déterminée dans un organe voisin. J'ai recueilli un exemple d'hémorrhagie foudroyante de cette espèce, par une bronche principale, dans laquelle existait une ulcération manifestement ancienne, formant un creux évasé du côté de la cavité bronchique, et ayant pénétré dans la cavité de l'anévrysme au niveau d'une adhérence de la tumeur. Cette adhérence et cette ulcération étaient évidemment l'effet d'une inflammation qu'avait déterminée l'anévrysme.

3° Pronostic. — Le pronostic des anévrysmes de l'aorte ascendante ou de la crosse de l'aorte est toujours grave, et suivi plus ou moins rapidement de mort, le plus souvent par rupture du sac et hémorrhagie interne ou externe. Gairdner (Monthhj journ. of méd., 1853) a appelé l'attention sur la fréquence de la dyspnée comme cause de mort, spécialement lorsque l'anévrysme provient de la partie postérieure de la crosse de l'aorte, dyspnée ayant un caractère spasmodique très-marqué et souvent un type laryngé distinct. Il pense que cette dyspnée ne lient pas nécessairement à la compression des conduits aériens, mais à la lésion des nerfs pneumo-gastriques et des récurrents, et que la nature laryngée de la dyspnée est démontrée quelquefois par l'atrophie des muscles internes du larynx, comme l'a signalé le docteur Todd.

IL Anévrysmes de l'aorte pectorale descendante.

Le début est analogue a celui des anévrysmes de la crosse de l'aorte. Les signes locaux sont en général aussi à peu près les mêmes, à part leur siège différent, qui occupe, à une hauteur variable, le côté gauche de la région dorsale, dans le voisinage de l'épine, ce qui s'explique par la position de l'aorte descendante. Nous retrouvons ici : la douleur ou la gêne occupant le côté gauche de la poitrine ; a une hauteur variable, la tumeur, parfois énorme et avec destruction des côtes correspondantes; les pulsations isochrones au pouls, avec bruits sonores ou souffle prolongé plus ou moins rude ; parfois pouls imperceptible à gauche lorsque la tumeur siège très-haut. Celte tumeur peut, dans ce dernier cas, occasionner en même temps un œdème localisé au bras gauche, par suite de la compression des vaisseaux qui s'y rendent. Lorsque la tumeur est considérable, elle peut produire de la dyspnée et de l'oppression, dues à la compression du poumon ; plus rarement, comme Laennec en a vu un exemple, elle use les vertèbres et produit une paraplégie en comprimant la moelle épinière.

Andral a communiqué, en 1854, à l'Académie de médecine, un fait excep-

ANÉVRYSMES. — anévrysmes de l'aorte abdominale. 75

îionne! analogue, dans lequel l'anévrysme, quoique latent à l'auscultation, avait vilement érodé les vertèbres, eu produisant une incurvation à angle droit de la donne rachidienne, au niveau de la septième vertèbre dorsale. 11 existait, en jtre, une douleur dorsale, des douleurs subites, lancinantes dans les membres Prieurs, et un affaiblissement notable de leurs mouvements [Fini, de VAcad. xmêd.}. — S'il y a simple dilatation de l'aorte tboracique descendante, ■a trouve à son niveau les mêmes signes stétboscopiques qu'au niveau de a dilatation de la crosse aortique , qui existe d'ailleurs en même temps , snq que Yalleix Ta observé dans les faits qu'il a rassemblés, et comme je l'ai tu moi-même deux fois.

Dl. Anévrysmes de l'aorte abdominale.

Tantôt ils sont caractérisés par une tumeur plus ou moins volumineuse, iluée ordinairement entre l'épigastre et l'ombilic, appréciable au palper, qui ^ut la circonscrire et percevoir des battements expausifs isochrones à ceux in pouls, et accompagnés, à l'ausculation, d'un bruit ou d'un souffle simple ir Vsonore. On a cité un malade qui croyait entendre un sifflement au niveau k la tumeur. Ce qu'il y a de remarquable ici, c'est l'absence de phénomènes fonctionnels ou physiques du coté de la poitrine, à moins de complications. Mais il n'en est pas de même pour les organes abdominaux : on a constaté dans différents cas des douleurs très-vives, intermittentes, dans la région lombaire fia à l'hypogastre, et même aux extrémités inférieures (Reatty), des vomissements chez des sujets atteints d'une tumeur anévrysmale à l'épigastre, desselles involontaires, Y œdème des membres inférieurs, la paraplégie, des douleur* dans le bassin, et peut-être aussi des pertes utérines (Pennock), suivant le siège occupé par la tumeur. — L'anévrysme peut s'ouvrir dans le péritoine, ifoii une péritonite mortelle. Moutard-Martin a vu la rupture se faire une fois lans fa plèvre, et causer subitement la mort (Bld. Soc. anat., 18i5).

Dans les cas de tumeur, le diagnostic est assez facile si l'on tient compte de la matiié, du souffle perçu à son niveau, et surtout de son expansion à chaque battement. Toutefois, cette expansion avec souffle peuvent se rencontrer dans certaines tumeurs épigastriques, comme l'a vu W. Moore au niveau d'un abcès 4w foie, révélé par l'autopsie (Afed. Press, 1867).

Celte expansion n'a pas lieu dans le cas de tumeur solide soulevée par les battements de l'artère. Il faut convenir cependant qu'il est impossible, dans Plains cas, de décider s'il y a expansion ou simple soulèvement de la tumeur, ^rnme dans un fait de tumeur cancéreuse du pancréas rapporté par Andral. La difficulté du diagnostic est plus grande si la tumeur est petite. Si l'on ne sent pas de tumeur, le diagnostic est impossible, attendu que l'on peut croire qu'il y i simplement des battements nerveux artériels [Voy. Battements). Cette impossibilité du diagnostic est absolue dans les cas d'anévrysme disséquant; aussi Mie lésion n'a-t-elle jamais été reconnue qu'à l'ouverture des cadavres. — tans le cas d'anévrysme variqueux de l'aorte abdominale ouvert dans la veine 'ïve inférieure, on a, pour le reconnaître, le bourdonnement continu avec renforcements, qui se produit au niveau de la tumeur pulsatile de l'abdomen.

D'autres vaisseaux que l'aorte ne peuvent-ils pas être le siège de tumeurs 'Viles à confondre avec des anévrysmes aortiques? On doit répondre aftirmati- ^ment à cette question. On sait aujourd'hui que le tronc eœliaque est tresrarement anévrysmatique, contrairement ace que l'on pensait autrefois en raison <i*s battements* épigastriques purement nerveux que l'on attribuait à tort a cet aQArnsme, qui aujourd'hui n'a qu'une importance anatomique. Il en est de même de r'anévrysme des artères hèpat iq ne et stomachique dans la plupart des