II. Gastrite chronique

On éprouve un extrême embarras à indiquer les signes de la gastrite chronique, si l'on veut les résumer d'après des faits bien observés, au lieu d'accepter les descriptions imaginaires de certains auteurs, et ne pas confondre comme d'autres la gastrite chronique avec la gastralgie et les ulcérations simples de l'estomac.

Louis a démontré que les douleurs épigaslriques, les nausées, les vomissements, l'anorexie, avec fièvre au début, caractérisaient quelquefois la maladie dans le cours des affections chroniques, mais qu elle élait quelquefois latente, et enfin que les symptômes précités pouvaient se rencontrer sans lésion inflammatoire de l'estomac. Pour Trousseau, la gastrite chronique se rencontre trèsrarement comme maladie spontanée (Clin, méd., t. II, :">8e leçon). Les vomissements pituiteux en seraient un des principaux signes. Mais le résultat des recherches de Louis montre combien le diagnostic de la gastrite chronique présente de difficultés. On peut d'ailleurs la confondre très-facilement avec un cancer de l'estomac a marche très-chronique.

Le pronostic de la gastrite chronique n'est pas extrêmement grave par luimême, car habituellement ce sont les progrès de l'affection chronique qu'elle complique le plus souvent, qui entraînent une issue funeste.

G ASTRO CÈLE . — Voy. Hernies.

GASTRODYNIE. — Voy. Gastralgie.

GASTRO-ENTÉRITE. — Avec Valleix, je n'admets pas d'autre gastroentérite que celle qui réunit les symptômes de la gastrite et ceux de l'entérite : du côté de l'estomac, anorexie, nausées, vomissements bilieux plus ou moins répétés, douleur êpigastrique ; du côté de l'intestin, quelques coliques, de la diarrhée, des douleurs de ventre, et enfin, comme symptômes généraux, une légère accélération du poids, un peu de chaleur, cl parfois de la céphalalgie.

C'est une affection rare et ordinairement passagère, qui, en temps d'épidémie de choléra, peut se transformer en quelque sorte en cette dernière affection. Quant à la gastro-entérite chronique, plus rare encore que l'aiguë, elle a été longtemps confondue avec la gastro-entéralgie.

GASTRO-ENTÉRALGIE. — Je n'insiste pas sur le diagnostic de cette affection, constituée par la réunion de la gastralgie et de I'entéralgie, comme la gastro-entérite l'est par la réunion de la gastrite et de l'entérite.

GASTRORRHEE. — On a donné ce nom à l'expulsion par vomiluritions ou vomissements de matières liquides incolores, plus ou moins filantes, et ordinairement rendues en petite quantité le malin à jeun. Cette excrétion

GLOSSITE.

(nommée vulgairement pituite) peut Aire habituelle chez des sujets qui font abus de boissons spiritueuses, ou coïncider avec un état de santé régulier; et, dans ces deux cas, elle a peu d'importance. Toutefois il faut savoir que cette gaslrorrhée est parfois le premier symptôme du cancer de l'estomac, et le seul même pendant plusieurs mois. J'ai à peine besoin d'ajouter qu'il est important de se convaincre, dans tous les cas, que le liquide vient de l'estomac et non des glandes salivaires ou de l'œsophage (Voy. Vomissements).

GASTRORRHAGIE. — Voy. Hémorrhagies (par la bouche, par l'anus).

GAZEUX (Fluides). — L'air ou les gaz contenus dans les organes respiratoires et digestifs donnent lieu à des signes physiologiques ou pathologiques que je n'ai pas à rappeler. Leur présence insolite hors du tube digestif ou des conduits respiratoires révèle nécessairement leur perforation ou leur rupture, ou bien une fermentation putride locale.

GENCIVES. — Ordinairement minces, rosées et fermes dans l'état sain, les gencives sont souvent altérées dans une foule de maladies, dans lesquelles elles deviennent plus ou moins douloureuses, gonflées, d'un rouge plus ou moins foncé, molles et saignantes. Il en est ainsi dans les diverses stomatites. Elles sont gonflées et douloureuses pendant une période avancée de la dentition. Elles sont pâles comme la langue et les lèvres dans Y anémie, comme fongueuses et saignantes dans certaines cachexies (cachexie splénique, scorbutique, etc.); leur bord libre est quelquefois le siège d'une ulcération linéaire (stomatite) avec ou sans pseudo-membranes, et d'autres fois d'un liséré grisâtre fréquemment observé dans Y intoxication satnrniney mais que l'on aurait tort de considérer comme un signe pathognomonique. On observe d'ailleurs à leur niveau les mômes lésions locales que dans les autres parties de la muqueuse buccale (Voy. Bouche). Les dents, lorsque les gencives ne les fixent plus dans leurs alvéoles, deviennent mobiles et tombent; c'est ce qui arrive dans la stomatite mercurielle, le scorbut, la gangrène buccale, la glycosurie, losléomalacie.

GÉNITAUX (App areils). — Ayant traité des données diagnostiques et des moyens d'exploration de chaque organe de l'appareil génital chez l'homme et chez la femme , j'ai peu de chose à dire ici de cet appareil au point de vue du diagnostic. Je rappellerai seulement que l'on doit chercher quelquefois dans des organes assez éloignés l'origine des signes observés vers les organes génitaux. On sait, en effet, que le gonflement des grandes lèvres chez la femme peut succéder à la disparition des oreillons, et que l'orchite chez l'homme peut s'observer dans la môme condition, ainsi que dans le cours de la variole (Béraud). Enfin, Verneuil a constaté un épanchement dans la tunique vaginale chez deux jeunes garçons de dix à douze ans, épanchement qui semblait se rattacher chez eux à une inflammation de l'arrière-bouche (Arch. de méd., 1857, t. X).

GESTATION. »- Voy. Grossesse.

GIBBOSITÉ. — Voy. Déviations vertébrales.

GLOSSITE. — La glossite est superficielle ou profonde, et, dans les deux ws, son diagnostic est facile. ^

A. — La glossite superficielle se reconnaît à l'état de la langue, qui tantôt est sèche, dure, rétractée, couverte d'une couche brunâtre, fendillée ; et d'autres fois affectée seulement au niveau des papilles, qui sont rouges, saillantes, douloureuses, surtout au contact des aliments sapides (glossite papillaire de Hequin).

Ces glossites superficielles, qui n'ont aucune gravité par elles-mêmes, se

GLYCOSE.

remarquent : la première, dans les fièvres graves et diverses stomatites , la seconde, chez les femmes nerveuses et hystériques.

B. — La glossite profonde aiguë est une maladie rare lorsqu'elle est spontanée. Graves en a cité plusieurs exemples, en vantant l'efficacité des applications directes de sangsues sur la langue contre cette affection (Clin, méd , 50e leçon). Celte glossite profonde aiguë est d'autant plus facile à diagnostiquer que le volume de l'organe est plus considérable. Cette augmentation de volume se fait quelquefois en peu d'heures : la bouche reste ouverte et la langue dépasse au dehors les arcades dentaires ; elle est sèche, rouge ou couleur brun noirâtre, et présente l'empreinte des dents. Vers le pharynx, le gonflement gêne considérablement la déglutition et la respiration ; la parole est impossible et la dyspnée va fréquemment jusqu'à Y asphyxie. La face est en même temps congestionnée, turgescente ; il y a de la fièvre et une soif ardente.

Ces phénomènes aigus sont caractéristiques , et ne permettent pas de confondre la maladie avec aucune autre. Mais, dans tous les cas, il est nécessaire d'en rechercher l'origine. On a signalé comme causes : la compression des veines jugulaires par des cols rigides chez les militaires (Stoll), ou par des liens serrés autour du cou ; les caustiques, les brûlures, mais principalement les substances acres ou narcotico-âcres , le venin des animaux, et Y ammoniaque liquide. G. Z. Laurence a vu la mort par asphyxie survenir par suite d'une glossite apparue dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu (The Lancet, 4855).

La glossite se termine quelquefois par suppuration. L'abcès se forme alors vers la base de la langue , et son ouverture spontanée peut être suivie de guérison ; mais on l'a vue se compliquer d un œdème de la glotte mortel. La gangrène a été également observée comme complication suivie de mort.

Sous les noms de glossiles chroniques on a sans doute confondu des faits d'hypertrophie syphilitique de la langue développée lentement. Peut-être doit-on aussi ranger dans la même catégorie les glossites rapportées par plusieurs auteurs à un traitement mercuriel remontant à une époque éloignée, traitement qui semble indiquer, à l'origine, une affection syphilitique qui l'aurait motivé.

GLOTTE. — J'ai exposé au mot Larynx les données diagnostiques relatives à la glotte. On trouvera également aux articles Spasmes et Œdème (de la glotte) l'exposé du diagnostic de ces deux affections, qui méritent une attention particulière. La glotte peut participer, en outre, à toutes les variétés de laryngite.

GLYCOSE. — Comme pour l'article Albumine, je dois au docteur Méhu de précieux renseignements qui m'ont servi à la révision de cet article, si important pour la pratique.

La glycose fait partie des sucres dits de la seconde espèce, par opposition au sucre de canne, qui constitue la première. Ces sucres de la seconde espèce sont détruits par les alcalis, qui les changent en un produit rougeàtre contenant de Fulmine et des acides bruns particuliers (formique, u lyrique et mélassique), surtout si l'alcali est concentré et la température élevée. En ajoutant un sel de cuivre, la réaction est plus évidente par la réduction du sel cuivrique. La glycose, en effet, par suite de son affinité pour l'oxygène, fait passer le peroxyde de cuivre à l'état de prot oxyde insoluble, ou même de cuivre métallique, car la réduction peut aller jusque-là. Les précipités ont une teinte d'un brun rougeàtre.

On met à profit ces différentes conditions pour reconnaître la présence de la glycose dans l'urine chei l'homme, et en utilisant encore d'autres particularités

GLYCOSE.

qui seront rappelées plus loin. Celle recherche de la glycose, qui est l'objet de cet article, est d'une très-grande importance. La glycosurie ou diabète sucré constitue, en effet, un état pathologique grave, dont le diagnostic repose avant tout sur la constatation du sucre dans l'urine. Les recherches de Briicke (Ann. de chimie et de phys., 3e série, t. LXII) ont démontré, il est vrai /que la glycose existait dans l'urine normale; mais comme il n'en a trouvé que des traces, la constatation du sucre dans l'urine par les moyens dont je vais parler n'en conserve pas moins son importance pratique.

Je n'ai pas ici, comme pour I'albumine, à m'occuper de la recherche de la glycose d'abord dans l'urine, puis dans d'autres liquides de l'économie. L'examen de l'urine est le seul indispensable, et d'ailleurs les moyens de recherche sont les mêmes dans tous les liquides. Je vais m'occuper successivement : 1° des moyens de constatation de la glycose dans l'urine; 2° de son dosage; 3° des causes d'erreur à éviter.

1° Motjens de constatation. — Ils sont physiques ou chimiques.

a. — L'aspect de l'urine glycosique, lorsqu'elle est transparente d'abord, pâle, presque incolore, inodore , puis louche et blanchâtre par le repos et le refroidissement, constitue, avec la quantité considérable du liquide rendu dans les vingt-quatre heures, un premier ensemble de données physiques qui pourra y faire soupçonner la présence du sucre. Cependant l'urine peut avoir un tout autre aspect, être très-rougeâlre, riche en acide urique, au point de donner même spontanément un dépôt abondant d'acide urique, sans cesser d'être riche en glycose, si, en même temps, on reconnaît, à l'aide de Yaréomètre, que l'urine a une densité exagérée, de 1 ,020 à 1 ,074, suivant Bouchardat.

Ces données physiques pourraient bien suffire à la rigueur dans un certain nombre de cas, mais elles ne sont pas absolues. Ainsi « l'urine, au lieu d'être pâle, peut être très-rougeàtre, riche en acide urique, au point même de donner spontanément un dépôt abondant d'acide urique, sans cesser pour cela d'être riche en glycose. De plus, la densité est un très-bon indice, mais seulement vers 1,030; car, pendant l'été, l'urine d'un homme sain qui transpire beaucoup, atteint fréquemment 1,028 et 1,029. A l'hôpital, l'urine des malades dépasse rarement 1,025 sans être diabétique » (Méhu). En définitive, ce sont les polarimètres qui donnent les renseignements les plus probants ; malheureusement ils sont d'un prix très -élevé, et de plus leur emploi exige des manipulations multipliées, un œil exercé, et des dispositions particulières pour leur emplacement, ce qui s'oppose à ce qu'ils deviennent des moyens cliniques habituels.

L'examen au microscope de l'urine sucrée qui a été exposée au contact de l'air y ferait découvrir, selon Arthur Hassall (Med.-chir. Transact., t. XXXVI), un végétal, fig. 73, qui ne se verrait dans aucun autre état de l'urine. Ce signe, donné par l'auteur comme précieux pour la découverte d'une minime quantité de glycose, n'a pas la valeur qu'il lui attribue, puisque les sporules de ce végétal sont identiques à ceux de la levûre. Un signe microscopique plus important est fourni par le sucre même. En effet, l'urine diabétique ne contenant que des traces d'urée et des sels, étant desséchée, a fourni à Beale de très-beaux cristaux qu'il s'étonne de ne pas avoir encore vu figurés, fig. 74.

h. — Les procédés chimiques sont nombreux et de valeur diverse. Quels qu'ils soient, on ne saurait trop recommander de n'y avoir recours qu'après avoir filtré l'urine, traitée d'abord par quelques gouttes d'acide acétique, pour en séparer le mucus et avoir un liquide parfaitement limpide.

Parmi ces procédés chimiques, le plus en faveur est celui de Cl. Bernard et Barreswill. Il consiste à ajouter une petite quantité d'urine dans un tube con-

442 GLYCOSE.

tenant une dissolution récente de tartrate double de potasse et de cuivre dans la potasse caustique, et l'on chauffe le mélange. S'il contient du sucre, il se produit un précipite jaune rougeâtre formé de protoxyde de cuivre.

— Dans le procédé de Frommherz, la potasse en excès remplace le tartrate.

— La liqueur de Fehling diffère de celle de Barreswill. Elle se conserve beaucoup plus longtemps que cette dernière, qui se décompose rapidement

Fig. 73. — Sporole* du véptftal d'Hnssall, d'après 2i0 diamètres.

Fig. 74. -

de diabfce cristallin. Gros- 130 (Bealo).

sous l'influence des rayons solaires; elle lui est donc très-préférable. Cette liqueur de Fehling se compose d'une solution dans l'eau distillée de sulfate de cuivre pur, de soude caustique et de tartrate neutre dépotasse. — Un troisième procédé basé sur la réduction des sels cuivriques (signalée par Trommer) est celui de Capezzuoli, qui diffère du procédé Barreswill par la substitution aux sels de cuivre et de potasse, de l'oxyde bleu hydraté de cuivre, et de la potasse caustique en excès.

Dans le procédé de Moore, une solution de potasse caustique est le seul réactif employé ; la potasse doit être en excès. Mialhe a simplifié ce moyen en substituant la potasse solide à sa solution. On fait chauffer jusqu'à l'ébullition. Dans l'un et l'autre cas, le liquide prend une couleur brune ou d'un brun rougeAtro caractéristique, due à la destruction du sucre.

Maumené a conseillé de se servir d'une bandelette de mérinos trempée préalablement dans une solution aqueuse de bichlorure d'étain et séchée au bainmarie; on verse une goutte d'urine sur l'étoffe, et en chauffant fortement on obtient une tache noire très-visible, si l'urine contient du sucre. Ce moyen n'est pas usité. Une simplification du procédé Maumené, indiqué par Gondouin (d'Argentan), consisterait à prendre une compresse de fil ou de coton, à laisser tomber dessus une goutte d'urine qui s'étale aussitôt, puis à maintenir pendant quelque temps cette compresse au-dessus des charbons ardents. Si l'urine était sucrée, la chaleur déterminerait la formation d'une tache brune, surtout à sa circonférence, avec odeur de sucre brûlé, ce qui n'aurait pas lieu si l'urine ne contenait par de glycose. La simplicité de ce moyen le rendrait précieux, au moins comme moyen préliminaire, s'il avait la valeur que lui assigne son auteur.

Enfin Bœltger a proposé le sous-nitrate de bismuth uni à la potasse caustique comme formant, dans les urines sucrées portées à l'ébullition, un précipité de bismuth métallique, qui est miroitant et qui adhère solidement au verre si l'opération est bien faite (Méhu).

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Si ces divers procédés chimiques sont les plus faciles à employer, en revanche les caractères qu'ils fournissent ne sont pas absolus ; et ils ne sont pas applicables à la recherche de quantités minimes de glycose. Or, Ye.rtraction du sucre de l'urine et la fermentation alcoolique sont deux moyens qui décèlent la plus petite portion de glycose; mais ces procédés sont jusqu'à présent par trop complexes pour être habituellement mis en usage ailleurs que dans un laboratoire. Un seul de ces procédés, conseillé par Brzeszinski (1850) pour obtenir le sucre en nature, fait exception à celte règle; il est d'une simplicité séduisante. Il consisterait à renfermer l'urine dans un vase de même argile que les creusets; au bout de peu de jours, on verrait une sorte de transpiration et une incrustation de sucre se faire extérieurement à la surface du vase. Mais ce moyen ne saurait déceler quatre ni môme cinq grammes de sucre par litre; il faudrait d'ailleurs caractériser la nature de la cristallisation. C'est donc tout au plus un moyen de faciliter la cristallisation du sucre quand il y en a beaucoup (Méhu).

J'indiquerai plus loin les inconvénients qu'on a reproché à ces moyens, et les erreurs auxquelles ils peuvent donner lieu.

2° Dosage. — En supposant la présence de la glycose dans l'urine parfaitement constatée, est-il possible de déterminer la quantité de ce principe contenu dans l'urine? Cette détermination n'est précise qu'A l'aide du polarimètre de Biot, du saccharimètre de Soleil, ou du diabétômètre, plus portatif et moins coûteux, de Robiquet, basé sur le même principe (Acad. des se, 1856). La déviation à droite de la lumière polarisée est mathématiquement en raison directe de la quantité de sucre contenue dans le liquide. Les figures 75, 76 et 77 représentent le diabétomètre Hobiquet.

Fiif. 75. Le diabétomètre en perspective monté sur la boite SS' servant de pied. — L, loupe. C, cercle. D, petite tige triangulaire «prvanl de point dp r*>ppre pour compter les degrés du cercle gTadué. F, tube central destiné A recevoir les liqueurs h annly*er.

En l'absence de ces instruments, le moyen de dosage le plus simple est de se servir de liqueurs cupro-potassiques titrées pour une quantité donnée du liquide à examiner et que l'on verse dans des tubes gradués. On détermine ainsi comparativement la quantité du sucre contenu dans un litre d'urine. Ce procédé, proposé par Barreswill, « donne d'excellents résultats quand on a eu soin de bien titrer la liqueur, » et il faut le faire souvent, surtout avec la solution Barreswill. Les expériences de Fehling ont démontré qu'un équivalent de glycose correspond a 10 équivalents de sulfate de cuivre.

D'autres moyens seulement approximatifs de juger de la quantité de glycose contenue dans l'urine sont : Yabouflance plus ou moins grande des précipités

GLYGOSE.

(procédés basés sur la réduction des sels cuivriques), et la coloration plus ou moins brune obtenue par les procédés Moore et Mialhe ; précipités d'autant plus abondants et à coloration d'autant plus foncée que la matière saccharine dissoute serait en quantité plus grande. Ces évaluations quantitatives ne donnent

Fig. 76. Fig. 77.

Fig. 7ù et 77. — Diabélomètro Kobiquet, construit par J. Duhoseq. Instrument desf.né à mesurer le sucre dans les urines diabétiques. — A, loupe simple : elle peut être avancée ou reculée rectilignemenl au moyen de sa bonnette a, a, ce qui permet de fixer la vision sur la plaque bi-quartz K. B, prisme de Nicol, faisant fonction d analyseur. C, cercle gradué pouvant tourner dans un plan vertical et entraîner dans s* rotation l'analyseur B; cette communication de mouvement est facilement saisie a la seule inspection de la figure 77. L), petite lige triangulaire servant de point de repère pour compter les degrés du cercle gradué. E, plaque de quartz ù double rotation composé de demi-disques ayant chacun une épaisseur de 7»",60 et donnant la teinte sensible bleue violacée , lorsque l'instrument est réglé au zéro. F, tube central destiné à recevoir les liqueurs à analyser; il e*t terminé par deux bonnettes a plans de glaces mobiles, et un diaphragme métallique est placé dans son intérieur pour régulariser la marche des rayons polarisés. G, prisme de Nicol, servant de polnrisalcur et ne laissant passer que le rayon extraordinaire. 1, bonnettes de verre vert pâle, pouvant s'enlever a volonté lorsqu'on n'opère pas à la lumière du jour.

que des à peu près, suivant la durée pendant laquelle les dépôts s'effectuent, la température employée, et la densité des liqueurs. L'appréciation de la quantité de glycose urinaire par le volume de l'acide carbonique recueilli par la fermentation est également incertaine, parce que la glycose se convertit en partie en acide lactique (Poggiale, Traité d'analyse chimique, p. 409).

3° Les erreurs auxquelles peuvent conduire les différents procédés que j'ai rappelés sont assez nombreuses. Ces causes d'erreur méritent d'être prises en sérieuse considération, car des réactions fautives font croire à la présence de la glycose qui n'existe pas, tandis que certaines particularités peuvent, au contraire, faire méconnaître l'existence du sucre dans l'urine, quoique la glycosurie soit réelle.

D'abord, dans le liquide de Barreswill, la potasse se transforme assez rapidement en carbonate de potasse, qui réduit le sel de cuivre en l'absence de la glycose. Cette liqueur a donc besoin d'être nouvellement préparée (ou additionnée d'un peu de potasse caustique si elle est ancienne) pour fournir des précipités légitimes. Mîiis ce n'est pas l'objection la plus grave que l'on ait faite à ce moyen d'investigation chimique. On lui a reproché, en effet, de faire croire à la présence du sucre dans l'urine lorsqu'il n'y existe pas un atome de glycose, la réduction du liquide cupro-potassique pouvant être opérée par des produits normaux de l'urine : par l'acide urique et les tirâtes. Ce fait, sur lequel Leconte a insisté, et qui est commun à tous les réactifs à sels cuivriques, avait été signalé par Barreswill lui-même. Il conseillait, en effet, pour éviter les méprises de ce genre, de précipiter d'abord l'acide urique par l'acétate de plomb tribasique, de filtrer et de traiter la solution par le carbonate de soude pour se débarrasser du plomb en excès. A. Becquerel a, depuis, préconisé le même procédé ; mais Béhier a démontré que les urates, traités par l'acétate de plomb et le sulfate de soude indiqués par Becquerel, suffisaient très-bien pour produire

GLYCOSE

la réduction cupro-potassique (Soc. des hôp.y novembre 1857). De plus, il faut se rappeler que la glycérine, le tannin, la cellulose (coton) et le chloroforme peuvent aussi réduire le liquide cupro-potassique, comme le fait la glycose (Cl. Bernard).

Il résulte de là que l'absence de réduction du liquide cupro-potassique mélangé aux urines est un signe très-net de l'absence de la glycose, tandis que sa réduction ne saurait être considérée comme une preuve décisive de la présence du sucre dans l'urine.

Cependant, malgré les objections qui ont été faites, Méhu croit que le réactif de Fehling est excellent, et que c'est surtout dans la manière d'en faire usage que se trouve toute sa valeur. Il faut filtrer d'abord l'urine avant l'emploi de réactifs, car les urines troubles par différentes causes sont presque toujours l'objet de ces erreurs.

Dans l'emploi de la potasse comme unique réactif, les urines peuvent donner une réaction brune sans contenir de glycose. Dans le procédé de Bœttger, auquel Béhier a recours, le précipité noir ne doit être attribué à la glycose, suivant Mialhe, qu'autant qu'il n'y a ni albumine ni sulfure, ce que l'on établit aisément en traitant une partie d'urine par V acide azotique et la chaleur (pour rechercher l'albumine), et une autre partie en la faisant bouillir avec de Yojcyde de plomb, qui ne donne pas de précipité noir, s'il n'y a pas de sulfure dans l'urine. Le réactif de Bœttger, qui a ainsi l'avantage d'être peu compliqué pour être exact, puisqu'il n'exige que des mélanges et l'action de la chaleur, a d'ailleurs la sanction de l'expérience ; mais il est moins sensible que la liqueur bleue bien faite et bien maniée.

Enfin, il n'est pas jusqu'au procédé complexe de la fermentation alcoolique, en apparence si décisif, qui ne puisse induire en erreur dans la recherche du sucre. La fermentation, en effet, pourrait avoir lieu, suivant Leconte, dans une urine saine, soit parce qu'un malade aurait ingéré à jeun une grande quantité de sucre qui aurait produit accidentellement une glycosurie temporaire physiologique, soit parce que la levure de mauvaise qualité aurait elle-même donné lieu à la fermentation. On ne pourrait éviter ce dernier effet qu'en se servant de levure de brasseur bien lavée (Arch. de méd., 1 857, t. X).

Ce qui ajoute aux difficultés de la constatation de la glycose, c'est que, de même que pour l'albumine, il peut exister des variations diurnes de quantité qui font méconnaître la glycosurie si l'on n'examine les urines que le malin. Des expériences de Cl. Bernard et des faits observés par Andral, et confirmés par Baudrimont, il résulte que les urines qui ne donnaient à jeun que des traces de glycose, en présentaient après le dîner douze à vingt-cinq grammes par litre (Acad. des se, 1855). L'état de digestion constitue donc une prédisposition passagère à la glycosurie, qui s'expliquerait, dit Cl. Bernard, par la production plus considérable du sucre du foie dans cette condition. D'un autre côté, on a observé des glycosuries dans lesquelles le sucre disparaissait des urines pendant un certain temps, pour y reparaître ensuite de nouveau, comme l'a remarqué Bence Jones (Med.-chir. Transact., t. XXXVI). Enfin le sucre peut disparaître pendant une maladie fébrile (variole, rougeole, pneumonie) et réapparaître ensuite.

Pour éviter les erreurs dans la recherche de la glycose dans l'urine, il ne faut donc pas perdre de vue les réactions trompeuses que j'ai rappelées, ni les variations ou les intermittences qui peuvent résulter de l'abstinence ou de l'invasion des maladies aiguës incidentes.

Pour éviter toute cause d'erreur, Mialhe est d'avis que l'on doit employer

446 GLYCOSURIE.

successivement lous les procédés les plus pratiques qui, en se contrôlant les uns les autres, peuvent présenter des résultats certains. L'aréomètre, les alcalis, les procédés de Frommherz, de Barreswill ou de Fehling, et celui de Bœttger, lui paraissent devoir être employés successivement, ce qui n'exigerait que quelques minutes (Journ. le Progrès, 1800). Pour A. Becquerel, il n'y a qu'un seul moyen infaillible : le polarimètre. Béhier, d'après ses expériences, croit que le polarimètre et la fermentation réunis, en se contrôlant, sont les seuls moyens certains {lue. cit.).

GLYCOSURIE. — Le diabète sucré a reçu une foule de dénominations, qui ont été remplacées parmi nous par le mot glucosurie (ou plutôt glycosurie), proposé par Bouchardat. Cette maladie est essentiellement caractérisée par l'excrétion ordinairement très-abondante d'une urine contenant toujours en dissolution une matière saccharine analogue au sucre de fécule (glycose). On a successivement formulé plusieurs théories sur les conditions organiques qui font apparaître la glycose dans l'urine. L'estomac, les reins ont été d'abord mis en cause pour expliquer l'apparition du sucre dans les urines. Mais ces premières opinions se sont modifiées profondément depuis les remarquables travaux de Cl. Bernard sur la fonction glycogénique du foie, et sur l'influence des lésions de certaines parties des centres nerveux Mir la glycosurie {Leçons de physiologie erpérim., 1855, 1. 1). Toutefois, si l'on est d'accord sur l'intervention nécessaire du foie pour la production de la glycose éliminée par l'urine, les lésions nerveuses qui peuvent provoquer la glycosurie sont plus complexes qu'on ne l'avait cru d'abord. Cl. Bernard avait signalé la piqûre du quatrième ventricule comme la provoquant expérimentalement. Mais la question a dû être élargie quant à l'action nerveuse qui déterminerait ie diabète sucré. Srhiff, par d'ingénieuses expériences , a démontré que la piqûre du quatrième ventricule n'a rien de spécifique, et que la section des cordons postérieurs de la moelle cervicale, en respectant les cordons antérieurs, produit le môme elîct. Pavy, de son côté, a expérimenté en lésant certaines parties du grand sympathique et a produit la glycosurie. Enfin Scbiff a montré qu'on arrivait au môme résultat en ralentissant ou arrêtant la circulation dans un membre avec une ligature. En dehors de ces résultats expérimentaux très-importants, il y a surtout à tenir compte des faits pathologiques considérés comme points de départ de la glycosurie et dont il sera question plus loin à propos des données étiologiques du diagnostic.

{"Éléments du diagnostic. — Les symptômes de la maladie ont été parfaitement exposés par Contour dans son excellente thèse sur le diabète sucré (1845). La donnée essentielle du diagnostic est la constatation de la glycose dans l'urine, question traitée à part dans l'article précédent. Je n'ai donc à rappeler ici que les données symptomatiques qui peuvent donner l'idée de rechercher cette glycose dans l'urine.

En première ligne se place Yabo)tdance considérable du liquide urinoirs rendu dans les vingt-quatre heures (5 à 16 kilogrammes et plus), ainsi que ses aspects successifs, qui sont la pâleur, la transparence et le défaut d odeur au moment de l'émission, son aspect lactescent par le refroidissement, puis l'exhalation d'une odeur aigre et vineuse. Il s'y joint les caractères physiques et chimiques que j'ai rappelés dans l'article précédent. Le méat urinaire et le prépuce sont rougis par le fréquent passage de l'urine, et parfois on peut constater de la glycose desséchée extérieurement dans le voisinage des parties génitales, au périnée, par exemple (Autenrieth), ou sur la chemise du malade. Friedreich a signalé la présence aux parties génitales des glycosuriques des champignons microscopiques constatés dans l'urine. Us auraient l'apparence

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d'aspergilles, et se rencontreraient à la basedugland chez l'homme, elsous le prépuce du clitoris et à la base des petites lèvres chez la femme (Arch. fur path. Anat., 1804). C'est un fait intéressant à connaître, mais que l'on n'aura paï- l'idée d'utiliser au lit des malades. Enfin il y a absence de fièvre, intégrité de l'intelligence, sécheresse remarquable de la peau par suite du défaut de transpiration dans la plupart des cas, mais non dans tous; une anesthésie quelquefois complète, parfois des éruptions diverses (lichen, impétigo, psoriasis), et un affaiblissement de la vue.

Du côté des organes digestifs, les phénomènes sont souvent remarquables : bouche aride et sèche, salive rare, épaisse, écume use, presque toujours acide (constamment suivant Mialhe); goût fade (sucre dans la salive); langue humide, avec ou sans enduit blanc et épais, parfois d'un brun noirâtre; gencives molles, saignantes; déchaussement et ébranlement des dents, qui se carient et tombent entières ou en fragments; augmentation remarquable de l'appétit ou véritable boulimie, accompagnée néanmoins d'un amaigrissement de plus en plus prononcé; aliments ingérés en quantité vraiment surprenante dans certaius cas, quoique la digestion en soit souvent facile, d'autres fois accompagnée de douleur ou de chaleur épigastriques, de renvois acides et môme de vomissements de matières pouvant contenir du sucre (Mae-Gregor) ; la constipation est prononcée, et les matières fécales sont parfois complètement inodores; plus tard elles sont grisâtres et diarrhéiques. Les facultés viriles sont anéanties chez l'homme, neuf fois sur dix, suivant Elliotson. Quand la maladie est avancée, il survient de la fièvre, une sensibilité exagérée au froid et des alternatives de chaleur, de la toux, .des signes de tubercules pulmonaires et un dépérissement à marche rapide, enfin de Yœdème aux membres inférieurs, et parfois un èpanchement dans le péritoine dans les derniers temps de l'existence. Il sera question plus loin d'autres phénomènes concomitants ou antérieurs, qui peuvent éveiller l'idée de la glycosurie; ils dépendent des maladies dans lesquelles elle se déclare comme épiphénomène, ou bien ils constituent des complications de la glycosurie elle-même.

2° Inductions diagnostiques. — Il serait facile de critiquer cette sèche énumeration des symptômes de la glycosurie , mais non de la remplacer par un tableau d'ensemble de la maladie suffisamment complet , tant sont variées par le nombre et l'intensité les manifestations symptomaliques de la maladie.

Vers le début, lorsque l'abondance excessive des urines, l'appétit extraordinaire avec amaigrissement sensible, ou bien l'examen fortuit des urines ne viennent pas remettre sur la voie , l'idée de la glycosurie peut très-bien ne pas se présenter à l'esprit.

Quand la maladie est franchement déclarée, au contraire, on peut dire qu'il n'y a pas un seul des symptômes principaux qui ne puisse éveiller l'idée de l'existence de la glycosurie et provoquer l'examen de l'urine. Or, ces phénomènes symptomaliques se présentent à l'appréciation du médecin souvent isolément, plus rarement en groupe; aussi doit-il bien se pénétrer de connaissances suffisantes sur cette maladie , s'il ne veut pas s'exposer à faire fausse route. Jaccoud a insisté avec raison sur l'importance des lésions locales produites à l'extrémité de la verge (rougeur du méat , éruptions de prurigo ou d'herpès , gonflement du prépuce , phimosis et balanite) , connue pouvant conduire le praticien à examiner l'urine, et devenir l'occasion de la découverte de la maladie dans beaucoup de cas (Leçons de clin, méd., 1807). Le diagnostic est d'autant plus difficile que les phénomènes sont plus isolés , et ce qui augmente les difficultés d'interprétation de ces phénomènes, c'est qu'il

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peut arriver que la glycose soit éliminée en trop petite quantité par l'urine pour être appréciable par nos moyens actuels d'investigation.

Plus la maladie est avancée, plus le diagnostic devient facile, parce que les symptômes rappelés plus haut se multiplient de plus en plus et deviennent , dans certains cas, si franchement caractéristiques que l'on ne peut méconnaître leur origine. Cependant l'examen de l'urine peut seul assurer le diagnostic en y démontrant la présence du sucre. Il ne faut pas oublier néanmoins à quelles déceptions on se trouve exposé en pareil cas, ainsi que je l'ai rappelé dans le précédent article.

En supposant le diagnostic de la glycosurie bien établi comme état pathologique, il est essentiel d'en rechercher la cause et, par conséquent, de déterminer si l'affection est idiopalhique ou syinplomatique.

La glycosurie idiopathique ou primitive, rencontrée presque exclusivement chez l'homme adulte, serait due à des influences hygiéniques profondément débilitantes, à l'habitation de certaines contrées (l'Angleterre et la Hollande, par exemple), à une nourriture insuffisante, trop exclusivement végétale, et notamment à l'usage immodéré des féculents, du sucre, des boissons fermentées ou aqueuses, et, pour certains observateurs, à la suppression de la transpiration cutanée. Ces données étiologiques , dont l'influence n'est pas démontrée suffisamment pour la plupart, doivent cependant être prises en considération dans le diagnostic de la glycosurie idiopathique ; mais ici l'absence de toute maladie qui peut être l'origine d'une glycosurie symptomatique a plus de valeur comme donnée diagnostique. L'hérédité, lorsqu'elle est constatée, est une excellente donnée diagnostique de l'existence de la glycosurie idiopathique. Elle a été signalée par plusieurs auteurs , et Mosler en a observé un exemple des plus remarquables : c'était une femme diabétique, dont le père, la mère et deux sœurs étaient morts de la même maladie , et de plus le fils de celte femme en fut ensuite atteint lui-même (Berlin, mai. Wochenschrift, 1801).

Dans cette première catégorie (glycosurie idiopatique) se rangent la plupart des faits sur lesquels les premiers observateurs qui ont décrit la maladie ont basé leurs descriplions. Ce n'est que plus tard que les glycosuries secondaires ou syniptomatiques ont été observées.

l'Uni, dans une thèse remarquée (1810), avança que la présence du sucre dans l'urine des femmes enceintes , en couches, et dans l'état puerpéral, était un phénomène habituel , et que sa disparition indiquait un état pathologique intercurrent. Mais Leconte (Arch. de méd.9 août 1857) est venu nier l'existence de la glycose dans les urines des femmes en lactation ; il lui aurait été impossible de faire fermenter ces urines, qui n'auraient réduit le liquide cupro-polassique que grâce à la plus grande quantité d'acide urique qu'elles contiennent {Voy. Glycose). Je me hâte d'ajouter néanmoins que Becquerel s'est étonné de voir nier d'une manière absolue les propositions de Blot (Soc. des hôp., 4857). Un autre contradicteur de Blot, Kirsten (Voy. Arch. de méd., 1857, t. X), prétend avoir été conduit par ses recherches à admettre une proposition contraire à celle de l'auteur relativement à la disparition du sucre dans l'état puerpéral, disparition qui n'indiquerait pas l'invasion d'une maladie intercurrente. C'est donc un sujet qui réclame de nouvelles recherches.

Dans le travail que Becquerel a communiqué, en 1857, à la Société des hôpitaux de Paris, il a appelé l'attention sur la glycosurie symptomatique, qui se distingue de celle qui est idiopathique par la simplicité du phénomène de la présence du sucre dans l'urine. Celte glycosurie symptomatique est passagère et sans conséquences graves , el il faut avoir soin par conséquent de ne pas la

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confondre avec la glycosurie idiopathique. Sur deux mille faits environ de madies diverses, Becquerel a trouvé près d'une vingtaine de cas de glycosurie symptomatique dans des maladies du cerveau et de la moelle, et dans d'autres affections trop variées et encore en trop petit nombre pour que le fait ait une signification précise. Cependant il faut noter que Becquerel , à son grand étonnement , n'a pas constaté le phénomène dans les cas d'emphysème pulmonaire, de bronchite chronique ancienne , de maladie du cœur , ce qui infirme complètement certaine théorie du diabète sucré qui place l'origine de la maladie dans les lésions des organes respiratoires (Alvaro Reynoso). Leudet {Mém. de la Soc. de biol, t. IV, 2e série) a étudié l'influence des altérations organiques du cerveau sur la production du diabète , qui peut coïncider avec la maladie cérébrale ou . lui succéder, et qui se montrerait de préférence lorsqu'il y a comme symptôme des mouvements convulsifs. Cette influence étiologique des affections cérébrales spontanées est incontestable. Trousseau et Luys ont vu la glycosurie résulter d'une lésion de la substance nerveuse du quatrième ventricule (Clin, mèd. de l'Hôtel-Dieu de Paris, t. II), ce que faisait prévoir l'expérimentation de Cl. Bernard. Le siège des lésions spontanées accompagnées de glycosurie est d'ailleurs très-varié. Il y a plus : suivant le docteur Noble , il y aurait une glycosurie due, non plus à la lésion d'un point circonscrit de l'encéphale, mais à la simple surexcitation de l'organe. Il n'y aurait alors ni la soif ni l'appétit désordonné, ni, du côté de la peau, l'acidité et la sécheresse habituellement observées ; seulement le sucre existerait en quantité notable dans l'urine (Gaz. mèd., 1864).

Outre les affections spontanées du cerveau et de la moelle, on a signalé comme point de départ d'une glycosurie temporaire, la commotion cérébrale traumatique. Moutard-Martin et P. Fischer (Union mèd., 1860, t. V) ont publié deux faits de ce genre, qui sont loin d'être les seuls connus. Plus tard, P. Fischer a publié un important Mémoire sur les traumatismes comme causes de diabète sucré ou insipide. Il a réuni ou cité de nombreux exemples de glycosurie survenue le plus souvent temporairement : à la suite de lésions traumatiques de l'encéphale (coups sur le crâne), de coups sur le dos ou les lombes, de fractures des vertèbres, de chutes sur les pieds et la face, d'efforts violents, et enfin de secousses ou de contusions diverses (Arch. gén. de mèd., 1862, t. XX). Klee a vu une jeune femme devenir diabétique à la suite de trois coups de hache portés sur le crâne (Soc. mèd. du Haut-Rhin, 1864). Enfin Gibb (The Lancet, 1858) prétend avoir constaté la glycosurie chez presque tous les sujets atteints de coquelucfie, et, pour Burdel (de Vierzon), elle est un épiphénomène habituel de la fièvre paludéenne, se montrant pendant les accès et disparaissant avec eux.

En présence de ces glycosuries temporaires constatées sans doute par les réactifs ordinaires, on se demande si, dans beaucoup de cas, les urates de l'urine n'ont pas simplement joué le rôle de la glycose absente?

Il y a donc encore beaucoup à faire pour que le diagnostic des glycosuries limitées dans leurs symptômes ait la précision qui leur a manqué jusqu'à présent, et cela en raison des causes d'erreur longtemps inconnues que présentent les moyens cliniques habituels de constatation de la glycose. Cette constatation précise est, en effet, la pierre d'achoppement de la question, car sans elle l'imagination peut se livrer à de tels écarts à propos de tel ou tel signe pour porter un diagnostic, qu'il serait impossible d'exposer complètement le diagnostic différentiel sous ce rapport. La distinction la plus importante à rappeler est celle de la véritable glycosurie d'avec la polydipsie et la polyurie. — Dans la

Wojixez. — Dlct. de Diagn 2* Mil. 29

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polydipsie, il n'y a qu'un seul symptôme : de la soif avec sécheresse de la bouche, et, consécutivement à l'ingestion des liquides, des urines très-abondantes, très-aqueuses, sans augmentation proportionnelle de leurs matériaux solides dans les vingt-quatre heures. — Dans la polyuriey il y a soif parce que le flux d'urines est exagéré; et il y a élimination proportionnelle des éléments solides dissous dans l'urine, ce que l'on constate avec l'aréomètre (Voy. Urine).

J'ai dit plus haut que la forme idiopathique ou symptomatique devait être déterminée. Dans l'un et l'autre cas, on cherchera quel est le degré delà maladie en faisant en sorte de doser la glycose (Voy. Glycose). Cependant il ne faudrait pas se fier d'une manière absolue à la quantité de sucre constatée pour établir le degré de la glycosurie, puisque l'on a reconnu que cette quantité variait aux différentes époques de l'affection, ce qui a fait admettre à tort des glycosuries intermittentes.

Enfin, en constatant la glycosurie, on devra toujours redouter deux complications graves : les tubercules pulmonaires et les gang rênes partielles. Celte dernière complication, qui a été signalée par Marchai (de Calvi) et Landouzy, mérite, comme les tubercules du poumon, une attention sérieuse. Ou peut rapprocher de ces gangrènes partielles les inflammations charbonneuses que plusieurs observateurs anglais, Prout et Cheselden principalement, et Wagner en Allemagne, ont indiquées comme coïncidant avec le diabète. — Marchai (de Calvi) est l'auteur qui a le plus contribué à établir l'importante relation de cause à effet entre la glycosurie et les gangrènes. Dans un ouvrage publié en 1801 (Rech. sur les accidents diabétiques) , il a développé ce sujet important; il en ressort que l'existence de certaines inflammations et de gangrènes localisées, notamment au niveau du tissu conjonctif sous-cutané , doit faire rechercher immédiatement s'il n'existe pas de glycose dans l'urine. Le furoncle, l'anthrax, le phlegmon diffus doivent toujours suggérer cette recherche, si elle n'a pas été déjà faite. Fritz (Gaz. des hôp., 1802) a vu se développer successivement, dans le cours (l'une glycosurie, des abcès, des furoncles et un vaste phlegmon diffus. La gangrène du poumon, due à la même cause, a élé signalée par plusieurs auteurs. — La tuberculisation pulmonaire, qui complique fréquemment aussi la glycosurie, mérite une attention particulière. Si on la constate chez un sujet de constitution vigoureuse , dont le dépérissement n'est pas en rapport avec la lésionyulmonaire, et chez lequel la glycosurie n'a pas été encore soupçonnée, il faut examiner l'urine et y rechercher la glycose, dont la constatation vient éclairer sur la véritable nature des phénomènes observés.

D'autres complications peuvent se présenter du coté de la vue. Ce sont Vatnblyopie et la cataracte dites diabétiques, qui ont été bien étudiées par Lécorché dans deux Mémoires (Gaz. kebdomad., 4801 ; Arch. de méd.y même année). — L'amblyopie, dont la cause anatomique n'a pu être révélée par l'ophthalinoscope, est légère ou grave , et elle atteindrait le quart ou le cinquième des cas (Bouchardat, Lécorché). Jointe à d'autres phénomènes qui peuvent faire soupçonner la glycosurie, elle peut être le point de départ du diagnostic. — Quant à la cataracte diabétique, elle a moins d'importance diagnostique immédiate, puisqu'elle ne se montre, suivant Lécorché, que dans le cours des glycosuries graves et à une époque avancée de leur évolution; celte cataracte, ordinairement molle, est ou non précédée de troubles amblvopiques ou d'affections nerveuses de forme variée (Ach. de méd.y 1801, t. XVII et XVIII).

3° Pronostic. — Le pronostic de la glycosurie est souvent difficile à formuler d'une manière précise. Sans aucun doute, il ne présente aucune gravilé si la maladie est symptomatique, et il est au contraire très-grave lorsque l'af-

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fection est idiopalhique, abandonnée à elle-même et parvenue à une période avancée, surtout si elle s'est déjà compliquée d'accidents plus ou moins graves el multipliés; mais il est précisément difficile, dans certains cas, de déterminer si la maladie est symptomatique ou idiopalhique. Quoi qu'il en soit, il nous semble que les traités de palbologie formulent un pronostic trop fatal à propos de la glycosurie idiopalhique. Pour ma part, j'ai vu guérir deux malades gravement atteints. L'un d'eux dépérissait depuis deux ans que sa maladie n'était pas soupçonnée; et quoiqu'il fût atteint de tuberculisation pulmonaire avec vaste caverne, il guérit en six mois, en suivant strictement le traitement de Bouchardat, auquel j'asssociai l'usage intérieur du tannin. Cette guérison persiste depuis deux ans.

GOITRE. — Le diagnostic du goitre est ordinairement facile, la tumeur qu'il forme étant plus ou moins volumineuse, sillonnée par des veines souscutanées plus ou moins dilatées, occupant la partie antérieure du cou, et présentant le plus souvent la forme bilobée du corps thyroïde.

La tumeur, par son aspect et son siège, ne permet guère de douter que l'on ait affaire à un goître. Cependant il pourrait arriver que l'on commit une erreur de diagnostic en présence d'autres tumeurs occupant le même siège; car on a reconnu que le goitre se développait quelquefois d'une manière irrégulière, et par conséquent ne rappelait pas toujours la forme du corps thyroïde.

Un gonflement emphysémateux de la partie antérieure du cou ne pourra pas être pris pour un goitre, ce gonflement survenant d'une manière rapide et restant rarement sans s'étendre aux parties voisines. — Un anévrysme occupant la partie antérieure du cou présenterait un ensemble de signes physiques qui ne permettrait, je crois, aucun doute. Cependant il ne faut pas perdre de vue que, dans le goître qui se développe dans l'affection générale dite cachexie exophthalmique, la tumeur goitreuse est le siège de battements et de soulèvements artériels énergiques qui pourraient faire croire à un anévrysme, si la saillie exagérée des yeux et les palpitations fortes du cœur, jointes à des' phénomènes anémiques, n'offraient un ensemble de signes caractéristiques.

Une tumeur graisseuse, un paquet de ganglions lymphatiques, un kyste hydatique , un abcès par congestion, pourraient peut-être plus facilement simuler un goitre; mais l'ensemble des signes locaux, et entre autres la forme la consistance, l'insertion précise de la tumeur, la feront assez facilement reconnaître.

Le goitre reconnu, il faut chercher à remonter à sa cause. Celte cause est endémique lorsqu'il s'agit d'un goitre des vallées.basses et humides des Alpes, où il s'associe le plus souvent à l'état d'infériorité physique et morale qui conslitue le crétinisme. Le goître accidentel est produit par des influences encore très-mal connues, si l'on excepte les efforts violents, les contractions de Taccouchement et Yhérédité de père et de mère à la fois, qui sont les causes le mieux établies. Nat. Guillot a signalé aussi l'hypertrophie de la glande thyroïde chez les femmes enceintes (Arch. de mcd., 1800, t. XVI). ,

Le pronostic du goitre n'est grave que dans les cas où la tumeur exerce une pression graduelle sur les organes sous-jacents, pression qui peut faire redouter la suffocation ou une congestion cérébrale fatale, tout eu déterminant de la dysphagie, l'altération de la voix et un ronflement trachéal. Ces accidents de compression ne sont pas toujours en raison directe du volume de la tumeur. Un goitre peu volumineux, qui s'est développé vers l'intérieur, produit quelquefois des accidents graves. Bonnet a appelé l'attention sur la gravité des goitres situés à l'union du cou et de la poitrine (Acad. des se. , 1855), et comprimant la tra-

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ehée, les nerfs du plexus brachial et le nerf diaphragmatique, d'où l'aplatissement du ventre pendant l'inspiration, c'est-à-dire la paralysie du diaphragme, cause très-grave de dyspnée.

gommes. — Votj. Syphilis.

GOUT, GUSTATION. — Pour bien comprendre les modifications que la sensibilité de la langue peut subir dans les maladies, il faut se rappeler que cet organe reçoit trois nerfs différents : 1° le nerf hypoglosse, qui se distribue aux muscles de la langue et qui préside à ses mouvements; 2° le nerf lingual (de la 5« paire), qui lui donne la sensibilité tactile, ainsi qu'aux lèvres, aux gencives et aux parois buccales; 3° le glosso-pharyngien, qui est au moins le principal nerf du çoût, qui s'exerce plus particulièrement à la base de la langue, mais aussi à la partie supérieure du pharynx et à la partie inférieure des piliers du voile du palais.

Ce simple exposé démontre que l'application d'une substance sapide faite sur la langue dans le but de rechercher l'état du goût doit être dirigée vers la base de cet organe, et que la recherche de la sensibilité tactile peut être explorée indifféremment dans tous les points de la muqueuse intra-buccale.

Les faits qui précèdent montrent encore à quel nerf il faut rapporter les lésions des mouvements de la langue (à l'hypoglosse), de sa sensibilité tactile (au lingual et un peu au glosso-pharyngien), et de la gustation (au glosso-pharygien). Il ne faut pas perdre de vue non plus ce fait physiologique très-important que le sens du goût est inférieur à l'odorat; que celui-ci est nécessaire «à une gustation complète, et que, dans l'exploration du sens du goût, il faut que les fosses nasales ne soient pas obturées.

Il est rare que l'on recherche l'état de la fonction de gustation dans les maladies; on se contente ordinairement de constater l'état de la sensibilité de la muqueuse buccale ou linguale, comme on le fait pour celle du nez et pour la conjonctive. Aussi les altérations du goût comme éléments diagnostiques sontelles insuffisamment connues.

On ne saurait conseiller au médecin, ni même aux malades eux-mêmes, d'avoir recours à la gustation pour juger la saveur de certaines excrétions, comme l'urine. C'est là une exploration dégoûtante dont on devrait rayer les résultats des descriptions classiques, ce que justifierait d'ailleurs leur peu d'importance.

GOUTTE. — J'admets, avec la plupart des observateurs, que la goutte est une affection distincte du rhumatisme, et que c'est seulement dans des cas exceptionnels que les deux maladies paraissent se confondre. Les recherches de Garrod sur la goutte ont mis hors de toute contestation cette distinction (La Goutte, sa nature, son traitement, et le Rhumatisme goutteux ; trad. par A. Ollivier, et annoté par Charcot, 1807). Cet ouvrage est le traité le plus complet qui ait été consacré à cette maladie; aussi nous fournira-t-il des matériaux importants pour certains points de diagnostic à traiter dans cet article. Mais avant tout je dois rappeler que Garrod a élucidé le premier avec précision la question de la présence de l'acide urique dans le sang, où il n'en existe que des traces dans l'état physiologique, tandis que cet acide ou les urates sont en excès dans le sang des goutteux. Ce fait important n'avait été qu'une hypothèse depuis la fin du siècle dernier. Garrod a montré de plus que Pou trouve cet acide urique dans tous les épanchements morbides qui se forment chez lesgoutteux, dans les séreuses par exemple, comme dans la sérosité des vesicatoires. Cette dialhèse urique avec les dépôts de matières tophacées , composées principalement d'uratc de soude, dans les différentes parties qui constituent les jointures, sont

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le caractère constant et vraiment scientifique de la goutte. Il en l'ait une maladie parfaitement distincte de toutes les autres, dont les symptômes et la marche peuvent être aigus ou chroniques.

1° Éléments du diagnostic. — Ils ne sont pas les mêmes dans la goutte aiguë et dans la goutte chronique.

La goutte aiguë, décrite par Sydenham, est caractérisée par des accès tout particuliers. Le malade, en effet, est pris subitement vers le milieu de la nuit d'une douleur intense au gros orteil, quelquefois aussi au talon, au gras de la jambe, à la cheville du pied, où les veines sont considérablement gonflées. La douleur, qui ressemble à la dislocation des os des parties affectées, s'accompagne d'un sentiment de froid glacial non sensible à la palpation, de tremblement, puis de fièvre légère. Cette douleur, qui a le caractère d'une tension violente, d'un déchirement des ligaments ou d'une morsure, qui empêche la marche et augmente par le simple poids des couvertures, produit de l'agitation et de l'anxiélé jusqu'à ce qu'une douce moiteur , un gonflement de la partie douloureuse (avec empâtement, rougeur sombre et diffuse) et le sommeil, en annoncent l'atténuation, ordinairement au bout de vingt-quatre heures. L'accès, dès lors bien diminué, se prolonge quelquefois encore pendant un ou deux jours, avec exacerbation le soir, et se termine par l'émission <ï urines sédimenteuses et par des sueurs visqueuses locales. Ces accès sont quelquefois suivis d'œdème, de démangeaisons et de desquamation localisés. Les crampes sont fréquentes, ainsi que les symptômes d'une dyspepsie flatulente. Comme le fait remarquer Sydenham, ces accès se groupent pour constituer une véritable attaque de goutte, qui revient ordinairement l'année suivante, vers la même époque, et habituellement vers le printemps. Ces attaques durent un ou deux septénaires et se prolongent quelquefois pendant un et même deux mois. Dans la goutte aiguë irrégulière, ce sont les extrémités supérieures qui sont atteintes.

La goutte chronique a, comme principaux caractères distinctifs, de succéder le plus souvent à l'aiguë, car la ligne de démarcation entre l'une et l'autre est tout à fait arbitaire, comme l'a fait remarquer Garrod. On a dit que la goutte chronique se montrait fixée dans une ou plusieurs petites articulations, sans douleur missi intense que la précédente, avec un gonflement constant et des déformations articulaires qui déjettent et renversent les doigts en rendant leurs mouvements très-douloureux ou même impossibles. Mais il est évident que l'on a confondu ici le rhumatisme goutteux, qui n'est qu'une forme particulière de goutte chronique combinée au rhumatisme, avec la goutte chronique proprement dite qui se caractérise par des accès plus ou moins répétés de goutte et par les déformations des parties affectées, déformations dues principalement à des concrétions tophacées composées surtout d'urates de soude et de chaux, et qui parfois enflamment et même ulcèrent la peau à leur niveau.

Ces caractères principaux de la goutte sont loin d'être les seuls symptômes de la maladie. Il en est beaucoup d'autres dont il faut tenir compte, mais que je rappellerai dans ce qui va suivre.

2" Inductions diagnostiques. — Lorsque la goutte est aiguë, le siège des phénomènes locaux, la douleur subite et plus ou moins vive qui survient la nuit au niveau du gros orteil, la distension des veines qui l'entourent, le gonflement, en un mot l'ensemble des symptômes groupés qui constituent l'accès ou l'attaque, font immédiatement reconnaître la maladie : il n'y a pas à s'y tromper. On peut même prévoir le retour d'une attaque, chez les sujets qui en ont déjà présenté, lorsqu'ils éprouvent un malaise général, de l'insomnie, de l'anorexie, des llatuosités, du fourmillement ou du prurit dans les membres, un refroidisse-

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ment des extrémités, la turgescence des veines voisines de l'articulation qui sera le siège des phénomènes locaux et des crampes. W/Gairdner a signalé aussi la tuméfaction du foiesensibleàla percussion, à la palpation et même par le développement de l'hypochondre, comme marquant le début des accès de goutte. Scudamore avait fait déjà cette remarque, dont la justesse a été confirmée par l'observation de Galticr-Boissière sur lui-môme (Thèse de doctorat, 1850). Quoique le diagnostic soit en général facile à l'aide des signes locaux, il en est qui peuvent faire croire à une autre affection. Telle est par exemple la teinte presque noire que présente quelquefois le gros orteil atteint, et qui est due à une extravasation sanguine, ainsi que l'a sig nalé W. (iairdner (On goui , 1860). Cette coloration noire, jointe à l'intensité des douleurs, pourrait, il me semble, être prise au premier abord pour une gangrène embolique, surtout s'il existait des signes d'affection cardiaque. 11 est vrai que l'existence d'accès antérieurs de goutte ne permettra pas en pareil cas de persister dans cette erreur.

Le diagnostic n'offre pas de difficulté lorsque la goutte est chronique et s'est fixée sur les petites articulations des pieds ou des mains, qu'elle a déformées et comme immobilisées, surtout lorsque le début a été marqué par des accès de goutte aiguë, ce qui est le plus ordinaire. Les déformations, qui sont si utiles au diagnostic, sont de deux sortes . les unes dépendent des attitudes vicieuses qu'adoptent instinctivement les malades, et de la rétraction spasmodique que subissent certains muscles; les autres sont la conséquence de ces dépôts d'urate de soude situés dans le voisinage des jointures et désignés par le mot detopMw, tumeurs tophacêes. L'existence de ces dépôts constitue un signe palhognomonique de la goutte, en ce sens que la vraie goutte est la seule maladie où on les observe; aussi ces dépôts caractéristiques méritent-ils une étude particulière.

La consistance de ces dépôts varie beaucoup; ils sont ° '^â0 tantôt mous, tantôt aussi durs

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stance, additionnée de quelques gouttes d'acide nitrique et chauffée sur une capsule de porcelaine, prend, lorsqu'elle est à peu près desséchée et ensuite exposée à l'action des vapeurs d'ammoniaque , une belle couleur pourpre, due à la formation de murexidc ma ,. „ (Liehig), ou purpurate d'ain-

Fig. 78. — Irnle .le soude et dnmni.ininqiip Itol.m). v . * ' \ . , , ,

moniaque (Prout). Sechee et incinérée, cette même matière présente les réactions de la soude, et sa solution, par refroidissement ou après évaporation, et exposée à la lumière polarisée, laisse déposer des cristaux en aiguilles d'urate de souri -, ordinairement en petites

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