C.OITTE

masses arrondies ou en aigrettes, fig. 78. A l'état demi-solide, ces cristaux d'urate de soude doivent être dissociés en ajoutant une goutte d'eau à la préparation et en pressant légèrement sur le verre qui la recouvre. — Enfin la matière des dépôts blancs déposée dans l'épaisseur des tissus et solidifiée, est unie à des substances animales et terreuses, qui obligent à la traiter par l'eau chaude, qui dissout l'urale de soude. Ces tophus, outre l'urate de soude, contiennent en bien moindre abondance du chlorure de sodium, du carbonate d'ammoniaque et de l'urate de chaux.

Parmi ces concrétions tophacées qui occupent différentes parties du corps, et que Charcot et Cornil ont signalées comme lésions microscopiques au niveau des reins {Mém. de la Société de biol., 1803, t. Y), Garrod signale les concrétions visibles de l'oreille externe, qui accompagnent ordinairement celles constatées sur d'autres parties. Chez un malade qui n'offrait qu'une concrétion goutteuse, elle existait à l'oreille; et chez un autre malade observé par Charcot, les concrétions de l'oreille s'étaient montrées au moins un an avant l'apparition de la pre' mière attaque goutteuse articulaire (Kernel, De la Diathèse urique, Th. d'agrég., 18f>9). On comprend l'intérêt qu'aie praticien à connaître ces particularités lorsqu'il a à rechercher l'existence de la goutte dans les manifestations de ce genre.

Les dépôts d'urate de soude ne se forment donc pas seulement aux articulations, à leur pourtour, au niveau des cartilages, des tendons, des bourses synoviales, etc. Outre l'oreille, où ces dépôts sont remarquables, on en a signalé à la lace palmaire de l'extrémité des doigts, sur les paupières, dans les téguments de la face (Garrod), sur l'aile du nez (Barker), dans les corps caverneux, sur la sclérotique (Reynolds), et jusque dans la profondeur des tissus. Mais ces localisations de dépôts d'urate de soude sont rares, de même que celles qui ont été signalées à la face interne des artères, dans l'aorte, dans des concrétions de la valvule milrale (Lancercaux). Les plus rares sont les dépôts que l'on a rencontrés dans les viscères, si toutefois on doit les considérer comme se ratlachanl à la goutte, car la chose a été considérée comme peu certaine, même parles auteurs qui ont rapporté les faits de ce genre.

On a cru pendant longtemps que l'urine contenait un excès d'acide urique chez les goutteux. Garrod a démontré que leur urine tantôt en contenait moins que l'urine normale, et tantôt que l'acide urique n'a jamais excédé la moyenne normale, ou lui a été le plus souvent inférieure. Ce n'est qu'au moment de la décroissance des accès que la proportion d'acide urique augmente, et parfois même dépasse la moyenne normale, de manière à produire ce qu'on appelle une décharge électrique (Garrod, ouv. cité, p. 177).

L'étude des antécédents du malade fournira des données dont ou tirera parti pour le diagnostic; outre les attaques antérieures, on constate comme conditions éliologiques {'hérédité, une alimentation riche, surtout animale, l'abus des alcooliques, la vie sédentaire, une constitution forte. À propos des alcooliques, il faut noter la remarque de plusieurs auteurs anglais, qui ont établi une démarcation profonde entre les boissons spiritueuses et les simples boissons fernientées, ces dernières ayant une action très-active sur le développement de la diathèse urique, tandis que les spiçitueux très-riches en alcool (eau-devie, rhum, etc.) sont presque sans influence pour la production de cette diathèse. — La marche antérieure des accidents que l'on observe peut aussi aider au diagnostic. L'enchaînement des accès, leurs exacerbations du soir, leur atténuation par le développement des lésions goutteuses locales, ne doivent pas être perdus de vue.

Quand la goutte n'est pas régulière, lorsqu'elle se montre d'abord au cou-depied ou aux articulations des membres supérieurs, ce n'est que par les particu-

GOUTTE

larités de la marche de la maladie, que je viens de rappeler, et en tenant compte des antécédents, que l'on s'éclairera sur la nature goutteuse des phénomènes observés. Le peu de netteté de ces phénomènes fait croire quelquefois à l'existence d'un simple rhumatisme; et Todd (Gout. rheumatic fever), W. Budd (The library of medicine, t. V), Garrod, et Trousseau (Clin, méd., 4805, t. III) sont d'accord pour considérer la goutte aiguë généralisée comme difficile à distinguer du rhumatisme articulaire aigu.

Il paraîtrait surprenant que l'on ait fait de la goutte et du rhumatisme une seule et même maladie , si l'on ne rencontrait pas quelquefois des faits analogues à ceux que je viens de rappeler, et dans lesquels on se croit autorisé à admettre l'existence de l'une aussi bien que de l'autre affection. C'est principalement dans la forme chronique que la confusion est facile. On a cru à tort résoudre la difficulté en admettant le rhumatisme goutteux. Mais dans la généralité des faits, des différences cliniques suffisamment accentuées séparent le rhumatisme de la goutte, surtout dans la forme aiguë. La goutte, ainsi que l'arappelé très-bien Valleix, attaque la classe rtc/te, affecte particulièrement les petites articulations, revient par attaques distinctes composées d'accès quotidiens ; fréquemment ces attaques se reproduisent, en diminuant d'intensité et en augmentant de fréquence, et enfin les symptômes locaux sont ordinairement fixes, s'accompagnent d'une dilatation des veines au pourtour des articulations malades, et l'attaque se termine par une sueur locale. Le rhumatisme articulare aigu, au contraire, attaque la classe pauvre de préférence, affecte particulièrement les grandes articulations , ne revient point par attaques distinctes, ne présente pas d'accès quotidiens, très-souvent ne se montre qu'une ou deux fois, la seconde, la troisième attaque pouvant être plus intenses que la première; ses symptômes locaux sont mobiles, sans qu'il y ait dilatation des vevies au pourtour des articulations atteintes, et enfin il n'y a point de sueur locale particulière à la fin de l'attaque.

Mais le diagnostic de la goutte n'est pas aussi facile entre la goutte et le rhumatisme chronique. Or, en pareille circonstance, l'examen du sérum du sang ou de la sérosité d'un vésicatoire peut trancher la difficulté, l'acide urique se constatant en excès dans ces liquides s'il y a goutte, et ne s'observant pas dans les cas de rhumatisme; du moins Garrod ainsi que Charcot n'ont jamais constaté l'excès d'acide urique dans les rhumatismes chroniques franchement caractérisés, tandis que cet excès d'acide urique (diathèse urique) serait constant dans la goutte.

Garrod a indiqué deux procédés qui lui ont permis de constater l'excès d'acide urique dans le sang. L'un est trop compliqué pour être usuel. L'autre procédé consiste à réduire le sérum du sang à consistance sirupeuse, puis à l'abandonner au repos, après l'avoir additionné de quelques gouttes d'acide chlorhydrique; quelques heures après, l'acide urique est déposé sous forme de cristaux caractéristiques. Au lieu de cristaux d'acide urique, on obtient des cristaux d'urate de soude en aigrettes sur les parois du vase et à la surface du liquide, si on agit de même en supprimant l'addition d'acide chlorhydrique (Garrod, ouv. cite, p. 118). — Un procédé ingénieux et plus simple encore est le procède du fil, indiqué encore par l'observateur anglais. Il a l'avantage d'être très-pratique; aussi est-il journellement employé par son inventeur. On verse 4 à 8 grammes de sérum du sang dans une capsule de verre très-aplatie (ayant 8 centimètres de diamètre sur 1 centimètre de profondeur). On ajoute au sérum de l'acide acétique (au titre de 28 pour cent), dans la proportion de 35 centigrammes pour 3 grammes et demi de sérum, et il se produit alors un dégagement de quel-

GOUTTE

ques bulles de gaz. Quand le mélange est bien fait, on y plonge un ou deux (ils extraits d'un morceau de toile ouvrée non encore lavée, ou de tout autre tissu de lin, ou de simples brins de charpie (Charcot). Le vase est mis à l'écart jusqu'à ce que le sérum soit coagulé et presque sec. Le temps nécessaire pour que l'opération soit terminée varie de 36 à 60 heures... Pour peu que l'acide urique existe dans le sérum en quantité supérieure à 0sr,0016 pour 65 grammes de sérum, cet acide se déposera sous forme de cristaux le long des fds, de manière à rappeler la disposition bien connue du sucre candi. Vu au microscope(à 50 ou 60 diamètres) ou simplement avec une lentille, l'acide urique se présente sous forme de cristaux rhomboédriques(Vo>/. Gravelle, fig. 80 à 83) dont les dimensions varient suivant la rapidité de la dessiccation du sérum, et suivant la quantité d'acide urique contenu dans 79< - cr»uux d'acide urique ;Prove-

. /rt i i-r * àaâ\ *\ a nant du §ang d un goutteux, et obtenu par

le sang (Garrod, ouv. cite, p. m). On agit de ie procédé du ai. Groesiseement : 220 même pour la sérosité d'un vésicatoire avec {Ontoà, pi. v). laquelle on obtient des résultats identiques.

Celte constatation de l'acide urique en excès, ainsi que l'a fait observer Garrod, n'est pas propre à la goutte; car la diathèse urique se constate de la môme manière dans l'albuminurie chronique et dans certaines intoxications saturnines, ce qui proviendrait de ce que l'élimination de l'acide urique par les reins étant diminuée, cet acide s'accumulerait dans le sang. C'est ce qui explique comment la goutte a pu coïncider avec l'intoxication saturnine , fréquemment suivant Garrod, ce qui a été mis en doute; mais la coïncidence n'en est pas moins réelle, dans certains cas, ainsi que Bucquoy l'a observé (Bull, de la Soc. mèd. des hôpit., 1868).

L'étude diagnostique de la goutte ne peut être limitée à ce qui précède; cette étude est rendue plus complexe, en effet, par les manifestations goutteuses que l'on a cru constater dans les organes autres que les petites articulations des extrémités. Ces manifestations, que l'on a qualifiées de maladies goutteuses et dont plusieurs ne doivent être admises qu'avec une certaine réserve, peuvent être considérées comme des formes symptomatiques particulières, indépendamment des formes aiguë ou chronique, régulière ou irrégulière, de la goutte.

Envisagées isolément, ces affections locales ne diffèrent en rien de celles qui ont été observées en dehors de toute influence goutteuse; aussi serait-il impossible de songer à leur attribuer ce caractère diathésique en ne tenant compte que de leurs caractères propres. C'est sur leur coïncidence avec les phénomènes plus ou moins légitimes de la goutte que l'on a dû se baser pour leur attribuer la même origine. Or, les conditions principales sur lesquelles on s'est appuyé sont les suivantes : 1° Ces affections sont précédées, accompagnées ou suivies des accidents locaux qui caractérisent les accès de goutte proprement dits. 3° Sans avoir jamais ressenti ces accidents, le malade à des ascendants goutteux, ou bien il a rendu plus ou moins fréquemment du sable par les urines.

Ces conditions sont loin d'avoir une valeur égale. Si, en effet, on considère les faits avec la rigueur que l'on doit apporter à la solution de ces questions complexes, on ne doit rechercher les maladies goutteuses, non articulaires, que parmi celles qui accompagnent, précèdent ou suivent les accès ou les attaques

GOUTTE

de goutte franche. L'hérédité, la gravelle ne peuvent, en effet, que susciter le soupçon de leur origine goutteuse, sans qu'il soit permis d'aller au delà, au risque de s'exposer à une grossière erreur. Quant aux accès articulaires caractéristiques antérieurs, actuels ou consécutifs, comme preuves les plus péremptoires de la nature goutteuse des autres maladies observées, ils ne suffisent pas eux-mêmes pour trancher toujours la question; car admettre cette concomitance comme une preuve sans réplique dans tous les cas, conduirait à considérer tous les états pathologiques qui se manifestent chez un sujet goutteux comme étant de nature goulleuse : exagération contre laquelle ont protesté même d'anciens auteurs, Grant, Barthez l'ancien, par exemple.

Il faut donc, pour résoudre affirmativement la question, que l'on s'appuie sur des données suffisamment nombreuses, pour être concluantes, et puisées nonseulement dans les symptômes, mais encore dans les antécédents el surtout dans la marche et dans l'enchaînement, ou l'enchevêtrement des phénomènes articulaires et de ceux éloignés des articulations. Hors de cette condition, il n'y a que soupçon ou doute sur la nature réelle des affections goutteuses non articulaires.

Les auteurs anciens ont considéré comme de nature goutteuse un certain nombre d'affections cutanées. Bazin a insisté sur leur légitimité, el les a décrites sous le nom d'ARTHRlTlDES. Avant lui, on avait rattaché à la goutte les varices, Yeczéma et les ulcères variqueux, l'eczéma chronique des oreilles et des extrémités inférieures (Musgrave, Ludwig), le psoriasis palmaire (Willan), le psoriasis généralisé (Albert, Holland), le prurigo el le prurit anal (Garrod, Trastour), Vérysipèle (Lorry). Les hémorrhoides ont été signalées aussi comme une manifestation de la goutte.

Barthez, à qui l'on doit un Traité des maladies goutteuses où il résume les opinions émises avant lui, a cherché à démontrer la légitimité des nombreuses affections qu'il a passées en revue, comme étant de nature goutteuse, mais sans y parvenir pour toutes. Il les a rattachées à une cachcjïe goutteuse (ou diathèse) qui, lorsque les signes articulaires manquent absolument, est une pure hypothèse.

On peut dire qu'il n'y a pas d'affection interne, aiguë ou chronique, qui n'ait été mise au nombre des maladies goutteuses. Mais parmi toutes ces affections, la gravelle et les troubles nerveux sont les moins hypothétiques. Parmi les névralgies, la névralgie scialique a été principalement rattachée à la goutte, ainsi que des spasmes divers, et les accès de vertiges, qui sont un des phénomènes goutteux les moins contestés. Les viscéralgies goutteuses sont les affections sur lesquelles on a le plus insisté. On les trouve décrites, se combinant entre elles, à propos de la goutte de l'estomac et des intestins.

Lorsque les phénomènes occupent ces derniers organes, selon Barthez, il diffèrent s'il y a débilité ou excitation. — S'il y a faiblesse, il survient à l'épi— gaslre une sensation de constriction et de chaleur, un sentiment de débilité qui peut s'étendre à la poitrine et à la tête; de la dyspnée avec oppression, des bâillements, des idées tristes, de la céphalalgie, des vertiges, et parfois même des défaillances ou des syncopes, qui peuvent faire craindre une mort soudaine. Quelquefois un spasme de V estomac donne lieu à des régurgitations aqueuses s'accompagnant de crispation pénible. — Si, au lieu de la débilité, il y a prédominance de l'irritation de l'estomac et des intestins, ce sont des cardialgies et des coliques vives, auxquelles peut succéder une affection inflammatoire de l'estomac et des intestins, qui donne lieu alors à des vomissements, à de la diarrhée et même à la dysenterie.

(iOlJTTE. 459

J'ai observé chez une dame goutteuse le premier groupe de ces phénomènes, dans le cours desquels sont apparues irrégulièrement aux extrémités : des douleurs vives, des sensations de froid glacial, des sueurs passagères; enfin les pieds et les mains se sont desquames. Ces signes incidents, joints à quelques antécédents goutteux vers un orteil et à l'hérédité , donnaient la démonstration de la nature goutteuse des phénomènes nerveux.

On a encore considéré, comme affections goutteuses : du côté des reins, les calculs rénaux, la gravelle ; vers les organes génitaux, certaines douleurs ou hémorrhagies utérines et écoulements génitaux; du côté des organes respiratoires, le coryza, le catarrhe bronchique, le catarrhe suffocant (bronchite capillaire généralisée), la pneumonie, Yœdème du poumon, Y asthme et même les tubercules pulmonaires; vers la gorge, la pharyngite, le spasme de l'œsophage; enfin, du côté de l'appareil nerveux, la céphalalgie, Yapoplerie, les paralysies, le trismus, la chorée, Y hystérie, Yépilepsie, Yhypochondrie ; du côté de la vue et de l'ouïe, des ophthalmies, deYamblyopie, et même la cataracte.

Parmi ces affections si disparates, la gravelle mérite une place à part. Quant aux inflammations aiguës des viscères, ainsi que l'angine et l'érysipèle, on ne saurait considérer avec Barlhez l'existence d'un sédiment rouge dans l'urine comme un caractère essentiel et suffisant de leur nature goutteuse.

Le degré auquel est arrivée la maladie est loin d'être indifférent à considérer dans le diagnostic de la goutte franche. A force de se répéter, les attaques finissent par n'èlre plus séparées par des intervalles de santé parfaite. Les lésions articulaires deviennent permanentes, et il persiste une détérioration générale de la constitution assez mal définie et à laquelle on a donné la dénomination de cachexie goutteuse. Les déformations articulaires et les concrétions tophacées, qui provoquent ou non des fislules cutanées, sont les lésions les plus irréfragables de l'ancienneté de l'affection.

L'abuminurie accompagne fréquemment la goutte chronique (Garrod). On ne saurait considérer comme de véritables complications les affections non articulaires qui ont élé admises comme étant d'origine goutteuse, quoique ces affections alternent avec les phénomènes goutteux des petites articulations. On doit admettre qu'il n'y a véritablement complicalion que dans les cas où , les douleurs articulaires diminuant ou cessant, il survient tout à coup des symptômes graves vers les organes internes, que l'on pense ou non qu'il y ail métastase ou rétrocession de la goutte articulaire.

Quelques faits cités par les modernes semblent autoriser à admettre la réalité des métastases goutteuses, mais on ne peut encore considérer la science comme fixée à cet égard. D'une part, en effet, beaucoup d'affeclions intercurrentes, considérées comme des exemples de goutte interne, ne diffèrent en rien, comme je l'ai dit plus haut, des affections semblables qui se développent indépendamment de la goutte, telles sont Y angine , la gastrite, Y entérite, la bronchite, la pneumonie, considérées comme goutteuses ; d'un autre côté, si, depuis les progrès modernes de l'anatomie pathologique, on a pu recueillir des cas exceptionnels dans lesquels des douleurs thoraciques avec dyspnée étaient survenues sans que les lésions pussent expliquer la mort, on doit reconnaître avec Castelnau que, jusqu'à ce que Ton ait comparé la fréquence des accidents chez les goutteux d'une part et chez les individus exempts de cette affection d'autre part, il ne pourra y avoir de démonstration complète (Arch. de méd., 1843, t. III). J'ai vu un vieillard goutleux succomber rapidement à une dyspnée, due manifestement à une paralysie du diaphagme, que l'on n'a pas recherchée peut-être suffisam-

460 GRANULIE.

ment en pareille circonstance. Quoi qu'il en soit, le praticien n'oubliera pas que, si l'induction des faits est incertaine, les faits eux-mêmes d'accidents subits vers la poitrine, l'épigastre, etc., dont la gravité est incontestable, sont bien réels, et doivent être redoutés cbez les goutteux.

3° Pronostic. — La goutte n'entraîne pas la mort, si ce n'est dans les cas dont il vient d'être question, et dans lesquels surviennent des accidents subits vers un organe interne. Une terminaison fatale est alors ordinaire, si les troubles morbides se montrent immédiatement après la disparition rapide d'accidents goutteux péri-articulaires.

GRAISSE. — La graisse, infiltrée en abondance dans la trame de la plupart des organes, constitue I'obésité. Comme terme de transformation morbide, elle caractérise pour certains organes une régression nutritive, lésion plus ou moins grave qui a été étudiée dans les derniers temps (Voy. Transformation graisseuse). Enfin la présence de la graisse dans les liquides de l'économie, où elle est émulsionnée par des alcalins, donne à ces liquides un aspect blanchâtre et lactescent qui a motivé les interprétations les plus erronées (Voy. Sang, Urine).

GRANULATION S . — On constate sur les muqueuses accessibles à la vue, comme la conjonctive oculaire, la muqueuse du pharynx , et celle du vagin et du col de l'utérus, des saillies granulées ou granulations qui résultent de l'inllammation aiguë ou chronique des follicules mucipares {Voy. Pharyngites, Métrite, Yaginite). On a donné le même nom de granulations à des éléments microscopiques variés que je n'ai pas à décrire ici, et à une lésion anatomique admise et rejetée tour à tour comme premier germe du tubercule. Il sera question de cette dernière lésion au mot Tubercules.

GRANULEUSE (Respiration). — J'ai désigné par ces mots un bruit respiratoire anomal dû à la succession de petites saccades douces et irrégulières, dont la sensation acoustique peut être comparée à la sensation tactile produite entre les doigts par le glissement des grains d'un chapelet. 11 me semble du à la pénétration difficile de l'air dans les conduits aériens. Fugace ou persitant, ce bruit anomal est moins irrégulicr, plus profond, plus doux que le bruit de frottement, et il ne se montre pas, comme lui, dans la convalescence. Il se dislingue d'un râle sous-crépitant obscur : 1° par son caractère manifeste de sécheresse, 2° par la persistance de ses caractères après la toux.

J'ai signalé cette respiration anomale dans la congestion pulmonaire (Arch. de méd., 1851, t. III); mais elle n'en est pas un signe pathognomonique, puisqu'on la retrouve dans V emphysème du poumon, la pleurésie, la phthisie. Confondue précédemment avec le râle sous-crépitant ou avec un bruit de frottement pleural, la respiration granuleuse constitue une variété de la rudesse du bruit respiratoire, et sans doute du râle crépitant sec à grosses bulles de Laenuec.

GRANULIE. — Dans un ouvrage fait avec soin, Empis a décrit, sous ce nom de granulie, ou maladie granuleuse, une maladie aiguë fébrile, ayant pour lésions la production de granulations transparentes au niveau des méninges, des poumons, de la plèvre et du péritoine, et , pour manifestations symptomatiques, des phénomènes morbides annonçant une maladie inlra-crànicnne, thoracique ou abdominale. C'est ce que les auteurs ont décrit avant Empissous les noms de phthisie pulmonaire aiguë, de méningite, de péritonite tuberculeuses. Ce qui a empêché Empis d'adopter cette manière de voir, en la remplaçant par la description d'une maladie nouvelle (De la Granulie ou maladie granuleme,\$fô), c'est que, pour lui, les granulations dites tuberculeuses sont essentiellement distinctes du tubercule, et le produit d'une inflammation spécifique produisant

GRAVELLE. 46

ces granulations spéciales. Le nœud de la question est dans la nature de ces granulations, qui sont ou ne sont pas des tubercules en germe; car, de l'aveu d'Empis, la fièvre de sa granulie n'a rien de spécial par elle-même, et ne se caractérise que par les manifestations locales vers la tête, la poitrine ou l'abdomen, manifestations déjà connues et décrites. Or, si les premières recherches des micrographes ont pu prêter un point d'appui aux opinions du savant auteur de la granulie, des recherches ultérieures plus complètes ont trop positivement établi l'identité des granulations en question et du tubercule, comme on peut le voir au mot Tubercules, pour que l'on puisse, à notre avis, se ranger à l'opinion de notre collègue. Son livre sur la granulie n'en reste pas moins comme renfermant la meilleure description qui ait été faite de l'état fébrile aigu qui marque l'invasion du tubercule granuleux dans les trois cavités splanchniques, et qui a été trop fréquemment méconnu, parce qu'il n'est souvent que temporaire (Voy. Tubercules et Phtiiisie aiguë).

GRAVELLE. — La gravelle est caractérisée par la formation dans les reins, et l'expulsion plus ou moins facile par les conduits urinaires, de concrétions solides sous forme de sable et de granulations ou graviers d'un volume variable, mais permettant toujours leur passage dans l'uretère.

1° Éléments du diagnostic. — Les symptômes varient suivant le volume des concrétions observées dans l'urine. Lorsque ces concrétions sortent avec l'urine sous forme de sable cristallisé ou amorphe, ou lorsque leur cristallisation n'a lieu que par le refroidissement de l'urine, les symptômes sont nuls, ou il y a simplement une sensation de gène ou une douleur sourde dans les régions rénales. Mais à certains moments, des graviers trop volumineux pour pouvoir facilement cheminer dans les uretères se trouvent engagés et arrêtés momentanément dans les conduits, d'où peuvent résulter Yhématurie , des coliques néphrétiques, Yanurie, la distension de l'uretère par l'urine et même la py élite, qui sont autant de complications. Le gravier agit alors comme un véritable calcul. Suivant l'état dans lequel se trouvent les organes urinaires, l'urine peut contenir du sang, du pus, du mucus, ou de l'albumine, qui lui donnent des caractères très-variables. Elle est acide ou alcaline, suivant la nature chimique des graviers, dont je m'occuperai plus loin à propos des formes diverses de la gravelle.

2° Inductions diagnostiques. — La présence du sable et des graviers dans T urine, lorsqu'ils ne proviennent pas de l'écrasement d'une pierre dans la vessie , est le signe pathognomonique de la gravelle. Mais avant tout il faut résoudre une question importante : celle de savoir si l'on a affaire à un simple sédiment urinaire, ou bien à une gravelle réelle. On doit admettre qu'il a simple sédiment lorsque l'urine est rendue sans dépôt solide immédiat, et si le refroidissement est nécessaire pour que le sable adhérent aux parois du vase ou un sédiment cristallisé se forment. Il n'y a véritablement gravelle que lorsque la sortie de l'urine et des grains do sable provenant tout formés des reins a lieu simultanément (Civiale). Le bruit de la chute de graviers sur les parois du vase au moment de la miction est un signe pathognomonique, mais très-rare, de la gravelle.

La gravelle étant évidente , il faut compléter le diagnostic en établissant d'abord quelle est sa forme ou son espèce, suivant les caractères physiques et chimiques de l'urine et surtout des concrétions. A ce dernier point de vue, elle a été dite urique, phosphalique, oxalique, eystiqne, et désignée, dans ces différents cas, par les expressions de gravelle rouge, grise, blanche ou jaune.

a. — Les graviers d'acide urique sont de beaucoup les plus communs. On reconnaît qu'ils se sont formés dans les reins avant l'émission de l'urine, lors-

GRAVELLE

qu'ils occupent le fond du rose, tandis que l'acide uriquc cristallisé après un certain repos se montre sur les bords supérieurs du liquide.

L'urine, suivant la remarque de Rayer, est constamment acide dans cette forme de gravelle; elle devient louche lorsque, après l'avoir filtrée, on la traile par l'acide nitrique, qui précipite une certaine quantité d'acide urique. — Les

concrétions, examinées à part, se montrent 'tantôt sous forme de pou dre amorphe, plus souvent sous celle de prismes rhomboïdaux. Ces graviers sont d'un rouge jaunâtre, mais cette couleur '" (d'où le nom de gravelle rouge) est due à une matière colorante de nature encore inconnue. Examinés au microscope, on leur reconnaît les caractères variés de l'acide urique, qui affecte les formes différentes que nous montrent les figures 80,81, 82

Fig. 80. — Acide orique (Robin el Verdeil, Chimie anatomigue, pl. xi et xu).

Fig. 81. — Acide urique.— Cristaux rbomboédri- Hg. 85. — Acide urique. — Grand» rhomboèdes opaque» a angles mousse* (Robin et Verdeil , ( ht- que» à anples mousse» (Robin et Verdeil, Chimie anamie anatomique, pl. xm, fig. 2). tomique, pl. xvi, fig. 3).

et 83. Ces concrétions d'acide urique se dissolvent dans les alcalis et dans Y acide nitrique avec effervescence ; exposées à un feu vif, elles sont entièrement consumées, caractère très-important de la gravelle urique. L'uratc d'ammoniaque, sous

forme de poudre amorphe, étant dissous dans l'acide nitrique dilué, donne un précipité d'acide urique cristallisé, ce qui distingue cet urate des phosphates qui se dissolvent entièrement dans le môme liquide

b. — Lorsque la gravelle est phosphatique, l'urine est louche et alcaline au moment de son émission , et elle s'éclair-

Fiij.

83. — Acide urique bydrnté (Hobin et Verdeil, pl. xvi, fig. *).

cit par l'addition de l'acide nitrique. — Les graviers sont ici de deux sortes : 1° ceux de phosphate ammoniaco-magnêsien qui se montrent au microscope, fig. 84, 85 et 80, sous des aspects différents, comme l'acide urique; ces

GRAVELLE

graviers sont le plus souvent très-friables, gris avant de lavage (gravelle grise) et blancs étant lavés; 2° ceux de phosphate de chaux, qui ont une couleur blanche, d*où le nom de gravelle blanche, donné aussi aux graviers de carbonate de chaux, et qui sont également très-friables et se dissolvent avec effervescence dans les acides. Les premiers de ces graviers, ceux composés de phosphate ammoniaco-magnésien,sont de beaucoup les plus fré-

f'tg. S4. — Prismes oblique»

de phosphate de magnésie

(Robin et Verdeil, Chimie Fig. 85. — Phospate nmmoniaco-magmisien. — Cristaux prismatianatomùjue). ques communs (Robin et Veideil, Chimie anatomique).

quents; ils verdissent le sirop de violette, ont une saveur salée , donnent de Y ammoniaque par leur trituration avec la potasse ou la soude, et noircissent sur les charbons ardents, en répandant une odeur ammoniacale. Les graviers de la seconde espèce (phosphates de chaux) sont très-rares, ainsi que les concrétions dues à d'autres sels de chaux; ils présentent donc moins d'intérêt. Les ligures 87 et 88, donnent leurs caractères microscopiques.

c. — Leslermesdegfravei/ejawîîesontdonnés à celle dont les graviers sont généralement d'un jaune brun, quelquefois d'un brun noirâtre, et composés A'oxalate de chaux. Cet oxalate, vu au microscope, affecte des formes diverses, comme la plupart des autres éléments des concrétions de la gravelle, ainsi qu'on le voit aux ligures 89, 90 et 9t. Ces sortes de graviers ont pour caractère d'aban- *6- - naTvf!STTfi'

, i. • i i« i » i u «• 9,cn- — Cristallisation en feuilles do fou-

donner 1 acide oxalique lorsqu on les chauffe gcrfl (Kobinet v«rdtii, pi. vm, flg. s), à l'aide du chalumeau, qui les boursoufle

et les change en une poudre blanche alcaline, qui n'est autre chose que de la chaux pure.

d. — La gravelle dite cystique doit son nom à la cystine qui en forme les

GRAVELLE

concrétions. Les cristaux de cystine, vusaumiscroscope,/i0. 92, forment des paillettes, des lamelles et des prismes hexagonaux en masses variées. Selon Fabre

Fig. 87. l'ig- Fig. 87. — Hemi-octaèdres et lamelle» 'superposée». Pho«phate acide de chaux (Robin el Verdcil,

Chimie anatomique . pl. m, fig. t).

Fig. 88. — Carbonate de chaux, forme» se rencontrant quelquefois dan» le» urines alcalines d'hommes et

d'enfant» (Robin et Verdcil, pl. m, tig. 2).

(Thèse de Paris, 18.">9), la cystine se dépose dans l'urine en cristaux ou graviers, dès qu'elle se forme, attendu qu'elle ne peut être dissoute dans l'urine. C'est

Fig. 91.

Fig. 89. Fig. 90.

Fig. 89. — Oxalate de chaux en forme d'enveloppes de lettres (Robin et Verdcil, pl. vi, fig. 3). Fig. 90. — Cristaux d'oxalate de chaux en losange (Golding-Bird).

Fig. 91. — Petite agglomération de cristaux en sablier, d'oxalate de chaux (Beale, pl. xxrv, fig. 126).

un corps insoluble à la fois dans l'eau, l'alcool el l'éther, et soluble dans l'ammoniaque ou les acides minéraux; par la rlialeur, elle dégage des produits ammoniacaux ; elle brûle à l'air en répandant une odeur alliacée. Les concrétions qu'elle peut composer seule ou associée à d'autres substances ont une surface hérissée, sans couches concentriques.

Ces distinctions sont essentielles à établir lorsqu'il s'agit de la gravelle, nonseulement pour ne pas être dupe de la supercherie de certains individus qui simulent cette maladie (Voy. Simulation), mais encore pour déterminer certaines causes de la gravelle et en instituer le traitement.

La recherche de la cause de la gravelle est, en effet, indispensable ; mais elle est souvent difficile à déterminer. On a signalé comme données écologiques : V âge adulte et la vieillesse, une vie sédentaire et aisée, une alimentation succulente ou azotée, dont Magendie a cependant exagéré l'influence; la diathèse goutteuse, que l'on a souvent le tort de diagnostiquer à la seule