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de la vessie, et donnant au loucher une sensation douce et élastique à la paroi antérieure du vagin.

D'autres difficultés surgissent lorsque du développement de l'utérus par le produit de la conception résulte une tumeur hypogastrique. Cette tumeur est de niveau avec le pubis dès la fin du troisième mois, et peut alors être sentie à la palpation chez les femmes dont les parois abdominales offrent une certaine laxité par suite de grossesses antérieures. Mais c'est surtout dans le cours du quatrième mois que l'utérus forme une tumeur globuleuse débordant au-dessus du pubis, où il se développe plus rapidement vers l'ombilic dans le mois suivant (le cinquième). Le diagnostic varie alors suivant que l'on peut ou non obtenir les signes du ballottement et ceux fournis par l'auscultation des mouvements du fœtus et des battements de son cœur ( Voy. Ûtkrus). Lorsque ces signes existent, il est sûr que la grossesse est réelle; s'ils manquent, ce qui a lieu fréquemment au début du quatrième mois (Depaul, Traité dCauscult. obstètric.y p. 245), il faut discuter et rechercher la nature et le siège de la tumeur hypogastrique {Voy. Tumeurs).

Après le cinquième mois , la grossesse devient des plus évidentes. Dès la fin du sixième, lorsque le fond de l'utérus est au niveau de l'ombilic, l'application de la main froide sur l'abdomen suffit souvent pour provoquer les mouvements du fœtus.

Le diagnostic de la grossesse est influencé par deux conditions différentes qui peuvent se présenter du côté de la femme, et qu'il est indispensable de rappeler. Ou bien la femme avoue avoir éprouvé jusque-là, et à partir d'une époque qui peut se rapporter au début présumé de la grossesse , les phénomènes rationnels de la gestation commençante qu'elle rappelle et signale d'elle-même ou sur l'interrogatoire du médecin ; ou bien elle rejette bien loin, comme offensante pour sa personne , toute supposition de grossesse. Dans le premier cas, il faut se tenir sur ses gardes pour ne pas croire à une grossesse qui n'existe pas. Les signes rationnels du début sont, en effet, loin d'être pathognomoniques , car on les a vus se manifester au début des tumeurs de l'ovaire (Gazeaux, Thèse de concours, 184i). Dans le second cas, celui de négation de la grossesse par la femme, il faut, à son insu, diriger l'examen avec l'idée de la possibilité d'une grossesse, que les protestations ne doivent pas faire abandonner.

C'est dans les faits de celte dernière catégorie que l'on se trouve en présence des plus grandes difficultés de diagnostic, jusqu'à ce que l'on puisse constater les signes pathognomoniques rappelés plus haut.

Il ne faut pas se dissimuler pourtant que ces trois signes pathognomoniques, ballottement, mouvements du fœtus et doubles battements cardiaques perçus à l'auscultation , ne sont pas toujours accusés distinctement. 11 est des femmes chez lesquelles un embonpoint prononcé empêche d'atteindre facilement le col utérin, trop haut silué pour se prêter au ballottement, tandis que l'épaisseur considérable des parois abdominales s'oppose jusqu'à un certain point à la recherche des deux autres signes. Ces signes ne sont pas d'ailleurs tellement faciles à constater qu'ils soient univoques dans tous les cas. Cazeaux prétend qu'il a toujours trouvé les doubles battements du cœur du fœtus, à partir du sixième mois de la grossesse ; mais il rappelle en même temps que d'autres observateurs spéciaux nient que cela soit possible dans tous les cas. De plus, dans la constatation des doubles bruits du cœur du fœtus, il faut prendre garde de ne pas considérer comme tels les battements accélérés du cœur de la mère se propageant vers l'abdomen. Ou évitera l'erreur en comparant la fréquence

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des battements perçus à la région précordiale ou au niveau du pouls de la femme à celle des battements du fœtus, qui sont toujours beaucoup plus multipliés (140 à 450 par minute). Nœgele fait avec raison remarquer que les bruits du cœur du fœtus mettent l'existence de la grossesse hors de doute quand ils sont constatés par une personne exercée. C'est un signe qui ne peut être ni simulé ni dissimulé, et une personne expérimentée perçoit les battements redoublés du cœur fœtal chez toute femme enceinte bien portante qui porte un enfant vivant, quand la constatation se fait dans la seconde moitié de la grossesse {Trnitè d'accouché par Nœgele et Creuser).

Les antécédents , l'ensemble , la marche et l'enchaînement régulier des phénomènes auront une grande valeur dans ces cas difficiles, qui sont d'ailleurs exceptionnels dans le dernier tiers de la grossesse.

Lorsque la grossesse a été méconnue, soit par suite d'erreur presque inévitable, soit par un défaut d'examen résultant d'un excès de confiance dans les dires mensongers de la femme, il arrive qu'aux différentes époques de la grossesse , un avortement ou un accouchement imprévu viennent désabuser le médecin. Les exemples de ce genre sont loin d'être rares.

B. — Parmi les maladies qui compliquent la grossesse ou qui surviennent dans son cours, il y a d'abord les tumeurs qui se sont développées dans l'intérieur du bassin, et dont la présence peut ou non influer sur la marche de l'accouchement. Des corps fibreux de l'utérus, des kystes de l'ovaire, un cancer du col utérin, des kystes hydatiques, etc., ont été observés en coïncidence avec la grossesse. Des complications moins graves sont celles qui résultent de la compression mécanique des nerfs et des vaisseaux des extrémités inférieures par l'utérus développé. Cette compression explique les douleurs sciatiques, les engourdissements } Y œdème non albuminurique et les varices que l'on voit survenir pendant la gestation aux membres inférieurs.

Un autre effet plus grave de la grossesse dû encore à une cause mécanique, est celui qui résulte de Yenclavement de l'utérus gravide en rétroversion dans la concavité du sacrum, et qui produit des vomissements incoercibles. Ces vomissements peuvent être suivis de mort, à moins qu'on ne les fasse immédiatement cesser par le dégagement mécanique de l'organe (Briau, Gaz. hebdom., 4856). Ils se distinguent des vomissements qui se montrent au début de la grossesse en ce qu'ils surviennent seulement dans son cours.

D'autres afTections ont été considérées comme des conséquences de la grossesse. — V hypertrophie du cœur a été admise par Larcher comme un effet normal de la gestation (Arch. deméd.} 4859, t. XIII). — Avec Désormeaux, on a longtemps considéré la pléthore comme constante chez les femmes enceintes, et même comme la cause presque unique de leurs maladies ; on a pensé que cette pléthore pouvait expliquer l'hémorrhagie cérébrale que l'on a vue survenir quelquefois chez les femmes grosses d'un âge déjà avancé (Ménière, Arch. de méd.y 1828). Mais les recherches plus récentes de Cazeaux (Arch. de mèd., 1850, t. XXII) ont démontré que le plus souvent, loin d'attribuer à la pléthore les phénomènes observés, on doit les rattacher à Y anémie. — J. Simpson a signalé Yhypertrophie et le ramollissement de la rate comme très-fréquents dans la grossesse, et pour preuves à l'appui il a cité à la Société obstétricale d'Edimbourg (1866) six cas de rupture de la rate, tous mortels, survenus pendant ou après l'accouchement. Whitney (Boston méd.y and. surg.journ., 1867) a rapporté aussi un cas de mort rapide par rupture de la rate ramollie dans un cas de grossesse. Ces faits sont utiles à connaître ; mais l'hypertrophie de la rate n'est pas facile à constater dans la grossesse avancée, et d'ailleurs, dans le fait de

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Whitney, la rate fut trouvée à peine augmentée de volume. S'il existait toujours, dans les faits de grossesse de ce genre, des globules blancs en grand nombre dans le sang, comme Simpson dit l'avoir trouvé, la leucocythémie constatée devraitelle èlre considérée comme un signe indirect de lésion de la rate? On doit en douter.

Uanasarque qui survient pendant la grossesse, de même que l'éclampsie, ou toute autre lésion du système nerveux avec ou sans œdème, suivant Simpson, telles que des paralysies locales, des névralgies des extrémités, des troubles fonctionnels de la vue (amaurose) ou de l'ouïe, l'hémiplégie ou la paraplégie plus ou moins développées, doivent faire penser à l'albuminurie et à examiner les urines {Monthhj Journ. of rwéd., 1847). On sait que les convulsions éclamptiques sont surtout à redouter soit au moment de la délivrance, soit pendant la grossesse, et principalement vers la fin ; il est donc nécessaire de ne pas méconnaître l'albuminurie lorsqu'elle existe. — On a vu la glycosurie survenir aussi pendant la gestation et disparaître après l'accouchement (Bennewitz), comme le fait le plus souvent l'albuminurie, et j'ai rappelé ailleurs que la présence du sucre dans l'urine des femmes enceintes. avait môme été considérée comme habituelle par Hlot; mais ce dernier fait a été contesté (Voy. Glycosurie, p. 448).

Une complication de la grossesse, dont la connaissance est indispensable au praticien, est celle des végétations qui se développent sur les parties génitales, par le fait seul de la gestation. Cette lésion a donné lieu aux suppositions les plus fausses pour la femme ou pour le mari, puisque l'on a pu croire à l'existence de végétations syphilitiques. Cullerier (Dict. en 60 vol.) a signalé cette affection trompeuse comme le résultat de la pression de la tête de l'enfant, qui fait dilater les veines et végéter le système vasculaire. Boys de Loury et Costilhes (Gaz. méd., 4847) ont publié sur ce sujet un Mémoire intéressant, dans lequel ils ont signalé comme la seule espèce de végétation résultant de la grossesse, les végétations rouges, saignantes, globulaires, peu saillantes, à pédicules séparés. Mais ces végétations n'ont pas paru à Thibierge (Arcli. de méd., 1850) différer de celles qui se développent sur les parties génitales de la femme sous l'influence des écoulements vaginaux et utérins, de la malpropreté, etc. 11 admet qu'il n'est pas rare de rencontrer des végétations non syphilitiques chez les femmes affectées de vaginite et de catarrhe utérin. La disparition des végétations par le fait de l'accouchement est un fait ultérieur qui a confirmé leur nature bénigne.

Peut-on considérer la grossesse comme favorisant le développement de la phthisie pulmonaire? Si l'on n'a égard qu'à l'influence indirecte de la grossesse sur latuberculisation, l'affirmation n'est pas douteuse. Caresme, qui a étudié avec soin cette influence, a trouvé que la gestation n'a agi sur l'évolution tuberculeuse que chez les sujets offrant une prédisposition héréditaire, et que cette action a d'abord déterminé des phénomènes chloro-anémiques prémonitoires, avant de faire naître la phthisie (Tlièse de doctorat, 1806).

Quelle est l'influence que peuvent exercer sur la grossesse les maladies intercurrentes ? En dehors de celles dont il vient d'être question, un certain nombre d'affections ont pour conséquence Yavortement ou V accouchement prématuré. En première ligne sous ce rapport se place la pneumonie, dont l'influence abortive est des mieux démontrées, puisque Grisolle l'a constatée neuf fois sur douze. On a fait jouer en pareille circonstance un rôle très-actif à la toux quinteuse et répétée, mais son influence est loin d'être aussi constante qu'on l'a dit, puisque l'on a vu des exemples de toux violente et persistant longtemps, chez certaines femmes grosses, sans déterminer cet effet. On peut établir qu'une parturition hâtive est, en général, la conséquence de toute maladie grave