HALLUCINATIONS

décider quel est son siège : si elle est tubaire, ovarique ou abdominale. Cependant on soupçonne une grossesse de ce dernier genre, si le fœtus se développe sans rupture du kyste du premier au quatrième mois; car, d'après les faits réunis par E. Goupil, c'est presque toujours vers cette époque peu avancée de la grossesse, et lorsqu'elle est tubaire ou ovarique, que celte grave complication survient.

Cette rupture du kyste , d où résulte une hémorrhagie intra-pelvienne subite, est souvent le premier signe probant de la grossesse extra-utérine. La rupture, dit Ern. Goupil, s'annonce par une douleur toujours horrible, atroce, ordinairement ressentie dans un point fixe dont la femme souffrait depuis longtemps, par une syncope qui parait èlre constante, et par les signes d'une hémorrhagie interne, petitesse et fréquence du pouls, pâleur, refroidissement, quelquefois convulsions (loc. cit.). Les mêmes phénomènes s observent si l'héinorrhagie intra-pelvienne résulte, non de la rupture du kyste, mais de celle des veines utéro- ovariennes dilatées, ou de l'ovaire, même lorsqu'il n'est pas le siège de la grossesse extra-utérine. Il peut arriver aussi que l'hémorrhagie, au lieu de se faire dans le péritoine, s'opère à l'intérieur du kyste. Dans cette dernière circonstance, il n'y a pas de syncope, l'hémorrhagie se faisant plus lentement; la décoloration de la face n est que graduelle, et l'on peut constater l'augmentation de volume de la tumeur kystique. L'hématocèie qui résulte de l'hémorrhagie par rupture intra-péritoncale ne peut servir au diagnostic de la grossesse extra-utérine que si l'on tient compte de l'époque de son apparition, des antécédents et de la marche de la maladie ( Voy. Hémorrhagies, p. 504).

3" Pronostic. — Ce n'est guère que par la complication si fréquente de la rupture du kyste fœtal, ou de celle des veines ou de l'ovaire, que le pronostic est fâcheux, car ces accidents entraînent ordinairement la mort. Dans les autres cas, il y a guérison par expulsion du contenu du kyste au dehors, ou état stationnais indéfini par suite d'une sorte de momification du fœtus.

GUÉRISON. — Voy. Convalescence.

HABITUDE EXTERIEURE. — Voy. Examen des malades.

HALEINE. — L'air chassé des voies respiratoires est inodore dans l'état sain, à moins que l'on n'ait ingéré des boissons alcooliques, des aliments ou des médicaments à principes volatils, ou inhalé certaines vapeurs odorantes.

Il arrive assez fréquemment que , dans l'état pathologique , l'haleine acquiert une odeur plus ou moins fétide, il faut alors se demander quel est le point de départ de cette fétidité : les fosses nasales , la bouche , le pharynx , les voies respiratoires ou les voies digestives. Les fétidités de l'haleine les plus importantes à rappeler sont : celle de la itnaisie , qui est infecte et nauséabonde ; celle de la carte dentaire; celle des stomatites et des pharyngites, qui rappellent quelquefois l'odeur gangreneuse; celle de la gangrène pulmonaire , qui a été comparée à l'odeur de la paille pourrie; celle de certaines intoxications (par le sulfure de carbone); la fétidité des éructations acides ou hydrosull'ureuses de Y indigestion ; celle plus fade de l'embarras gastrique; celle des matières fécales annonçant leur présence dans des vomissements antérieurs dus à une occlusion intestinale.

HALLUCINATIONS. — Les hallucinations ont une importance particulière comme signe de l'aliénation mentale; mais elles se montrent aussi comme épiphénomène dans d'autres maladies. Celles de la vue et de l'ouïe sont les plus fréquentes ; celles du goùl et de l'odorat sont beaucoup plus rares.

Les hallucinations constituent un des meilleurs caractères de I'alcoolisme.

HÊMÉRALOPIE

Elles sont rares dans le délire des maladies fébriles ; mais il arrive quelquefois que des hallucinations de la vue , sans autre divagation que celle qui résulte de l'existence des hallucinations, et sans aucune agitation, se manifestent chez des malades non atteints antérieurement d'affection cérébrale. Il faut alors soupçonner l'action d'un médicament narcotique ou narcotico-àcre , comme l'opium, la belladone, la jusquiame, etc. V hallucination du désert, ou ragle, aurait le plus grand rapport avec l'ivresse alcoolique ou avec celle de l'opium, suivant d'Escayrac de Lauture (Acad. des se, 1855). HÉBÉTUDE. — Voy. Stupeur.

HECTIQUE (Fièvre). — lorsque Ton voit un malade en proie à une fièvre continue de longue durée, avec exacerbations le soir, petitesse et fréquence du pouls, chaleur exagérée de la peau, surtout à la paume des mains et à la plante des pieds , coïncidant avec un dépérissement et une faiblesse générale manifestes, on doit soupçonner que cette fièvre chronique, appelée /iectique, est sous la dépendance de la lésion grave, ordinairement suppurante, d'un organe. Les tubercules à leur troisième période sont le plus souvent l'origine de cette fièvre chez les sujels encore jeunes. Mais en dehors de cette cause la plus commune et la plus facile à reconnaître , tantôt on découvrira facilement l'organe malade, point de départ d'une infection putride, et tantôt il sera impossible de constater la lésion latente qui provoque ces accidents fébriles. Dans cette dernière condition , on ne pourra arriver qu'à des probabilités qui varieront suivant les individus et suivant les maladies endémiques existantes. C'est ainsi que des abcès du foie, latents en tant que lésions locales, pourront être soupçonnés dans les pays chauds et non dans les contrées du Nord. Enfin on n'oubliera pas que , si la fièvre hectique est presque toujours symptomatique, elle peut aussi, sous le nom de rémittente , s'observer sans lésion suppurante, comme conséquence d'une intoxication paludéenne , soit dans les pays marécageux de nos contrées, soit dans les régions tropicales, où elle constitue une forme de la fièvre rémittente des pays chauds.

HELMINTHES. — Voy. Entozoaires.

HÉMATÉMÊSE (p. 484)

HÉMATIDROSE (p. 492)

HÉMATOCÉLE (p. 504)

HÉMATOM YÉLIE (p. 499)

HÉMATURIE (p. 489)

HEMÉRALOPIE. — On peut dire avec Fonssagrives que l'histoire exacte de l'héméralopie (appelée aussi aveuglement de nuit , cécité nocturne) est encore une des lacunes les plus regrettables de l'ophthalmologie (Union méd., 1858). La définition même de la maladie varie suivant la manière dont on l'envisage; et malheureusement les travaux des médecins de l'armée de terre et de mer qui ont été publiés dans ces dernières années sont loin d'être concordants.

L'héméralopie est généralement considérée comme une névrose caractérisée par la perte de la faculté de voir, même à l'aide d'une lumière artificielle trèsvive, pendant tout le temps que le soleil est au-dessous de l'horizon. On l'observe endémiquement dans certaines contrées , mais le plus fréquemment , d'une manière épidémique , parmi les soldats ou les marins, surtout parmi ceux qui voyagent dans les régions tropicales. Selon Netter (Acad. des se, 1858), l'héméralopie ne serait que l'inaptitude de voir dans l'obscurité , même pendant le jour. Mais pareille chose arrive dans certaines amblyopies amaurotiques, dans lesquelles, selon Cusco, il faut que le jour ait une certaine inten-

Voy. Hémorrhagies.

uign

HÉMOPHILIE.

sité pour que la vue s'exerce , tandis qu'elle ne perçoit rien dès que la lumière est sensiblement moindre. C'est à une amblyopie de ce genre, que le professeur Quaglino a eu affaire lorsqu'il a constaté, sur trente soldats, des lésions dont il a fait le point de départ de l'héméralopie. Ces lésions, observées à l'aide de l'ophthalmoscope, consistaient en altérations des extrémités du nerf optique, de la rétine et des vaisseaux caractérisées par une stase veineuse avec infiltration séreuse de la substance rétinienne et des fibres nerveuses du nerf optique constituant la papille (Gazz. med. Lomb.y 186tî).

L'invasion brusque de la cécité vers 1 heure du coucher du soleil , ce qui peut surtout être vrai dans les pays tropicaux, où la nuit arrive presque instantanément, le retour de la faculté visuelle dès le retour du soleil à l'horizon, et la répétition du phénomène pendant plusieurs jours ou pendant plusieurs mois jusqu'à la guérison ordinairement spontanée, constitueraient un ensemble de caractères très-simples auxquels on ne saurait se tromper. Cependant il faut se méfier de la simulation, qui n'est pas très-rare parmi les soldats.

L'héméralopie étant reconnue, il se présente un problème plus difficile à résoudre : celui de sa cause. Suivant la plupart des auteurs qui ont observé la maladie , il faudrait en rechercher l'origine dans les influences débilitantes hygiéniques. Pour le docteur Armieux (1804), l'héméralopie épidémique serait une affection calarrhale dont l'humidité serait la cause.

L'action prolongée d'une vive lumière sur la rétine, généralement admise comme cause , a été cependant contestée. Les faits démontrent d'ailleurs que l'héméralopie endémique et surtout épidémique, se montre indépendamment du sexe, de la constitution et de l'âge, quoiqu'elle soit plus fréquente chez les adultes.

Malgré toutes ces données diagnostiques plus ou moins précises, la confusion est possible, dans certains cas, entre l'héméralopie et d'autres affections. En effet (Union méd., 4868), on pourrait prendre pour elle Yamaurose intermittente, qui s'en distingue cependant en ce que la cécité périodique apparaît dans la journée au lieu de se montrer seulement le soir. Dans un fait de Stœber (de Strasbourg) , cette cécité avait des allures périodiques à type tierce, et elle disparut par l'emploi du sulfate de quinine , signes qui ne permettaient pas le moindre doute dans le diagnostic. Deval a appelé aussi l'attention sur l'héméralopie symptomatique. Il prétend avoir observé un cas d'amaurose syphilitique à forme héméralopique , et il rappelle celui du docteur Alançon (de la Flèche) , dans lequel l'héméralopie était due à la présence d'ascarides lombricoïdes dans l'intestin. Ce n'est qu'en dehors des épidémies que l'on pourrait plus particulièrement rencontrer des faits de cette espèce, ce qui constitue un caractère distinctif important.

On a prétendu qu'il avait pu résulter de l'héméralopie une perte irrémédiable de la vue; mais il est douteux qu'en pareil cas il y ail eu simple héméralopie. L'ophthalmoscope pourrait résoudre la question, car il paraît qu'il donne des résultats négatifs dans l'héméralopie.

HÉMICRANIE. — Voy. MlGRAINE.

HÉMIPLÉGIE. — Voy. Paralysies localisées.

HÉMOPHILIE. — A propos des hémorrhagies en général, j'ai rappelé l'hémophilie comme une origine des pertes de sang s'opérant par différentes voies et dues à une altération inconnue de sang. On a nié cette altération du sang dans l'hémophilie, en rappelant que des lésions déjà constatées dans les vaisseaux doivent faire croire que des altérations vasculaires sont l'origine des hémorrhagies. En effet, Schœnlein, Hooper, Liston, Wilson ont trouvé à l'autopsie les artères

HÉMOPHILIE.

extrêmement minces, de même que Blagden et Schûnemann. Il y aurait un développement incomplet du système vaseulaire, suivant Lemp (Ch. Bouchard : Pathogénie des hémorrhagies ; Thèse d'agrég., 1869). Je me contente d'exposer ces résultats, en faisant remarquer qu'ils laissent la question en suspens, et je passe à l'exposé du diagnostic de l'hémophilie.

Cette maladie singulière, quoique facile à reconnaître, présente de nombreuses particularités nécessaires à rappeler. A propos d'une observation d'hémophilie très-intéressante, le docteur Huss (de Stockholm) a publié un Mémoire dans lequel il résume l'ouvrage allemand de Grandidier (1855) sur cette maladie, et qui est le plus complet qui ait paru (Mém. traduit dans les Arch. de mèd., 1857, t. X). Depuis cette époque, il a été publié diverses observations, parmi lesquelles une des plus remarquables est celle deDalmas (Journ. de mèd. de Bordeaux, 1808).

1° Éléments du diagnostic. — Les hémorrhagies multiples, qui sont le principal élément du diagnostic, se distinguent par la fréquence de leurs récidives, par leur durée plus ou moins longue, ainsi que par la difficulté, sinon l'impossibilité de les arrêter. Elles peuvent être ou spontanées ou traumatiques. Elles sont précédées assez souvent de signes précurseurs, mais non toujours, et se font par différentes voies et principalement par le nez, ou, par ordre de fréquence, par la bouche, les intestins, les poumons, les voies urina ires t Y estomac, les organes sexuels féminins, et plus rarement par la langue, la glande lacrymale, le bout des doigts, le cuir chevelu ou l'oreille (Mém. Huss); les ecchymoses sous-cutanées sont fréquentes. Dans l'observation de Huss, le sang était fourni par les bulbes des poils des différentes parties chevelues ou velues du corps. Le sang est tantôt rouge clair, artériel, tantôt plus foncé, noir, veineux ; il est plus ou moins coagulable ; son examen microscopique ne démontre rien de particulier dans les globules.

Ces hémorrhagies surviennent tantôt par cause externe, érosion très-légère de la peau, ou simple pression (ecchymoses douloureuses), extraction de dents, etc., et tantôt spontanément par attaques, pendant lesquelles il y a un affaiblissement proportionné à la perte de sang, quelquefois une syncope, ou bien un léger délire, des soubresauts spasmodiques. D'autres fois il y a, pendant les attaques, des douleurs articulaires mobiles, de la fièvre, des palpitations, de la dyspnée, de l'inquiétude générale, de l'irritabilité, et l'on a noté une fois une paralysie passagère d'un membre.

2° Inductions diagnostiques. — Les hémorrhagies toujours abondantes, si faciles à produire et si difficiles à arrêter, pouvant revenir par accès au bout d'intervalles plus ou moins longs, non-seulement sous l'influence en apparence insignifiante d'une légère blessure, mais encore d'une simple émotion, comme les ecchymoses sous-cutanées ou les tumeurs sanguines extérieures concomitantes, ne peuvent laisser le moindre doute sur l'existence de cette singulière affection . Le retour plus ou moins fréquent de ces hémorrhagies très-variées, leur répétition (par attaques de plusieurs jours de durée) pendant des années, leur apparition à tout âge, mais plutôt chez l'homme que chez la femme (comme quatorze est à un ), et chez des individus dont les ascendants sont ou bien ont été atteints de la même maladie, sont autant de données qui éclairent le diagnostic. L'hérédité a été nettement établie par la publication de Dalmas. Quatre garçons, sur sept frères, avaient été frappés de celte malheureuse disposition aux hémorrhagies graves ; l'un deux avait été emporté en trois jours par une hémorrhagie intestinale à la suite d'une coqueluche ; et le grand-père maternel avait été affecté à tel point qu'il ne pouvait rester assis longtemps sans avoir des

HÉMORRHAGIES

ecchymoses noirâtres aux cuisses et aux fesses. L'hérédité explique la manifestation de la maladie chez les enfants du premier âge; mais on ne peut admettre avec Grandidier que l'hérédité soit constante. Le fait publié par Huss (j'en ai observé moi-même un semblable à ce point de vue) démontre suffisamment que la maladie n'est pas toujours héréditaire.

Les hémorrhagies externes, jointes à des tumeurs sanguines et à des pétéchies extérieures, dues à l'hémophilie, peuvent faire croire à l'existence d'un scorbut ou d'un purpura. — Mais le scorbut est caractérisé par la lésion des gencives, ainsi que par des causes toutes particulières. — Le purpura, qu'il soit aigu et précédé de fièvre, ce qui est un caractère qui manque toujours avec l'hémophilie, ou qu'il soit chronique, a des hémorrhagies moins abondantes que celte dernière affection; il dure bien plus longtemps que ne dure un accès d'hémophilie, et une fois disparu, ne revient ordinairement plus.

Les phénomènes qui peuvent le plus facilement induire en erreur dans l'hémophilie, sont les douleurs sourdes et mobiles, avec gonflement des articulations, qui se montrent avant ou pendant l'apparition des hémorrhagies, ou bien dans les intervalles. On peut donc croire alors aisément à un rhumatisme articulaire, si Ton ne songe pas à la possibilité d'une hémophilie. Cependant la coïncidence d'hémorrhagies abondantes et rebelles, souvent d'origine héréditaire, vient ordinairement éclairer sur la nature des douleurs observées. Je crois ces données distinctives plus importantes que celles de l'absence soit d'un rhumatisme antérieur, soit d'une disposition héréditaire rhumatismale, signalées par Huss.

Les épanchements sanguins intérieurs peuvent donner lieu à des symptômes particuliers dont on pourra déterminer la nature en les sachant possibles dans l'hémophilie. Vanémie qui résulte fréquemment des pertes de sang abondantes ou répétées est une complication que l'on rattachera facilement aussi à sa véritable origine, et qui pourra être le point de départ du diagnostic en faisant remonter à l'existence des hémorrhagies. Il en sera de même des hydropisies, comme de la gangrène, considérées comme conséquences ou complications des hémorrhagies.

3° Pronostic. — On doit toujours redouter, avec l'hémophilie, une mort imprévue par suite d'une hémorrhagie rapide et abondante, soit externe, soit interne. Une terminaison tout aussi fatale, mais plus lente, est aussi à craindre par le fait des progrès incesssanls de l'anémie. Enfin les affections intercurrentes devront donner d'autant plus d'inquiétudes, qu'il est assez fréquent de les voir se compliquer d'hémorrhagies mortelles. Il ne faut pas croire cependant que le pronostic soit toujours funeste ; car il n'est pas très-rare de voir parvenir les individus atteints d'hémophilie à un âge avancé. Les hémorrhagies sont ordinairement mortelles chez les enfants à la mamelle.

HÉMOPTYSIE. — Voy. Hémorrhagies, p. 486.

HÉMORRHAGIES . — Aucune des distinctions scolastiques des hémorrhagies ne saurait être prise comme point de dépari du diagnostic des phénomènes hémorrhagiques, qui sont tantôt un symptôme et tantôt des maladies particulières qui ont place dans les cadres nosologiques. Au lit du malade, en effet, les hémorrhagies se présentent seulement dans deux conditions : 1° le sang épanché hors des vaisseaux se montre hors de l'organisme; 2° le sang épanché reste confiné dans la profondeur des organes. C'est cette inarche essentiellement pratique qui va être suivie dans cette étude diagnostique.

Mais indépendamment de l'élude diagnostique des hémorrhagies dans ces deux conditions, j'ai à rappeler d'abord des généralités dont la connaissance

HÉMORRHAGIES.

facilitera la solution des questions particulières qui seront ensuite traitées.

Les symptômes congestifs avant-coureurs des hémorrhagies, qui ont été minutieusement décrits sous la dénomination de molimen hémorrhagique, ne sauraient faire prévoir l'invasion d'une hémorrhagie, à moins qu'il n'existe quelques autres particularités qui la rendent probable, comme l'existence d'hémorrhagies antérieures semblables et sujettes à récidiver, ou bien la coïncidence du molimen observé avec une affection locale ou générale qui puisse produire une perte de sang. En tous cas, il ne sera jamais permis d'aller audelà de la probabilité d'une hémorrhagie prochaine.

Parmi les signes des hémorrhagies spontanées, il en est un seul pathognomonique : c'est le rejet du sang au dehors de l'organisme et par les voies naturelles. Malheureusement ce signe manque lorsque le foyer hémorrhagique reste emprisonné dans les organes. De plus, comme on le verra plus loin, le sang expulsé au dehors n'est pas toujours pur; il se trouve parfois mélangé à des matières qui en modifient entièrement l'aspect, et il peut lui-même être altéré par un long séjour dans les voies qui s'en débarrassent.

Lorsque l'hémorrhagie reste confinée dans les organes, il se produit, suivant le siège de l'épanchement sanguin, des symptômes variés que je rappellerai en leur lieu. Mais outre ces signes particuliers, il en est de communs qui résultent de la perte de sang elle-même; car l'effet est identique si la même quantité de sang est rejetée au dehors ou épanchée intérieurement. — Si l'hémorrhagie est assez considérable, il en résulte presque aussitôt une pâleur prononcée du visage, des lèvres et des muqueuses, le refroidissement des extrémités, parfois même des frissons, l'obscurcissement de la vue, des tintements d'oreille, des bâillements, des lipothymies ou une véritable syncope, qui survient quelquefois; très-rarement on a vu aussi se produire des vomissements et des convulsions; enfin une mort très-proinpte est souvent la conséquence d'une hémorrhagie abondante et rapide. — Lorsque la perte de sang est moins considérable ou plus lente, ou bien le malade se remet en peu de temps de la faiblesse que la perte de sang a occasionnée, ou bien il persiste une anémie qui fait d'incessants progrès si les hémorrhagies se répètent à des intervalles plus ou moins rapprochés. Le même effet résulte des évacuations sanguines répétées que l'on provoque d'une manière intempestive comme moyens de traitement.

Les effets des hémorrhagies varient, comme on le voit, suivant leur marche rapide ou lente, suivant leur degré d'intensité ou plutôt leur abondance, et enfin selon qu'elles sont plus ou moins répétées.

On ne devra pas confondre ces effets généraux réels de l'hémorrhagie avec les troubles dus à la frayeur qu'éprouvent certains individus à la vue d'une quantité même minime de sang dans leurs évacuations, et principalement dans leurs crachats : pâleur, anxiété précordiale, tremblement des membres, palpitations, pouls fréquent et faible, refroidissement des extrémités. Il est facile de constater que ces phénomènes se rattachent à la terreur manifestée par le malade.

L'hémorrhagie étant constatée, une question capitale à élucider est celle de son origine. Mais avant de rappeler les conditions pathologiques qui sont le point de départ des hémorrhagies, il est indispensable de bien établir la pathogénie sur place des pertes de sang.

Le savant auteur du travail le plus récent qui ait été publié sur la pathogénie des hémorrhagies (Ch. Bouchard, Thèse d'agrégat., 1869) n'admet que des hémorrhagies par rupture vasculaire, rejetant l'extravasation sanguine comme

HÉMORKHAGIES.

n'ayant rien de réel, si l'on considère les hémorrhagies vraies comme des épanche.nents hors des vaisseaux, non de la matière colorante des globules, mais de tous les éléments du sang. Pour lui, la rupture vasculaire, condition essentielle de toute hémorrhagie, a lieu dans trois conditions différentes : — 4° par exagération de la tension du sang dans les cavités vasculaires; — 2° par diminution de la pression des parties extérieures aux vaisseaux; — 3° par diminution de la résistance des vaisseaux.

Les ruptures par exagération de la tension du sang s'effectuent, selon Ch. Bouchard, non dans les vaisseaux capillaires, mais au niveau des artérioles et des veinules qui les avoisinent, où la rupture a lieu sans lésion préalable, et à plus forte raison lorsqu'une lésion y existe. La préexistence d une lésion anatomique est au contraire indispensable au niveau des vaisseaux d'un plus fort calibre, et surtout des grosses artères et du cœur. — Les ruptures vasculaires par diminution de pression des parties esttrieures aux vaisseaux sont admises plutôt par hypothèse que d'après des faits bien constatés. — Il n'en est pas de même des ruptures hémorrhagiques, dues à la diminution de la résistance des vaisseaux. Cette cause générale, comme l'exagération de tension du sang dans les vaisseaux, est très-fréquemment observée. Le plus souvent môme ces deux causes combinent leur action. Je n'insiste pas davantage sur ces conditions importantes à connaître des ruptures vasculaires comme cause générale des hémorrhagies; j'aurai à y revenir fréquemment dans le diagnostic des hémorrhagies localisées, que je passerai plus loin en revue.

Mais faut-il admettre avec Ch. Bouchard qu'il n'y a pas d'hémorrhagies par transsudation du sang à travers les parois vasculaires et par conséquent sans rupture? Nous ne saurions nous ranger à son opinion, qui nous paraît, au point de vue de la rupture, par trop radicale. On doit admettre avec lui que la démonstration que Cohnheim a voulu faire du passage des globules du sang à travers des stomates des parois vasculaires dans les inflammations et les hémorrhagies (Virchow's Arch. fur pathol. Anat., 1867) est tout à fait insuffisante; cependant jusqu'à nouvel ordre et démonstration contraire, il faut accepter qu'il existe des hémorrhagies sans ruptures vasculaires démontrées, et qui coïncident avec des altérations du sang encore mal connues ou incomplètement connues, quoique réelles. C'est donc une quatrième condition à ajouter à celles proposées par Ch. Bouchard. On s'étonne de son radicalisme, quand il reconnaît (loc. cit., p. 139) que l'on est souvent dans l'impossibilité d'appliquer aux cas spéciaux avec certitude, même avec probabilité, les notions pathogéniques qu'il a exposées.

Parmi les conditions étiologiques comprises dans les altérations du sang et qui provoquent ordinairement des hémorrhagies par plusieurs voies, ou des hémorrhagies multiples, il faut placer en première ligne, comme maladies aigués, les fièvres graves : les fièvres éruptives, telles que la rougeole, la scarlatine, la variole, et la suette miliaire, qui ont alors reçu de cette complication la qualification d'hémorrhagiques ; la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, la peste, le typhus, la fièvre charbonneuse, la morve, la fièvre puerpérale, certaines fièvres pernicieuses, les empoisonnements ; il faut y joindre Yictère grave et la simple ivresse chez des sujets sans doute prédisposés. Les maladies chroniques s'accompagnant d'hémorrhagies variées sont : les intoxications, le purpura,\e scorbut, V hémophilie, toutes les affections cachectiques, dontraltéralion du sang est encore ignorée, et parmi lesquelles les cachexies tuberculeuse et cancéreuse sont les plus fréquentes. Enfin certaines altérations du sang un peu mieux connues, telles que la pléthore, dont Andral a si bien démontré l'influence

480 HÉMORRHAGIES.

sur la production des hémorrhagies (Hématologie pathologique, 1843), et Vanémie (surtout chez les enfants) provoquent aussi des hémorrhagies que l'on doit considérer comme étant souvent indépendantes de toute lésion locale. Il y a dans ces différentes conditions ce qu'on a appelé une diathèse hèmorrhagique.

Parmi les causes locales communes à beaucoup d'organes au niveau desquels se peuvent produire des hémorrhagies, il en est d'anciennement connues, telles que les ulcérations, les abcès dans les régions très-vasculaires et les ruptures. Mais on a vu quel rôle exclusif on a fait jouer aux ruptures, comprises conformément aux recherches anatomiques et physiologiques modernes. Les causes immédiates de ces ruptures seraient nombreuses. — 4° L'impulsion plus énergique du cœur, son hypertrophie, l'artério-sclérose, une ligature, la compression ou l'obstruction d'une branche importante, l'atrophie d'organes très-vasculaires, un spasme des petits vaisseaux sur une étendue considérable du système artériel, comme le froid par exemple peut le produire, seraient l'origine de l'augmentation locale ou générale de la tension hémorrhagipare du sang dans les artères. Les maladies du cœur gauche (surtout à l'orifice mitral), toutes les affections gênant la circulation pulmonaire, les diverses aflections du cœur droit, l'asystolie, les efforts, compressions, obstructions, la pesanteur même, seraient les principales causes de l'augmentation de la tension hémorrhagipare dans les veines. Modifications de la tension artérielle, de la tension veineuse, resserrement ou relâchement des petits vaisseaux (actions vaso-motrices), tels seraient enfin les éléments principaux susceptibles d'influencer la tension du sang dans les capillaires (Ch. Bouchard, loc. cit., p. 36). — 2° Certaines conditions de l'atmosphère (air condensé ou raréfié), et surtout les altérations qui diminuent la consistance des tissus qui entourent les vaisseaux où se produit la rupture, pourraient être considérées, dans des conditions particulières, comme des causes de ruptures hémorrhagiques par diminution de la pression des parties extérieures aux vaisseaux. — 3" Enfin la fragilité vasculaire due à la jeunesse des vaisseaux (Virchow), comme chez le nouveau-né, ou dans les vaisseaux des néo-membranes phlegmasiques ou des produits de nouvelle formation, les traumatismes, dont se rapprochent jusqu'à un certain point les ulcérations, les anévrysmes plus ou moins volumineux ou miliaires, les dilatations variqueuses des veines, Yatrophie des parois artérielles (encore très-peu étudiée), la sclérose, Yathérome vasculaire dont l'influence est très-diversement interprétée, et la dégénérescence amyloïde dont l'action est mal connue : telles seraient les causes de la diminution de la résistance des vaisseaux qui donnent fréquemment lieu à des ruptures hémorrhagiques, soit seules, soit sous l'influence d'une tension vasculaire exagérée.

La détermination de la forme de Thémorrhagie est très-secondaire comparée à la détermination de son origine. On peut même dire que la forme est toujours subordonnée à l'origine de l'hémorrhagie. C'est ce que démontre la simple mention des hémorrhagies dites essentielles, symptomatiques, supplémentaires. Celles appelées essentielles sont-elles autre chose que des hémorrhagies dont on ignore ou dont on ne peut déterminer l'origine, comme l'hématurie des pays chauds et d autres hémorrhagies analogues? Celles dites symptomatiques ne sont -elles pas ainsi désignées parce qu'on les rapporte à une maladie originelle particulière? et celles appelées supplémentaires, parce qu'on les attribue à tort ou à raison à la suppression d'une hémorrhagie habituelle? La même appréciation doit s'étendre aux hémorrhagies dites actives ou passives : les premières, subordonnées à toutes les causes d'excitation de l'appareil vas-

HÉMORKHAGIES. — hêmorrhagies externes. 481

culaire, les secondes, au contraire, à toutes les causes qui peuvent atténuer l'activité habituelle de la circulation ou lui faire obstacle, comme dans les oblitérations de la veine cave supérieure, par exemple.

Les hêmorrhagies supplémentaires, comme les hêmorrhagies dites essentielles, ne doivent être admises au lit du malade qu'avec une extrême réserve. Les flux sanguins supplémentaires ne paraissent bien démontrés que pour les femmes, lorsque des hêmorrhagies mensuelles reviennent régulièrement comme les règles, et qu'il n'est pas,posssible d'attribuer d'autre origine à la perte de sang.

Quant aux complications des hêmorrhagies, plusieurs découlent naturellement de ce qui précède. Telles sont V anémie graduelle ou subite, la syncope, qui peut être mortelle. Une atteinte profonde aux fonctions de certains organes, et une inflammation consécutive à l'épanchement sanguin en foyer, sont en outre des conséquences assez fréquentes des hêmorrhagies.

On conçoit facilement que le pronostic des hêmorrhagies doive être très-différent dans les conditions variées qui ressortent des considérations générales dans lesquelles je viens d'entrer. La gravité est évidemment subordonnée à la quantité de sang perdu, à la gravité de la cause générale ou locale de l'hémorrhagie, et enfin à celle des complications.

Ces généralités, indispensables à connaître quand il s'agit du diagnostic des hêmorrhagies, ne sont cependant que des préliminaires à cette élude, qui est fort compliquée. J'ai dit en commençant que, pour se placer dans les conditions les plus ordinaires de la pratique, il fallait considérer les hêmorrhagies se montrant au dehors ou restant confinées dans l'intérieur des organes. C'est ce que je vais faire actuellement.