I. Hêmorrhagies se montrant au dehors

Quoique cette division soit peu scientifique, le sang pouvant ou non faire irruption au dehors dans les mêmes espèces d'hémorrhagies, je l'admets comme la seule qui permette d'arriver logiquement à l'interprétation de Phémorrhagie considérée comme symptôme, symptôme qui frappe immédiatement les yeux soit du malade, soit du médecin, et qui nécessairement est le point de départ immédiat des inductions diagnostiques.

Considérer l'hémorrhagie comme symptôme en pareil cas, c'est avoir à déterminer : 4Q les caractères de l'hémorrhagie, qui révèlent sa réalité et son siège an atomique; 2° ses conditions pathologiques et sa signification. C'est ce que je vais avoir à examiner successivement à propos de l'apparition du sang par les narines, par la bouche, l'anus, Yurètre, le vagin, et plus rarement par la peau, par le conduit auditif, par les yeux. Je rappelle pour mémoire les hêmorrhagies par rupture de varices des membres inférieurs, que Simpson, contrairement à l'opinion deDelpech (de Montpellier), a vu être mortelles par leur abondance (Edinb. med. Joum., 1805). Il a pu en réunir seize cas, dont treize femmes, ce que la gestation avancée peut expliquer chez six d'entre elles. A. Hêmorrhagies par les narines.

Il ne peut y avoir ici de doutes sur la réalité de l'hémorrhagie, lorsque le sang sort des cavités nasales, le plus souvent liquide ou en partie coagulé, plus rarement mélangé à des mucosités nasales. Sa quantité est parfois considérable, d'autres fois insignifiante. Rarement le sang est expulsé, dans un effort de toux . ou de vomissement, par les narines et par la bouche à la fois.

Il faut se garder de croire que la pituitaire soit le siège de l'hémorrhagie dans tous les cas. Ce siège est évident si le sang s'écoule uniquement par les narines, si en examinant le pharynx on n'y voil pas de sang, et si l'on en constate au contraire dans l'une ou l'autre des cavités nasales. Mais il ne faut pas oublier Woillez. — Dict. de Diagn. 2« édit. 31

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que du sang accumulé en grande quantité dans le pharynx et venant soit des voies digestives, soit des voies respiratoires profondes, peut être lancé dans les cavités nasales et sortir par les narines et par la bouche à la fois.

D'un autre côté, l'hémorrhagie nasale ou épistaxis peut être latente. Si, en effet, le malade est couché sur le dos, le sang, au lieu de sortir par les narines, s'écoule dans le pharynx; il est alors dégluti, ou expulsé secondairement par la bouche et même par les narines. On reconnaît alors que le sang est fourni par la pituilaire, si Ton voit, en inspectant la gorge après avoir fait gargariser le malade, ou même sans cette précaution, le sang s'écouler en nappe sur la paroi postérieure du pharynx; si l'abondance de l'hémorrhagie oblige à recourir au tamponnement, on constate que cet écoulement vers le pharynx cesse immédiatement après.

Lorsque l'on aura reconnu que le sang est fourni par les cavités nasales, rarement on devra attribuer l'hémorrhagie à une condition organique locale. Le plus souvent ce sera à l'une des conditions générales aiguës ou chroniques que j'ai énumérées qu'il faudra la rapporter (Voy. Epistaxis).

On va voir que le diagnostic des hémorrhagies nasales n'est pas limité à ce que je viens d'en dire, et que l'hypothèse d'une épistaxis surgit quelquefois à propos des hémorrhagies par la bouche et même des hémorrhagies par l'anus.

B. Hémorrhagies par les oreilles.

Il se fait quelquefois, par le conduit auditif, un écoulement de sang peu considérable et de peu d'importance, par suite d'une otite aiguë ou chronique. On a vu l'hémorrhagie être due aussi au passage du sang du pharynx dans la trompe d'Eustache, dans la caisse du tympan, puis dans le conduit auditif externe, chez un individu dont le tympan était perforé. Mais ce sont là des faits pratiques de minime importance en regard des otorrhagies abondantes et graves que l'on a vu survenir par suite des lésions de la carotide interne indépendantes de toute action traumatique. C'est la carie du rocher qui provoque ces lésions en produisant, au niveau du canal carotidien, un foyer purulent qui ulcère les parois de l'artère. Des faits assez nombreux de ce genre d'hémorrhagie ont été successivement rapportés par Boinet, Porter, Chassaignac, Marc Sée, Toynbee, Baizeau, Clioyau, Broca, etc., et Jacques Jolly en a fait l'objet d'un intéressant Mémoire qu'il a publié dans les Arclih'es de médecine (1800, t. VIII). Le Sîing ne provient pas toujours de la carotide lésée au niveau du canal carotidien, car il peut aussi être fourni, quoique plus rarement, par le golfe de la veine jugulaire interne, par les sinus pétreux supérieur ou inférieur, par le sinus latéral ou le transverse ; l'aspect du sang ne permet pas de déterminer la source artérielle ou veineuse de l'hémorrhagie. S'il y a lésion de la carotide, elle est démontrée par la cessation de l'hémorrhagie dès que l'on comprime cette artère, suivant J. Jolly (Mèm. cité).

Les faits de ce genre sont très-intéressants à connaître; car il s'agit d'un accident très-grave, puisque, pour y remédier, on a eu recours à la ligature de la carotide (dont l'utilité a d'ailleurs été contestée). De plus, l'otorrhagie étant constatée, il est indispensable d'en déterminer l'origine, qui est habituellement la carie du rocher survenant dans le cours de certaines phlhisies tuberculeuses, et peut-être dans les fièvres éruptives, comme a semblé le démontrer l'otorrhagie à répétition devenue mortelle dans un fait de scarlatine communiqué par Porter à Graves (Clin mèd., 1. 1, p. MO), mais dans lequel l'autopsie a fait défaut. Entin il est bon, la carie du rocher étant constatée dans le cours de la phthisie pulmonaire, de pouvoir dénoncer la possibilité d'une otorrhagie mortelle, qui heureusement ne survient pas toujours.

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