C. HÉMORRHAGIES PAR LA BOUCHE

Le sang est rendu par la bouche par expuition, par expectoration ou par le vomissement, et, dans presque tous les cas, facilement reconnaissante à sa couleur caractéristique franchement rouge, ou rouge sombre, avec ou sans caillots. Cependant il peut quelquefois y avoir doute lorsque le sang, en petite quantité, a séjourné longtemps dans un organe profond, avant d'être expulsé au dehors. Il a alors l'aspect d'un corps ou d'un liquide brunâtre ou noirâtre, dont la nature ne peut être déterminée que par l'emploi du microscope, qui y révèle ou non les éléments du sang (Voy. Sang). Les vomissements bilieux noirs delà fièvre jaune peuvent être pris pour du sang. Une autre cause d'erreur pourrait aussi se rencontrer dans la coloration des crachats ou de la salive par des médicaments ayant nue coloration ronge, et imprégnant les parois du pharynx, tels que le ratanhia, le kermès : mais il suffit d'être prévenu pour éviter la méprise.

Le sang expulsé par la bouche peut provenir soit de la bouche même, soit des cavités nasales par l'intermédiaire de l'arrière-gorge, soit du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac, soit enfin des voies aériennes. Le problème est donc complexe et peut présenter des difficultés. Il est important de les surmonter ; car il n'est pas indifférent, l'hémorrhagie étant manifeste, de préciser son siège anatomique dans tel organe plutôt que dans tel autre. Le siège anatomique de l'accident hémorrhagique étant constaté, en effet, on n'a plus qu'à rechercher quelle est la maladie de cet organe ou l'affection plus éloignée qui est l'origine de l'hémorrhagie.

a. — On reconnaît que le sang provient de l'intérieur de la bouche, qu'il y a, en un mot, stomatorrhagie, s'il est rendu par expuition, si l'on constate en même temps l'absence d'une hémorrhagie nasale ou pharyngienne dont le sang aurait passé dans la bouche, s'il existe une lésion buccale qui fournisse le sang, ou enfin si on le voit sourdre de la muqueuse elle-même.

Les conditions pathologiques de la stomatorrhagie sont faciles à reconnaître lorsqu'elles sont locales. L'inspection directe des différentes parties de la bouche, de la partie interne des lèvres et des joues, des gencives, du palais, fait immédiatement découvrir les lésions qui sont la source de la perte de sang, surtout si celle-ci a lieu encore au moment de cette exploration. Lorsque le sang, peu abondant, se montre par stries dans des mucosités ou forme des crachats rendus par expuition, tantôt il provient de l'état fongueux des gencives produit par un étal local, et tantôt il est fourni par des érosions ou des ulcérations de nature diverse. Lorsque le sang est abondant, l'hémorrhagie est due quelquefois à une lésion d'artériole, comme Oppolzer et Dechambre (Gaz. liebdom., 1805) en ont vu des exemples, ou bien à un état variqueux de la muqueuse, sur lequel P. Frank a insisté (Médec. prat.), ou bien enfin sans lésions locales apparentes ou avec des lésions insignifiantes, par suite de l'une des influences générales que j'ai rappelées.

b. — J'ai indiqué à la page 482 comment on constatait que le sang provenait des fosses nasales, lorsqu'il était passé de ces cavités dans le phary nx et dans la bouche.

c. — Pour décider que le siège de Vhêmorrhagie est le pharynx (pharyngorrhagie), il ne suffit pas, de même que pour les cavités nasales ou pour la bouche, d'y constater la présence du sang; car il ne faut pas oublier que la cavité du pharynx est un centre où aboutissent non-seulement la bouche et les fosses nasales, mais encore les voies digestives et respiratoires profondes. En un mot, on peut y voir le sang de toutes les hémorrhagies de ces différentes sources. Si j'ajoute que le sang exhalé dans le pharynx provoque des nausées, des efforts de

jg4 HÉMORRHAGIES. - hémorrhagies externes.

vomissement et de la toux, on concevra que ce n'est que par voie d'exclusion, et eHu" par le raisonnement les autres organes comme sources de l'hémorrtoie que l'on pourra soupçonner que l'hémorrhagie est pharyngienne. Touteî„£ on serait en droit d'admettre l'existence de la pharyngorrhagie s. I on apercevait, à l'isthme du gosier ou à la paroi postérieure du pharynx, unelés.o.,

"o^Cbta psirq!.'urgca«se d'erreur, tres-fréquente dans la pharyngorrharie provient du passage facile du sang dans l'estomac d ou .1 peut ensuite être expulsé par le vomissement, comme s'il s'était épanché primitivement dans

"cÔmmewnrfttions pathologiques de l'hémorrhagie pharyngienne il y a prineipaîeTent des ulcérations, ou des varicosités veineuses semblables a celles dePla b« >che. Laségue a observé plusieurs exemples de ces varices ^arriére gorae compliquées d'hémorrhagies qui pourraient faire croire a des hemoplys.es f,d erc ilën'ses (Trartè des angines, 1868, p. x.x). Mais c es. a tort qu .1 pense que es faits analogues n'ont pas été observés. P. Frank a décrit sous la déiiom nation de atomatorrhagie du pharyn* ces hémorrhagies variqueuses, et .1 indiq e la confusion qu'on en peut faire avec les véritables hémoptysie* ou avec l'héi natémése Ces lésions locales du pharynx, ulcérations ou varices, ne sont pas es "Û eHui peuvent exister. Dans certaines contrées, dans les pays chauds, et nomment ên Algérie, chex nos soldats, on observe aussi fréquemment des hémorrlSrpnaryngicnnes, comme des épis.axis (Voy. ce mot), qui sont dues a la oéXtion accidentelle de sangsues avalées ou remflées dans les cours d eau, et oui d'abord filiformes, peuvent se fixer et se développer dans le pharynx, e n ns souvcnl dans des points où l'on ne saurait les apercevoir (derrière le voile S p lai oû versl'origine de l'œsophage). BaUeau qui a publié sur les acci ents nue produisent ces annélides un trés-hon travail (Arch. «ta «M., 1863, t II), a Z des cas dans lesquels leur séjour dans le pharynx a été de deux mois pen- ■Uni lesquels l'hémorrhagie peu abondante se reproduisait fréquemment. Des iroublcs de la respiration , la suffocation et l'asphyxie même peuvent alors résulter du passage de la sangsue dans le larynx.

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n-iTe de la paroi postérieure du pharynx. On conçoit donc que lorsque la lésion occupe une partie inaccessible à la vue, il doit en résulter une incertitude inévitable du siège anatoinique de l'hémorrhagie.

T- JTsanq vient-il directement de Vœsophage? C'esl ce qu'il est imnossible de décider, à moins que l'on n'ait préalablement établi l'existence d'une lésion nui puisse donner lieu à l'œsophagorrhagic , car, en dehors de ces faits positifs, le passage du saug dans l'estomac a toujours lait confondre ^ dans la pratique, l'hémorrhagie de l'œsophage avec celle de I estomac lu .-même.

On a constaté que des varicosités veineuses pouvaient donner lieu dans 1 œsophage! comme dans la bouche et le pharynx, à des hémorrhagies trés-abondantes • mais leur diagnostic pendant la vie est impossible. Les seule

les lésions

dantes ; mais leur oiagiiuMi^ i'c,,UttUl "v r

nui nuisent être diagnostiquées comme conditions des hemoiThagies de 1 œsonhLe sont • le cancer de ce conduit (Voy. Cancer) et un anèvrysme de Vaorte {Voy. Anévrysme). La connaissance de la maladie précède et peut faire jusqu'à un certain point prévoir l'hémorrhagie.

e. - Lorsque le sang est fourni par l'estomac {hematemese gastrorrhagie), te vomissement, nécessaire à 1 expulsion du sang accumule dans

HÉMORRHAGIES. - hémorrhagies externes. 485

l'organe, la coagulation ainsi que la couleur noirâtre de ce sang, ou son aspect de marc de café , et enfin son mélange à des aliments plus ou moins bien digérés, sont les signes qui ont été donnés comme dislinctifs de la gastrorrhagie. Mais ces signes sont loin d'être pathognomoniques. On peut confondre en effet la matière vraiment sanguine des vomissements, lorsqu'elle est brunâtre , avec les liquides vomis qui contiennent de la sarcine. Aussi doit-on avoir recours au microscope pour décider la question toutes les fois que le vomissement n'est pas franchement sanguinolent à première vue. S'il y a vraiment hémorrhagie , on constate au microscope des globules sanguins plus ou moins altérés, mais toujours reconnaissables (Voy. Sang); tandis que si l'on a affaire, au champignon microscopique désigné sous le nom de sarcine, au lieu des globules sanguins ou de l'hématoïdine, on trouve des cellules cubiques divisées en quatre saillies par de légers sillons , et formant des masses irrégulières qui sont tout à fait caractéristiques (Voy. ÏSarcine). Ce parasite végétal doit toujours être recherché en pareille circonstance, car il donne lieu à des vomissements rebelles, qui peuvent être attribués à tort à une maladie organique (Voy. Parasites [Végétaux).

La gastrorrhagie étant reconnue réelle, le mélange des aliments au sang peut avoir lieu quand l' hémorrhagie est due à un cancer de la partie inférieure de l'œsophage, ou par le seul fait de la présence du sang dans le pharynx. Il peut y provoquer des vomituritions de matières alimentaires qui sont expulsées avec lui, ou bien être dégluti, puis vomi. Il faut donc, avant d'attribuer l'hémorrhagie à l'estomac, chercher si le sang ne provient pas indirectement du pharynx, des fosses nasales ou même des voies respiratoires. C'est par conséquent par voie d'exclusion que l'on arrivera, dans les cas difficiles, à établir que le sang expulsé provient de cet organe , à moins que l'on n'ait reconuu l'existence d'une affection stomacale à laquelle on puisse , selon toutes probabilités, attribuer l'hémoirhagie. A propos des épistaxis (Voy. ce mot), j'ai signalé dans ma première édition la possibilité de confondre avec une hémalémèse véritable le vomissement de caillots sanguins provenant d'une épistaxis dont le sang serait successivement dégluti pendant le décubilus du malade, décubitus qui empêcherait l'hémorrhagie de se faire au dehors par les narines. J'avais observé ce fait dans le courant d'une fièvre typhoïde grave. Or, la confusion a été commise en 1803, et l'hématémèse signalée à ce propos comme complication de la fièvre typhoïde observée pour la première fois. Mais le malade qui mourut à la suite de cette prétendue hématémèse au huitième jour de la maladie, avait eu des épistaxis au début, et après la mort l'estomac fut trouvé parfaitement sain, à part une congestion qui existait aussi dans les autres viscères (Bull, de la Soc. méd. d'Amiens, 3e année). Ce fait était donc une fausse hématémèse, analogue à celle que j'avais observée.

Le cancer de l'estomac avancé parait être la condition la plus fréquente de la gastrorrhagie. En seconde ligne se placent les ulcérations simples de l'estomac , avec lesquelles on ne constate pas l'état cachectique dépendant du cancer, mais, comme antécédents , une dyspepsie douloureuse et des vomissements de matières analogues à du marc de café (Voy. Ulcérations de l'estomac). Dans des cas exceptionnels, il y a eu rupture d'une tumeur voisine dans l'estomac, et le plus souvent d'un anévrysme. On a cru à des hématémèses produites par des sangsues avalées par mégarde dans les cours d'eau des pays chauds; mais Baizeau, qui a étudié cette cause d'hémorrhagies en Algérie, ne croit pas qu'il y ait d'exemple authentique de pénétration de sangsues plus profondément que dans la partie la plus déclive du pharynx , le sang dégluti dans

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies externes.

l'estomac, puis rejeté par le vomissement avec la sangsue fixée d'abord au pharynx en ayant imposé pour une hématémèse due à une sangsue fixée sur la muqueuse stomacale (Mém. cité).

La condition pathologique de l'hémorrhagie stomacale sera plus difficile à déterminer lorsque cette hémorrhagie sera le premier symptôme observé. C'est ce qui a lieu dans les cas de ruptures de varicosités veineuses qui occupent parfois l'intérieur de l'estomac, de même que l'œsophage, le pharynx et la bouche. P. Frank pense que la présence de ces varices dans la bouche ou le pharynx doit faire supposer que la même lésion existe dans l'estomac, s'il •survient une gastrorrhagie qui ne parait devoir se rattacher à aucune autre cause.

Enfin on n'oubliera pas que cette hémorrhagie constitue une des espèces le plus fréquemment observées des hémorrhagies multiples , et qu'elle est le phénomène grave de la fièvre pernicieuse dite gastrorrhagique.

f. — Les signes auxquels on reconnaît, dans la plupart des cas , que le sang est expulsé des voies respiratoires , ou qu'il y a hémoptysie , varient suivant que sa quantité est médiocre ou très- abondante à un moment donné, ou trèspeu considérable.

Dans le cas où sa quantité est médiocre , son aspect rutilant et spumeux, puis la toux qui le chasse au dehors , suffisent au diagnostic et peuvent être considérés comme pathognomoniques.

Ces signes manquent malheureusement quelquefois, si l'hémorrhagie est rapidement très-abondante. Alors le sang liquide et non mousseux peut faire irruption à la fois par la bouche et par le nez, et provoquer des efforts de vomissement en traversant le pharynx. C'est ce qui arrive d'ailleurs dans toute hémorrhagie analogue par sa soudaineté et son abondance, et qui envahit le pharynx , quelle que soit sa source. Ici une exploration attentive des organes respiratoires pourra venir parfois en aide pour la localisation de l'hémorrhagie dans ces organes , comme un examen semblable peut le faire pour les autres ; mais il y a des cas dans lesquels l'examen le plus minutieux , qu'il faut d'ailleurs faire avec beaucoup de réserve, de peur d'aggraver l'hémorrhagie, ne fait constater aucune lésion organique , et le doute est grand. Le diagnostic par exclusion est encore ici d'une réelle utilité. La fréquence incomparablement plus grande des hémorrhagies des voies aériennes comparées & celles des voies digeslives supérieures (pharynx, œsophage, estomac) devra, dans le doute, être d'un certain poids pour la formule du diagnostic.

Si le sang, au lieu d'être abondant, est en petite quantité, il est seulement mélangé aux crachats, que j'ai décrits ailleurs à ce point de vue (Voy. p. 252).

Parmi les conditions pathologiques de la pneumorrhagie médiocrement abondante ou très-abondante, il est une affection à laquelle il faut immédiatement songer; ce sont les tubercules pulmonaires. Non pas que l'existence des tubercules soit la seule condition pathologique de l'hémoptysie, mais elle est tellement fréquente relativement aux autres maladies qui en sont aussi l'origine, que l'on doit de prime abord se poser la question de la tuberculisation du poumon. On a lieu d'être surpris qu'on ait voulu amoindrir à cet égard la valeur séméiologique de l'hémoptysie devant les résultats si précis de l'observation de Louis (Rech. sur la phthisié). Ces résultats sont d'autant plus importants que l'hémorrhagie peut être le premier et l'unique signe des tubercules pulmonaires. Dans certains faits, comme celui qui a été d'abord observé par Payne- Colton, l'hémoptysie très-abondante peut être due à la rupture d'un anévrysme

HÉMORRHAGIES. — HÉMORRHAOIES EXTERNES.

de V artère pulmonaire voisin d'une caverne ( Voy. ànévrysmes). Cette observation, considérée d'abord comme exceptionnelle, a cessé de l'être depuis que des faits semblables ont été observés : trois nouveaux par Quain et Cotton, dans l'un desquels l'anévrysme avait le volume d'une orange de Tauger, et d'autres par Fearn, Rokitanski, Peacock, et Rasmusspn (de Copenhague), qui en a relaté sept, qui lui sont propres, dans un Mémoire qui a été traduit en anglais (Edinb. med. Journ. , 1868). Cette espèce d'hémoptysie grave, survenant dans la phlhisie avancée , n'est donc pas aussi rare qu'on le pouvait penser (Voy. Phthisie pulmonaire). — L'hémoptysie, sans être, il s'en faut, un signe palhognomonique de Yapoplexie pulmonaire, comme le pensait Laennec, se montre quelquefois dans cette maladie. — La pneumorrhagie se remarque parfois aussi dans le cancer du poumon, dans la dilatation des bronches, comme l'a constaté Rarth, et comme j'ai pu moi-même le vérifier. Des sangsues avalées par mégarde peuvent se fixer dans le larynx- et occasionner des accidents de suffocation asphyxique accompagnés d'expectoration sanguine plus ou moins {mondante (Baizeau). Une hémorrhagie semblable peut être aussi la conséquence de la rupture d'une tumeur hydatique dans les bronches (Davaine, Traité des Entozoaires). Enfin Lebert, de Breslau, dans un cas de pleurésie double, a constaté des crachats sanguinolents, mais d'un jaune brun, extrêmement fétides, et qui ne montrèrent au microscope aucune cellule du sang, mais seulement, à côté d'innombrables cellules de pus, un grand nombre de cristaux d'hématoïdine ( Voy. Sang), soit les cristaux d'un beau rouge en forme de prismes rhomboïdaux, soit ceux en forme d'aiguilles, isolés ou réunis en faisceaux. On y trouvait, en outre, des corpuscules amorphes très-petits, d'une matière colorante bleue, qui n'est pas rare dans les héinorrhagies (Mém. de la Soc. de biol. , et Gaz. méd., 1806). Lebert a donné le nom Aliématinoptysie à cette variété d'hémoptysie. Perrond (Gaz. méd. de Lyon, 1868) a rapporté trois faits nouveaux d'épanchemenl pleuro-hématique, avec fausses membranes dont les vaisseaux de nouvelle formation ont fourni la matière colorante.

La pneumorrhagie est parfois symptomatique des lésions organiques des organes circulatoires contenus dans la poitrine. Les unes, comme les ànévrysmes de la crosse de l'aorte, établissent une communication (par rupture) entre les cavités circulatoires et les voies aériennes; les autres (rétrécissement des orifices du cœur) agissent en mettant obstacle au cours régulier du sang, et le font sourdre à travers la muqueuse bronchique. — Enfin je dois rappeler que Chomel a constaté l'expectoration sanguinolente comme symptôme d'hémorrhagie spontanée de la plèvre et du péricarde, affections d'ailleurs extrêmement rares (p. 493).

Sous l'influence des causes générales d'hémorrhagie que j'ai énumérées précédemment, l'hémoptysie peut se montrer comme les autres hémorrhagies, mais il faut lui donner avec réserve cette signification générale, vu l'extrême fréquence des lésions locales qui l'expliquent.

D. Hémorrhagies par l'anus.

Ici le sang expulsé peut offrir des caractères analogues à ceux du sang des précédentes hémorrhagies, relativement a sa quantité minime, médiocre ou considérable, et à son aspect rutilant, noirâtre, ou plus ou moins altéré. Mais son mélange intime avec les matières fécales modifie assez souvent ses caractères, au point de le rendre méconnaissable. Les déjections sont alors d'un noir foncé , qui ne fait soupçonner la présence du sang que dans le cas où il y a eu récemment une hémorrhagie des voies digestives supérieures. Si, en l'absence de cette coïncidence, on soupçonne la présence du sang dans les matières

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fécales, à leur couleur ou à tout autre indice, on doit, comme le recommande Fr. Hoffmann, verser le liquide contenu dans le vase qui contient les déjections, jusqu'à ce qu'il n'y reste que les dernières parties, auxquelles on ajoute ensuite une petite quantité d'eau. Celte eau rend au sang sa couleur rouge. J'ajoute que l'examen microscopique, en démontrant la présence des globules ou des autres éléments du sang dans le liquide, lèvera tous les doutes.

Il est certain que, dans tous les cas d'hémorrhagie par l'anus, le sang provient de l'intestin, qu'il y soit versé par un autre organe ou fourni par le tube intestinal lui-même. La première question qui se présente est donc d'établir si l'hémorrhagie est rectale, si son point de départ est situé plus haut, dans le gros intestin, dans l'intestin grêle, ou plus haut encore, dans les voies digestives supérieures, et enfin si le sang a son origine dans un organe voisin du tube digestif.

a. — Le sang qui vient du rectum en certaine quantité est liquide, plus ou moins vif, et il s'écoule parfois librement à l'extérieur, sans effort de défécation ; sa sortie est ordinairement précédée de signes de congestion et souvent suivie de soulagement; enfin, dans la plu part des cas, l'exploration du rectum révèle des lésions qui expliquent l'hémorrhagie.

Les liémorrhoïdes, des ulcérations (le plus souvent syphilitiques), un cancer rectal et enfin un corps étranger introduit dans le rectum, peuvent être l'origine de l'évacuation du sang.

b. — Lorsque le sang est fourni par le gros intestin, au-dessus du rectum, ou bien il est spumeux et mélangé de mucus, ou bien il recouvre les matières fécales rendues d'abord comme d'une espèce de vernis d'un rouge noirâtre ; de plus, si les matières fécales sont liquides et que l'hémorrhagie soit très-peu abondante, il peut n'y avoir que des stries sanguines. Mais ces particularités sont loin d'être absolues, car les matières peuvent les présenter en traversant le rectum contenant un peu de sang, et en définitive c'est surtout en diagnostiquant au niveau du gros intestin une maladie qui peut donner lieu à l'hémorrhagie de cette partie des organes digestifs, que l'on arrivera aux probabilités le moins contradictoires.

La diarrhée chronique ulcéreuse avec des selles présentant des stries de sang, la dysenterie avec ses garderobes spumeuses et sanguinolentes caractéristiques, une tumeur cancéreuse occupant l'une des extrémités du côlon et reconnue ou soupçonnée par suite de la coïncidence de l'entérorrhagie et des signes de la cachexie cancéreuse, une invagination du gros intestin que l'on sent quelquefois au toucher rectal, *ie même que des entérolithes dans des faits rares : telles sont les affections qui peuvent déterminer des hémorrhagies du gros intestin.

c. — Lorsque Y intestin grêle est le siège de l'hémorrhagie, a-t-on dit, les matières fécales sont d'abord rendues sans traces de sang, puis le sang paraît après leur expulsion. Mais ces particularités ne peuvent être constatées qu'au moment de la première expulsion du sang; c'est donc un signe qui échappe très-facilement à l'attention du malade et du médecin.

Les seules hémorrhagies que l'on puisse rattacher avec certitude à une lésion des intestins grêles sont celles qui surviennent dans le cours de l'affection typhoïde. Les entozoaires y produisent rarement des hémorrhagies assez abondantes pour pouvoir être constatées dans les déjections.

d. — Le sang provient-il de Vestomac, qu'il ait été directement ou indirectement épanché dans cet organe ? Pour décider la question , il faut avoir constaté d'abord que du sang s'est accumulé dans l'estomac et le trouver tardivement (le lendemain, par exemple) dans les selles, où il est intimement com-

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagïes externes. 489

biné aux fèces , qui en sont plutôt noires que rouges. Il est clair qu'en pareil cas le sang peut provenir de sources très-diverses , tout aussi bien des fosses nasales et des voies respiratoires que de l'estomac lui-même , pourvu qu'il ait été dégluti en quantité suffisante.

En définitive , on voit que le sang rendu par l'anus peut provenir de toutes les parties du tube digestif et même des organes respiratoires , et que , plus le siège de l'hémorrhagie s'éloigne de l'anus et se rapproche de l'extrémité supérieure du tube digestif, plus le sang expulsé par l'anus est altéré et noirâtre, et plus il est intimement mêlé aux matières fécales.

e. — Enfin si l'hémorrhagie a son point de départ dans un organe, une tumeur ou un abcès voisins du tube digestif et qui s'y sont ouverts, leur constatation préalable et leur affaissement immédiatement après une évacuation de sang mélangé de pus ou d'autres éléments contenus dans la tumeur , des hydatides, par exemple , démontrent parfaitement le siège anatomique de l'hémorrhagie. Un cas exceptionnel d'entérorrhagie est celui qui précéda l'expulsion par l'anus d'un fœtus et d'un placenta provenant d'une grossesse extrautérine (Filliter, Med. Times and Gaz., 1853). Il est plus ordinaire de voir la sortie d'un sang couleur chocolat , ayant par conséquent séjourné longtemps hors des vaisseaux , confirmer le diagnostic d'une hématocèle si l'on en a déjà soupçonné l'existence. La rupture d'un anévrysme dans l'intestin produit des accidents mortels , habituellement trop rapides pour pouvoir être constatés. Cependant il faut savoir qu'il n'en est pas toujours ainsi. E. Chauffard a observé à l'Hôtel-Dieu un fait extrêmement intéressant dans lequel l'hémorrhagie se suspendit à différentes reprises, quoiqu'elle eut pour origine un anévrysme de l'artère mésentérique supérieure communiquant avec le duodénum. Mais cette communication s'était faite sous les couches de caillots contenus dans la poche anévrysmale , et s'opposant à la continuité de l'hémorrhagie. Aussi , malgré les signes probants de la nature anévrysmatique de la tumeur abdominale (battements, son file rude limité), on dut faire des réserves {Bulletin et Mèm. de la Société méd. des hôpit., 2° série, t. I, 1865).

Quant à l'entérorrhagie qui dépend d'une des maladies générales aiguës ou chroniques que j'ai rappelées précédemment, et qui est indépendante de toute lésion locale secondaire , la constatation préalable de l'une de ces affections à l'exclusion de toute autre, fera soupçonner quelle est l'origine de l'hémorrhagie, qu'on ne peut expliquer que par une simple exhalation de la muqueuse.

E. HÉMORRHAGIES PAR L'URÈTRE.

Je comprends ici toutes les hémorrhagies qui ont pour résultat l'expulsion du sang par le canal de l'urètre.

Le sang qui est expulsé par ce canal s'écoule pur et indépendant de l'urine, ou bien il est mélangé à ce liquide, soit par caillots fibrineux, vermiformes ou irréguliers qui gênent la miction, ou qui se déposent au fond du vase qui contient l'urine, soit en se mélangeant à ce liquide de manière à le colorer en rouge ou en rose plus ou moins foncé. Les concrétions fibrineuses, devenues blanchâtres par leur macération dans l'urine, ne sont plus prises de nos jours comme autrefois pour des vers (lombric ou strongle). Mais l'urine peut en apparence être normale ou présenter une teinte rosée douteuse, et pourtant être mélangée d'une très-petite quantité de sang, ce qu'il est important de savoir, tant pour s'assurer de la disparition complète d'une hémorrhagie antérieure, que pour en saisir le retour. Dans les cas de cette espèce , l'inspection microscopique, en montrant dans l'urine un certain nombre de globules sanguins , lève tous les doutes. Si l'on n'a pas sous la main un microscope , on

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies externes.

peut, comme le conseille Rayer, remplir avec l'urine un tube long de cinq à six pouces et dix lignes de diamètre ; par le repos , le petit nombre de globules qu'elle contient se précipite au fond du tube, où ils forment un dépôt rougeâtre qui surmonte les autres éléments du sédiment, et notamment le pus , lorsqu'il existe; de plus, ces urines sont chargées d'albumine provenant du sang.

Une précaution indispensable à prendre avant de se prononcer sur le siège de l'hémorrhagie est de bien s'assurer, chez la femme, que le sang est sorti par l'urètre. Les hémorrhagies utérines, menstruelles ou autres, peuvent être confondues d'autant plus facilement avec celles qui se font par l'urètre , que ces dernières sont relativement très-rares. Une simple lotion des parties génitales pourra suffire pour constater que c'est bien réellement par l'orifice urétral que sort le sang. D'autres fois, on n'en aura la certitude qu'en ayant recours au cathétérisme, qui permet aii sang ou plutôt à l'urine sanguinolente de s'écouler par la sonde.

Dans quelle partie des voies ur inaires s'épanche le sang avant de se montrer au dehors? C'est ce qu'il est extrêmement difficile de décider au lit du malade , car les caractères par lesquels on a voulu distinguer l'hémorrhagie des reins de celles de l'uretère ou de la vessie sont insuffisants dans un trèsgrand nombre de cas, ces caractères étant en général plutôt théoriques que cliniques.

a. — Lorsque le sang est fourni par VurPtre lui-même, il s'écoule pur, goutte à goutte, sans effort de miction, et, si l'on fait uriner le malade, l'urine, dont le premier jet seul est sanguinolent , coule ensuite de plus en plus claire, en occasionnant une douleur dans le canal de l'urètre. Cependant, lorsque l'hémorrhagie siège près du col de la vessie , le sang peut refluer dans cet organe et donner lieu aux signes d'une hémorrhagie plus profonde. Mais la constatation de la condition organique habituelle de l'hémorrhagie de l'urètre, la blennorrhagie , permet, avec l'écoulement goutte à goutte du sang pur, d'éviter l'erreur.

6. — Lorsque le sang provient de la vessie, il sort avec l'urine : tel est le signe palhognomonique de cette provenance. Mais le sang qui est ainsi mélangé à l'urine dans la vessie n'a pas toujours son point de départ dans l'organe vésical lui-même. L'urètre, comme on vient de le voir, les uretères et surtout les reins peuvent aussi le fournir ; mais , il faut le reconnaître , il n'y a vraiment aucun signe particulier d'où puisse résulter la certitude que le sang est fourni ou non par la vessie , qu'il y a en un mot cystorrhagie. 11 ne peut y avoir à cet égard que des probabilités résultant de l'état apparent du sang, que l'on a dit être alors en caillots assez volumineux et irréguliers, et de la constatation d une affection locale de la vessie, une cystite simple ou cantharidienne, un calcul, un cancer. Il n'y a parfois que des varices de la muqueuse vésicale. Enfin Mercier croit que l'hémorrhagie peut être l'indice de dépôts phosphatiques sur la muqueuse, dépôts qui donneraient , sous le cathéter, la sensation d'une surface rugueuse, sans la résistance d'un calcul (Soc. de mèd. prat.y 1865).

c. — Le siège de riiémorrhagie da)is Vuretvre n'a jamais pu être diagnostiqué pendant la vie dans les faits qui ont été observés. Les caillots veriniformes décolorés et canalieulés qui ont été expulsés peuvent, en effet, avoir été formés par le sang venu des reins.

d. — Quant à l'hémorrhagie rénale ou nrphrorrhagie, elle a pu sans doute être reconnue pendant la vie, mais indirectement, et par la constatation des lésions qui peuvent la produire. Une seule particularité la rend probable toutes les fois que du sang est expulsé dans l'urine : l'observation a démontré que , dans presque tous les cas de cette expulsion, le sang est fourni par les reins.

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies externes. 491

Les conditions pathologiques de la néphrorrhagie sont nombreuses. La néphrite simple, selon Rayer (ce qui n'est pas généralement admis), mais surtout la néphrite ou plutôt la pyélite calculeuses, la maladie de Bright aiguë, la graveUe et le cancer du rein suscitent cette hémorrhagie. On a encore signalé comme causes de néphrorrhagie les abcès, les tumeurs hydatiques du rein, les strongles (?), et l'ingestion de certaines substances médicamenteuses, telles que les cantharides, et quelquefois le copahu, le baume du Pérou et la térébenthine. Enfin on a admis des néphrorrhagies se rattachant aux maladies générales dont il a été question (p. 479), et une néphrorrhagie fébrile, particulière à certaines contrées (hématurie des iles de France) et considérée comme essentielle, quoiqu'il soit démontré aujourd'hui qu'il y a des lésions rénales, et que Harleyait trouvé dans l'urine d'un hématurique, au cap de Bonne-Espérance, des œufs et un embryon de distome hœmatobie (Voy. Entozoaires, p. 306, et Néphrorrhagie).

e. — Enfin on ne pourra qu'indirectement reconnaître aussi que le sang versé dans une partie des voies urinaires est dû à une tumeur ou à une lésion voisine que l'on constate d'abord.

Ainsi, sauf le cas où l'urètre même est le siège de la perle de sang, on doit surtout s'appuyer, dans la détermination du siège des hémorrhagies qui se font par l'urètre, sur le diagnostic préalable des maladies locales ou fénéralee qui en sont l'origine.

F. Hémorrhagies par le vagin.

Les mètrorrhagies ou hémorrhagies utérines constituent presque à elles seules les pertes de sang par le vagin. Ces pertes de sang sont faciles à constater, car le sang n'est jamais altéré au point de ne pas être reconnaissable à ses caractères extérieurs. Mais ce qu'il est difficile souvent de préciser pendant la période de la menstruation, c'est le caractère vraiment pathologique de certains flux menstruels plus abondants ou plus prolongés que de coutume. Des opinions contradictoires ont été émises sur ce point. Le sang du flux menstruel est ordinairement fluide ; la présence de caillots plus ou moins nombreux est donc un bon signe de flux sanguin trop exagéré pour être physiologique.

P. Frank admet comme hémorrhagies qu'il appelle menstruelles, les flux menstruels qui sont beaucoup plus abondants qu'ils ne doivent l'être, que la perte soit rapide et courte, ou lente et prolongée, ou due au retour trop fréquent des règles, et qui constituent la mènorrhagie. Pour lui, ces hémorrhagies sont caractérisées par des troubles fonctionnels immédiats ou consécutifs propres aux hémorrhagies en général. Grisolle a adopté cette opinion. En dehors des époques menstruelles ou assez longtemps après la cessation complète de la menstruation, il y a hémorrhagie évidemment pathologique.

L'examen par le toucher et surtout avec le spéculum est indispensable pour faire connaître le siège de l'hémorrhagie dans l'utérus ou dans le vagin. — Dans le premier cas (le plus ordinaire), on peut voir, à l'aide du spéculum, sourdre le sang de l'orifice utérin, après que l'on a étanché le col. Celui-ci présente quelquefois une lésion dont la présence explique l'hémorrhagie utérine. Lorsqu'il est sain, il est entr'ouvert, et s'il s'agit d'une femme robuste et d'une hémorrhagie commençante, il est plus ou moins volumineux, mou et un peu chaud au toucher; si au contraire la femme est débilitée, soit déjà par l'hémorrhagie, soit par toute autre cause, le col est mou et spongieux (Valleix).

Lorsque l'hémorrhagie a son point de départ dans le vagin, ce qui est très-rare, on peut voir, à l'aide du spéculum, sourdre le sang de la muqueuse alors altérée.

La métrite aiguë, les granulations et surtout le cancer du col utérin sont les

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies internes.

conditions organiques locales de la métrorrhagie les plus fréquentes et les plus faciles à reconnaître. Viennent ensuite les polypes et les corps fibreux utérins qui ne sont constatés que lorsqu'ils ont déjà acquis un certain développement. C'est surtout chez les femmes âgées ou qui ont passé l'âge dit critique que des hémorrhagies utérines feront soupçonner l'existence d'un cancer; tandis que, chez les femmes plus jeunes, une hémorrhagie abondante avec douleurs utérines survenant après le retard évident ou l'ahsence d'une et surtout de plusieurs époques menstruelles, devra faire penser à un avortement. Dans ce cas, on recherchera avec soin dans les caillots de sang le produit de la conception, que l'on pourra quelquefois sentir au toucher faisant saillie à l'orifice du col utérin pendant son expulsion. On pourrait de même sentir l'insertion du placenta sur le col utérin, lorsque des métrorrhagies abondantes surviennent dans les derniers mois d'une grossesse jusque-là normale.

On conçoit combien il est nécessaire d'explorer les organes génitaux dans tous les cas d'hémorrhagies qui y siègent. L'exploration permettra de constater les lésions du vagin, s'il en existe : soit des ulcérations, soit, suivant Frank, des varices. Cette exploration fera trouver quelquefois la cause de l'hémorrhagie hors de l'utérus, comme une tumeur due à une hématoede, ou à une grossesse extra-utérine qui s'accompagne si fréquemment de métrorrhagies persistantes. Enfin on ne devra pas oublier que Demarquay a observé fréquemment des métrorrhagies opiniâtres dont l'origine doit être souvent méconnue, et qui sont provoquées, non par une affection utérine, mais par une inflammation se localisant dans un point circonscrit des annexes, la trompe, le ligament large ou l'ovaire. Il a vu des hémorrhagies de ce genre diminuer, puis cesser après l'évacuation spontanée ou provoquée de la collection purulente. Richard a observé des faits de ce genre, et Rousseau en rapporte plusieurs autres avec confirmation par l'autopsie (Thèse de doctorat, 1867).

G. Hémorrhagies par la peau ou certaines muqueuses.

L'hémorrhagie de la peau, comparée avec raison à une sueur de sang (d'où la dénomination A'hématidrose), est extrêmement rare, mais facile à constater. Le sang étant enlevé sur la partie qu'il occupe, on le voit sourdre de nouveau sans qu'il y ait la moindre trace de lésion. 11 est fourni par les capillaires des glandes sudoripares. Parfois, sur le cuir chevelu, par exemple, il se forme un caillot irrégulier qui fait croire d'abord à une plaie qui n'existe pas. Cette espèce d'hémorrhagie a lieu, en effet, sans lésion locale, et elle n'a été constatée que dans des maladies donnant lieu à des hémorrhagies multiples. Rengade et Reynaud ont noté l'hématidrose s'effectuant par la paume des mains et par les parties génitales, comme accident des accès épileptiques.

Des hémorrhagies analogues se font au niveau de certaines membranes muqueuses ou qui se rapprochent des muqueuses : par la conjonctive oculaire, par le conduit auditif , par les pores du mamelon. On ne confondra pas la première de ces hémorrhagies avec l'écoulement de sang qui peut suinter par les points lacrymaux, dans certaines épistaxis, après le tamponnement des fosses nasales.

IL Hémorrhagies confinées dans les organes-

Les hémorrhagies dont il vient d'être question, et dont le sang s'épanche dans les voies naturelles, ne sont pas toujours suivies de son expulsion au dehors. C'est ce qui arrive : pour certaines épistaxis dans les fièvres graves, lorsque le sang est dégluti dans l'estomac pendant le décubitus; dans certaines gastrorrhagies ou entérorrhagies; dans des hémorrhagies de la vessie, des bassinets, des uretères, lorsqu'il y a obstacle à la sortie du sang ; dans la rétention du

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies internes.

sang des règles accumulé dans l'utérus, lorsqu'il y a obstruction des voies génitales.

Dans ces différentes circonstances, il arrive que le sang est en trop petite quantité pour donner lieu à des symptômes particuliers, ou bien que sa quantité est considérable. Dans ce dernier cas, on peut avoir à constater les signes déjà rappelés des hémorrhagies subitement abondantes (p. 478), auxquels se joignent ou non d'autres symptômes, suivant l'organe affecté. C'est ainsi que la gastrorrhagie aurait été reconnue aux signes généraux d'une hémorrhagie avec matité épigastrique et distension de l'estomac. La multiplicité des symptômes peut même suftire pour constituer une maladie, comme dans les rétentions du flux menstruel, dont le diagnostic a dû être traité à part {Voy. Rétentions).

Il y a encore d'autres hémorrhagies qui ne sont plus accidentellement, mais forcément confinées à l'intérieur des organes, soit dans des cavités closes naturelles, comme les séreuses, soit dans la trame même des organes. Parmi ces différentes hémorrhagies, beaucoup sont caractérisées par des phénomènes symplomaliques trop nombreux, par une marche trop caractéristique et par des complications trop bien accusées pour ne pas constituer de véritables maladies. Mais avant d'exposer leur diagnostic, j'élimine d'abord les hémorrhagies latentes, qui sont de simples lésions anahnniques, et qui constituent certains épanchemcnts apoplectiques dont le diagnostic est impossible pendant la vie, comme les apoplexies du foie, de la rate, des reins. Je mentionne ensuite seulement les petits épanchemeuts sanguins sous-épidermiques qui caractérisent le purpura et les pétéchies, ceux plus considérables qui forment des tumeurs sanguines sous-cutanées ou inlra-musculaires, comme dans le scorbut, dans Yhémophilie, la cachexie splénique, la fièvre jaune, et même dans la fièvre typhoïde, comme on l'a vu chez un enfant.

Parmi les hémorrhagies confinées dans les organes et qui constituent autant de maladies, il en est qui ne méritent qu'une courte mention en raison de leur rareté et de l'obscurité de leurs symptômes; d'autres au contraire sont pour la plupart des affections importantes, qui réclament une attention particulière. Des hémorrhagies très-rares et peu connues sont celles de la plèvre et du péricarde. Dans la plèvre, une oppression croissante, survenue rapidement, avec faiblesse, sueurs froides, défaillances, un son mat rendu par un côté de la poitrine, l'absence du bruit respiratoire, des signes d'une pleurésie ou d'une pneumonie, et une hémoptysie concomitante, pourraient, suivant Chomel (Dict. de mêd. en 30 vol., t. XV, p. 172), faire soupçonner l'hémorrhagie pendant la vie. Le même observateur a vu une hémorrhagie considérable du péricarde produire l'orthopnée, I inégalité et l'irrégularité du pouls, l'insensibilité des battements du cœur à la main, l'œdème général et quelques crachats rougeàtres (ibid.).

Les maladies hémorrhagiques plus importantes dont il me reste à parler sont: les hémorrhagies du cerveau, de la moelle ou du poumon, qui s'effectuent dans le parenchyme de ces organes, et celles qui envahissent les séreuses cérébrorachidienne et abdominale, c'est-à-dire l 'hémorrhagie in tra-arachnoïdienne, rhématorachis, et les hémorrhagies intra-péritonéales. De ces dernières, qui cependant ne méritent pas toutes la qualification de maladies, je rapprocherai les hémorrhagies sous-péritonéales.

A. Hémorrhagie cérébrale.

Englobée dans les affections diverses que les anciens comprenaient sous la dénomination d'apoplexie cérébrale, l'hémorrhagie du cerveau a pu en être isolée comme maladie distiucte, grâce à l'analomie pathologique, non-seulement par

494 HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies internes.

le fait de la lésion qui caractérise cette hémorrhagie, mais encore par ses particularités symptoraatiques. Je traiterai, dans le cours de ce qui va suivre, du diagnostic de ses différentes variétés suivant son siège dans le cerveau proprement dit, dans le cervelet ou la protubérance, en rappelant les signes distinctifs de ces diverses variétés, lorsqu'il en existe.

La question diagnostique de Phémorrhagie cérébrale n'a pas été aussi bien étudiée que sa question analomique, qui a été élucidée par les travaux de Rochoux, Rostan, Andral, Abercroinbie, Durand-Fardel, etc., puis plus récemment par les recherches importantes de Charcot et Ch. Bouchard.

L' hémorrhagie cérébrale a toujours lieu par rupture vasculaire. Mais comment se fait cette rupture? Charcot et Ch. Bouchard ont démontré qu'elle résulte le plus souvent d'une périartérite diffuse des artérioles du cerveau, d'où une atrophie avec sclérose de la tunique moyenne, et production secondaire d'anévrysmes miliaires, dont la rupture est la cause déterminante de Phémorrhagie cérébrale. Ces petits anévrysmes, visibles à l'œil nu, sous forme de petits grains globuleux de deux dixièmes de millimètre à un millimètre et plus de diamètre, et qui se rompent à la moindre pression, se trouvent ouverts dans les parois des foyers récents, et ils existeraient constamment dans les cerveaux qui offrent des restes d'anciennes hémorrhagies (Arch. dephysiol., 1808. Charcot, Leçons surles malad. des vieiH.,2" série, 1869). Les recherches plus anciennes faisaient intervenir l'athérome, reconnu aujourd'hui comme étant un produit de Pendartérite (Lancereaux, Dict. encyclopéd., t. VI, 1807). L'athérome, comme cause prédisposante des hémorrhagies cérébrales, devrait, selon Charcot, céder la place aux anévrysmes miliaires résultant de la périartérite. Le processus de la dégénération athéromateuse ou graisseuse se caractérise par une hyperplasie ou nodus qui diminue intérieurement le calibre de l'artère, ce qui donne lieu, non à l'hémorrhagie, mais au ramollissement cérébral. Charcot doute de l'influence de ces athéromes sur la production des anévrysmes en général, qu'il attribue à l'atrophie de la tunique artérielle moyenne. Telle est la pathogénie de Phémorrhagie cérébrale formulée par les recherches les plus modernes. Les anévrysmes miliaires doivent-ils faire réellement rejeter l'influence des athéromes dans les ruptures des hémorrhagies intra-cérébrales? C'est ce que nieront certains observateurs jusqu'à preuve contraire suffisante. La rupture des artérioles affectées de ramollissement granulo-graisseux, qui n'est qu'un degré du processus de certains athéromes, pourrait être invoquée comme cause.

1° Éléments du diagnostic. — On peut résumer en peu de mots les éléments du diagnostic de l'héinorrhagie cérébrale, sauf à discuter et à compléter ses particularités à propos des inductions diagnostiques.

Après des prodromes de congestion vers la tête, qui peuvent d'ailleurs faire défaut, l'invasion ou l'attaque a lieu subitement par un vertige, une perte de connaissance ordinairement complète, et la chute du corps, soit par le fait de l'étourdissement, soit par le fait de \& paralysie du mouvement et du sentiment, paralysie ordinairement hémiplégique avec déviation de la face, occupant souvent aussi la vessie et le sphincter de Vanus, alternant parfois avec des convulsions et atteignant immédiatement toute son intensité. Cette paralysie persiste dans les cas où il y a amendement des autres symptômes, pour ne disparaître elle-même que d'une manière graduelle et plus ou moins lente.

Ces accidents de Phémorrhagie cérébrale peuvent être foudroyants et occasionner la mort en moins de cinq minutes; mais le plus souvent ils se prolongent : tantôt pendant un ou plusieurs jours, après lesquels la mort survient dans le coma qui a succédé à la perle de connaissance; tantôt la perte de conuais-

HÉMORRHAGIES. — hémorhhagies internes. 495

sauce cesse, les autres symptômes s'amendent et la paralysie persiste plus ou moins longtemps, parfois même indéfiniment.

2° Inductions diagnostiques. — Si l'hémorrhagie cérébrale avait toujours une expression symplomatique identique, il serait difficile de la méconnaître. Malheureusement il n'en est pas ainsi. La prédominance de certains symptômes et l'atténuation des autres donnent à la maladie des allures diverses qui en rendent le diagnostic plus ou moins difficile. De plus, la perte subite de connaissance suivie de chute avec paralysie se rencontre quelquefois avec d'autres lésions cérébrales.

D'abord la perte de connaissance est quelquefois incomplète et ne consiste qu'en un simple étourdissemeut, sur lequel Rochoux a insisté avec raison, et qui donne au malade un air d'étonnement et d'hébétude qui ne se dissipe qu'avec lenteur; d'autres fois il y a véritablement perte de connaissance, mais elle se dissipe entièrement en peu d'heures ou en quelques instants. Parfois le malade ressent au moment de l'attaque une douleur très-vive de déchirement dans le cerveau, ce qui prouve qu'il ne perd pas alors tout sentiment ; il peut aussi sentir ses jambes fléchir, et, avant de tomber comme une masse inerte, avoir le temps d'appeler du secours.

La paralysie est un des symptômes qui méritent le plus d'attention. Durand- Fardel a insisté sur ce fait qu'elle débute brusquement et qu'eWe acquiert immédiatement toute son intensité, pour ne décroître ensuite que d'une manière graduelle. On n'oubliera pas non plus qu'elle ne consiste pas toujours en une hémiplégie, et que, dans des cas rares, elle est générale (mais alors môme plus prononcée «l'un côté que de l'autre) ou limitée à un seul membre, à la face, à la langue. Dans la paralysie de la langue, qui est ordinairement déviée du côté atteint d'hémiplégie, les efforts inutiles que fait le malade pour parler sont très-remarquables La paralysie du côté de la face correspondant ordinairement à celui de l'hémiplégie est un élément diagnostique qui, joint à la stupeur, a été considéré comme plus important que l'hémiplégie elle-même.

La marche de la maladie est variable, comme je l'ai dit plus haut; mais sous ce rapport rhémorrhagie cérébrale présente deux conditions qui ont une certaine importance. C'est l'état du malade lorsque les accidents paralytiques persistent longtemps, et la tendance aux récidives.

Pendant la persistance longtemps prolongée de la paralysie, qui diminue plus rapidement au membre inférieur qu'au membre supérieur, et où les mouvements et la sensibilité reviennent aussi plus tôt, le malade a un aspect particulier : l'hébétude, l'hémiplégie faciale, la difficulté de la parole, la béance de la bouche qui laisse écouler habituellement la salive, l'atrophie des membres paralysés et la inarche en fauchant (Voy. Paralysies), constituent, en effet, un ensemble des plus caractéristiques.

Les récidives présentent cette particularité que les prodromes congestifs de l'hémorrhagie, qui ne peuvent être d'une utilité réelle pour faire prévoir une première attaque, ont une certaine valeur, au contraire, pour annoncer l'imminence d'une nouvelle attaque. Les bouffées de chaleur à la tête, la coloration animée de la face, un peu de céphalalgie ou de pesanteur de tête, des étourdissements, des troubles de la vue et de l'ouïe : tels sont les principaux de ces prodromes.

Quant aux causes de l'hémorrhagie cérébrale, elles sont très-rarement appréciables et ne peuvent guère éclairer le diagnostic. Il ne faut pas attacher une importance exagérée à la constitution dite apoplectique (cou court, embonpoint, face colorée, apparence robuste et pléthorique). Rochoux Ta rejetée comme prédisposition (liech. sur l'apoplexie, 1811, p. il 5), mais elle a été

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constatée par Durand-Fardel dans plus de la moitié des cas. Néanmoins, pour le praticien qui est au lit du malade, la question de fréquence de cette constitution importe peu, puisque l'hémorrhagie a été rencontrée dans toutes les conditions de tempérament et de constitution, et même à la suite d'une anémie accidentelle (Vot/. p. 59). On a signalé comme des causes occasionnelles d'hémorrhagie cérébrale, les grands efforts musculaires, les coups et les chutes; mais ces causes n'agissent le plus souvent sans doute que lorsqu'il y a préexistence d'une des lésions vasculaires qui sont rappelées plus haut : anévrysmes milbires, affaiblissement granulo-graisseux des parois des vaisseaux, athéromes (?). Quant à l'influence de l'âge, la maladie est incomparablement plus fréquente au-delà de cinquante ans et dans la vieillesse que dans les âges antérieurs.

Dans le premier âge (enfants à la mamelle), l'hémorrhagie cérébrale est trèsrare et ordinairement latente (Valleix). Cependant Yernois a observé un fait qui présenta les symptômes que l'on observe chez l'adulte. Chez les enfants plus âgés (Barthez et Rilliet, Traité des malad. des enfanis), cette hémorrhagie est le plus souvent secondaire et méconnue pendant la vie; des convulsions, de l'agitation, du coma, et presque jamais la paralysie, ont été alors observés.

Le diagnostic différentiel n'est pas toujours facile à préciser entre l'hémorrhagie cérébrale et la plupart des affections cérébrales ou arachnoïdiennes aiguës qui peuvent avoir une apparence apoplectiforme. Durand-Fardel rappelle à ce propos deux des caractères essentiels de l'hémorrhagie cérébrale : 1° le début instantané et la marche décroissante; 2° l'hémiplégie ou paralysie partielle. Lors donc que l'on remarquera soit une marche môme très- légèrement croissante d'accidents apoplectiformes, ou bien une résolution générale des membres au lieu d'une hémiplégie, il y aura déjà une forte présomption que l'on n'a pas affaire à une hémorrhagie cérébrale. De plus, dans cette hémorrhagie, la durée des accidents est en raison inverse de leur gravité apparente.

Dans la congestion avec accidents subits qui constituent le coup de sang, s'il y a hémiplégie, le diagnostic différentiel est uniquement subordonné à la durée des accidents, qui sont passagers dans le cas d'hyperémie; s'il y a résolution générale des membres, il y a lieu de penser qu'il ne s'agit aussi que d'une congestion, à moins que l'on n'ait affaire à une hémorrhagie très-considérable ; mais dans ce dernier cas, il y a ordinairement un côté plus paralysé que l'autre, et la paralysie peut alterner avec de la contracture ou des convulsions Si la congestion simple se développe graduellement et sans symptômes paralytiques, il est évident que la confusion n'est pas possible.

Le ramolliiiaement cérébral aigu dans sa forme apoplectique ne peut que très-difficilement se distinguer d'une hémorrhagie cérébrale. Rochoux le premier a signalé ce fait dès 1814 (TVtèse); mais c'est à Durand-Fardel qu'on en doit la démonstration. De son propre aveu, rien dans les prodromes, lorsqu'il en existe, ni dans le début, ne peut séparer les deux affections au point de vue de la séméiologie, et il en est de même de leur marche et de la plupart des symptômes considérés isolément. Certaines circonstances sont bien plus particulières au ramollissement qu'à l'hémorrhagie, mais non d'une manière exclusive; en sorte que le doute est toujours permis. La conservation de l'intelligence, par exemple, avec hémiplégie subite et persistante, des petits mouvements constatés dans le commencement d'une attaque apoplectiforme et la conservation de la sensibilité signalés comme signes du ramollissement se rencontrent aussi dans des cas d'hémorrhagie. Cependant l'exaltation de la sensibilité n'a pas été rencontrée avec l'hémorrhagie, tandis qu'elle l'a été comme symptôme de ramol-

H ÉMORRH AGIES. — HÊMORRHAG1ES INTERNES. 497

lissement, mais principalement de celui à inarche graduelle. Enfin un autre signe de ramollissement, la contracture, sur laquelle on a tant insisté qu'elle semble être devenue un signe distinctif classique entre le ramollissement et l'hémorrhagie, est loin d'avoir la valeur qu'on lui a attribuée, puisque, d'après les relevés de Durand-Fardel, elle serait plus fréquente dans l'hémorrhagie (les deux tiers des cas) que dans le ramollissement (un quart des faits).

Voici dans quelles limites la contracture peut servir à différencier les deux maladies. Dans l'hémorrhagie cérébrale , la contracture annonce la rupture d'un foyer sanguin considérable dans les ventricules latéraux (E. Boudet, Afém. sur l'hémorrhagie des méninges, 4839), et s'accompagne par suite des signes d'une compression considérable du cerveau; tandis qu'avec la condition opposée (des symptômes apoplectiques légers) la contracture pourra être rattachée à un ramollissement (Durand-Fardel).

Uhémorrîiagie de l'arachnoïde pourrait être confondue avec l'hémorrhagie cérébrale; cependant on a indiqué le développement graduel des accidents, même lorsqu'elle est rapide (Andral), la contracture, les convulsions, et l'intermittence des symptômes (E. Boudet), comme lajséparanl de l'hémorrhagie cérébrale dans la plupart des cas, d'une manière assez précise.

Enfin on a signalé un cas exceptionnel de méningite dont les caractères du début (étourdissement, hémiplégie) ont été confondus avec ceux de l'hémorrhagie cérébrale (Rostan), et dans lequel la fièvre aurait pu mettre sur la voie du diagnostic, selon Durand-Fardel.

L'hémorrhagie cérébrale une fois admise, la première question du diagnostic complémentaire qu'il s'agit de résoudre est celle du siège et de Yétendue de l'hémorrhagie.

On sait que, dans l'immense majorité des cas, l'hémorrhagie occupe le côté du cerveau opposé à celui de l'hémiplégie. Mais une précision anatomique plus grande est-elle possible? Relativement au siège de l épanchement sanguin dans l'hémisphère, on trouve bien, dans les auteurs, des symptômes particuliers assignés à l'occupation de telle ou telle partie parle foyer hémorrhagique; mais à l'exception de la localisation de l'hémorrhagie au niveau de la troisième circonvolution frontale gauche, annoncée par I'aphasie dans la très-grande majorité des cas, les signes probants de la localisation de l'épanchement sanguin manquent, et les faits contraires abondent, ainsi que l'ont démontré Rocheux et Andral. On sait que, dans l'immense majorité des cas, c'est le corps strié ou la couche optique qu'occupe le sang épanché; mais c'est là une question secondaire. Il en est une autre plus intéressante pour le praticien, c'est de savoir si l'hémorrhagie est double ou occupe les deux hémisphères : alors la paralysie est double aussi, et ordinairement plus prononcée d'un côté que de l'autre. Cependant il ne faut pas oublier que cette paralysie générale n'est pas toujours l'indice d'un double épanchement; elle peut résulter aussi d'une hémorrhagie simple considérable avec rupture du foyer hémorrhagique dans le ventricule latéral, et l'envahissement du ventricule opposé par le sang épanché. Alors les accidents sont ordinairement très-graves et s'accompagnent de contracture ou de convulsions. Durand-Fardel a particulièrement insisté sur la distinction des faits avec ou sans communication du foyer sanguin avec l'intérieur de l'arachnoïde; il considère même celte division comme la seule utile au praticien au point de vue du siège de l'hémorrhagie, ce que Ton ne saurait entièrement admettre. Il y a, en effet, deux autres problèmes à résoudre : l'hémorrhagie occupe- t-elle le cervelet? siége-t-elle dans la protubérance?

Quant à Yhémorrhagie du cervelet, on peut dire que les recherches de Woolm. - DicL de Diâgn. 2« édtt. 32

498 HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies internes.

Bouillaud, d'Hillairet. de Leven et A. Ollivier onl dissipé bien des obscurités de son histoire clinique. Uillairel en a fait l'objet d'un important Mémoire communiqué à la Société médicale des hôpitaux (Arch. de méd., 1858, t. XI), et dans lequel il assigne à l'hémorrhagie cérébelleuse les symptômes suivants : 4° Soit qu'il y ait au début une attaque subite, apoplectiforme avec perle de connaissance, soit que l'attaque plus légère ait lieu sans perle de connaissance, il v a des vomissements spontanés revenant plusieurs fois dans le cours de la maladie jusqu'à la mort, vomissements auxquels Hillairet attache une grande importance séméiologique, êt qui seraient dus à la compression ou à l'excitation des pneumo-gastriques par la masse cérébelleuse distendue par l'hémorrhagie. 2° Il y a de la somnolence (suivie de coma profond dans les cas graves), mais l'intelligence demeure intacte jusqu'à l'agonie. 3° La paralysie, quand elle existe, est habituellement croisée, mais il paraît y avoir plutôt affaiblissement et résolution générale que paralysie véritable ; Y équilibre des membres inférieurs est impossible. -4° La tendance au recul el la rotation, qui n'ont été observées qu'une fois par Hillairel, paraissent être habituelles dans les affections du cervelet en général; le faciès offre de Y hébétude et de Télonnemenl, avec fixité des yeux, parfois strabisme (Leven et Ollivier), amaurose plus ou moins complète. 5° Enfin la sensibilité tactile est intacte.

Les faits, étudiés ainsi réunis, donnent une formule précise des symptômes qui ne se rencontre pas malheureusement dans chaque fait particulier, par défaut de certains signes importants, ou par prédominance de signes exceptionnels. L'appareil symptomatique rappelé ci-dessus peut d'ailleurs se rencontrer dans des affections cérébrales autres que l'hémorrhagie du cervelet, comme je l'ai vu chez une femme de l'hospice des Incurables, qui succomba à une violente congestion cérébrale sans hémorrhagie cérébelleuse, comme le montra l'autopsie. La difficulté du diagnostic de l'hémorrhagie qui m'occupe est trouvée plus grande encore en présence des faits que possède la science, et dans lesquels l'hémorrhagie cérébelleuse s'est manifestée tantôt par les mêmes signes que l'hémorrhagie cérébrale {hémiplégie du côté opposé ou du même côté que la lésion du cervelet), tantôt par une paraplégie (Forget, Gaz. méd., 4838), tantôt enfin par le défaut de coordination des mouvements comme phénomène principal (Bouillaud).

L'hémorrhagie de la protubérance a été suivie, dans beaucoup de faits, de mort subite ou très-rapide; dans d'autres, d'une paralysie générale (hémorrhagie des parties centrales), ou des symptômes insolites que j'ai rappelés à l'article Encéphale à propos de la localisation anatomique de ses lésions (p. 315). Les symptômes qui y sont rappelés d'après la monographie de 0. Larcher sur la pathologie de la protubérance annulaire (Thèse de doctorat, 4808) se rapportent plus particulièrement à l'hémorrhagie qu'à toute aulre lésion. Les faits les plus remarquables de l'hémorrhagie du mésocéphale au point de vue des symptômes sont ceux dans lesquels, la lésion étant latérale, il y a hémiplégie des membres d'un côlé, et de la face du côté opposé, contrairement à ce qui a lieu dans l'hémorrhagie cérébrale proprement dite, où l'hémiplégie est unilatérale pour les membres et pour la face. Il y a, en un mot, dans les cas d'hémorrhagie de la protubérance, hémiplégie alterne, suivant l'expression de Gubler. Ce fait, signalé par Millard à la Société anatomique (Bulletin de la Soc. anat., mai et juin 1850), l'a été aussi par Gubler dans deux Mémoires (Gaz. hebdom., 4850, 1858, 4859) qui ne laissent aucun doute sur la fréquence de ce signe. Cependant, quoiqu'il soit très-fréquent, il ne saurait être considéré comme pathognomonique, car il y a eu des faits publiés d'hémiplégie

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alterne sans lésion de la protubérance, comme celui que l'on trouve dans la Gazette des hôpitaïuc (mai 1858).

Il faut se garder de conclure toujours de l'intensité des symptômes à l'étendue de la lésion hémorrhagique ; car on a constaté que des petits fuyers pouvaient donner lieu à des symptômes très-graves. Mais peut-on savoir s'il y a réellement un foyer hémorrhagique ou simplement une hèmorrhagie capillaire? Evidemment non. Il ressort des recherches de Bravais, Cruveilhier, Dance, Diday, Durand-Fardel, Calmeil et autres, que, dans l'hémorrhagie capillaire, tantôt les symptômes sont ceux de l'hémorrhagie cérébrale ordinaire, que tantôt ils sont plus fugitifs et peuvent souvent échapper à l'observation, et tantôt enfin qu'ils sont tellement obscurs et différents de ceux de l'hémorrhagie cérébrale en foyer, que l'affection est forcément méconnue pendant la vie.

Parmi les complications de l'hémorrhagie cérébrale, la principale est le ramollissement des parois du foyer hémorrhagique. Il survient plusieurs jours ou un temps plus loug, plusieurs mois, plusieurs années rnéme après le début de l'hémorrhagie cérébrale, et il s'annonce par de la fièvre, des douleurs plus ou moins vives, des fourmillements, de la contracture dans les membres paralysés, puis il se déclare uue nouvelle perte de connaissance brusque ou progressive; ces symptômes augmentent et la mort survient. Les douleurs sont ici le principal symptôme, et elles peuvent, lorsque le ramollissement se montre tardivement, exister seules d'abord et prouver l'existence de cette complication. — Des affections intercurrentes étrangères au cerveau peuvent encore occasionner la mort, et, parmi elles, la pneumonie occupe le premier rang. On n'oubliera pas que cette dernière affection peut être presque complètement latente.

3° Pronostic. — Le pronostic de l'hémorrhagie cérébrale est grave, non pas que cette affection cause constamment la mort, mais en raison des infirmités qu'elle entraine à sa suite lorsque les malades ne succombent pas, et parce que les récidives sont toujours à craindre. Durand-Fardel fait remarquer que les ruptures du foyer dans les ventricules ou les méninges sont toujours mortelles; il importe donc d'observer avec soin l'existence ou l'absence de contractures ou de mouvements convulsifs : ces phénomènes, observés dans les trois ou quatre premiers jours d'une hèmorrhagie cérébrale , sont l'indice de la rupture d'une manière presque' certaine. La paralysie simultanée des deux côtés du corps, dont il a été question, annonce alors une mort inévitable et prochaine.

C'est plutôt avant soixante ans qu'à un âge plus avancé que l'on voit se cicatriser les foyers hémorrhagiques, en exceptant toutefois l'enfance, dans laquelle l'hémorrhagie est une affection toujours mortelle. Il est généralement très-difficile de reconnaître, dès les premiers jours, quel sera le degré définitif du retour des fonctions chez l'adulte et le vieillard. Les signes le moins favorables sont la persistauce, au-delà d'un petit nombre de jours, de l'affaiblissement de l'intelligence, de la paralysie de la langue, de la paralysie complète du membre inférieur ou de l'anesthésie, ces divers phénomènes devant être ceux qui se dis sipent les premiers. On peut admettre que, chez les vieillards amaigris, pâles et offrant les caractères de la cachexie sénile, il est plus difficile d'éviter ou d'éloigner une issue funeste que chez les individus gras et sanguins.

B. Hèmorrhagie de la moelle (hèmatomyèlie).

C'est à Ollivier (d'Angers) que l'on doit d'avoir réuni les principaux faits relatifs à cette affection. Ils diffèrent suivant la partie de la moelle épinière qui en est le siège, car la mort est subite si l'hémorrhagie affecte le bulbe supérieur ou céphalique, tandis que, si l'hémorrhagie se fait plus bas, on peut observer un ensemble de symptômes qui permet de chercher à formuler le diagnostic.

500 HÉMORRHAGIES — hémorkhagies internes.

Suivant Ollivier, d'Angers (Traité des malad. de la moelle épinière, 1837), on pourrait reconnaître la maladie à une paralysie subite et instantanée des deux côtés du corps, précédée ou non de douleurs rachidiennes pins ou moins vives dans le point où doit s'effectuer l'épanchement sanguin. Parfois la paralysie est progressive; le plus ordinairement au moment de Y attaque, le malade tombe tout à coup, sans pouvoir conserver l'équilibre, mais sans perdre connaissance. La paralysie du sentiment et surtout du mouvement occupe les membres inférieurs seuls, si la lésion siège vers la région lombaire ; et, de plus, une partie du tronc, la vessie, le rectum, si la lésion occupe la région dorsale; enfin à ces symptômes se joignent la paralysie des bras et une dyspnée suffocante, si le foyer sanguin occupe le renflement cervical.

Ce n'est que d'une façon tout exceptionnelle, lorsque le foyer a occupé un seul côté de la moelle, que l'on a rencontré une hémiplégie du côté correspondant.

Le siège habituel de la paralysie des deux côtés du corps, la conservation de l'intelligence et l'absence de fièvre rendent le diagnostic facile lorsque l'attaque est brusque et s'accompagne de chute. Cependant on s'est posé, sans pouvoir la résoudre, la question de savoir si le ramollissement de la moelle ne pourrait pas donner lieu à une attaque subite, comme il le fait pour le cerveau (Valleix) ; il y a donc ici un point de doute. Quoi qu'il en soit, si l'on remarque que les symptômes de l'hémorrhagie peuvent se produire avec une certaine lenteur (ce qui est d'ailleurs rare), on comprendra qu'il serait possible de prendre le change en présence de certains ramollissements de la moelle. La congestion de la moelle pourrait certainement en imposer davantage pour une hémorrhagie, s'il y avait persistance de la paralysie après les premiers accidents, comme on a cru le remarquer. — Quant à Yhèmiplégie considérée comme signe de l'hématomyélie, il me paraît bien difficile, malgré la conservation de l'intelligence, de pouvoir rattacher ce signe à cette affection pendant la vie.

Cette hémorrhagie est presque toujours rapidement mortelle, en quelques jours au plus. Cependant Cruveilhier a cité un fait qui démontre qu'un foyer sanguin dans la moelle peut être suivi de réparation et de guérison, comme dans la pulpe cérébrale.