C. Hémorrragie méningée cérébrale

Si cette affection est aujourd'hui assez bien connue au point de vue de l'anatomie pathologique, on peut dire sans hésiter qu'elle est une des plus obscures à diagnostiquer pendant la vie.

Les recherches d'anatomie pathologique relatives aux hémorrhagies méningées paraissaient complètes depuis les recherches de Serres, Roslan, Rochoux, Calmeil, Ribes, Ménière, Longet, Lélut et surtout depuis celles de Baillarger, d E. Boudet et de Prus, qui avaient établi que le sang épanché dans l'arachnoïde pouvait s'y organiser en kyste, lorsqu'en Allemagne, puis en France, on a voulu taire prévaloir la doctrine de la source constante de l'hémorrhagie dans une membrane préexistante de nouvelle formation, une nèo membrane en un mot, due à une inflammation particulière, à une pachyméningite (Virchow), et exsudée à la surface de l'arachnoïde. Mais cette origine de l'hémorrhagie, telle que l'ont exposée Lancereaux, Laborde, Auguste Voisin, etc., pour être réelle, ne saurait être généralisée. Il y a des hémorrhagies primitives , par transsudation, ou par rupture vasculaire (artérielle, veineuse, capillaire), qui sont les plus fréquentes, de même que des hémorrhagies secondaires, par rupture des vaisseaux des néomembranes, vaisseaux minces et fragiles par eux-mêmes, ou bien qui sont le siège d'une dégénérescence granulo-graisseuse rapide. Mais cette dernière forme ne

HEMORRHAGIES. — hémorrhàgies internes.

saurait être diagnostiquée avec certitude. D'abord les symptômes qui s'observent pendant la formation de la néo-membrane sont, en effet, ceux de l'affection protopalhique avec laquelle elle coexiste (alcoolisme chronique, paralysie générale, démence, etc.)- Cependant Aug. Voisin a essayé de résumer ainsi les signes qui pourraient se rattacher à la formation de ces néo-membranes : convulsions de très-courte durée, se succédant rapidement, et caractérisées par la prédominance de contractures, par Y absence des convulsions des globes oculaires, par la localisation des accidents convulsifs dans un membre ou un côté du corps, et retour de l'intelligence plus ou moins complet dans l'intervalle des accès (Bull, de la Soc. anat., t. VI, 1861). Mais lorsque l'épanchement sanguin a lieu par rupture des vaisseaux de ces néo-membranes, on peut dire que ces hémorrhàgies méningées secondaires ne peuvent être reconnues, pendant la vie, que dans les cas très-rares où l'épanchemenl est assez abondant pour produire les effets de l'hémorrhagie par rupture primitive des vaisseaux. Au point de vue du diagnostic, je dois donc principalement m'appuyer sur les données séméiologiques anciennes, tout en tenant compte des travaux anatomiques modernes. Ces travaux n'ont pu malheureusement empêcher la maladie de rester très-obscure, soit qu'on l'observe dans la vieillesse, soit qu'on la rencontre chez l'enfant, car elle se rencontre presque toujours aux deux extrémités de la vie. A. — Dans la vieillesse.

Le travail le plus récent et le plus complet que Ton puisse consulter sur l'hémorrhagie méningée des vieillards, est celui que Durand-Fardel a inséré dans son Traité des maladies des vieillards (1854), où il a analysé les faits connus.

1° Éléments du diagnostic. — L'invasion de la maladie est tantôt soudaine, apoplectiforme, et parfois mortelle, et tantôt progressive pendant quelques jours. La maladie déclarée (sous l'influence de causes encore mal connues) est caractérisée par les symptômes suivants :

Le plus souvent il existe un coma continu ou avec des rémissions alternant ou non avec du délire; plus rarement il n'y a qu'une simple somnolence ou un affaiblissement intellectuel, alternant on non également avec le délire. Du côté des mouvements et de la sensibilité, on peut ne rien observer; mais il est plus ordinaire de constater une paralysie atteignant aussi bien la sensibilité que les mouvements. Rarement il y a résolution et insensibilité générales ; le plus souvent on observe une hémiplégie, tantôt complète et subite, tantôt graduelle, occupant à un même degré les deux membres d'un côté ou s'étendant de l'un à l'autre. Cette paralysie est accompagnée de contracture, de raideur, de convulsions des membres paralysés, ou seulement des membres du côté opposé, ou enfin des deux côtés, quoique la paralysie n'en occupe qu'un seul. La maladie, qui n'a ordinairement qu'une durée de quelques jours, peut se prolonger un mois et plus.

i Inductions diagnostiques. — L'expression symptomatique de cette affection est tellement variable, que E. Doudet a été conduit à lui attribuer autant de formes qu'il y a de symptômes principaux, qui tous peuvent être prédominants. Or, comme parmi ces symptômes il n'en est aucun qui ne puisse se rencontrer dans une autre maladie cérébrale, il est facile de comprendre que rien ne soit plus difficile que de diagnostiquer l'hémorrhagie méningée pendant la vie. Aussi a-t-elle presque toujours été méconnue.

Cependant il y a des circonstances plus ou moins faciles à apprécier, qui sont de nature, suivant Durand-Fardel (Traité des maladies des vieillards, 1854), à jeter quelque jour sur les cas de diagnostic difficile. Il pense que lorsque le

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies internes.

coma et l'anéantissement général des facultés, qui attestent une forte compression de l'encéphale, ne s'accompagnent pas de paralysie, ou ne s'accompagnent que d'une paralysie incomplète, fût-elle même un peu plus prononcée d'un côté que de l'autre, on pourra saupçonner une hémorrhagie méningée chez un vieillard. On sera d'autant plus porté à la diagnostiquer que les accidents auront été précédés d'une céphalalgie considérable. Quant à la contracture et aux convulsions, considérées par E. Boudet comme constantes et caractéristiques, elles ne sauraient servir en rien au diagnostic si elles sont unies à une hémiplégie. Mais l'absence de la paralysie (comme pour le coma) leur donnera une grande valeur séméiologique. La généralisation de la paralysie devra encore être prise en grande considération, de même que la marche de la maladie, avec les rémissions signalées par E. Boudet, et auxquelles on a attaché une grande importance diagnostique.

L'hémorrhagie méningée peut facilement être confondue avec la congestion, Ihémorrhagie, le ramollissement du cerveau, et avec la méningite.

La congestion cérébrale surtout, qui en impose si facilement pour toutes les autres affections du cerveau, peut simuler parfaitement l'hémorrhagie méningée sous toutes ses formes. La prolongation des accidents hémorrhagiques pourra éloigner l'idée de la congestion, à la condition que l'on tiendra compte des rémissions qui pourraient induire facilement en erreur.

Dans Y hémorrhagie et le ramollissement du cerveau , la paralysie le plus souvent limitée à un côté du corps, la coïncidence de la contracture et de cette paralysie, la déviation de la face (Prus) qui manque si rarement, et enfin l'absence de remissions dans les accidents, ont été données comme caractères distinct il "s , par rapport à ceux de l'apoplexie méningée. Mais il n'en est aucun que celle-ci ne puisse présenter, de même que les rémissions peuvent au contraire lui faire défaut. Celte absence de rémission manque sans doute rarement, mais enfin elle se rencontre quelquefois, et cela suffit pour qu'il en résulte une confusion impossihle à éviter au lit du malade.

Rarement on pourra croire à une méningite aiguë en présence d'un cas (l'hémorrhagie méningée ; car , dans la méningite , l'existence de la fièvre et des vomissements, l'intensité du délire et celle des convulsions font rarement défaut, tandis que, dans l'hémorrhagie des méninges, la fièvre est exceptionnelle, le délire et les convulsions sont peu intenses lorsqu'ils existent, et les vomissements manquent.

On a distingué anatomiquement deux formes d'hémorrhagie , suivant qu'elle est intra-arachnoidienne ou sous-arachnoidienne (dans la pie-mère), et lVus s'est efforcé de rattachera chacune des deux formes des symptômes particuliers (3/étn. de VAcad. de méd., XI, 1815). Mais il n'y a entre ces deux formes que des différences de fréquence pour certains symptômes communs. Le coma et la somnolence y par exemple, seraient plus constants dans l'hémorrhagie intraarachnoïdienne. Il est évident que ces différences trop vagues ne sont pas d'une utilité réelle au praticien. On a vu plus haut que d'autres formes anatomiques dérivent de la palhogénie de l'hémorrhagie : 1° par exhalation; 2" par rupture des vaisseaux de l'encéphale; 3" par rupture des vaisseaux d'une néo-membrane accidentelle. J'ai rappelé les grandes difficultés que l'on devait nécessairement éprouver à les distinguer les unes des autres pendant la vie.

3° Pronostic. — La gravité de celte affection est extrême; elle l'est moins cependant si l'hémorrhagie se fait dans la cavité de l'arachnoïde , car les recherches d'anatomie pathologique de Baillarger (Soc. anal., mai 1834; Wièse, 1838), et après lui celles de plusieurs autres observateurs, ont démon-

HÉM0RRHAG1ES. — hémorrhaoies internes. 503

tré que le sang épanché pouvait se transformer en kyste, et l'affection guérir. B. — Dans l'enfance.

Malgré les descriptions symptomatiques de quelques auteurs , l'hémorrhagie méningée, qui est presque toujours intra-arachnoïdienne chez l'enfant , n'offre pas de signes qui permettent de la diagnostiquer aisément. Le diagnostic varie d'ailleurs suivant les deux périodes que peut présenter la maladie dans le jeune âge.

a. — Dans une première période, qui est aiguë, il y aurait, suivant Legendre {Revue mèd., 1843), des accidents convulsifs légers vers les yeux, du strabisme, Y absence de vomissements et de constipation, des contractures des extrémités, et des accès convulsifs de plus en plus fréquents et violents, de P assoupissement , de Yobtusion de la sensibilité cutanée dans les derniers temps, sans symptômes de paralysie. Barthez et Rilliet ont cependant cité un fait d'hémiplégie. Ils considèrent d'ailleurs l'ensemble des symptômes comme devant se confondre nécessairement avec ceux d'autres maladies cérébrales, et même comme faisant souvent défaut dans cette première période.

b. — Dans la seconde période , lorsque l'affection , se prolongeant, est devenue chronique , le caillot s'est transformé en kyste séreux . Ce kyste se développe et produit les symptômes d'une hydrocéphalie , dont la cause n'est pas facile toujours à déterminer. Cette hydrocéphalie peut , en effet, être due à des turbercules ou à d'autres tumeurs cérébrales. Le volume considérable de la tête, a-t-on dit, aura été précédé de convulsions s'il y a eu d'abord hémorrhagie méningée. Mais il en est de même dans les cas de tumeurs; et même la fréquence des convulsions est plus grande dans cette dernière circonstance. Ces convulsions, comme antécédent distinctif , n'ont donc pas grande valeur. Barthez et Rilliet ont fait remarquer que la considération de Page de l'enfant fournissait un caractère différentiel important entre les deux genres d'hydrocéphalie, puisqu'avant Page de deux ans il est extrêmement rare d'observer des tubercules cérébraux. Dans les deux premières années, on devra donc plutôt croire à une hémorrhagie comme cause de l'hydrocéphalie. Les mêmes auteurs n'hésitent pas, en présence de l'importance du diagnostic en pareil cas, à proposer l'emploi des ponctions exploratrices, qui peut, dans le cas d'hémorrhagie initiale, donner issue à du sang, à de la sérosité albumincuse, ou bien à un liquide sanguinolent, comme dans un cas où l'opération a été plusieurs fois pratiquée par Rufz (Gaz. mèd., 1841).

On est peu surpris, en présence de ces nombreuses incertitudes de diagnostic, que l'hémorrhagie îles enfants ait été, suivant la prédominance de tels ou tels symptômes, confondue avec les convulsions essentielles et les tubercules cérébraux, avec la méningite et le ramollissement cérébral.

Le pronostic de l'hémorrhagie méningée est très-grave chez l'enfant comme chez le vieillard. Cependant , chez l'enfant , la forme chronique qui s'accompagne d'augmentation de volume de la tête est peut-être moins fâcheuse, attendu qu'il est probable que certaines guérisons d'hydrocéphalies qui ont été publiées peuvent lui être attribuées.

D. 'Hémorrhagie méningée rachidienne (hématorachis).

Cette affection peut s'observer isolément de l'hémorrhagie méningée cérébrale. A une douleur vive et ordinairement subite , dans une étendue variable du rachis, se joignent des convulsions, de la raideur, de la contracture, soit des membres inférieurs seulement, soit de la partie postérieure du tronc , soit des autres parties du corps; parfois il y a un véritable tétanos. Ces symptômes varient peu, que l'épanchement sanguin soit intra ou extra-méningé. La sensi-

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies internes.

bilité est parfois émoussée (Boscredon, Thèse, 1855); une fois, Luys l'a trouvée obtuse d'un côté du corps , avec légère faiblesse dans les mouvements , tandis qu'il y avait hyperesthésie excessive au niveau du côté opposé (Recueil des trav. de la Soc. méd. d'observ., t. I). Parmi ses causes les plus positives, on a signalé les violences extérieures , les chutes surtout. Cette affection est en général promptement mortelle.

E. Hémorrhagies intra-péritonéales.

Ces hémorrhagies, dont l'anatomie pathologique a aujourd'hui bien déterminé le siège, occupent le cul-de-sac utéro-rectal, qui est la partie la plus déclive de la grande cavité péritonéale. Ce n'est que dans des cas très-exceptionnels et qui échappent à toute appréciation exacte pendant la vie, que le sang épanché dans le péritoine ne vient pas s'accumuler dans le bassin. Après la publication de la thèse de Viguès (1850), qui ne représentait nullement à cet égard l'opinion de Nélaton, comme on l'a pensé d'abord, on a cru pendant un certain temps (comme pour les hémorrhagies intra-arachnoïdiennes) que ces épanchements sanguins intra-pelviens s'effectuaient sous la séreuse; mais des recherches plus précises ont démontré qu'elles étaient intra-péritonéales, et que les cas rares d'hémorrhagies sous-séreuses n'avaient qu'une secondaire importance, comme on le verra plus loin.

Les hémorrhagies intra-péritonéales ont une origine trèsycomplexe. C'est ce qui fait que chaque observateur a pu élaguer de l'ensemble celles qui ne rentraient pas dans le cadre de ses recherches, attachant à certains groupes de faits au détriment des autres une importance plus particulière. De là les points de vue disparates sous lesquels la question a été envisagée à propos d'un phénomène important de ces hémorrhagies : Yhématocèle. Il suffit, en effet, de rappeler les leçons de Nélaton, les thèses de Viguès, Prost, Fenerly, Aug. Voisin, (De V Hèmatocèle rétro-utérine. Paris, 1860; in-8°, avec 1 pl.), Devalz; les notes ou Mémoires de Laugier, Gallard, les leçons de Trousseau, les traités de Scanzoni, Aran, A. Becquerel, Nonat, et la Clinique des maladies des femmes, de Bernutz et Goupil (t. I, 1860), pour justifier mon assertion. Au milieu de cette masse de travaux, auxquels viennent encore se joindre une foule de faits particuliers très-importants, quelle marche suivre pour traiter la question de diagnostic pratique? On pourrait être embarrassé si, au lit du malade, on ne devait pas faire abstraction de toute théorie. l\ faut partir, en effet, des phénomènes observés pour arriver à la distinction d'origine, but principal du diagnostic, mais non son point de départ immédiat.

Avec Bernutz et Goupil (Clinique des maladies des femmes, t. I), je considère l'hématocèle comme un épiphénomène de ces hémorrhagies et non comme une maladie particulière. Mais l'hématocèle constitue un état pathologique complexe par ses caractères, par sa marche et même par ses complications, au même titre que l'anémie, par exemple. H n'y a donc pas lieu de s'étonner, selon moi, de la dénomination particulière donnée à l'hématocèle, ni des travaux dont elle a été spécialement l'objet, et dont je n'ai pas à discuter ici la valeur.

1° Éléments du diagnostic. — Les hémorrhagies intra-péritonéales ayant presque exclusivement leur origine dans l'appareil génital féminin, c'est chez la femme qu'on les constate à peu près constamment.

Quelle que soit la cause de ces hémorrhagies, il faut considérer qu'elles se font dans une cavité séreuse éminemment irritable, que la quantité de sang épanché est ordinairement considérable, et que l'épanchement lui-même présente des particularités très-importantes. De là trois groupes de données diagnostiques.

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies internes.

A un premier groupe appartiennent les signes d'une péritonite à invasion souvent subite, caractérisée alors par une douleur qui ne manque jamais, vive, parfois atroce, dans un point de l'abdomen (ordinairement dans la région inférieure), par l'altération profonde des traits, des nausées ou des vomissements, une fièvre intense. — A un second groupe se rapportent les phénomènes des hémorrhagies plus ou moins considérables : affaiblissement rapide, refroidissement surtout aux extrémités, pâleur mate de la peau et des muqueuses, défaillances, syncope, etc., phénomènes qui sont parfois suivis de mort. Lorsque cette terminaison rapidement funeste n'a pas lieu, il peut ne résulter de Phémorrhagie (alors graduelle) qu'une anémie croissante plus ou moins profonde. — Enfin le troisième groupe de données se compose des phénomènes qui résultent d'une tumeur sanguine intra-pelvienne (hématocèle)

Ces différents symptômes ou signes se combinent entre eux de différentes manières. Tantôt ils se groupent ou se succèdent avec une rapidité qui les fait constater simultanément; tantôt les signes de péritonite par perforation prédominent; tantôt ce sont les signes d'une hémorrhagie interne; d'autres fois enfin l'inflammation du péritoine et les flux hémorrhagiques sont tellement atténués dans leur expression symptomatique, qu'il n'y a qu'une douleur relativement peu vive comme signe de péritonite, et une anémie lentement croissante; puis la tumeur sanguine, ou hématocèle , attire principalement l'attention de la malade ou du médecin.

La constatation de cette tumeur intra-pelvienne constitue la particularité la plus importante du diagnostic. Elle succède ordinairement avec plus ou moins de rapidité aux accidents hémorrhagiques et inflammatoires du début, et persiste toujours pendant un temps plus ou moins long : quatre mois en moyenne (Voisin). La résolution se fait rarement en six semaines; plus souvent elle dure trois, quatre, six mois et plus. La rupture qui s'effectue par le rectum, le vagin, et plus rarement dans le péritoine voisin, est moins fréquente que la résorption. Je reviendrai sur l'existence de la tumeur dans ce qui va suivre, où je m'occuperai aussi des nombreuses données complémentaires du diagnostic.

2° Inductions diagnostiques. — Des accidents subits de péritonite, accompagnés des signes généraux d'une hémorrhagie interne, et auxquels s'ajoute bientôt une hématocèle, constituent un ensemble probant pour le diagnostic des hémorrhagies intra péritonéales. Mais les symptômes ne sont pas constamment aussi complets; et à cet égard il y a une distinction première à établir, qui est celle-ci : il y a ou il n'y a pas de tumeur sanguine ou d'hématocèle.

S'il n'y a pas de tumeur, ce qui arrive lorsque le sang est disséminé dans l'abdomen sans y être enkysté, il est presque impossible de formuler le diagnostic, à moins que les phénomènes subits de péritonite et d'hémorrhagie interne qui caractérisent les accidents ne soient parfaitement accusés, et qu'ils ne se montrent dans des conditions d'antécédents particxdiers qui seront rappelés plus loin; car la coïncidence de ces antécédents rend au moins très-probable l'épanchement sanguin intra-péritonéal. L'absence de tumeur tient à ce que l'on examine la malade à une époque trop voisine de l'invasion, avant que l'hématocèle ait eu le temps de se former, ou bien à ce que les phénomènes sont immédiatement si graves que la mort en est rapidement la conséquence. Dans cette dernière circonstance, on a pu croire à un empoisonnement, comme l'a démontré Aug. Voisin qui , dans son intéressant ouvrage sur Vhématocèle rétro-utérine (1860), n'a pas négligé l'étude des épanchements sanguins non enkystés.

La tumeur sanguine est formée lorsque l'épanchement sanguin est enkysté par

HÉMORRHAGIES. — héi«orrhagies internes.

les produits plastiques que sécrète secondairement autour de lui le péritoine enflammé. Or, lorsque cette tumeur existe, le diagnostic acquiert immédiatement par cela môme un degré de très-grande probabilité, sinon de certitude. L'hématocèle a, en effet, des caractères particuliers qui la font distinguer le plus souvent des autres tumeurs intra-pelviennes, et elle se montre dans des conditions souvent spéciales qui, rapprochées des signes physiques, forment une somme de preuves réellement convaincantes.

La tumeur intra-pelvienne arrive souvent à son volume définitif dès les premiers jours, ou n'y parvient, dans quelques cas rares, qu'au bout de quinze jours à un mois, ce qui tient à la lenteur de l'hémorrhagie ou à la succession de plusieurs hémorrhagies (Aug. Voisin, ouv. cité); elle s'accompagne de douleurs expulsives comparées à celles de l'accouchement. Cette tumeur, qui se constate surtout par le loucher vaginal, remonte presque toujours au-dessus du pubis. Suivant Aran (Leçons sur les mal. de Vutérw, 1800), la paroi abdominale est quelquefois soulevée par la tumeur, surtout dans l'expiration. A la palpation , on constate que la tumeur, à limites supérieures «régulières, remonte plus ou moins haut vers l'ombilic, en s'étendanl plus particulièrement à droite ou à gauche, et s'avançant plus ou moins dans les fosses iliaques; à la surface de cette tumeur se dessine quelquefois sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus du pubis, une autre tumeur arrondie formée par l'utérus refoulé par l'hématocèle. Sa consistance est très-variable ; selon A. Voisin, elle est plus molle et plus rénitente vers le début, tandis qu'il s'y forme des bosselures, des reliefs, des noyaux durs, arrondis, à mesure qu'on s'éloigne de l'invasion. Une fois, on a constaté la crépitation des caillots sanguins (Puech, Thèse, Montp., 1858). Cette tumeur est immobile ou présente une certaine mobilité. On constate au toucher vaginal qu'elle occupe la partie du bassin postérieure à l'utérus, refoulant en avant et en haut le col de cet organe contre la symphyse pubienne, et le rectum en arrière, distendant le vagin et occupant toute la largeur du canal pelvien, ou se portant plus d'un côté que de l'autre. La palpation abdominale et le toucher vaginal combinés permettent d'affirmer que la tumeur sus-pubienne est la même que la tumeur vaginale. Le spéculum montre quelquefois que la muqueuse vaginale est violacée ; mais c'est une particularité reconnue sans valeur. Le loucher rectal démontre la coinpression du rectum, d'où résulte sans doute la constipation observée. La compression de la vessie, des nerfs et des veines du bassin par la tumeur, explique aussi le ténesme vésical, les douleurs, les engourdissements et l'œdème des membres inférieurs, que A. Voisin a notés.

L'hématocèle peut être confondue avec des tumeurs de différente nature. Mais il est clair qu'on ne doit admettre la possibilité de cette confusion que pour les tumeurs rétro-utérines refoulant le col de la matrice en avant et en haut, contre le pubis.

Ces tumeurs, malgré cette restriction, sont encore assez nombreuses. Mais si l'on excepte les phlegmons rétro utérins, qui ne sont, comme l'ont démontré Bernutz et Goupil (Arch. de méd., 1857, t. IX) que des péritonites du cul-desac utéro-rectal, il n'est pas une seule tumeur qui n'ait un début et une marche tout différents de ceux de l'hématocèle. Cejle-ci a une invasion ordinairement subite, aiguë, et elle se développe plus ou moins rapidement après que la maladie a présenté les caractères d'une péritonile hémorrhagiquc ; tandis que la marche lente, insensible et essentiellement chronique d'un certain nombre de tumeurs est trop différente pour ne pas faire éviter la confusion. Tels sont : les kystes de Vovaire tombant dans l'espace rétro-utérin (P. Dubois) ; les kystes

HÉMORRHAGTES. — hémorrhagieb internes. 507

hydatiques développés dans le même espace (Charcot) ; les tumeurs fibreuses de l'utérus (Engelhardt, Thèse, Strasb. , 1 850) ; la rétention des matières fécales (Marrotle) ; la rétroversion ou la rétroflexion de l'utérus. Une tumeur due à une grossesse extra-utérine pourrait peut-être laisser plus facilement dans le doute ; mais l'étude des antécédents, ici encore, pourra faire éviter Terreur.

Cette étude des antécédents et la filiation des premiers phénomènes de l'hémorrhagie, non-seulement peuvent servir à diagnostiquer l'hématucèle et à la distinguer des autres tumeurs intra-pelviennes, mais encore à en déterminer Y origine pendant la vie. C'est ce que Bernutz et Goupil ont fait remarquer, en insistant sur la valeur des anamnestiques en pareille circonstance. Malheureusement cette question d'origine est des plus controversées, en raison des théories diverses que l'on a voulu déduire des faits. Néanmoins, si Ton tient compte de ceux qui ont une signification précise en dehors de toute théorie, on peut admettre, avec Bernutz, que les hémorrhagies intra-périlonéales ont lieu par rupture de vaisseaux ou d'organes, par rétention des règles, par fîuxus pathologique des organes génitaux, en ajoutant provisoirement à ces trois divisions celle des hémorrhagies par exhalation (?). Bernutz, qui n'a tenu compte que des hémorrhagies ayant leur origine dans le système utérin, a nécessairement négligé un certain nombre de causes que je ferai rentrer dans le cadre qui précède, en exposant les particularités qui peuvent plus ou moins bien servir à distinguer ces divers genres d'hémorrhagies intra péritonéales.

a. — Hém. par ruptures. — Les anévrysmes intra-abdominaux, les varicosités utéro-tubaires, l'ovaire ou la trompe altérés, un kyste de grossesse extrautérine, sont les lésions ou les organes dont la rupture produit des hémorrhagies intra-péritonéales. Ces hémorrhagies sont fréquemment assez rapides et abondantes pour amener rapidement la mort. En dehors de la terminaison funeste, on observe les symptômes des hémorrhagies internes, signe distinctif commun à ces hémorrhagies par ruptures. Quant à la détermination de l'espèce de rupture survenue, tantôt il arrive qu'outre les symptômes d'hémorrhagie interne avec ou sans hématocèle, rien ne peut faire soupçonner la rupture, et tantôt au contraire qu'il existe des particularités qui mettent sur la voie de son diagnostic.

Aug. Voisin a signalé la coexistence de varices des membres inférieurs ou du vagin, ou des hémorrhoïdes, avec un flux cataménial abondant, comme constituant une forte présomption en faveur d'une hématocèle par rupture de varicosités veineuses tubo-avariennes, qui se produit aussi bien dans l'état de vacuité utérine que dans l'état de grossesse. Suivant Bernutz, on pourrait soupçonner que cette espèce de rupture a eu lieu si la femme a eu des grossesses antérieures nombreuses, si le début des accidents a eu lieu brusquement à la suite de fatigues et d'efforts, en dehors d'une époque menstruelle, et s'il existe aux . membres inférieurs et à la vulve des varices datant des grossesses antérieures, avec menstruation plus abondante et pesanteurs pelviennes coïncidant avec des douleurs tensives dans les tumeurs variqueuses extérieures. Il y aurait certitude de la rupture variqueuse, si, avec les signes précédents, on avait constaté par le toucher, avant la production de l'hématocèle, une tumeur pâteuse, élastique (indiquée par Bichet), occupant les parties latérales de l'utérus au moment des douleurs tensives dont les varices deviennent le siège après des fatigues ou vers l'époque menstruelle.

Les ruptures de Vovaire ou de la trompe anatomiquement lésés (condition généralement admise comme indispensable ) ne sauraient être précisées pendant la vie. On peut bien soupçonner qu'il y a une rupture , mais sans aller

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plus loin , l'hémorrhagie pouvant provenir aussi bien d'une rupture de veines variqueuses tubo-ovariques que d'une rupture de la trompe ou de l'ovaire.

Il y a cependant une exception à faire pour les ruptures dues à des grossesses extra-utérines, et donnant lieu à la production des hématocèles. Aran en a rapporté un exemple en 1853 (Soc. de chirurgie). Goupil a démontre par des faits que l'hématocèle, en pareil cas, non-seulement peut dépendre de la rupture d'un kyste fœtal tubo-ovarien (Bernutz et Goupil, ouv. cité), mais encore de la rupture de varicosités ovariques éloignées du kyste fœtal. Il y a plus, Goupil a établi qu'il était impossible, dans un certain nombre de faits, de remonter à la cause de ces hématocèles en constatant l'existence de la gestation anomale (Voy. Grossesse extra-utérine, p. -472).

Cette cause d'hématocèle serait plus fréquente qu'on ne le pense généralement. Cependant on ne saurait admettre, avec Viguès et Gallard , que l'hématocèle est toujours une grossesse extra-utérine , moins le produit de la conception , ou avec ce produit lui-même. Il est évident que cette théorie, de même que toutes les autres, n'est déduite que d'une catégorie limitée de faits, suivant la juste remarque de Bernutz, et par conséquent qu'elle ne saurait être adoptée , les faits étant trop variés dans leur origine pour servir de base à une théorie générale de la genèse des hématocèles.

6. — Hém. par rétention des règles. — Cette cause d'hémorrhagies intrapéritonéales, soutenue et bien démontrée (à mon avis) par Bernutz (ouv. cité), est toujours précédée des signes de la rétention des règles, que je ne rappellerai pas ici ( Voy. Rétentions), et qui sont des antécédents de nature à révéler la cause de l'hémorrhagie. Avant la production de l'hémorrhagie, on évitera de prendre la tumeur hypogastrique régulière et ordinairement centrale, résultant de la rétention du sang des règles dans l'utérus distendu, pour une hématocèle intra-péritonéale , dont la tumeur est irrégulière et principalement latérale.

Bernutz a signalé un autre fait très-important : c'est la production de l'hématocèle après une opération tardive ayant eu pour résultat l'incision des obstacles qui produisaient la rétention. Il explique cette hémorrhagie par les contractions utérines provoquées par l'évacuation artificielle , et qui chasseraient le sang dans le péritoine aussi bien qu'au dehors. Mais, quelle que soit l'explication , le fait me semble démontré par les observations que rapporte Bernutz (ouv. cité), et dans lesquelles on voit avec surprise le grand nombre des terminaisons fatales par hémorrhagie intra-péritonéale qui ont été la conséquence de l'incision tardive de l'hymen imperforé , alors que la distension utérotubaire était déjà considérable".

c. — Dans les hémorrhagies par congestion ou fluams pathologique des organes génitaux, il y a un phénomène antérieur et actuel caractéristique : ce sont des métrorrhagies, dans le cours desquelles se produisent ordinairement ■ les accidents d'hémorrhagie intra-péritonéale. C'est surtout dans les faits de cette espèce que l'on a constaté plus spécialement les hématocèles en tant que tumeurs sanguines du cul-de-sac rétro-utérin. On doit remarquer que l'hématocèle se produit alors, quelle que soit la nature de la métrorrhagie préexista)^ (Bernutz), que cette métrorrhagie soit due à une grossesse normale concomitante (Nonat), à une grossesse extra-utérine (Goupil), consécutive à un avorlement (Barlow), à un accouchement à terme (West), ou symptomatique d'une affection générale : d'une fièvre éruplive (Scanzoni) , de chlorose ou d'anémie (Trousseau).

Je dois rappeler que si beaucoup d'observateurs considèrent comme patholo-

HÉMORRHAGIES. — hémorrhagies internes.

giques les métrorrhagies qui se compliquent d'hématocèles , d'autres pensent que la ponte menstruelle normale suffit pour provoquer cette dernière complication , si l'ovule se détache de l'ovaire sans qu'il y ail adaptation suffisante du pavillon de la trompe sur cet organe (Nélaton, 1851; Laugier, 1855). Mais on a objecté à cette manière de voir que la quantité de sang fourni par l'ovaire est alors insignifiante , et qu'il faut une lésion de cet organe pour expliquer une hémorrhagie abondante.

d. — Hém. par simple exhalation. — # Cette origine des hémorrhagies intra-péritonéales est encore douteuse, en dehors des cas de violences extérieures. Elle a été plutôt soupçonnée que démontrée dans deux faits d'hémorrhagie péritonéale rapidement mortelle , survenue à la suite d'excès de coït (Tardieu). On crut, dans ces deux cas, à un empoisonnement. Il ne faudrait pas se hâter d'ailleurs de croire à une hémorrhagie par exhalation, lorsqu'elle se produit à la suite d'excès de coït, car Siredey (Thèse, 1860) a rapporté un fait rapidement mortel dans lequel l'épanchement de sang non enkysté était dû à la rupture de la trompe déjà altérée.

La distinction la plus importante des formes de l'hémorrhagie intra-péritonéale est celle de ces hémorrhagies en enkystées et en non enkystées. On peut aussi leur appliquer la division que Becquerel a admise pour les hémalocèles, et qui comprend les formes foudroyante, subaiguë et lente (Traité clin, des mal. de l'utérus, 1859). A. Voisin admet une forme simple dans laquelle le sang se résorbe sur place, et une forme compliquée souvent suppurante , dans laquelle le pus et le sang se frayent ordinairement un passage en dehors de la poche. Il est évident que l'on pourrait multiplier beaucoup ces divisions, basées sur des particularités de l'hémorrhagie.

Le degré de la lésion hémorrhagique , qui dépend de la quantité de sang épanché, influe nécessairement beaucoup sur la facilité du diagnostic, en produisant une hématocèle plus ou moins considérable. Quant aux complications, elles sont multiples. Ce sont : la péritonite, si fréquente qu'elle doit être considérée comme faisant partie du cortège habituel des phénomènes hémorrhagiques, et expliquant certains phlegmons consécutifs; Y anémie rapide ou lente; et enfin les ruptures secondaires de l'hématocèle, soit dans le péritoine (où elles sont rapidement mortelles), soit dans un conduit naturel, le vagin ou le rectum.

3° Pronostic. — La gravité des hémorrhagies intra-péritonéales ressort de . l'étude diagnostique que je viens d'en faire. H en résulte que l'abondance de l'hémorrhagie , que l'altération plus ou moins marquée du sang épanché, que la nature de la lésion originelle, et enfin que certaines complications, peuvent provoquer une issue funeste. Il en est de même de la ponction intempestive des hématocèles, dont la résolution spontanée a été trop fréquemment observée pour que l'on doive s'abstenir de toute ponction exploratrice ou autre. Cependant les ruptures spontanées par le vagin ou le rectum sont suivies de guérison , à moins que des gaz ne s'introduisent dans le kysle par l'ouverture accidentelle.

F. Hémorrhacies extra-péritonéales.

Des épanchements sanguins plus ou moins considérables au niveau de la vulve ont été depuis longtemps signalés sous le nom de thrombus, pendant la grossesse ou l'accouchement (Deneux, Hervez de Chégoin), et même en dehors de l'état puerpéral, comme conséquences de violences extérieures ou d'excès de coït(Velpeau). Il s'agit ici d'épanchements de sang plus profonds dus aux mêmes causes, et parmi lesquels on avait à tort compris certaines hématocèles rétro-utérines, ces hématocèles étant toutes intra-péritonéales.

HEMORRHOÏDES.

Par leur petit volume et leur situation particulière, les épanchements sanguins dont il s'agit sont tout à fait distincts des hématocèles (Aran, ouv. cité). Tantôt ils ne consistent qu'en des lésions anatomiques insaisissables pendant la vie, et tantôt ils forment sur les côtés du vagin, dans le ligament large ou le tissu cellulaire du petit bassin, des tumeurs sous-muqueuses peu volumineuses qui sont infiniment plus rares que le thrombus de la vulve. On a bien vu quelquefois la tumeur sanguine occuper la paroi vaginale postérieure, mais son petit volume et les conditions dans lesquelles elle se produit, suffiraient pour la faire distinguer de la véritable hématocèle.

Une variété rare d'hémorrhagie extra-péritonéale est celle qui se fait quelquefois à l'intérieur même des kystes fœtaux extra utérins (Goupil). On ne pourrait soupçonner cette hémorrhagie que si, la grossesse extra-utérine étant d'abord reconnue, on constatait un développement rapide de la tumeur, en même temps que les signes d'une hémorrbagie interne. *

HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. — Voy. Hkmorreagies, p. -477.

HÉMORRHOIDES. — 1° Éléments du diagnostic. — Les principaux éléments du diagnostic des hémorrhoïdes pour lesquelles le médecin est habituellement consulté sont de trois sortes; ce sont :

La congestion hémorrhoidale qui précède et le plus souvent accompagne les tumeurs variqueuses qui constituent les hémorrhoïdes;

Les tumeurs elles-mêmes ;

Les flux ordinairement sanguins qui les accompagnent.

Je rappelle simplement ces particularités, parce qu'elles sont habituellement le point de départ des inductions du praticien.

î" Inductions diagnostiques. — Je ne puis mieux faire que d'examiner d'abord successivement les trois particularités hémorrhoïdales que je viens de rappeler: congestions, tumeurs, flux.

a. — Lorsqu'un malade se plaint momentanément de gêne, de pesanteur et parfois de douleurs plus ou moins vives vers le rectum, en même temps que le pourtour de l'anus devient résistent, que les envies d'aller à la garderobe sont fréquentes, et que la défécation est très-douloureuse, on ne peut à ces signes seuls que soupçonner une congestion hémorrhoidale. Si, en effet, ils se montrent pour la première fois, ils peuvent tenir à un commencement d'inflammation locale, ou bien à une névralgie; car, chez certains sujets, les hémorrhoïdes produisent une douleur vive et lancinante. Cependant, en pareil cas, l'erreur ne . saurait être de longue durée, attendu que la présence du sang dans la première garderobe vient ordinairement lever tous les doutes, et que, dans les cas les plus ordinaires, on constate qu'il y a eu des antécédents somblables, et qu'il existe des tumeurs hémorrhoïdales.

b. — Lorsque ces tumeurs sont extérieures, elles sont ordinairement accusées par le malade lui-même, et reconnaissables à la seule inspection : tantôt limitées, tantôt entourant complètement l'anus en bourrelet irrégulier et bosselé, d'un volume variable, comme celui d'un pois et au plus d'un œuf de poule ; d'une consistance qui varie également depuis une flaccidité complète (hémorrhoïdes flétries) jusqu'à une dureté prononcée qui s'explique par une tension congestive récente; leur coloration est ordinairement bleuâtre ou d'un roufje violacé. Dans le cas de congestion, il suffit d'une petite tumeur pour occasionner au malade une douleur locale vive qui augmente par la pression, ou même au simple contact, et qui rend insupportable la position assise.

Par le toucher rectal, on reconnaît les tumeurs hémorrhoïdales aux bosselures irrégulières et molles (à moins de tension congestive) qu'elles forment dan?

HÉMORRHOIDES. 541

la partie du rectum voisine de l'orifice anal. Le spéculum ant, dont on fait peu usage dans la pratique, permettrait de les voir.

L'existence des antécédents hémorrhoïdaux (congestions et hémorrhagies) ne permettra pas de confondre les tumeurs hémorrhoïdales flétries avec des excroissances de Vanus. Il en sera de même avec le cancer rectal, qui s'étend d'ailleurs plus profondément et qui a une dureté squirreuse. Lorsque les tumeurs hémorrhoïdales sont congestionnées, tendues, et même enflammées, on ne saurait les prendre pour un phlegmon de la marge de l'anus, qui offre un point douloureux, rénitent, profond, en dehors de la marge de l'anus. Les polypes du rectum ne pourraient être confondus avec les tumeurs hémorrhoïdales, puisqu'ils sont plus fermes que ces dernières, et qu'ils ne présentent pas les alternatives d'intumescence et de flétrissure des tumeurs hémorrhoïdales.

c . — Les flux sanguins dus aux hémorrhoïdes sont le plus souvent d'une abondance médiocre, mais parfois assez considérables pour faire craindre pour la vie du malade. Le sang ordinairement noirâtre d'abord, puis rouge plus ou moins foncé, s'écoule en bavant; mais au moment de la défécation, il peut s'échapper par jet. On pourrait croire à une hémorrhagie d'une partie plus élevée de l'intestin (Voy. Hémorrhagiks par l'anus).

Outre les flux sanguins, les hémorrhoïdes peuvent donner lieu à un suintement purulent ou mnco- purulent ; mais c'est un fait rare. Les autres signes antérieurs ou actuels des hémorrhoïdes ne permettent pas d'attribuer cet écoulement blanc à une autre affection, à une ulcération rectale, par exemple.

Outre l'évolution des phénomédes antérieurs, comme on l'a vu dans ce qui précède, la constatation des causes des hémorrhoïdes vient au besoin, dans les cas douteux, aider au diagnostic. Les causes les plus manifestes sont : une constipation habituelle , la congestion menstruelle, une grossesse ou une compression des troncs veineux du rectum ou de la veine porte (Bouillaud). L'influence des climats chauds prédispose aux hémorrhoïdes, suivant 0. Saint- Vel (Mal. des régions intertropic, 4868); leur développement y serait favorisé par les professions sédentaires et la constipation. Trousseau considérait les hémorrhoïdes comme la conséquence de la diathèse arthritique des goutteux, même en l'absence d'autres manifestations (Clin, méd., "2e édit., t. III).

Il faut encore tenir compte des formes de la maladie. Les hémorrhoïdes, en effet, sont sèclies ou fluentes, internes ou externes. On a appelé régulières celles qui surviennent chez l'homme à des intervalles égaux, et irrégulières celles qui sont dans une condition contraire. Mais la régularité, tout à fait exceptionnelle, est loin d'avoir l'importance que lui attribuaient les anciens. Il en est de même des hémorrhoïdes dites par eux constitutionnelles, et de celles qu'ils considéraient comme critiques, car leur légitimité ne nous est pas encore parfaitement démontrée.

Des nombreuses complications peuvent survenir dans le cours de cette affection, soit pendant les attaques cougestives, soit en dehors de ces attaques. V inflammation des tumeurs est parfois violente ; la douleur est alors vive, insupportabfe, et peut s'étendre au périnée, à la vessie; les parties enflammées sont rouges, tendues, chaudes, et il survient quelquefois des abcès. On a encore indiqué comme complications : la phUbite, la chute du rectum, dont la muqueuse est entraînée au dehors par les efforts de défécation ; la gangrène des tumeurs si, expulsées au dehors, elles sont étranglées et irréductibles; les fissures et les ulcérations ; la constipation, qui devient secondairement un effet du volume considérable des tumeurs, après en avoir été souvent la cause

512 HÉPATITE. — hépatite aiguë.

principale ; et enfin Y anémie, qui esl la conséquence des pertes de sang abondantes.

'S0 Pronostic, — Le pronostic est presque toujours sans gravité, surtout dans les cas les plus récents et dans ceux où une cause accidentelle, telle que la congestion menstruelle, la grossesse, une constipation peu rebelle, vient à cesser. Cependant il faut apporter quelquefois une certaine réserve dans l'appréciation des suites de la maladie, car la trop grande abondance de rhémorrhagie, qu'on ne saurait prévoir, est une circonstance fâcheuse et qui a pu parfois entraîner la mort. Il en est de même, dans des cas exceptionnels, de la gangrène profonde et de la phlébite suppurative.

Quant à la suppression des hémorrhoïdes , à laquelle nos devanciers ont attribué les accidents pathologiques les plus divers, il y a eu de leur part sur ce point une exagération que les recherches modernes tendent à atténuer. Mais c'est un sujet qui demanderait encore de sérieuses investigations.

HÉPAT ALGIE. — Voy. VlSCÉRALGlES.

HÉPATITE. — Cette affection, endémique dans les pays chauds, se développe rarement dans nos contrées. Dans son étude de l'hépatite, Frérichs (Traité des maladies du foie, trad. par Duménil et Pellagot, 2« édil., 18GG) relègue au second plan l'hépatite vraie (franche) ou suppurante, en comprenant dans une première division l'inflammation parenchymateuse diffuse , qui répond pour lui à l'ictère grave. Nous suivrons un ordre inverse en traitant en première ligne de l'hépatite franche , aiguë ou chronique , et en lui rattachant, s'il y a lieu, les formes adoptées par Frérichs. Cependant il ne sera ici question ni de l'itère grave , qu'il comprend dans l'hépatite aiguë , ni de la cirrhose , qu'il englobe dans l'hépatite chronique, des articles séparés ayant été consacrés à ces deux maladies (Voy. Cirrhose, Ictère grave).