I. Hépatite aiguë

1» Éléments du diagnostic. - On a signalé comme symptômes de l'hépatite franche aiguë : un ictère plus ou moins intense ; une douleur spontanée à la pression , au niveau de l'hypochondre droit , sourde , profonde, parfois vive, lancinante, et pouvant s'étendre aussi à l'épigastre, au côté droit de la poitrine et jusque vers le cou et Y épaule droite; une augmentation de volume foie, avec résistance et tension de rhypochondre à la pression; vers les organes digestifs : anorexie , bouche pâteuse , soit vive , laiigue avec enduit au centre et pointillé vif à son pourtour, parfois sèche; quelquefois vomissements, hoquet; selles normales , ou diarrhée , ou constipation , et dans ce dernier cas selles décolorées ; rarement il y a des troubles respiratoires , et une impossibilité du décubitus sur le côté gauche ; urines foncées en couleur. — En même temps, phénomènes généraux plus ou moins prononcés : pouls fréquent, parfois jusqu'à 140 pulsations, rarement irrégulier; céphalalgie, agitation, et, vers la fin de la maladie, pouls petit et misérable, somnolence, délire, affaissement, adynamie. Enfin il faut ajouter à ces symptômes ceux des abcès qui peuvent se former dans le foie et ceux de leur rupture dans différents organes.

2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de l'hépatite est entouré d'obscurités en raison du peu de constance des symptômes considérés isolément, de l'absence de tout signe pathognomonique , et en raison des complications qui peuvent survenir dans son cours. En tenant compte des travaux basés sur des faits bien concluants d'hépatite et non sur des observations mal interprétées, la difficulté de la question apparaît dans sa réalité pratique , soit pour le diagnostic de l'hépatite aiguë, soit pour celui de l'hépatite chronique.

Parmi les symptômes de l'hépatite, eu effet, il n'en est pas un seul qui ne

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puisse faire défaut. De plus, aucun d'eux ne saurait être considéré comme propre à la maladie. Cependant Louis a parfaitement établi que la réunion d'un certain nombre de symptômes avait une valeur significative. On a, selon lui, bien des raisons d'admettre l'existence de l'hépatite , si l'on constate l'ictère uni à la douleur de l'hypochondre , en dehors de toute autre affection aiguë; et tous les doutes sont levés s'il y a eu une iiivasion fébrile, si les frissons se sont renouvelés , si la fièvre persiste dans le cours de la maladie , si le foie devient volumineux , ou s'il y a seulement tension notable de l'hypochondre (Mémoires, p. 402). Dans les faits où un abcès du foie se fait jour au dehors à travers les parois abdominales, par les intestins , ou par les bronches, l'hépatite se révèle pour ainsi dire d'elle-même si elle a été jusque-là méconnue. Le soulagement ressenti vers la région hépatique par suite de l'expulsion du pus est caractéristique , surtout si le pus est mélangé à de la bile ou à des éléments du tissu hépatique visibles au microscope. On ne pourrait confondre ces abcès qu'avec ceux des voies biliaires ; mais dans le cas de cholécystite suppurée, il y a ordinairement des calculs mélangés au pus qui s'écoule par l'intestin ou par un abcès de l'hypochondre, et il a existé comme antécédents des coliques hépatiques. Certains abcès du foie pourraient être confondus avec un anèvrysme de l'aorte abdominale. W. Moore a vu un de ces abcès formant une tumeur grosse comme un œuf de poule occupant l'épigastre, présentant des pulsations au palper, et un bruit de souille à l'auscultation, le malade étant couché ; l'autopsie montra qu'il s'agissait d'un abcès hépatique (Med. Press, 1867). Il ne faut donc pas oublier qu'un abcès du foie peut former une tumeur pulsatile profonde.

Ces diverses considérations ne facilitent malheureusement le diagnostic que dans un nombre limité de faits. Il en reste toujours un très-grand nombre dans lesquels les diflicultés sont grandes, surtout au début de la maladie.

Lorsque l'hépatite aiguë est déclarée, la marche antérieure des phénomènes contribue quelquefois à éclairer la question. C'est ce qui a lieu s'il est survenu d'abord des frissons plus ou moins intenses, suivis de chaleur, se répétant le soir, et en même temps, ou très-peu de temps après, la douleur de I hypochondre et l'ictère , comme l'a signalé Louis. — Parmi les antécédents étiologiques qui peuvent aussi élucider le diagnostic se placent en première ligne l'habitation d'un pays très-chaud, une blessure ou la contusion du foie, Y entérite chez les enfants (Legendre), et principalement la dysenterie qui , ainsi que l'hépatite, s'observe dans les pays où la chaleur est très-développée, l'humidité excessive, et les miasmes incessamment renouvelés. Suivant Dutroulau, l'hépatite qui survient dans ces conditions est toujours précédée ou accompagnée de dysenterie (Méd. Acad. de méd,, tXX, et Traité des malad. des pays chauds, 1861). Il résulterait de là que des symptômes d'hépatite même douteux en toute autre circonstance, acquerront une signification positive s'ils surviennent dans le cours de la dysenterie, comme l'ont démontré en Algérie Ilaspel, Catteloup, Cambay et Casimir Broussais. On explique la production de l'hépatite en pareil cas par le transport, des matières septiques de l'intestin au foie par les veines qui aboutissent à la veine porte. Dans nos contrées, l'hépatite aiguë est quelquefois secondaire dans le cours des maladies chroniques intestinales et pulmonaires (Andral, Louis); mais c'est là plutôt un embarras qu'un secours pour le diagnostic. Dans le cours de l'arthrite (sans doute rhumatismale) , Graves a vu plusieurs fois survenir l'hépatite avec ictère, puis une éruption d'urticaire (Clin, méd., trad. Jaccoud, 1862).

On conçoit, d'après ce qui précède , que l'hépatite aiguë puisse être aisé-

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ment confondue avec plusieurs maladies qui ont avec elle des signes communs.

La congestion du foie donne souvent lieu à des douleurs vives, soit spontanées, soit à la pression, et en même temps à un développement de l'organe sans déformation, qui ont certainement été maintes fois rapportées à l'hépatite aiguë. Il suffit d'être prévenu pour éviter l'erreur; car l'affection d'où résulte l'obstacle au cours du sang et par suite la congestion du foie, est ordinairement facile à constater; et dès lors on sait comment on doit juger les symptômes dont le foie est le siège. Ce sont habituellement, on le sait, les affections du cœur, et plus rarement l'asphyxie incomplète que l'on rencontre en pareil cas.

La pneumonie droite franche présente des phénomènes locaux tout à fait spéciaux si on la compare à l'hépatite. Mais s'il s'agit d'une pneumonie avec ictère, fièvre intense, sans crachats caractéristiques ni signes stéthoscopiques bien accusés, et avec douleur vers le rebord des côtes, comme on en voit fréquemment chez les vieillards, ce n'est pas d'après la comparaison des symptômes que l'on pourra se prononcer pour une pneumonie, mais seulement d'après la considération de la rareté extrême de l'hépatite aiguë dans nos climats, et au contraire de la fréquence de la pneumonie dans la vieillesse.

La pleurésie aiguë ne saurait être confondue avec l'hépatite. Cependant il faut faire une exception pour la pleurésie diaphragmatique qui s'accompagne d'ictère, et qui pourrait facilement faire croire à une inflammation du foie, dont elle ne se distingue guère que par l'intensité de la dyspnée, lorsque la matité caractéristique de ce genre de pleurésie fait défaut (Voy. Pleurésie).

Une autre affection avec laquelle il est facile de confondre l'hépatite est l'ictère grave, dans lequel l'intensité des symptômes généraux, jointe à la coloration ictérique des téguments, pourrait en imposer. Cependant l'absence de douleur au niveau du foie et l'absence de tout développement de cet organe, qui est plutôt atrophié en pareil cas, suffisent le plus souvent pour établir une démarcation entre les deux maladies.

L'inflammation aiguë des voies biliaires ou plutôt de la vésicule (cholécvstite) est ordinairement précédée de coliques hépatiques, et débute par une douleur très-vive dans l'hypochondre, douleur suivie d'ictère, de fièvre, et enfin d'abcès de la vésicule. Cette succession de phénomènes ne permet pas de croire à une hépatite.

Parmi les nombreuses affections susceptibles d'être encore confondues (mais moins facilement) avec l'hépatite, on a signalé la gastrite, la néphrite, le cancer et les hydatides du foie, la fièvre intermittente, et enfin une douleur névralgique ou musculaire siégeant à l hypochondre. Mais il est évident qu'en pareils cas, on ne pourrait croire à l'hépatite qu'en se contentant d'un nombre trop limité de symptômes. — Ainsi dans la gastrite il y a une douleur avoisinânt le l'oie et des vomissements, mais ceux-ci sont incessants, et il y a défaut de rénitence dans l'hypochondre. — Dans la néphrite intense du côté droit, la douleur et la fièvre pourraient en imposer pour une hépatite, si l'état des urines et les autres symptômes de la néphrite n'en éloignaient pas l'idée. — Le cancer du foie a un signe distinctif non équivoque qui le différencie de l'hépatite aiguë, c'est la déformation du foie, augmenté de volume et en même temps inégal et bosselé. Ce n'est que dans des cas très-exceptionnels que le foie n'augmente pas de volume quand il est cancéreux. — Les hydatides constituent une affection chronique qu'on ne saurait comparer à une hépatite aiguë; mais il ne faut pas oublier que les hydatides peuvent, par suite d'une inflammation de la poche qui les contient, donner lieu aux signes d'une véritable