II. Laryngite chronique

L'emploi du laryngoscope a beaucoup élucidé la question de la laryngite chronique, comme le démontrent les travaux de Mandl (Gaz. des hôpit., 4800, 64, 62 ) et ceux de Ludwig Turck (Ouv. cité).

4° Éléments du diagnostic. — Qu'elle soit légère ou intense, la laryngite chronique ne s'accompagne pas de fièvre. Elle est surtout caractérisée par l'enrouement on l'aphonie, par une douleur légère du larynx, une toux peu fréquente, des crachats parfois pelotonnés, grisâtres, très-épais, rendus surtout le malin. L'application du laryngoscope montre la muqueuse d'un rouge plus ou moins foncé, depuis l'épiglotte jusqu'aux cordes vocales inférieures, couleur due à la congestion des capillaires, dont quelques-uns peuvent être variqueux. Assez souvent on aperçoit des mucosités blanchâtres, gluantes sur les cordes vocales (Mandl).

2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de la laryngite chronique ne * peut avoir la précision nécessaire que par l'emploi du laryngoscope, qui permet de voir la lésion elle-même, lésion dont on rapproche ensuite facilement les autres données. — La marche lente de l'affection complétera le diagnostic, de même que les antécédents étiologiques, parmi lesquels, dans les cas graves, on trouve les grands efforts de voix, l'abus des alcooliques, l'action du froid.

La laryngite chronique simple ne pourra pas être confondue avac Yaphonie nerveuse qui survient brusquement et qui existe sans douleur, sans gêne douloureuse quelconque, sans expectoration.

Il est d'ailleurs impossible de reconnaître pendant la vie, d'après les symptômes et sans le laryngoscope, s'il y a ou non ulcération. Celle-ci est du reste si rare, qu'elle a été révoquée en doute par quelques auteurs; cependant Bouchut en a rapporté une observation (-Soc. des hôp., juin 4855).

La grande difficulté est de décider si l'on a affaire à une laryngite chronique liée ou non à une autre maladie. Dans les cas de laryngite symptomatique avec ou sans ulcération, il existe presque constamment une phthisie pulmonaire, et plus rarement une syphilis constitutionnelle ou un cancer du larynx, ce qu'il faut rechercher.

Suivant Trousseau et Beltoc, qui ont publié, à propos de la phthisie laryngée (4837), un intéressant ouvrage sur la laryngite ulcéreuse, les signes concomitants des tubercules pulmonaires, ceux de la syphilis comme signes anamnestiques ou actuels (au niveau du pharynx), pourraient seuls révéler qu'il

590 LARVNGOSCOPIE.

s'agit d'une lésion dépendant, soit de la tuberculisation, soit de la syphilis constitutionnelle. — Quant au cancer du larynx, la présence de la tumeur , sensible au toucher de Tarri ère- gorge ou faisant saillie au dehors, le ferait seulement reconnaître.

La donnée la plus importante qui puisse décider la question des tubercules ou de la syphilis, comme points de départ de la laryngite chronique, ce sont les ulcérations spéciales que peut montrer le laryngoscope. Ces ulcérations ne sont pas malheureusement toujours appréciables par ce moyen, lorsqu'elles existent, parce qu'elles ne sont pas accessibles à cette exploration. On peut cependant établir que de fortes probabilités existeront pour des ulcérations laryngiennes, lorsque la laryngite chronique aura une marche lente, mais graduellement de plus en plus grave, qu'il y aura fièvre hectique, dépérissement (phthisie laryngée), et qu'en même temps on constatera les signes des maladies dont il vient d'être question. Il ne sera guère permis de douter de l'existence des ulcérations si, en outre, on constate une expectoration de crachats habituellement purulents, striés de sang, quoique ce dernier signe puisse exister sans ulcération de la muqueuse. Enfin le diagnostic sera certain si, en comprimant le larynx, on sent qu'il est le siège d'une crépitation due à la destruction partielle et à la mobilité des cartilages laryngiens, si des débris de cartilage sont accidentellement rendus par la toux, et si enfin le lary>goscope permet de constater de visu l'ulcération elle-même.

3° Pronostic. — La laryngite chronique simple est peu grave ; mais il n'en est pas de même de celle qui est secondaire, principalement lorsqu'elle dépend de la tuberculisation ou d'une affection cancéreuse. Elle contribue alors par ses progrès à hâter la mort. Dans la syphilis, c'est au contraire la guérison ou la cicatrisation de l'ulcération qui pourrait entraîner la mort en rétrécissant le larynx et en déterminant l'asphyxie, comme on l'a observé dans la trachée.

LARYNGOSCOPE, LARYNGOSCOPIE . — Ce n'est pas à Sclligue (1832), ni à Trousseau et Bclloc (1830), comme je l'avais cru d'abord (tre édition de ce dictionnaire), qu'est due la première idée d'employer un miroir rétlecteur introduit dans l'arrière- bouche pour l'exploration visuelle de la glotte. Cette idée, Babington l'avait eue en 1829, et Bozzini dès 180" ; mais elle fut encore longtemps avant de devenir applicable.

Bcnnati vit la glotte à l'aide de l'instrument de Selligue ; mais Liston (1810) et Garcia (1855) simplifièrent le procédé d'exploration en employant un simple petit miroir porté dans le pharynx à l'aide d'une tige, miroir sur lequel devait à la fois tomber la lumière extérieure et se rélléchir l'image de la glotte. Turck, de Vienne, appliqua le premier la méthode au diagnostic des affections laryngiennes (18">8) ; mais c'est à Czermak (1858), qui a surtout contribué à nous le rendre familier en France (Du Laryngoscope, 18î>0), que l'on doit la vulgarisation du procédé. Il l'a rendu pratique, grâce aux perfectionnements qu'il lui a fait subir, notamment par l'addition du miroir de l'ophthalmoscope qui concentrait dans l' arrière-gorge la lumière réfléchie soit solaire, soit artificielle, ce que l'on n'avait pu obtenir suffisamment jusque-là. Depuis les publications de Turck et Czermak, la larvngoscopie a été l'objet de travaux dus à Lasè-ue (Arch. de mèd., 1860, t. XV), Verneuil (Gaz. hebdom., 180*2, 03, Oi), Gibb, Mandl, Krishaber, Moura, de Labordelle, Morell Mackensie, et à d'autres observateurs, qui n'ont fait que modifier l'œuvre de Czermak.

1° But de la htrynyoscopie. — La larvngoscopie a pour objet de faciliter la vue du larynx et de diverses de ses parties, qui se réfléchissent dans un miroir oblique, d'où l'image suffisamment éclairée du dehors arrive à l'œil de

LARYXfiOSCOPIE. 5<M

l'observateur. Cette constatation montre l'état de l'épiglotte, de la glotte, des cordes vocales, et, si l'instrumentation est convenable, jusqu'à la trachée et même parfois jusqu'à l'éperon des bronches. On a appliqué aussi le laryngoscope à l'exploration des fosses nasales postérieures (rhinoscopie de Czermak), et même à l'examen de la parti te inférieure du larynx à travers la plaie de la trachéotomie-, mais on n'a pu obtenir de résultats satisfaisants de celte dernière application. Je ne fais que mentionner l'auto-laryngoscopie, qui n'a pour but que d'étudier son proprelarynx, et dont les résullats obtenus sont par conséquent plutôt scientifiques que pratiques.

2° Moyens d'exploration. — Il y a à considérer, dans l'emploi du laryngoscope : le miroir laryngien, qui doit être porlé dans le pharynx; la lumière qui doit l'éclairer; la position du patient et de l'observateur; la manœuvre de ce dernier.

a. — Un miroir laryngien de 18 à 20 millimètres de diamètre en moyenne, porté sur une tige métallique implantée dans un manche, compose la partie essentielle de l'appareil, fig. 108. Ce miroir peut avoir des dimensions différentes, indiquées figure 109, la grandeur moyenne étant la plus usitée; la forme ronde ou carrée importe peu. Sa surface est plane et son épaisseur assez grande pour conserver la chaleur nécessaire qui s'oppose à sa ternissure par les vapeurs aqueuses traversant l'arrière -çorge.

b. — Une lumière vive dirigée vers lagorge, et par conséquent rétléchie vers le larynx par le miroir, est indispensable. Aussi n'est-ce qu'à partir du moment où l'on a usé de miroirs réflecteurs (pie l'exploration a été possible. En effet, l'obstacle le plus sérieux à l'emploi usuel du laryngoscope est l'insuffisance fréquente de la lumière solaire ou artificielle. La lumière solaire, qui est la plus convenable, mais exceptionnelle, est reçue dans un miroir et dirigée vers le pharvnx de l'individu à explorer. La lumière artificielle d'une lampe est le plusgénéralement employée et renforcée autant que possible, soit en ayant recours au gazogène, soit en faisant traverser la flamme par un très-petit cou* rant degaz oxygène, ce qui donne à la flamme un éclat incomparable (Cusco). Un moyen plus habituellement mis en usage et plus simple consiste à augmenter l'intensité de la lumière d'une bonne lampe en plaçant en arrière de la flamme un réflecteur plus ou moins puissant, et en avant d'elle u ne lentille plan-convexe (Krishaber, fig. 110), ou bi-convexe (Moura), à travers laquelle les rayons lumineux prennent tout l'éclat nécessaire pour bien éclairer les parties à explorer.

c. — La personne examinée doit être assise, les mains sur ses genoux, le haut du corps avancé, le

F,y. io8. — Miroir cou tendu en avant, la bouche lar- ÎTSku,?:: B^ni ouverte, la langue aplatie ^ Lo. ,.onloari „ y«>nne nvecM liga en bas, tendue ou non au dehors. troli modèles différents de «i-

ilexihlo a volonté I '<ih<u»rVfttMir Aftfite An farp rè'de roirs laryngiens; l'insertion d« el ie commence- „ °, * Y ,!"> aSS1? e" .,*-» V ° 1* tige se trouve indiquée par

du manche, d abord 1 éclairage de 1 arnere-bou- i, *, 3.

592 LARYNGOSCOPIE.

che, la lampe étant placée à gauche de son axe visuel, puis il chauffe le petit miroir à tige (ou laryngoscope), dont il éprouve au toucher la température. Pendant que le malade inspire profondément, on dirige le petit miroir dans l'arrière-gorge en refoulant la luette et le voile du palais pour donner à l'instrument la position convenable, et dirigeant l'examen suivant les images que l'on obtient. L'exercice et la réflexion feront comprendre à chaque observateur les

Fig. 110. — Laryngoscope do Krishaber. — A, réflecteur. B, lentille plan-convexe. C, miroir servant

au malade à voir son larynx. D, support de l'appareil.

modifications qu'il doit faire subir au procédé suivant les circonstances 11 faut en effet arriver à un certain degré d'habileté pour pratiquer la laryngoscopie chez les malades; car si quelquefois on atteint le but d'emblée, plus souvent il faut, avant une exploration fructueuse, que le malade se soit exercé à bien ouvrir sa bouche, à maintenir sa langue abaissée, et surtout à supporter sans contractions la présence d'un corps étranger au niveau de l'isthme du gosier. Ces exercices préliminaires sont souvent indispensables.

Sous ce rapport, il faut distinguer les sujets habitués à l'exploration et qui s'y soumettent avec une grande facilité, et ceux qui, par l'appréhension que leur cause l'introduction de l'instrument jusqu'à la gorge, par les mouvements inconscients de leur langue, et par les contractions involontaires et subiles du pharynx que provoque le laryngoscope, ne peuvent se prêter que très-difficilement à son emploi, ou môme le rendent impossible. — Quant aux premiers, habitués à cet examen, qui savent laisser leur tète immobile, leur bouche largement ouverte, et qui peuvent supporter le contact du petit miroir appliqué sur le voile du palais sans qu'il en résulte d'effet réflexe (mouvement de vomiturilion), ils démontrent que la laryngoscopie peut être un procédé des plus simples, et aussi facile que l'examen du pharynx à l'aide d'un abaisse-langue, comme il le parait à la vue de la figure précédente. Il arrive même quelquefois que Ton rencontre des sujets qui sont d'emblée aussi faciles à explorer, parce que le voile du palais est anesthésié. Mais ce ne sont pas là les faits les plus ordinaires. — Lorsqu'on est en présence des difficultés individuelles rappelées tout à l'heure, on

LARYNGOSCOPIE.

peut les surmonter en employant les moyens suivants. Si la muqueuse de Parrière-bouche est trop irritable, il faut pendant plusieurs jours que le malade à examiner s'habitue à supporter dans la gorge le contact des corps étrangers, ou simplement du doigt porté sur le voile du palais. Si ce procédé était insuffisant, on aurait recours au bromure de potassium, qui a été conseillé pour amortir la sensibilité pharyngienne. Un gargarisme avec 100 grammes d'eau contenant en dissolution 3 ou 4- grammes de ce bromure, ou des badigeonnages avec une solution de ce sel au dixième, sont les modes d'emploi, auxquels j'ai eu recours avec succès. L'obstacle qui provient des mouvements involontaires de la langue est facilement surmonté, si, de sa main gauche, l'explorateur prend et maintient à l'aide d'un mouchoir l'extrémité de la langue hors de la bouche, pour appliquer le miroir laryngien de sa main droite. Malgré l'emploi de ces précautions, on doit savoir qu'on peut rencontrer des personnes entièrement réfractaires,

même contre leur volonté, et chez lesquelles, si l'on insiste, le vomissement survient avec des angoisses très-pénibles. Telle est du moins l'expression des faits que j'ai été à même d'observer.

Czermak n'a pas dissimulé les difficultés habituelles de l'emploi de la laryngoscopie : < L'introduction du miroir avec facilité et assurance, par conséquent sans excitation notable de Panièrebouche; la prompte détermination de l'exacte position du miroir à Pendroit le plus propice et le moins sensible, l'habitude de s'orienter avec des images réfléchies , surtout lorsqu'il s'agit des régions peu connues et de parties mobiles ; les indications à donner à la personne examinée pour exécuter les mouvements et prendre l'attitude nécessaires à la disposition la plus favorable des parties buccales et pharyngiennes; enfin la régularisation de l'éclairage et de la direction visuelle : toutes ces circonstances exigent un degré d'exercice et de dextérité que l'on ne peut atteindre que par une grande persévérance , jointe à certaines notions préliminaires et à une certaine adresse naturelle » (Ouv. cité, p. 17).

Si, en même temps qu'on explore le larynx à l'aide du miroir, on veut diriger un instrument vers la glotte, il faut d'abord que le sujet soit habitué à la laryngoscopie depuis quelque temps.

Fig. 111. — Spatule ou crochet de»- Il faut, de plus, tiné à soulever le voile du palais.— qU'jj vjenne en a, avec une fenêtre. 6, sans fenêtre. »

aide au chirurgien pour lui laisser ses deux mains libres : la gauche, pour maintenir le petit miroir en place, ce à quoi cette main doit être exercée comme la droite ; et la

Woillez. — Dict. «le Diagn 2« Mit. 38

Fig. 112. — Orifice postérieur des fosses nasales. Cloison, cornets et orifices des tronques d'Eustacbe. La face postérieure bombée du voile occupe la partie inférieure de la cavité

LARYNG0SC0P1E.

droite, pour diriger les instruments à introduire jusque dans le larynx. Il suffit pour cela que la tôle du patient soit maintenue dans la position la plus convenable, et que lui-môme se maintienne la langue hors de la bouche en tenant son extrémité avec un linge.

Quant à la rhinoscopie, qui permet de voir l'état des fosses nasales pusté-

r. tàCk -11- i j» ■! i— .i:rr.-:i- !.. „: 1 - î

que l'une relève le voile du palî ...

tandis que l'autre applique le miroir obliquement dirigé eu haut et eu avant. Ici encore il faut que l'individu exploré maintienne sa langue tirée hors de la bouche.

Jusqu'à présent j'ai supposé qu'il n'y avait pas d'autre instrument à employer que le petit miroir à tige pour l'exploration laryngoscopique. Mais ce moyen ne saurait être considéré comme le dernier mot de l'emploi du procédé, qui demande à être simplifié en même temps que perfectionné. C'est dans celle voie que se monlre le spéculum laryngien de de Labordette, chirurgien de l'hôpital de Lisieux.

D'après Robin (Bull, de VAcad. de rwcd., t. XXX, p. 721), cet instrument, dont il me suffît de donner les figures 113, 114 et 115 pour en faire bien comprendre

l'emploi, est facile à introduire, ne provoque pas de nausées chez le plus grand nombre des sujets , remplace complètement le miroir à lige pour l'exploration de l'épiglotte et du larynx , et rend particulièrement sûr et rapide le calhétérisme de la tracliée, en permettant à l'œil de suivre l'extrémité de la sonde.

3° Signes. — Pour bien juger des lésions que le laryngoscope permet de constater au niveau de la base de la langue, del'épiglolte, du larynx et même de la

trachée, de même que des signes indépendants des lésions que ces parties peuvent présenter, il faut savoir d'abord ce que I on voitdans te miroir laryngien lors-

Fîg, 113. — Spéculum laryngien de de Labordette, fermé. — A, miroir lanngiun. H, »ulv«! tnfrri^orc. C, val*e supérieure. D, eliarnièiv. E, F, manettes. G, ressort maintenant I instrument fermé.

Fig. lit. — Spéenrom de de Labordette, ouvert. — A, miroir laryngien. B, valve inférieure. C, valve supérieure. D, charnière.

Fig. 415. — Spéculum laryngien de de Labordette en place, et ouvert par le rapprochement des mancliei A, B. C, charnière. D, miroir.où se reflète le larynx.

LARYNGOSCOPIE.

qu'il est en place, chez l'homme sain. C'est ce que montrent les figures 116 et 1 1 7 , la première pendant le repos des parties, la seconde pendant l'émission du son a qui fait élargir la glotte.

Les lésions aiguës rendent l'exploration plus difficile et plus pénible que les lésions chroniques. Le véritable avantage que l'on trouve dans l'emploi du laryngoscope se rencontre précisément dans le cours des maladies chroniques dans lesquelles le larynx est lésé, et dans lesquelles on pourrait se faire une idée très-fausse de cette lésion .

Tous les cas d'aphonie chronique, dont les conditions sont si variées (Voy. Aphonie), laissent souvent dans le doute la question de diagnostic que le laryngoscope seul permet de préciser. Des polypes, des plaques muqueuses sur l'épiglotte, des ulcérations, des rétrécissements de la glotte, des tumeurs épithéliales, peuvent s'accompagner des mêmes troubles fonctionnels. Or, le laryngoscope fait facilement déterminer l'espèce de lésion existante. Le laryngoscope devient également un moyen de diagnostic aussi certain que possible, dans une foule de circonstances où précisément il y aurait, sans lui, impossibilité de décider s'il y a ou non lésion matérielle à l'origine des voies aériennes profondes. Dans le cas de lésion, il facilite énormément ^ablation de certaines tumeurs laryngiennes pendant leur constatation. Ce sont là des conséquences heureuses de l'usage du laryngoscope , qui sont parfaitement établies aujourd'hui. Mais ce ne sont pas encore les seules.

Des affections intra-lhoraciques, comme les anévrysmes de l'aorte, agissent en paralysant une des cordes vocales par le tiraillement du nerf récurrent correspondant; or, cette paralysie, visible au laryngoscope, a pu mettre sur la voie du diagnostic d'abord douteux de Tanévrysme. Jakson en 1864 et Polain en 1865 ont publié des faits qui démontrent l'importance de ce signe (Voy. Anévrysmes, p. 71). Jeidel, d'Iéna, sur cinq cas d'anévrysmes de la crosse de l'aorte, l'a trouvé aussi une fois dans un fait où la paralysie atteignait l'épiglotte

Examen du larynx, l'épiglotte étant relevée. — a, base de la langue. 6, épiglotte. c, paroi antérieure de la tractiéc. dd, cordes vocales inférieure*, ee, tubercules des cartilages de Santorini. f, œsophage. g, ligament nryténo-épigloltique. kh, cordes vocales supérieures. i,l che droite, j, bronche gauche.