Méningite tuberculeuse

Cette affection, dont l'étude est loute moderne, survient chez les individus tuberculeux. Elle n'est pas toujours, comme on l'a cru d'abord avec Dance, le résultat d'une exsudation tuberculeuse des méninges; elle peut anatomiquement êlre aussi caractérisée par de simples exsudats inflammatoires granulés vers la base du cerveau chez des sujets présentant déjà des tubercules dans d'autres organes, ce qui l'a fait dénommer méningite des tuberculeux. Les granulations de la base des méninges sont considérées par les uns comme identiques à celles qui se développent dans les poumons et dans le péritoine (ensemble de lésions qu'Empis rattache à la granulie), et par les autres, comme Friedreich en Allemage et Bastian en Angleterre, comme complètement différentes, et constituant une lésion particulière. Bastian fait remarquer qu'au lieu de petites productions fibro-plastiques dues à la prolifération des éléments du tissu conneclif, elles sont caractérisées par une prolifération des noyaux épithéliaux à l'intérieur des gaines péri-vasculaires {Edimb. med. Joum., 1867). En présence des dissentiments qui existent à ce sujet depuis longtemps, Trousseau, considérant que les lésions cérébrales dominent dans cette maladie, lui a redonné le nom de fièvre cérébrale, malgré la confusion regrettable qui en résulte; en tout cas, il préférerait la dénomination d'encéphalo- méningite à celle de méningite tuberculeuse {Clin. méd. de V Hôtel-Dieu, 3e édit., t. II). Toutefois, cette dernière appellation a prévalu. Le diagnostic de cette maladie, qui est loin d'être rare, surtout chez les enfants, a été étudié avec soin.

1° Éléments du diagnostic. — Chez des sujets adultes déjà atteints dephthisie pulmonaire confirmée, et chez les enfants dans les mêmes conditions, ou au milieu d'une bonne santé apparente, on voit survenir les symptômes suivants :

Dans une première période, après une céphalalgie remarquable par sa persistance et par sa violence, avec ou sans somnolence ou agitation, vomissements, constipation, fièvre, les phénomènes se caractérisent davantage. Une pâleur de la face alternant avec des rougeurs fugitives, l'étonnemenl du regard, parfois un léger strabisme, une céphalalgie qui reste le symptôme dominant pour le malade et qui s'accompagne, chez les enfants, de cris dits hydr encéphaliques, de somnolence légère avec intégrité ou seulement un peu de lenteur de V intelligence, une faiblesse assez marquée, environ deux ou trois vomissements bilieux par jour, constipation, appétit conservé, symptômes fébriles très-variables : nuls chez les malades déjà débilités, et manifestes chez les enfants antérieurement bien portants : tel est l'ensemble des phénomènes observés d'abord.

Dans une seconde période, qui ne se distingue pas de la première par des différences immédiatement tranchées, la céphalalgie semble disparaître pour faire place à un délire le plus souvent tranquille, avec hébétude ou stupeur, parfois violent et agité, alternant avec une somnolence qui se change en coma. Des convulsions, très-rarement observées dans la première période, se mon-

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trent dans celle-ci, plus rares chez l'adulte que chez l'enfant; il en est de même des contractures et des paralysies partielles (de la mâchoire ou de la paupière supérieure) ; la pupille est dilatée; la sensibilité, rarement exaltée, est bien plus souvent diminuée ou abolie (anesthêsies diverses); les déjections deviennent involontaires; enfin la langue se sèche, les gencives deviennent fuligineuses, les vomissements s'arrêtent; le pouls s'accélère en s' affaiblissant, devient irrégulier et parfois intermittent; la respiration devient inégale, difficile, anxieuse; puis une prostration extrême, des soubresauts de tendons, la carphologie, etc., précèdent la mort.

La terminaison funeste arrive, dans la plupart des cas, après onze ou douze jours; mais, suivant Barthez et RiUiet, la maladie n'en peut durer que sept, ou se prolonger soixante et soixante-sept jours. On a cherché dans l'ophthalmoscopie des données de diagnostic dont la valeur sera discutée tout à l'heure.

2* Inductions diagnostiques. — La méningite tuberculeuse ou des tuberculeux est une de ces affections qui ne se révèlent guère que par l'ensemble des symptômes. Trousseau avait bien signalé, comme propres à la méningite, des taches rouges, persistant pendant un certain temps au niveau de la peau vivement frottée avec le doigt ; mais ce phénomène se produit dans d'autres maladies, notamment dans la pneumonie et la fièvre typhoïde (Troycs-Esconnet).

De plus, on a constaté et étudié avec soin dans les dernières années, comme des signes spéciaux à cette méningite, des lésions rétiniennes visibles à l'ophthalmoscope, et auxquelles on a attaché une grande valeur diagnostique. C'est une question importante à bien connaître.

On avait signalé les lésions rétiniennes qui sont sous la dépendance des affections cérébrales chroniques (Ogle, de Gncfe, 1800), lorsque Galezowski et Bouchul constatèrent ces lésions dans la méningite. Galezowski fit ses recherches en partie à l'hôpital des Enfants malades et en lut le résultat au congrès ophthalmologique de Paris en 1861. De son côté, Bouchut publia en 1802 (Gaz. des hôp.y p. 226) une observation de méningite avec lésions rétiniennes, constatées sur sa demande par Desmarres, puis il poursuivit ses recherches avec tant d'ardeur, qu'en 1866, il avait réuni trois cent trente-deux observations de maladies cérébrales, dont quatre-vingt-six méningites, avec examen ophthalmoscopiquc(Du Diagn. des malad. du système nerveuxpar l'ophtlialmoscopCjiSbÔ). — Il résulterait de ces recherches de Bouchut que, dans la méningite aiguë des enfants, il se forme au fond de l'œil des lésions plus ou moins nombreuses, quelquefois uniques, beaucoup plus souvent multiples et combinées. Ce seraient des effets d'un obstacle mécanique à la circulation veineuse : 1° la congestion de la papille; 2° l'œdème papillaire; 3° la dilatation, la Ûuxuosité et les varices des veines rétiniennes; 4U les stases et thromboses rétiniennes; 5° les hémorrhagies de la rétine et les anévrysmes des veines rétiniennes. Ces lésions, constatées à l'aide de l'ophllialmoscope, sont loin malheureusement d'être constantes, et, de plus, elles se rencontrent dans d'autres maladies aiguës du cerveau (sa congestion par exemple); mais, selon Bouchut, ces lésions auraient quelquefois l'avantage d'annoncer la méningite des son début, à sa période de germination, et de coïncider avec une lésion intra-crânienne même éloignée du cliiasma. Cela lui a permis de localiser cette lésion au niveau d'un hémisphère, lorsque les lésions rétiniennes ont occupé un seul œil. La production de ces dernières lésions aurait lieu en vertu d'un obstacle mécanique au niveau des sinus dans la circulation de retour du sang veineux de l'œil au cœur; ou bien par un effet réflexe qui expliquerait les mêmes résultats intra oculaires dans les maladies cérébro-spinales, par l'intermédiaire du grand sympathique anastomosé avec les

te

Fig

133. — Méningite tuberculeuse déterminée par un tubercule du cervelet ayant produit l'infiltration séreuse péripapillaire, la dilatation et la Qexuosité des veines de la rétine, les tnrooiboses des veines et les bémorrhagiet rétiniennes. — P, papille du nerf optique. 1, congestion et iutiltratiou séreuse péripapillaire. V, D, dilatation des veines de la rétine autour de la papille. VI', flexuosités des veines de la rétine. T ,T, thromboses phlébo-réliniennes. V, V, veines de la rétine. A, A, artère centrale de la rétine.

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racines antérieures des deux premières paires dorsales. La figure 133 représente ces lésions inlra-oculaires.

Lorsque la méningite ne se termine pas par la mort, les lésions aiguës dont il vient d'être question se modifient. Il survient des lésions d'inflammation chronique :

atrophie de la papille; infiltration granuleuse, granulations tuberculeuses et graisseuses, et plaques blanches de la rétine ; tubercules de la choroïde, et enfin atrophie choroïdienne. La figure 131 montre les lésions constatées par Bouchut dans un de ces cas de méningite chronique.

Galezowski n'attribue pas, dans la méningite, une aussi grande importance à ces lésions intra-oculaires, qui sont pour lui des névrites et périnévrites optiques. Il* ne leur reconnaît rien de spécial , puisqu'elles sont aussi fréquentes dans les cas de tumeurs cérébrales les plus diverses (kystes, hydatides, glaucomes, sarcomes, fibro-plasliques, abcès du cerveau). Il admet que la lésion intra crânienne qui produit la névrite doit occuper le voisinage des tubercules quadrijumeaux ou des bandelettes optiques pour s'étendre aux deux yeux; que la névrite optique d'origine cérébrale existe toujours dans les deux yeux, tandis que, dans les affections de l'orbite, elle est monoculaire, avec exophthalmie, avec paralysies de la sixième ou troisième paires, soit les deux en même temps (Arch. de méd., 1808 et 1809).

On voit que les signes fournis par l'examen ophlhalmo scopique de l'œil dans la méningite dite tuberculeuse, sont contradictoires, et qu'ils n'ont pas la netteté de signification qu'on voudrait leur voir pour en faire un moyen d« diagnostic de premier or-

Fig. 134. — Méningite chronique ayant produit l'infiltration séreuse de la papille, les hémorrhagies et les exsudais albuminograisseux de la rétine, ainsi que des taches pigmentaires. — P, papille complètement voilée par l'infiltration héreuse. l'L, plaques laiteuses albumino-graisseuses de la rétine. H, plaques d'infiltration séreuse de la réline. V, V, V, vaisseaux de la rétine interrompus par l'a-dome. II, II, hémorrhagies rétiniennes. F, t, taches pigmentaires.