II. Métrite chronique

i" Klémods du diagnostic. — La mélrile chronique a des signes qui varient, suivant qu'elle esl générale ou partielle.

Lorsque la maladie esl généralisée, il y a des douleurs spontanées peu vives, rarement continues, le plus souvent revenant par intervalles, consistant souvent en un sentiment de tension et de plénitude, avec tiraillements dans l'abdomen, dans les aines el surtout les lombes, et augmentant par la marche la station droite ou assise longtemps prolongée, le cahot d'une voilure ou tonle espèce de fatigue; il eu est de même lorsque l'on pratique le toucher vaginal et la palpation, qui ont d'ailleurs les mêmes résultais que dans la métrile aiguë, si ce n'esl que la douleur provoquée est moindre. Le volume de l'utérus, apprécié par ces moyens, est rarement assez considérable pour remplir la cavité du petit

MÉTRITE. — MÉTRITE CHRONIQUE

bassin el y devenir presque immobile. Le toucher fait reconnaître aussi la chute de V utérus, et une augmentation de consistance du col. Le spéculum permet de voir le col volumineux d'un rouge plus ou moins foncé, parfois brun, sans difformité, mais quelquefois bosselé, avec des sillons ou plis radiés dans l'intervalle des bosselures. L'orifice est fermé dans presque tous les cas, tantôt sec et tantôt laissant suinter seulement quelques filaments muqueux ou teints de sang, ou bien un véritable écoulement épais ou roussàtre. Parfois il y a ménorrhagie, mais dans la majorité des cas les règles sont au contraire peu abondantes et il y a de la dysménorrhée. — Lorsque la maladie a atteint un haut degré , elle peut produire des symptômes anémiques et nerveux : pâleur, faiblesse, amaigrissement, névralgies, irascibilité, insomnie, dyspepsies, et suivant Duparcque et Dennett, des vomissements qui seraient liés à l'existence de la métrite chronique, mais qu'on ne saurait considérer comme constants.

Lorsque la métrite chronique est partielle, elle constitue principalement les deux formes dites granuleuse et ulcéreuse, dont il sera question plus loin.

2° Inductions diagnostiques. — Si la plus grande difficulté du diagnostic de la métrite aiguë est de pouvoir la distinguer de la congestion, nous rencontrons ici la difficulté non moins grande de la distinction de la métrite chronique et du carcinome commençant de l'utérus. Voici les données que le praticien peut utiliser :

D'abord l'exploration du col par le toucher fait reconnaître que, dans la métrite chronique, il est lisse, uniformément tuméfié, également résistant partout; vu au spéculum, il parait congestionné el souvent d'un rouge sombre; taudis que, dans le squirrhe ou le cancer non ulcéré, le col est inégal, présente des bosselures irrégulières très-résistantes, de volume variable, en même lemps que le spéculum permet de constater la pâleur blafarde de la muqueuse du col.

L'induration prononcée du col due à la métrite peut surtout induire en erreur et faire croire à un carcinome. Dans ce cas, et dans tous ceux où les caractères différentiels que je viens de rappeler sont mal accusés et ne lèvent pas tous les doutes, l'évolution ultérieure des phénomènes permet seule de se prononcer. Tandis que la métrite chronique ne s'aggrave pas sensiblement, en effet, les progrès locaux du véritable cancer ne permettent bientôt plus d'hésiter dans le diagnostic. Les bosselures de l'utérus deviennent de plus en plus irrégulières, des adhérences se forment, la lésion s'étend aux parties voisines, puis surviennent l'écoulement ichoreux et fétide, et enfin les ulcérations destructives et profondes.

Parmi les autres affections utérines, il n'y a que les corps fibreux de l'utérus qui puissent donner lieu aux mômes signes que la métrite chronique qui m'occupe. Mais dans la métrite, c'est le col qui est d'ordinaire spécialement affecté, tandis que c'est le corps de l'utérus qui est le plus souvent le siège des corps fibreux.

On a voulu, à l'égard de la métrite partielle, établir beaucoup de divisions peu utiles à la pratique, puisqu'elles n'ont pas de signes caractéristiques. Il n'y a d'exception que pour la métrite chronique granuleuse et la métrite ulcéreuse simple, qui, par leur fréquence, ont un intérêt réel pour le praticien.

Granulations du col de l'utérus. — Elles sont généralement considérées comme un mamclonnement inflammatoire analogue à celui qui se remarque sur d'autres muqueuses, et notamment au niveau de la muqueuse du vagin (Voy. Vaginite); de là les dénominations de métrite granuleuse, granulée, mamelonnée.

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842 MÉTRITE. — métrite chronique.

L'existence de la leucorrhée, qui en est un signe constant, peut faire soupçonner celle affection. Elle s'accompagne aussi de troubles gastralgiques avec faiblesse ou langueur générale, et de douleurs névralgiques lombo-abdominales auxquelles participe l'utérus.

V écoulement est tantôt transparent et visqueux, tantôt louche ou opaque et blanchâtre. Par le toucher vaginal, on peut sentir ou non les inégalités en saillie que forment les granulations; mais il faut avoir nécessairement recours au spéculum pour diagnostiquer les granulations, qui se montrent sous forme d'une plaque plus ou moins arrondie, diversement située et quelquefois entourant l'orifice du col et s'étendantou non à l'intérieur, comme on peut s'en convaincre en écartant les lèvres du museau de tanche avec les valves du spéculum. Ces plaques sont d'une coloration rouge, parfois violacée ou bleuâtre, et qui contraste avec la pâleur de la muqueuse environnante ; elles saignent en général avec assez de facilité au contact du spéculum. Par l'ouverture du col utérin, on voit souvent s'écouler en bavant la matière de l'écoulement, même lorsque les granulations ne pénètrent pas dans la cavité du col. A ces signes locaux peuvent se joindre l'amaigrissement et les troubles digestifs et nerveux que l'on observe dans les cas de leucorrhée; il résulte quelquefois aussi de l'obstruction du col utérin par les granulations, de la dysménorrhée, V aménorrhée et même la stérilité (Chomel).

Les données étiologiques de la métrite granuleuse sonl peu utiles au diagnostic, parce qu'elles sont controversées. On a attribué cette affection, qui est essentiellement chronique, au contact irritant du liquide sécrété; mais ce qu'il y a de plus positif, c'est que presque toujours les granulations utérines s'observent chez les femmes qui ont eu des enfants, ou chez celles qui sont affectées de blennorrhagie aiguë ou chronique.

Erosions ou ulcérations simples du col utérin. — Ces lésions ont, comme les granulations, une leucorrhée plus ou moins abondante pour principal symptôme; elles diffèrent des granulations par la douleur qui est plus tranchée, parfois cuisante ou brûlante, survenant surtout au moment du coïtoii de l'exploration digitale de l'utérus. KUes diffèrent encore, et c'est là le point principal, par les caractères delà lésion au toucher, et à la vue à l'aide du spéculum.

Dans les cas A* érosion, due parfois à des pessaires, mais dont les causes sonl le plus souvent inconnues, le toucher fait reconnaître quelquefois une perle superficielle de substance surtout sensible au niveau des bords légèrement saillants de l'érosion. Le spéculum fait voir une surface plus ou moins rouge, irrégulière, siégeant sur l'une des lèvres ou sur les deux, et limitée par des bords reconnaissables à leur saillie et à l'auréole rouge qui les enlorne.

Lorsqu'il existe des ulcérations simples, les ulcères sont douloureux et saignants au toucher, qui fait sentir une déperdition de substance inégale, mais molle, et souvent considérable, puisque l'on peut trouver une des lèvres du col détruite en grande partie. On trouve au spéculum le col utérin gonflé, d'un rouge sombre, et, sur l'une des lèvres, une ulcération irrêguliere à surface saignante el à bords boursouflés, qui font croire à une profondeur de l'ulcère plus prononcée qu'elle ne l'est en réalité. Ces ulcérations peuvent facilement êlre confondues avec les ulcérations syphilitiques secondaires, d'aulant mieux qu'il n'existe vraiment aucune différence dans les caractères extérieur* des unes et des autres, et que ce n'est qu'en constatant l'existence ou l'absence d'antécédents syphilitiques, ou de signes actuels de syphilis dans d'aulres parties du corps, ou enfin en obtenant ou non une amélioration sensible par un traitement spécifique, qu'il est possible d'arriver à une solution diagnostique.

MIGROSCOPIE.

3° Pronostic. — Le pronostic de la métrite chronique localisée n'a rien d'inquiétant, et la lésion locale cède plus ou moins facilement à un traitement approprié. 11 en est de même de la métrite chronique généralisée, à moins que l'on n'admette qu'elle prédispose au cancer et qu'elle puisse subir la transformation cancéreuse, ce qui n'est nullement démontré.

MÉTRORRHAGIE. — Voy. Hêmorrhagies (par la vulve).

MICROSCOPIE. — Bacon, parlant de la vue comme du sens qui joue le premier rôle dans l'observation, et rappelant les secours que peuvent lui prêter les microscopes, instruments de nouvelle invention et alors très-imparfaits, regrettait que l'on ne pût, à leur aide, distinguer les moindres parties des liqueurs, des urines, du sang, des blessures et d'une infinité d'autres objets. « Ce serait alors véritablement , dit-il, que ces instruments deviendrnient d'une grande utilité » (Novum Organum, lib. II, § xxxiX). Or, le vœu de Bacon, qui indiquait le but de la microscopie, est en voie d'accomplissement.

Comme moyen d'investigation scientifique, le microscope a créé l'histologie. Comme moyen d'exploration diagnostique, il a déjà acquis une importance qu'on ne saurait plus contester. Cette importance ressort, non-seulement des résultats de la microscopie appliquée au diagnostic posthume ou cadavérique, dont je n'ai pas à m'occuper, mais encore de ses applications déjà nombreuses au diagnostic qui se formule au lit des malades.

Les microscopes en usage de nos jours sont assez perfectionnés pour répondre aux exigences de la pratique, quoiqu'il leur manque dé montrer les objets opaques par réflexion comme ils les montrent par transparence. Malgré celte insuffisance, leur usage se généralisera, au moins dans la jeune génération médicale, quoique le prix trop élevé des bons microscopes soit un obstacle sérieux à leur emploi usuel.

Je renvoie aux traités de microscopie de Donné (1844) et Charles Robin (1870) • pour ce qui concerne la théorie et la manipulation de ces instruments. Il me parait suffire, pour en légitimer et recommander l'usage, de rappeler les principales applications cliniques qui en ont été faites.

L'exploration microscopique s'utilise pour l'examen des liquides ou des solides. Quoique l'étude du sang ainsi faite n'ait pu donner raison des modifications qu'il subit dans la plupart des maladies générales, la constatation de la leucémie, et surtout celle de la présence des globules sanguins dans des matières ou des liquides évacués, dans lesquels on ne pourrait tout au plus que soupçonner la présence du sang (Voy. Hêmorrhagies), démontre l'importance de cette recherche. L'examen microscopique des urines et de ses sédiments, notamment dans la maladie de Bright et dans la spermathorrhée, n'est pas moins important. La recherche des parasites microscopiques végétaux ou animaux a jeté un jour tout nouveau sur un certain nombre d'affections, en y révélant des particularités inconnues jusque-là. L'étude microscopique des éléments histologiques des liquides, des exsudats ou de certains corps solides expulsés accidentellement de l'économie, a rendu de plus grands services encore. Elle a éclairé la question si intéressante des épithéliums, l'élément anatomique le plus répandu en surface dans l'économie, et dont l'évolution, la reproduction et l'expulsion hors de l'économie jouent un rôle si important dans un certain nombre de maladies. Je puis encore signaler les caractères distinctifs si précis, que fournit la microscopie, du liquide ou des débris solides des hydatides (p. 5-21), celle des débris organiques (insaisissables par tout autre moyen) qui révèlent par eux-mêmes soit la nature de la lésion (la gangrène ou la diphthéric pharyngienne, par exemple) , soit l'organe duquel émane le pus d'un

644 MICTION.

abcès, celui d'un trajet fistuleux, ou le liquide provenant d'une rupture interne.

Quant à la question tant débattue de la nature bistologique des tumeurs, que je rappelle en tant que lésions directement accessibles à notre exploration, les divergences qui se sont produites ne sauraient autoriser à dédaigner la microscopie. En démontrant seulement qu'une classe nombreuse de tumeurs est due à des byperlropbies d'éléments normaux, elle a rendu à notre art un éminent service.

Au milieu des tâtonnements inévitables qui résultent de ces études nouvelles, il est encore impossible de formuler complètement ce que le miscroscope doit fournir de données scientifiques nouvelles, et de conclusions précises applicables à la pratique. Ce qui domine actuellement, c'est la simplicité des processus anatomo-pathologiques intimes formulée par l'histologie, en présence des manifestations hybrides si complexes des faits observés cliniquement. Il y a souvent désaccord profond entre ces deux données du problème à résoudre. On peut même dire qu'il y a lutte entre la prétention de l'histologie qui veut s'imposer comme base fondamentale de la pathologie, et les études cliniques qui résistent à cette prétention. Comment finira ce conflit? C'est facile à prédire, à mon avis. L'histologie renoncera raisonnablement à l'omnipotence en pathologie', et tout en faisant accepter celles de ses découvertes qui s'imposent comme base d'études pratiques nouvelles, elle consentira, en beaucoup d'autres questions de pathologie, à se baser à son tour sur les données cliniques, pour y conformer ses inductions investigatrices. De son côté, la clinique, sans prétendre non plus à l'omnipotence, mais s'appuyant sur des constatations précises au lit des malades, les fera accepter par les histologues comme des faits incontestables s'imposant à leurs inductions; et en même temps elle acceptera les bases histologiques de certaines maladies, et s'assimilera les faits de détails de la micrographie pour les faire servir à ses inductions pratiques.

MICROSPORON. — Voy. Pakasites végétaux.

MICTION. — L'écoulement fonctionnel de l'urine a été généralement confondu, dans les traités de séméiologie, avec l'étude de l'urine elle-même, quoique la question mérite d'être examinée à part.

La miction est habituellement volontaire, facile, et s'effectue sans douleur dans l'état de santé. Elle est plus ou moins troublée dans un grand nombre de maladies : elle se fait involontairement (Voy. Incontinence), ou devient difficile (dysurie), ou impossible soit avec vive douleur (ischurie), soit sans douleur (anurie). Enfin les envies d'uriner sont, dans certains cas, très-fréquentes, mais avec miction facile.

La dysurie ou l'ischurie, qui s'accompagnent fréquemment d'un ténesme vésicul très-douloureux, reconnaissent différentes causes : un obstacle mécanique dû à un rétrécissement urétral, qui se dénote par le jet bifurqué ou en spirale de l'urine, un gonflement de la prostate, une tumeur comprimant le col de la vessie (cancer de l'utérus, hydatides du petit bassin), des corps étrangers engagés dans l'urètre, comme cela a lieu le plus souvent pour des caillots sanguins (V»y. p. S8(.)) ou pour des graviers. La dysurie ou l'ischurie sont aussi les conséquences habituelles de la blennarrhagie, de la cystite aiguë , de la colique néphrétique; on peut aussi recontrer ces troubles de la miction dans le cours de la péritonite y du rhumatisme, de la fièvre puerpérale, de la méningite rachidienne. Il y a enfin dysurie malgré l'abondance de l'urine dans les empoisonnements par les septiques, et parfois par suite de l'ingestion de V opium à dose simplement médicamenteuse.

Quant à Vanurie, elle dépend, soit de la suspension complète de la sécrétion