ARTHRITE SIMPLE

ration fœtale entre les deux ventricules, et de la persistance du trou ovale (Arc. furpatholog., 4859). Pourra-t-on tirer parti plus tard de ces faits pour le diagnostic ? C'est ce qu'il est impossible de prévoir.

Quant à Y oblitération de l'artère pulmonaire par des caillots sanguins, elle produit une dyspnée subite intense et d'autres symptômes graves, sans signes particuliers à la percussion et a l'auscultation (Ch. Baron), ou bien une mort mbite ou très-rapide y comme l'ont observé le docteur J. Paget (Lond. med. «hir. Transact., 1845), Aran (Thèse de concours, 1853), Charcot et Benj. Bail <Gar. hebdom., 1858) (Voy. Oblitérations vasculaires).

ARTÉRITB. — Considérée d'abord comme origine de la fièvre, lorsqu'elle était plus ou moins généralisée, et comme cause de la gangrène spontanée, lorsqu'elle était partielle, l'artérite est bien déchue du rôle que lui a fait jouer la médecine dite physiologique. Il a été déjà question précédemment de I'aortite, qui est loin de ressembler en réalité à l'artérite étendue, telle qu'on l'avait conçue plutôt qu'observée. Et, quant à l'artérite partielle, on ne considère plus les oblitérations des artères secondaires, ni la gangrène qui en résulte, comme étant exclusivement la conséquence d'une inflammation locale du vaisseau. Sans doute l'inflammation est une cause d'oblitération et de gangrène dite spontanée, comme le démontrent les expériences de Sasse et de Gendrin; mais elle ne peut expliquerions les faits. Les intéressantes recherches faites dans les derniers temps sur les embolies, et en particulier sur les embolies artérielles, démontrent que les oblitérations accidentelles des artères dépendent rarement d'une artérite (Voy. Embolies, Gangrènes et Oblitérations vasculaires).

ARTHR ALGIE. — Ce mot, qui semblerait ne devoir s'appliquer qu'aux douleurs limitées aux articulations, a été créé par Tanquerel pour désigner les douleurs des membres plus ou moins généralisées et dues à l'intoxication saturnine, dont elles constituent une manifestation remarquable (Voy. Intoxication saturnine). Des douleurs analogues se rencontrent aussi dans le scorbut, sous la même dénomination iïarthralgie. Beau l'a également appliquée aux douleurs vives que les phthisiques éprouvent aux membres inférieurs à une période avancée de leur maladie ( Voy. Piithisie pulmonaire), et qui n'affectent pas non plus spécialement les articulations. Ce ne sont pas là des arthralgies proprement dites, qui ne devraient comprendre que des douleurs articulaires.

Les véritables arthralgies, ou douleurs articulaires, méritent une attention toute spéciale comme signe diagnostique; car, si elles dépendent le plus souvent d'un rhumatisme articulaire aigu ou chronique, il y a encore un certain «ombre d'affections daus lesquelles la douleur articulaire attire l'attention et pourrait être le point de départ des inductions diagnostiques ( Voy. Arthrite, Articulations, Rhumatisme).

ARTHRITE SIMPLE. — On doit, avec Valleix (Guide du méd. prat.), réserver ces termes pour désigner une inflammation articulaire, différente de l'arthrite chirurgicale de cause externe, puisqu'elle survient spontanément, et qui n^te tixe dans une ou plusieurs articulations, en donnant lieu ordinairement à une fièvre intense, et en laissant pendant un temps toujours assez long, après H!e, des traces de sou existence, c'est-à-dire une raideur plus ou moins considérable de l'articulation atteinte.

Cette arthrite est ordinairement mono-articulaire, et se déclare dans le cours 'l'une blen)iorrhagie, a la suite d'un simple cathctèrisme vésical, ou comme conséquence de la phlébite, d'une fièvre puerpérale, ou de la pénétration, dans l'article, de la matière tuberculeuse, développée dans les os. La constatation de l'une de ces causes est le point capital du diagnostic, car elle permet souvent,

90 ARTIIRITIS, ARTHRITIDES.

avec la fixité des signes observés au niveau de l'articulation, de trancher la question du diagnostic différentiel entre celle arthrite et le rhumatisme articulaire, dans lequel les douleurs des articulations sont mobiles de Tune à l'autre.

Graves signale rinflainmalion articulaire (s'agit-il pour lui d'un rhumatisme?) connue se compliquant assez fréquemment d'hépatite avec ictère, et ensuite d'urticaire; si bien qu'il lui esl arrivé de prédire l'apparition de l'urticaire en voyant l'ictère survenir dans les conditions (pie je viens de rappeler (Clinique, traduct. Jaccoud, 180:2, 30e leçon).

ARTHRITIS, ARTHRITIDES. — L'arthritis des anciens auteurs avait été oubliée, lorsque Bazin a voulu la remettre en lumière en la considérant comme une de ses quatre maladies constitutionnelles qui seraient l'origine, des maladies cutanées de cause interne, et qui sont : la syphilis, la scrofule, la dartre et l'arthritis.

Malgré les recherches assidues de Bazin, l'arthritis ne se dégage pas suffisamment de la goutte et du rhumatisme, pour que l'on puisse en tracer un tableau satisfaisant. Sa symptoinatologie est * encombrée d'une énumération d affections qui probablement ne supporteraient pas un contrôle sérieux » (De la Dartre el de l'Arthritis, Thèse de Gérin Roze, 1801). Je n'y insisterai donc pas longuement, car, pour être plus complet, il faut attendre que la question s'éclaircisse, si elle peut réellement s'éclaircir.

En attendant, voici le résumé très-succinct des caractères que Bazin attribue à l'arthritis et aux arthrilides :

1° Arthritis. — Les premières manifestations seraient le développement du système musculaire, des transpirations exagérées, surtout à la tète, aux aisselles, aux mains, aux pieds et aux organes sexuels; la chute prématurée des cJieveux,\a. tendance kVobésité, X appétit modéré, la constipation habituelle, les hémorrhoides, et surtout la disposition prochaine de toute la constitution à Yétat goutteux. — La première période ou manifestation de I arthritis serait: une attaque de rhumatisme articulaire ; un eczéma du cuir chevelu; Vérythème noueux (ou arthritique, suivant Bazin], d'autres êrythemes, X urticaire , le zona, Yherpès, la lièvre huileuse (pemphygus), les furoncles et les anthrax. Il faut ajouter : du côté des muqueuses, les coryzas, bronchites, ophtlialmies, éruptions aphtheuses; les migraines, la dyspepsie arthritique, des douleurs musculaires vagues, des épistaxis. — Dans la deuxième période, des attaques de goutte et de rhumatisme seraient des symptômes prédominants avec des affections cutanées persistantes, mais coïncidant ou alternant avec les précédents. — Dans la troisième période, les affections articulaires se généralisent et deviennent fixes (dépôts de matière tophacée, altérations des articulations). — Enfin, dans la quatrième période, se rencontrent des affections viscérales graves et nombreuses (affections du cœur, des poumons, du foie, des reins, les cancers).

Cette simple et rapide énumération suffit pour que l'on mette en question l'entité de l'artbritis. \\ est permis en effet de penser, avec autant de probabilités que les adeptes de cette maladie constitutionnelle en ont vers eux, que les caractères particuliers attribués à l'arthritis peuvent n'être que des caractères accessoires et connexes de la goutte et du rhumatisme, que l'on considère ou non l'une et l'autre comme une seule maladie ou comme deux maladies différentes.

2° Arthritides. — Malgré les efforts de Bazin pour indiquer des particularités qui puissent différencier les manifestations cutanées ainsi désignées, et rappelées plus haut, il est évident que leurs caractères spéciaux sont insuffisants, et basés simplement sur des inductions, déduites de leur étiologie, plus ou moins

ARTICULATIONS. ÎM

probables. Elles sont donc bien loin de former un groupe aussi légitime que relui des syphilides et celui des scrofulides. L'impossibilité d'une distinction claire les arthritides vient de ce que, dans la question de diagnostic, Bazin ne s'est piidé que d'après la nature si obscure de ces affections, sans pouvoir prendre son wiiil de départ dans leurs formes qui n'ont rien de spécial, comme il faut le aire pour toutes les affections cutanées, ainsi que je l'ai dit ailleurs (Voy. Peau Maladies de la).

ARTICULATIONS. — En dehors des affections chirurgicales, dont je n'ai pas à m'occuper, les articulations sont le siège d'affections locales ou de signes beaux, qui ont pourpoint de départ des maladies internes et qui, à ce titre, doi- \ent être brièvement rappelées.

I' Si l'on excepte les faits de lésions traumatiques, on trouve I'arthralgie, I'arthrite, I'hydarthrose, qui ne sont pas des affections purement locales; et il en est de même de la goutte et du rhumatisme articulaire, avec lequel on confond si fréquemment la plupart des maladies articulaires ( Voy. Rhumatisme). En présence de ces affections, on peut croire, en effet : a un rhumatisme aigu, fans les cas d'arthropathies qui se montrent avec Yinfection purulente, la morve, dans la convalescence de \& scarlatine, dans l'hémophilie, dans la contracture idiopathique des extrémités; à un rhumatisme chronique, en présence des arthropalhies syphilitique, saturnine, scorbutique, ou d'une tumeur blanche.

2° Les signes des affections qui occupent les articulations sont d'ailleurs nombreux. Les douleur* que l'on a comprises sous le nom d'arthralgies (Voy. ce mot) sont extrêmement variées, et n'occupent pas toujours les articulations. lies douleurs qui sont véritablement articulaires tirent principalement leur signification des signes locaux concomitants et des autres éléments du diagnostic. Files "M pour caractère d'augmenter ou de survenir dès que les surfaces articulaires :lissrut l'une sur l'autre, lorsqu'il y a une lésion de ces surfaces. Si cette lésion «t profonde, le glissement se fait difficilement, par saccades, avec bruit de frottement ou de craquement ; c'est ce qui arrive dans le rhumatisme chronique, l'arthrite simple ou symptomatique, dans le scorbut (dans lequel les eartikres articulaires sont quelquefois détruits). Tantôt la douleur est le seul signe local existant, et tantôt il existe une déformation de l'articulation : un gonflement uniforme ou irrégulier. Le gonflement a lieu sans changement de couleur ila peau, comme dans le rachiiis, la tumeur blanche, ou bien avec rougeur nflanimatoire, accompagnée ou non d'arborisations veineuses. Le gonflement surtout irrégulier dans les cas d'abcès articulaires (arthrites simples ou par *f'Ttion purulente, morve, scorbut), dans la goutte et dans le rhumatisme chrolique.

«1* V exploration des articulations a lieu, comme on le voit, par l'inspection, lui (ait juger non-seulement de l'aspect extérieur des articulations, mais encore ^l'attitude qui peut résulter des lésions qui y siègent. La palpation permet de *wstater la consistance des parties, d'y découvrir des corps étrangers flottant Uns la synoviale et qui, avant d'être reconnus, peuvent simuler une affection ^wmatisinale chronique, comme on l'a vu au genou. La palpation fait encore ^stater la fluctuation lorsqu'elle existe, soit dans les parties extérieures, soi fcas l'intérieur de l'articulation elle-même : distinction de siège qui n'est pas ajoure sans difficulté (Voy. Hydarthrose).

Lorsque les mouvements sont difficiles et douloureux, on hésite quelquefois à dérider si cette difficulté de mouvement provient d'une affection articulaire ou d'une affection de l'appareil musculaire. En pareil cas, on reconnaît que l'arti-

ASCITE.

cotation est le siège de la lésion si, le malade s'abandonnant à lui-même, on imprime des mouvements passifs de flexion et d'extension qui sont immédiatement douloureux, tandis qu'ils ne le sont nullement si les muscles seuls sont atteints.

ASCARIDES. — • Voy. Entozoàires (intestinaux).

ASCITE. — Caractérisée par l'accumulation d'un liquide séreux dans la cavité du péritoine, l'asciteestsymptomalique dans la plupart des cas où on la rencontre. Elle constitue un étal pathologique complexe qui, ainsi que l'anémie, se compose d'un ensemble de signes que je dois d'abord exposer.

4« Éléments du diagnostic. — L'ascite se présente à l'observateur dans deux conditions très-dilÏÏérentes qu'il importe de distinguer : il y a beaucoup on peu de liquide accumulé dans le péritoine.

a. — Lorsque la sérosité est accumulée en quantité suffisante pour distendre les parois abdominales d'une manière visible, cette ampliation du ventre est souvent le premier signe qui attire l'attention du médecin. Tantôt la dilatation est régulièrement globuleuse, considérable, de façon à écarter fortement les fausses côtes au niveau des hypochondres, en refoulant le diaphragme, et à soulever les couvertures avant qu'on ne découvre le malade. Tantôt la quantité de liquide étant moindre, et les parois du ventre étant relAchées soit par des grossesses antérieures chez la femme, soit par le fait d'une distension précédemment plus forte, le ventre n'est pas aussi régulièrement globuleux; il est comme aplati à sa partie moyenne dans le sens de la ligne blanche , surtout vers l'épigastre, élargi et renflé sur les côtés, justifiant la comparaison que l'on a faite alors de l'abdomen humain avec celui d'un batracien; ici les côtes ne sont pas soulevées visiblement. Dans le cas de distension extrême, la peau peut être tendue, résistante, luisante, sans coloration particulière si la marche de l'ascite a été rapide; ou bien, si l'ascite est ancienne, la peau est blanche, œdémateuse, et, si l'œdème manque, sèche et d'aspect terreux; dans les deux circonstances, elle est sillonnée manifestement par des veines dilatées assez volumineuses; enfin elle peut offrir des ecchymoses et des taches noirâtres. Lorsque la quantité de liquide est moins considérable et que les parois abdominales, relâchées, sont médiocrement distendues, l'abdomen n'offre pas de résistance, à moins qu'il n'existe une tumeur sensible à la palpation et quelquefois même à la vue; la peau peut présenter les dilatations veineuses signalées dans le cas précédent, et les rides, les éraillures qui sont les traces d'une distension ancienne et considérable. — Dans l'une et l'autre condition, on perçoit de la fluctuation au niveau de l'abdomen en frappant un de ses côtés avec l'extrémité des doigts d'une main, tandis que l'autre main, appliquée du côté opposé ou à une certaine distance, perçoit la sensation de flot due à l'ébranlement du liquide. — La percussion au niveau de l'épigastre, où se trouve refoulé l'intestin, donne un son clair qui est d'autant plus étendu au-dessous que le liquide est moins abondant. La limite inférieure du son clair s'obscurcit rapidement si l'on percute plus bas, et se change complètement en une matité qui s'étend jusqu'en bas, et dont la limite supérieure affecte, d'un côté à l'autre de l'abdomen, une courbe en croissant à concavité supérieure. Celle courbe, régulière et symétrique si le malade est couché sur le dos, affecte une direction oblique si le malade se couche sur l'un des côtés, de manière que la matité s'abaisse dans le flanc du côté relevé, tandis qu'elle remonte plus haut du côté opposé. En un mot, la matité est mobile et change de position latéralement suivant la position du sujet, en obéissant aux lois de la pesanteur. On constate facilement ces particularités en percutant d'un côté la partie supérieure du son mal, le sujet étant couché sur le dos, puis en percutant de nouveau le même point, le malade couché sur le côté opposé; la matité s'est

ASCITE. 93

alors transformée en son clair. — Dans les cas où l'abondance de répanchement est extrême, il y a des signes secondaires qu'il ne faut pas négliger; ce sont des digestions pénibles, parfois des nausées, des vomissements, de la soif, mais non cette prétendue soif inextinguible attribuée aux hydropiques ; du côté des voies respiratoires, par suite du refoulement du diaphragme vers la poitrine, où je l'ai vu atteindre la hauteur de la troisième côte droite, une dyspnée plus ou moins prononcée, surtout dans le décubitus horizontal, et à la percussion de la poitrine au niveau du poumom refoulé, un son manifestement tympanique que j'ai N^nalé le premier, à propos de tous les cas de refoulement analogue (Voy. Tympamswe). Enfin, dans certains cas exceptionnels, la peau, amincie et très-dislendue, s'éraille au niveau de la ligne blanche ou de l'ombilic, et sa rupture dorme une issue continuelle au liquide; plus souvent ce sont des éraillures analogues qui surviennent aux membres inférieurs fortement œdématiés , et qui, en permettant la sortie du liquide, font diminuer non-seulement l'œdème des membres, mais encore l'ascite elle-même.

Cet œdème des membres inférieurs, constant dans les cas d'ascite assez considérable, offre des degrés divers : tantôt très-développé ou médiocre comme répanchement ascitique lui-même, ainsi que cela a lieu dans la plupart des cas; tantôt peu prononcé ou très-marqué, l'hydropisie du péritoine étant dans des conditions opposées.

b. — Lorsqu'il y a très-peu de liquide épanché dans le péritoine, il peut ne donner lieu à aucun signe s'il séjourne dans la profondeur du bassin. Mais s'il est plus considérable, sans toutefois produire de tuméfaction sensible de l'abdomen, il peut être accessible à l'exploration par la percussion et la fluctuation. Cependant la fluctuation, dans la partie la plus déclive des parois abdominales, où siège répanchement, est beaucoup plus difficile à percevoir que dans une région p/us élevée. En pareille circonstance, on devra suivre le procédé de Tarral, qui conseille de cherchera produire la fluctuation, non plus d'un côté à l'autre de l'abdomen, mais en appliquant une main dans le petit espace où l'on soupçonne la présence du liquide et en percutant avec l'indicateur de l'autre main à quelques centimètres de distance. Mais la percussion est encore ici le

opposé.

2* Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de l'ascite ne présente pas de difficultés sérieuses dans les cas où le liquide épanché dans le péritoine est assez abondant pour déformer l'abdomen, et donner lieu à la fluctuation et à la mauté caractéristique, mobile et à concavité supérieure, dont il a été précédemment question. Lorsque le liquide est peu considérable et qu'il occupe seulement les parties déclives, la fluctuation peut être douteuse ; mais alors on a dans les résultats de la percussion une donnée précieuse de diagnostic, et dont toute la valeur se tire encore de la mobilité de l'obscurité du son, suivant les positions que l'on fait prendre au malade. — La marche de l'ascite, qui est ordinairement lente, ne peut offrir aucune donnée utile au diagnostic, et il en est de même des causes non organiques auxquelles on l'a attribuée (refroidissement, suppression d'un flux, violences extérieures, accès de colère?).

Malgré l'importance des signes locaux, l'ascite pourrait être confondue, et l est trop souvent, avec plusieurs autres affections, et principalement avec Vhydropisie enkystée de Vovaire. Si cette dernière affection n'est pas développée de manière à envahir la plus grande partie de l'abdomen, il y a tume-

94 ASGITE.

l'action du ventre et fluctuation comme dans l'ascite; mais la percussion fournit une matité qui ne varie pas avec les différentes positions prises par le malade; celte matité est complète du côté de l'ovaire où le kyste a pris naissance, tandis que, du côté opposé, quelle que soit la position du malade, le son reste plus ou moins clair, les intestins étant refoulés de ce côté; de plus, la matité, au lieu de décrire supérieurement une ligne concave comme dans l'ascite, décrit une ligne convexe dans le même sens. 11 y a pourtant des cas où l'hydropisie enkystée d'un ovaire, envahissant l'abdomen jusqu'à l'épigastre, peut simuler plus* facilement une ascite, et l'on rencontre parfois des difficultés de diagnostic très-grandes; mais il est rare que la sonorité latérale de l'abdomen d'un côté, et la connaissance que peut donner le sujet du développement primitif de la tumeur vers la fosse iliaque opposée, ne permettent pas de lever tous les doutes, ainsi que Roslan l'a indiqué. — Une autre distinction bien importante est celle qu'il faut établir entre l'ascite et la grossesse, surtout pendant les premiers mois de la gestation ; car dans les derniers, les mouvements de l'enfant et l'auscultation des battements du cœur du fœtus ne permettent pas le doute. Pendant les premiers mois, il ne faut que de l'attention pour éviter l'erreur ; car, même en l'absence du bruit placentaire et du ballottement (Voy. ces mots), on constate au palper la forme du globe utérin, l'obscurité de la fluctuation, et à la percussion, la convexité supérieure de la malilé abdominale et sa fixité dans les différentes positions. — Les mêmes différences existent entre l'ascite et Yhydrométrie, de même qu'entre l'ascite et une rétention considérable d'urine. Dans ce dernier cas, le caluétérisme vésical lèvera d'ailleurs tous les doutes en donnant issue au dehors à l'urine, dont l'écoulement fera disparaître les signes d'abord observés. — Outre ces causes d'erreur les plus ordinaires, il en est d'exceptionnelles qui rendent quelquefois la méprise inévitable, comme cela eut lieu dans le fait observé par le docteur Frolich, d'une collection liquide sous-périlonéale des parois du ventre. Cet épanchement communiquait par quatre perforations avec l'intérieur du duodénum, qui adhérait aux parois abdominales, et deux noyaux de cerise se trouvaient dans cette poche accidentelle. — Il y a encore des maladies rares qui peuvent faire croire à une ascite qui n'existe pas. Telle est la dilatation considérable de l'estomac, dans laquelle on peut constater une fluctuation manifeste. Cependant, si l'on n'examine pas légèrement le malade, deux signes feront rejeter l'existence de l'ascite : 1° Il existera des points où la matité fera défaut dans les parties les plus déclives du ventre. L2° En constatant la fluctuation, on produira un bruit de flot, des gaz étant mélangés au liquide dans l'estomac dilaté, ce qui n'a pas lieu dans le péritoine, dans les cas d'ascite. — On a vu aussi un kyste hydatique du foie, développé énormément vers l'abdomen, simuler une ascite; mais il est évident qu'en pareil cas encore, l'absence de matité dans des points de la partie la plus inférieure de l'abdomen devra faire exclure l'existence d'une ascite.

Ces derniers faits démontrent l'importance de la percussion méthodique des parties les plus déclives de l'abdomen, qui doivent toujours, dans les différentes positions prises par le malade, fournir un son mat.

L'ascite une fois reconnue, il faut en déterminer l'origine. Or, on a admis que toutes les ascites pouvaient, sous ce rapport, se diviser en trois espèces, dues : à un obstacle à la circulation veineuse ; à une altération du sang; à une simple irritation sécrétoire du péritoine.

h. — J'intervertis à dessein l'ordre dans lequel on expose ordinairement ces trois conditions fondamentales, parce que la première chose à considérer, au lit du malade, est leur fréquence relative, le praticien devant songer avant tout

ASCITK.

à celles qui sont de beaucoup le plus fréquentes. A ce titre, il doit rechercher d abord s'il n'existe pas d'obstacle à la circulation veineuse, ce qui est sans contredit la condition principale, comme on Ta reconnu depuis la publication des recherches de Bouillaud sur ce point de pathologie.

Cest surtout au niveau du foie et des orifices du cœur qu'il faut rechercher les obstacles mécaniques au cours du sang veineux. Tantôt il existe un phlébite de la veine porte, tantôt une compression de son tronc par une tumeur ou <ie toutes ses radicules dans le tissu même du foie, comme on le voit dans la cirrhose. La compression de la veine porte peut aussi donner lieu à Vaseite, lorsqu'elle est produite par les ganglions lymphatiques hypertrophiés, comme Trousseau l'a signalé au début de Vadénie (cachexie lymphatique). L'obstacle au cours du sang veineux réside fréquemment à l'un des orifices rétrécis du cœur. Ces rétrécissements des orifices du cœur et la cirrhose sont les causes les plus communes, et les signes de ces affections, dont j'ai traité ailleurs, sont suffisants pour les faire reconnaître dans la plupart des cas. Mais l'ascite ellemême présente de part et d'autre des signes particuliers sur lesquels il est utile d'insister.

D'abord dans l'ascite par affection du foie, le développement considérable des veines superficielles de l'abdomen indique que le foie en est le point de départ. (Test donc un signe important qu'il ne faut pas négliger comme donnée générale. — Dans la cirrhose, l'ascite se montre et devient parfois très-accusée avant que l'œdème apparaisse aux membres inférieurs, et lorsqu'elle a acquis un développement considérable, ce qui est l'ordinaire, le volume du ventre et des membres inférieurs contraste à première vue avec la sécheresse de la peau et la maigreur prononcées de la moitié supérieure du corps. De plus, quels que soient l'ampliation abdominale et le refoulement du diaphragme, on constate que la matité du foie, qui est diminué de volume, ne remonte guère plus haut «nie dans l'état normal vers la poitrine, et que le palper brusque et profond, opéré sous les fausses côtes droites, ne fait percevoir aucune résistance. — Ces deux derniers caractères peuvent servir à différencier l'ascite due à la cirrhose de l'ascite due à une autre affection du foi*; avec augmentation de sa masse : au cancer hépatique par exemple, dans lequel le foie peut, d'une part, être refoulé très-haut dans le côté droit de la poitrine, et, d'autre part, être senti à la palpation opérée brusquenmient sous les côtes. Je ferai remarquer, du reste, que l'ascite est loin d'être constante dans le cancer du foie. Dans les cas de phlébite de la veine porte, l'ascite est le signe principal, du moins celui que les auteurs ont tout d'abord, avec l'œdème des membres inférieurs, considéré tomme le seul que l'on puisse rattacher à la phlébite. Mais dans ces derniers temps, on a constaté un ensemble de signes qui a été considéré comme caractéristique, et dont il fout tenir grand compte; parmi ces symptômes, les principaux sont la douleur, le météorisme, les frissons violents, le développement do foie, quelquefois le développement simultané de la rate, l'ictère (Voy. Phlébite).

Dans les maladies du cœur, où les hydropisies sont multiples par leur siège, lascile, peu considérable, est rarement un signe qui attire plus particulièrement I attention, comme cela arrive fréquemment dans les maladies du foie. Lorsqu'il ï a affection du cœur, et ordinairement rétrécissement des orifices, l'ascite se montre seulement après Vœdhnc des membres inférieurs et coïncide ordinairement avec d'autres épanchements séreux.

b L'ascite peut être due à des altérations du sang, comme les autres hydropisies, qu'Amiral et Gavarret rattachent à la diminution de l'albumme du

ASPHYXIE

sang. On a rencontré cette ascite : dans la maladie de Bright ; dans le cours de certains exanthèmes récents, comme on l'observe surtout dans l'enfance; â la suite (Yhémorrhagies multipliées; par le fait d'une mauvaise hygiène, ou dans les cachexies. Dans ces différentes circonstances, l'ascite a pour caractère d'être peu considérable, parfois douteuse même, tant elle est peu prononcée, et de se montrer simultanément avec l'anasarque dans diverses autres parties du corps.

c. — Enfin on a, en l'absence de toutes ces causes pathologiques, admis des ascites dites essentielles ou par simple irritation sêcrètoire, termes qui cachent notre ignorance sur leur étiologie, plutôt qu'ils n'indiquent leur véritable nature. Dans l'état actuel de la science, les ascites de cette espèce doivent-elles conserver leur place dans le cadre nosologique? Cela me paraît douteux; car des faits suffisamment observés n'ont pas mis leur existence complètement hors de doute, et les signes réels de cette espèce d'ascite sont purement négatifs, à part ceux de répanchement, et le symptôme assez vague d'une douleur abdominale. Rien d'ailleurs ne prouve que les causes de cette forme d'ascite, causes que j'ai rappelées plus haut et auxquelles on a attribué l'ascite en pareil cas, en soient réellement l'origine. Il faut distinguer de cette ascite par irritation sécrétoire celle qu'on pourrait attribuer à la péritonite. Dans certains cas de cette maladie, en effet, ainsi que j'en ai vu deux exemples, l'épanchement liquide est assez considérable pour simuler une ascite; mais dans la péritonite ascitique, le liquide est séro-purulent, et non séreux, et il n'y a aucun des signes autres que l'épanchement péritonéal que l'on puisse attribuer à un obstacle de la circulation hépatique ou cardiaque.

Le diagnostic de l'ascite doit se compléter par la détermination de son étal aigu ou chronique, ou ce que l'on a appelé l'état stliânique ou asthéniqae de celle espèce d'hydropisie; c'est, en effet, une donnée qui peut être utile pour le traitement.

3° Pronostic. — L'ascite est le plus souvent une chose grave; non pas que la terminaison funeste puisse être exclusivement due à l'ascite, mais la compression des organes abdominaux et thoraciques, qui résulte d'une ascite trèsabondante, contribue aussi à accélérer la mort. Celle-ci est due principalement aux progrès de l' affection organique qui, presque toujours, est l'origine de l'hvdropisie. Quant à la guérison, elle survient dans certains cas exceptionnels trèsrares, que la résorption soitspontanée ou due en apparence àl'emploi de certaines médications. Les conditions organiques de ces guérisons, le plus souvent inattendues, ne sont pas toutes encore bien déterminées, malgré l'intéressant travail de Mondière sur ce point de pathologie (V Expérience, t. VII); il signale principalement les flux divers par les urines, les vomissements, les selles, les sueurs comme des crises amenant ces guérisons. Graves rapporte dans sa Clinique (t. II, traduct. Jaccoud) la guérison rapide d'une ascite, qui avait duré treize années et qui disparut rapidement après une diurèse et des sueurs abondantes, en même temps que les règles, peu abondantes jusque-là, étaient devenues plus copieuses et plus fréquentes. Moreno y Lopez (Espana medica, 1807) a vu une ascite chronique guérir à la suile d'une péritonite aiguë déterminée par une chute; la résorption du liquide était complète au bout d'un mois. Chomel a observé, comme effet consécutif à ces guérisons, qui laissent les parois abdominales relâchées, une dyspepsie qui cède à l'emploi de moyens mécaniques de contention (ceinture), ce qui est la preuve que le relâchement des parois du ventre a bien l'effet qu'il lui a attribué.

ASPHYXIE — L'asphyxie est-elle ou non une maladie9 Celle question

ASIMIYXIK.

préliminaire étonnera ceux qui considèrent l'asphyxie comme une affection caractérisée par une suspension des fonctions respiratoires, qui entraine celle de toutes les autres fonctions. Cependant Faure, à qui Ton doit, sur ce sujet, d'ingénieuses et nombreuses recherches, que je mettrai à contribution dans cet article (Arch. de méd., 1856, t. VII, VIII; 1858, t. XI, XII), Faure nie que les phénomènes asphyxiques constituent une véritable maladie. Après avoir critiqué les théories proposées, il établit que l'asphyxie n'a pas pour point de départ, ainsi qu'on le professe, la suppression de la respiration ou de la circulation, mais bien 1» diminution simultanée de ces deux fonctions, tant la suppression de l'hématose et le ralentissement de la circulation se suivent de près. Toute perturbation de l'hématose, dans quelque organe qu'elle se produise, serait, pour Faure, l'asphyxie. Mais cette formule théorique embrasse trop d'états disparates par leurs manifestations et par leurs causes, pour être confondus, dans la pratique, sous le nom générique d'asphyxies. Nous considérons donc seulement ici, sous le titre d'asphyxie, les accidents pathologiques qui résultent de la suspension des phénomènes respiratoires, ou plutôt du défaut d'échange des gaz dans les poumons (oxygène et acide carbonique), caractère fondamental sur lequel a insisté avec raison Claude Bernard.

1° Éléments du diagnostic. — Considérés d'abord d'une manière générale, les phénomènes asphyxiques, quelles que soient leurs causes, ne diffèrent pas d'une manière essentielle : caractère important sur lequel a insisté avec raison Faure dans ses différentes publications. L'asphyxie, dit-il, quelle que soit sa cause, est une. Elle est la représentation la plus exacte de l'hyposthénie : du commencement à la fin, ce n'est qu'un affaiblissement graduel des forces vitates, d'abord des facultés intellectuelles, ensuite des forces locomotrices, puis des fonctio ns organiques, et enfin des propriétés propres des tissus. La sensibilité, dont la disparition graduelle est le plus facile à suivre, s'éteint d'abord dans les extrémités des membres, et diminue progressivement; à un moment, elle n'existe plus que dans une partie du corps très limitée, la pupille. Le retour à la vie est indiqué par le retour graduel, une à une, et dans un ordre inverse de celui de leur disparition, de toutes les propriétés, de toutes les fonctions et de toutes les facultés. Jamais la locomotion ne se rétablit que tardivement, les facultés intellectuelles et morales plus tardivement encore. Le fait fondamental de l'asphyxie est, en somme, l'abolition de l'excitabilité générale; et celui du retour à la vie est le réveil de cette propriété (Arch. gên. de méd., 1850, t. VIII).

Cependant si l'ensemble des phénomènes de l'asphyxie se prête à cette description générale, ces phénomènes n'en sont pas moins variables suivant la manière dont s'est produite l'asphyxie, et, pour certaines particularités importantes, suivant la cause qui l'a occasionnée. Mais cette diversité apparente des phénomènes dépend surtout de la diversité des accidents de la première période, qui précède l'asphyxie proprement dite (Faure).

Les phénomènes de la première période varient suivant qu'ils sont rapides ou bien lents et graduels. Quant à l'asphyxie complète qui les suit, et qui est la mort apparente, elle peut se montrer d'emblée sous l'influence de certaines causes qui seront rappelées plus loin.

2° Inductions diagnostiques. — Je dois d'abord éliminer de cet article un grand nombre d'asphyxies qui se révèlent d'elles-mêmes par la connaissance nécessaire de la condition étiologique dans laquelle elles sont survenues. La strangulation, la compression du corps, la pendaison, la submersion, la congélation les vapeurs de charbon produites par un réchaud accusateur, l'acide carbonique des puits abandonnés, les vapeurs des cuves en fermentation, les gaz

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des fosses d'aisances, el enfin l'emploi préalable du chloroforme en inhalations pour obtenir l'anesthésie, sont toujours des causes connues qui témoignent de la nature asphyxique des accidents observés, el je n'ai pas à m'y arrêter.

Dans tous les faits d'asphyxie dont la cause n'est pas ainsi connue immédiatement, le médecin se trouve en présence de l'un des trois ordres de phénomènes rappelés plus haut et que je dois successivement examiner : l'asphyxie complète ; les accidents précurseurs rapides; les accidents précurseurs se développan lentement et graduellement.

a. — L'asphyxie proprement dite, l'asphyxie complète, est «ne mort apparente, dans laquelle la sensibilité des parties supérieures du corps, et surtout celle de la pupille, est conservée, ainsi que la contractilité musculaire, du moins celle du cœur. C'est en cherchant à exciter cette sensibilité de l'œil, celle des narines ou de la peau par des titillations, des piqûres, des pincements, et, en cas d'insuccès, en promenant un fer rougi au feu sur la partie antérieure de la poitrine, que l 'on provoque des mouvements qui démontrent que la mort n'est pas réelle. Faure, qui recommande comme moyen de traitement les cautérisations, que je ne rappelle que comme moyen de diagnostic, insiste sur leur efficacité lorsque tous les autres excitants ne réveillent pas les forces vitales.

b. — Un second ordre de faits est celui dans lequel les phénomènes précurseurs de l'asphyxie complète se développent rapidement. Ces phénomènes sont en nombre d'autant moindre qu'ils se succèdent avec plus de rapidité. Us sont d'ailleurs très- variables. Ce sont : un état de malaise avec oppression, des vertiges, de la pesanteur ou de la douleur de tête, des troubles de la vue, des tintements à'oreille, parfois des convulsions, et enfin la perte de connaissance : tantôt avec anesthésie rapide des extrémités vers le centre, et perte de la myotilité; tantôt avec persistance de mouvements respiratoires, gargouillements humides entendus à distance, face tantôt pale et tantôt injectée, violacée, surtout à l'origine des muqueuses.

c. — Lorsque V asphyxie suit une marche plus lente, on observe plus au complet les phénomènes que je viens de rappeler. Les troubles respiratoires et circulatoires dominent ici pendant un temps plus ou moins long, et les troubles nerveux ne sont en quelque sorte qu'accessoires jusqu'à ce que l'asphyxie, se prononçant davantage, tende à devenir complète et à se terminer par la mort C'est à cette forme d'asphyxie que se rapportent les descriptions que l'on trouve exposées dans la plupart des traités de pathologie : la dyspnée extrême, l'oppression, l'agitation, Y anxiété, la bouffissure de la face, sa teinte violacée, surtout à l'origine des muqueuses, les sugillations, les suffirions sanguines, les ecchymoses sur le corps, phénomènes qui ne sont que des effets secondaires de l'asphyxie, de môme que l'engorgement du foie, celui des veines, et enfin celui des cavités droites du cœur, d'où résulterait la matité étendue constatée par la percussion au niveau de ces cavités.

Que l'on reconnaisse ou que l'on soupçonne seulement l'existence de l'asphyxie, la recherche de la cause des phénomènes observés est le point capital du diagnostic. La privation d'air, les gaz dits toxiques, et les maladies internes, sont les causes qu'il faut rechercher, eu ne perdant pas de vue que les deux premières produisent toujours des accidents ordinairement imprévus. — L'asphyxie par privation d'air, avec liberté des voies respiratoires, est ordinairement produite par une violence extérieure bien évidente, mais elle peut résulter, chez les nouveau-nés, de l'application trop serrée de langes autour du tronc (Tardieu), cause à laquelle on peut ne pas songer d'abord. Il en est de même de la pénétration dans le larynx de corps étrangers dont on ne soupçonne pas la présence, comme,

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par exemple, chez des enfants qui craignent d'avouer le fait ; l'instantanéité des accidents asphyxiques le fera le plus souvent soupçonner. Cela arrive encore pour les ivrognes, pour les paralytiques, surtout pour ceux qui sont aliénés, et chez lesquels les aliments ont pénétré fortuitement dans la cavité laryngienne. La circonstance de l'invasion de l'asphyxie au moment du repas, sans autre cause apparente, devra mettre le praticien sur la voie du diagnostic. Ainsi que l'a remarqué à ce propos Savary (Dict. des se. méd., t. H), la suffocation, qui alors est parfois instantanée, peut aussi être lente ; et, dans ce dernier cas, il survient de la toux, des convulsions, la face se colore, s'injecte, devient livide, et les autres symptômes de l'asphyxie surviennent.

Les phénomènes asphyxiques que produisent la viciation de l'air dans des lieux confinés, ou le mélange à l'air de gaz dits toxiques, sont ceux dont l'origine peut e plus souvent être méconnue par la pratique. Le séjour dans un lieu confiné, dans une pièce'.close et garnie de fleurs, ou nouvellement peinte (à la térébenthine), mais principalement le séjour dans des chambres à coucher, dans lesquelles s'insinuent graduellement des vapeurs carboniques à travers les planchers, les plafonds ou les murs, sont suivis d'accidents que l'on ne songe pas toujours à considérer comme asphyxiques. C'est ce qui arrive dans le cas de filtration de gaz qui proviennent quelquefois d'une partie très-éloignée de la chambre, d'une poutre carbonisée sous un foyer, par exemple. Dans des circonstances de cette espèce, et en présence d'un individu inanimé ou en proie à des râles d'agonie, l'on peut croire à une syncope simple, à une rupture anévrysmalc pendant le sommeil, à une congestion ou à une hémorrhagie cérébrale, à une ma-

adie du cœur portée à un haut degré. Mais indépendamment des caractères différentiels qui dépendent de ces divers états pathologiques, il en est quelquesuns qui mettent souvent sur la voie du diagnostic ; c'est, par exemple, le malaise et bientôt la perte de connaissance qui peuvent atteindre les personnes qui pénètrent auprès des individus frappés*; c'est encore la multiplicité des victimes atteintes à la fois, lorsqu'elles sont couchées dans la même chambre. Lorsque l'asphyxie est due à du gaz à éclairage, Yodeur pénétrante de ce gaz suffit pour en découvrir la cause. On peut rapprocher de ce fait les asphyxies subites produites, suivant Fourcroy, par les gaz exhalés par des cadavres au moment de leur exhumation.

Les asphyxies symptomatiques dues à des causes internes, et qui sont le plus souvent lentes et graduelles, sont très-nombreuses et très-intéressantes à* connaître ; je ne ferai que les indiquer très-sommairement, attendu qua propos de la Cyanose, signe si fréquent d'asphyxie , je les ai énumérées avec détail. Mais je dois faire observer que, en dehors des cas si nombreux d'asphyxie d'origine interne , la cyanose fait défaut lorsque l'asphyxie est rapide. Cest ce qui arrive dans l'asphyxie subitement mortelle que peut déterminer l'obstruction de l'artère pulmonaire par des caillots sanguins (Voy. Embolie artérielle), dans celles qui dépendent de la paralysie du pharynx (passage subit du bol alimentaire dans le larynx), d'un violent spasme de la glotte, de la rupture de kistes hydatiques ou d'abcès tuberculeux dans les bronches : dans tous les cas, en un mot, où l'asphyxie est une véritable suffocation, et dans ceux où il y a compression rapide du nerf pneumo-gastrique, selon Moutard-Martin (Société médicale des hôpitaux, novembre 1855). Tout obstacle organique sérieux à l'introduction de l'air dans les voies aériennes et siégeant dans la bouche, le pharynx, la glotte, le larynx, la trachée, toute obstruction dans la circulation pulmonaire en aval, en amont ou au niveau même du poumon, toute affection grave du cœur avec affaiblissement prononcé de l'organe (asyslolie), de même

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que certaines altérations profondes du sang (choléra, quelques empoisonnements) , ou certains troubles graves de l'innervation paralysant ou convulsant les muscles inspirateurs : telles sont en bloc et dans leur ensemble les conditions pathologiques qui peuvent être l'origine d'une asphyxie. La plupart d'entre elles ne la produisent que lorsque leur action sur les poumons et le cœur n'est pas très-lente ; car lorsque cette action est lente, on est surpris de voir la respiration s'effectuer sans suffocation avec des poumons qui, par exemple, sont l'un et l'autre réduits à des parcelles de tissu fonctionnant, évidemment insuffisantes pour l'hématose.

Le degré auquel sont arrivés les accidents est un point bien essentiel à fixer dans tous les cas d'asphyxie sans exception. 1° N'existe-t-il que les phénomènes de la première période, qui ne sont pas encore l'asphyxie proprement dite ? 2° Y a-t-il perte de connaissance, des mouvements, et d'une grande partie de la sensibilité avec conservation des mouvements respiratoires et du cœur? 3° Se joint-il à ces symptômes le défaut de mouvements respiratoires, mais avec des contractions cardiaques manifestes à l'auscultation, quoique de plus en plus lentes? 4° Enfin y a-l-il même absence complète de ces contractions? Telle est la série de questions qu'il faut se poser. Il y a des formes d'asphyxie qui se montrent toujours avec le même degré, telle que Y asphyxie des nouveau-nés, qui affecte les caractères de la mort apparente, et qui n'est pas une simple syncope, comme on l'a dit.

Parmi les complications, il en est de passagères, comme le délire furieux qui survient chez les noyés ou les pendus rappelés à la vie, et d'autres plus durables, comme les paralysies consécutives d'un ou de plusieurs membres, sur lesquelles H. Bourdon a publié une thèse intéressante (1843) relative à la paralysie consécutive à l'asphyxie par le charbon. Leudet en a publié une remarquable observation dans les derniers temps (Arch. de méd. , 1858, t. IX, p. 41»'» i, et plus récemment, il a signalé l'asphyxie par le charbon comme donnant lieu à des troubles dans les nerfs périphériques, moteurs sensitifs, ou vaso-moteurs. Ces troubles périphériques donnent lieu pendant la vie aux symptômes locaux de la névrite (douleur, tumeur, abcès), et dans les nerfs vaso-moteurs, à la rougeur, et au développement d'éruptions huileuses et herpétiques que l'observation moderne a rattachées, cliniquement et anatomiquement, à des lésions des nerfs vaso-moteurs. Les lésions de ces derniers seraient passagères, et celles des nerfs moteurs et sensitifs seraient plus durables, quelquefois même incurables. Enfin les faits permettent de soupçonner que cette asphyxie peut produire certaines névroses (Arch. de méd., 1805, t. V). Il ne faut pas perdre de vue les faits de cette espèce, qui dépendent d'une lenteur extrême dans le retour des fonctions locomotrices.

3° Pronostic. — Le pronostic de l'asphyxie sera nécessairement .très-variable suivant une foule de circonstances : l'intensité ou la durée de la cause, cette cause elle-même, les phénomènes plus ou moins avancés qui caractérisent l'asphyxie, les accidents qui lui succèdent; et surtout suivant sa durée, lorsque la mort est apparente. Dans ce dernier cas, il ne faut pas cependant se hâter de porter un pronostic fatal jusqu'à ce que la rigidité ou même la putréfaction cadavériques, dans certains cas, aient annoncé la mort réelle. Jusque-là on doit tout faire pour s'assurer si le patient n'est qu'en état de mort apparente et non réelle, en recherchant avec grand soin, et surtout par l'auscultation du cœur, le moindre tressaillement de cet organe, et le plus léger mouvement respiratoire. Il peut arriver qu'avec une amélioration des plus marquées la mort survienne rapidement ou subitement, sans qu'il soit possible de se