OBÉSITÉ
accidentel, le hoquet, le mal de mer , le vertige nerveux, et Yétat nerveux proprement dit.
Je ne fais que grouper ces différentes névroses , dont il a été question dans cet ouvrage dans autant d'articles séparés. Leurs symptômes, à part les douleurs (névralgiques ou viscéralgiques) , sont le plus souvent des phénomènes fonctionnels anomaux, comme je l'ai rappelé au mot Nerveux (Appareil).
NEZ. — Vorj. Nasales (Régions), p. 000.
NOMA. — Voy. Grangrknes (p. 428).
NOSTALGIE — Lorsque l'on constate de la tristesse et du dépérissement chez des sujets éloignés forcément de leur pays et que cet éloignement peut affecter, il faut penser à l'existence de la nostalgie. Elle se rencontre assez fréquemment chez les jeunes militaires. Caractérisée d'ahord par une simple tristesse que le sujet cherche parfois à dissimuler, il survient bientôt de la langueur, de Y abattement, du découragement, des troubles digestifs , des palpitations , de l'affaiblissement intellectuel, et un dépérissement plus ou moins rapide, qui peut se terminer par le marasme et par la mort , si le malade n'a pas l'espoir de retourner dans son pays. Parfois il y a tendance au suicide.
La nostalgie peut étt e méconnue lorsque le malade dissimule d'abord ce qu'il ressent. Mais dès que l'on soupçonne l'affection , il est facile de provoquer des aveux et de constater l'existence de cette névrose , surtout si l'on ne trouve dans les organes aucun signe de lésion grave pouvant expliquer le dépérissement du sujet. Le retour à la santé sous l'influence de l'espoir qu'on donne au malade peut venir justifier le diagnostic.
La simulation, assez fréquemment observée dans les régiments , se reconnaît à ce signe précieux , qui a été signalé , que le vrai nostalgique cherche à dissimuler ou à cacher son chagrin, tandis que l'imposteur l'accuse à tout propos et l'exap;ère.
NYCTALOPIE. — Voy. Héméralopie, p. 474.
NYMPHOMANIE. — Le désir immodéré du coït qui, chez la femme , résulte d'un trouble cérébral analogue an satyriasis chez l'homme, et qui est dénommé nymphomanie, est une véritable manifestation delà folie, dans laquelle la femme , perdant toute pudeur , provoque tous les hommes, et dans ce but se livre publiquement à la masturbation. Cette aberration intellectuelle peut exister seule. Parfois il se manifeste de la fureur ou d'autres troubles cérébraux. — On admet que la nymphomanie est quelquefois entretenue par un développement exagéré du clitoris, et, suivant les auteurs , par une affection dartreuse, par des oxyures, une cystite, etc.; mais il faudrait distinguer, chez la femme, la nymphomanie véritable ayant son point de départ dans l'encéphale , de cette excitation rebelle des organes génitaux qui résulte d'une irritation ou lésion toute locale, de même que, chez l'homme , on distingue le satyriasis du simple priapisme.
OBÉSITÉ. — Il résulte de l'obésité exagérée ou polysarcie, tantôt des accidents locaux extérieurs qui proviennent du contact prolongé réciproque ou du frottement des surfaces cutanées ou muqueuses , comme l'érythème particulier qui a reçu le nom A'intertrigo, comme Y herpès de la vulve, et tantôt des troubles plus graves caractérisés principalement par la gêne mécanique des mouvements des organes. Celte gène est surtout sensible au niveau des organes de la locomotion, de la circulation et de la respiration. Mais, selon Quain (Afed.-chir. transact., 1850), des troubles cardiaques graves -peuvent résulter, non-seulement de l'infiltration graisseuse du cœur, mais encore de la dégéné-
684 OBLITÉRATIONS. — oblitérations vasculaires
rescence adipeuse des fibres musculaires de cet organe (Voy. Transformation
graisseuse).
OBLITÉRATIONS. — Les conduits excréteurs des organes creux, ou les organes qui ont une forme canaliculée, sont susceptibles d'oblitération pathologique par compression extérieure ou par obturation de leur vide intérieur. Les symptômes de ces oblitérations varient suivant les organes. Le seul fait le plus général à rappeler est l'arrêt et l'accumulation, en amont de l'obstacle oblitérant, des liquides ou des matières qui circulent habituellement dans ces organes. Cette accumulation, qui est souvent la manifestation clinique la plus apparente de l'oblitération, a dû être examinée à part (Voy. Rétentions). Il en est de même des oblitérations ou plutôt des occlusions intestinales ; je n'ai donc à m'occuper dans cet article que des oblitérations des vaisseaux, qui méritent par leur importance un examen particulier.
Oblitérations vasculaires.
Elles doivent être examinées dans les artères ou dans les veines, pour qu'on en saisisse plus facilement les signes distinctifs. Pour plus de clarté, je m'occuperai des oblitérations complètes, en indiquant les différences souvent légères que présentent les simples rétrécissements vasculaires, qui ne sont que des oblitérations incomplètes.
La lésion qui interrompt le cours du sang dans les vaisseaux consiste tantôt en une compression qui en accole plus ou moins les parois, et tantôt en une obturation résultant d'une altération organique, d'une coagulation sanguine, ou d'une embolie.
Ces oblitérations vasculaires sont en général très-graves. Mais la gravité immédiate en est variable suivant la lenteur ou la rapidité avec laquelle s'opère l'oblitération. Dans le cas de lenteur, en effet, la circulation veineuse collatérale a le temps de prendre graduellement un développement qui remédie en partie aux inconvénients de l'oblitération d'un tronc veineux principal, et elle facilite le retour du sang vers le cœur. Il peut arriver même que les effets de l'oblitération soient complètement contre-balancés par la circulation collatérale ; mais ce sont là des faits exceptionnels. Si l'oblitération est rapide au contraire, comme dans les cas d'embolie ou de coagulation sanguine dans les vaisseaux, on voit survenir les accidents les plus graves. Le pronostic se trouve encore aggravé par l'affection principale qui est l'origine de l'oblitération vasculaire.
Les oblitérations vasculaires ont lieu dans les artères ou dans les veines.
A. Oblitérations artérielles.
a. — Tronc aortique. — On doit a Barth d'importantes recherches sur les oblitérations de l'aorte (Thèse, 1837; Presse médicale, 1837, t. I). La plupart des auteurs lui ont emprunté leurs descriptions.
Quoique les lésions de ce genre n'aient encore pu être reconnues pendant la vie, on doit chercher à en formuler le diagnostic, d'après les faits observés. Cela est impossible si l'oblitération occupe les parties supérieures Je l'aorte, où elle coïncide souvent avec un anévrysme de cette artère ou avec une affection du cœur; mais la difficulté paraît moins grande si l'oblitération occupe l'aorte ventrale.
Parmi les signes observés dans ce dernier cas, il en est de peu probants, comme une douleur vers la partie où siège l'oblitération, un engourdissement des deux membres inférieurs, rendant la progression difficile, des fourmillements, des élancements. Mais s'il s'y joignait un sentiment de froid dans les mêmes parties, quelquefois des taches rouges livides, indices de gangrène commençante, une exagération des battements et un volume plus considé-
OBLITÉRATIONS. — oblitérations vasculaires. 685
rable des artères situées eu amont de l'obstacle, avec faiblesse extrême et diminution de calibre de celles situées au-dessous, et enfin atrophie des parties qui leur correspondent, on devrait admettre l'existence de l'oblitération de l'aorte ventrale, indépendamment des autres symptômes secondaires qui pourraient se rencontrer. Je dois ajouter que, dans les cas de simple rétrécissement, il peut aussi exister à l'auscultation un bruit de souffle ou de râpe localisé au niveau de la lésion. Enfin W. Gull (Guy' s Hosp. Rep., 1857) a vu la paraplégie être la conséquence de cette oblitération.
B. — Artères secondaires. — L'oblitération du tronc cœliaque ou de l'artère mésentérique supérieure n'a pu être constatée pendant la vie. L'oblitération peut l'être au contraire au niveau des artères dés membres, lorsqu'elle résulte d'une coagulation sanguine ou d'une embolie artérielle. Cette dernière cause de l'oblitération artérielle, attribuée auparavant à l'artérite hors du cas de compression mécanique, a diminué l'importance du rôle attribué à l'inflammation, qu'on n'est plus tenté d'admettre que dans les cas où cette inflammation procède des tissus environnant l'artère. Non-seulement l'embolie, mais encore la thrombose, sans artérite, a pu être constatée par Charcot dans des artères secondaires chez des sujets cancéreux. La coagulation sanguine arlérielle ne pouvait s'expliquer que par une altératiou du sang analogue à celle qui provoque si fréquemment des concrétions sanguines dans les veines (Union mèd., I8< 5).
Quoi qu'il en soit, on reconnaît rarement l'oblitération aux signes localisés au niveau même de l'artère, tels que la douleur, qui est très-variable, Va dureté du vaisseau, son augmentation de volume, et Y anéantissement des pulsations, quoique ce dernier signe ait cependant plus de valeur que les précédents. Mais c'est plutôt par les symptômes qui apparaissent dans les parties auxquelles se distribue l'artère, dans un membre tout entier ou ses extrémités, que l'on diagnostique ordinairement l'oblitération, et notamment par la gangrène qui est dite momifique en raison de la coloration noire et du dessèchement du membre. Celte gangrène est précédée ou accompagnée de picotements, d'engourdissements, de tiraillements, et de douleurs très-aiguës des parties où se produit également une sensation de froid. Les symptômes seuls font diagnostiquer l'oblitération des artères cérébrales, qui produit un ramollissement cérébral dans la région de l'artère oblitérée. Enfin tout symptôme peut même manquer si l'oblitération artérielle a lieu au niveau d'un viscère autre que le cerveau, comme le foie, la rate, les reins (Voy. Embolies et infarctus, p. 328).
Quoique les oblitérations artérielles localisées soient la cause la plus commune des gangrènes, toutes les gangrènes spontanées partielles ne doivent pas être attribuées à l'oblitération artérielle, comme je l'ai rappelé ailleurs (Voy. Gangrènes). On devra donc, pour établir le diagnostic, arriver à déterminer l'espèce de gangrène à laquelle on peut avoir affaire.
c. — Oblitération de V artère pulmonaire. — On doit à C. Baron un travail intéressant sur ce sujet (Arch. de méd., 1838, t. II). Dans le petit nombre de faits qu'il a pu réunir, l'invasion avait eu lieu dans le cours ou dans la convalescence d'une autre maladie. Les symptômes furent : dyspnée subite intense, oppression, palpitations violentes, syncope; faiblesse, petitesse ou absence du pouls, oedème; aspect vuUueux de la face, plaques violacées sur les extrémités, sans que (particularité remarquable) la percussion ou Yauscultation indiquassent une affection grave des organes de la respiration ou de la circulation. Celte affection, quelle qu'en soit la cause, se termine toujours par la mort, mort subite ou très-rapide, en quelques instants ou quel-
686 OBLITÉRATIONS. — oblitérations vasculaires.
ques heures; sa durée a été au plus de deux jours, dans des cas exceptionnels.
La cause de la coagulation du sang dans Tarière pulmonaire a clé longtemps méconnue. Depuis les belles expériences de Virchow sur les corps migrateurs dans les veines, il est établi par l'observation que la plupart des obturations de l'artère pulmonaire sont dues à l'arrêt, dans cette artère, d'un caillot détache d'une coagulation sanguine occupant une veine plus ou moins éloignée, d'une embolie veineuse en un mot. C'est ce qui fait que la mort subite est à craindre dans la phlegmatia alba dotai*, comme Charcot et Rail en ont rapporté un exemple. Toutefois l'embolie n'est pas la seule cause de l'oblitération qui m'occupe. Elle peut aussi résulter de la formation de caillots in situ (appelés thromboses par Virchow) et qui sont dus à une lésion de l'artère pulmonaire ou bien à une affection des poumons. L'oblitération de l'artère est incomplète lorsqu'elle est affectée de rétrécissement organique. Louis a signalé depuis longtemps ce rétrécissement de l'artère pulmonaire comme cause principale de la dyspnée extrême éprouvée par les malades qui présentent une communication morbide des cavités droites et gauches du cœur (M cm. anat.paihoL, Paris, 48-20).
B. Oblitérations des veines.
La plupart de ces oblitérations sont produites par des tumeurs qui les compriment ou qui les détruisent en s'incorporant leurs (issus altérés, ou bien par des coagulations sanguines sur la production desquelles la phlébite n'a pas, comme on le pensait d'abord, une influence exclusive. Ces coagulations spontanées ont lieu plus fréquemment par suite d'une altération du sang, principalement dans des maladies cachectiques, comme le cancer, la tuberculisation avancée, elc. Elles ne sont pas rares dans l'état puerpéral sous la dénomination
de PHLEGMATIA ALBA DOLENS.
Ainsi que Bouillaud l'a démontré le premier, ces oblitérations veineuses ont pour symptôme principal Yœdème, avec ou sans marbrures violacées dans les parties où les ramifications de la veine obturée ont leur origine. C'est donc Po> dème qui est en pareil cas le point de départ du diagnostic. Mais il existe des oblitérations qui produisent d'autres symptômes en raison des organes qui sont en rapport avec certaines veines. Telles sont les oblitérations de la veine porte (dont il sera question à l'article Phlébite) . celle de la veine sous-elavière gauche observée par J. Worms dans un cas d'inflammation du canal thoracique, et qui s'accompagna d'une distension des veines du membre supérieur gauche; telle est enfin l'oblitération de la veine ca ve supérieure, dont il va être question.
Oblitération de la veine cave supérieure. — Cette affection était déjà connue et diagnostiquée assez facilement, sans avoir été suffisamment étudiée, lorsque Oulmont, dans un intéressant travail (M cm. de la Soc. d'obs., t. 111"), en a réuni une vingtaine de faits, dans lesquels l'uniformité presque complète des symptômes est venue donner aux signes de l'affection une précision plus grande.
Ces symptômes sont les suivants : œdème de la face étendu à la partie supérieure du tronc et aux bras, et s'arrêtant à la hauteur de la région omhilicale: teinte cyanosée de ces mêmes parties, ainsi que des muqueuses buccale et oculaire; dilatation des veines de la face, du cou, de la poitrine, des membres supérieurs et quelquefois de l'abdomen; tendance prononcée aux congestions et aux hémorrhagies dans la partie supérieure du corps; épanchement séreux dans les cavités pleurales et péricardiquo. A ces signes se joignent ordinairement ceux d'une tumeur habituellement anévrvsmale
OCCLUSIONS INTESTINALES
mi
ou cancéreuse (Voy. Tumeurs intra-thoraciques, et Anévrysmes, p. 65).
Li limitation des symptômes qui occupent la moitié supérieure du corps aidera puissamment au diagnostic. Toutefois l'absence de certains de ces symptômes pourra donner quelque embarras au praticien, qui devra se baser sur . l'ensemble des données diagnostiques. J'ai observé un cas, rapporté dans le Mémoire de Oulmont, et dans lequel, l'œdème faisant défaut (sans doute par suite du rétablissement partiel de la circulation veineuse par des voies collatérales), la cyanose aurait pu ôtre prise pour un symptôme de maladie des gros vaisseaux ou du cœur; mais la matité. étendue bors de la région précordiale, sans signes d'anévrysme aortique, dut faire penser à une tumeur inlra-thoracique d'une autre nature, ce que justifia l'autopsie. — La cyanose a aussi fait défaut dans des cas exceptionnels. L'œdème pourrait alors faire penser à une maladie de Brigth si l'oblitération était récente, si les veines n'étaient pas dilatées, et si enfin il existait de l'albumine dans les urines; mais l'œdème sera raltacbé à sa véritable cause, l'oblitération de la veine cave supérieure, si les membres inférieurs ne sont pas œdématiés et si l'on trouve dans la poitrine les indices d'un anévrysme aortique ou d'une tumeur d'une autre nature.
Enfin il est une affection de la veine cave supérieure qui s'accompagne de tous les signes de son oblitération, sans que celle-ci soit réelle, et qui peut d'autant plus en imposer pour cette lésion, qu'il existe en même temps une tumeur anévrysmalc de l'aorte; je veux parler de l'anévrysme variqueux de l'aorte et de la veine cave supérieure. Toutefois, si l'on lient compte de la préexistance d'un anévrysme de la crosse de l'aorte, de l'invasion subite des accidents secondaires, des progrès plus rapides de l'œdème et des autres symptômes, et surtout du bruit anomal continu avec redoublement que l'auscultation peut faire constater au niveau de la lésion variqueuse (Voy. p. 75), il sera possible de déterminer la cause des symptômes observés.
L'oblitération étant constatée, il s'agit ensuite de préciser la lésion qui la produit. On la chercbera dans l'existence d'un anévrysme de la crosse de l'aorte ou d'une tumeur intra-thoracique agissant par compression ou par absorption et destruction de la veine (tumeur encépbaloïde); plus rarement on aura affaire à une coagulation sanguine. — La première difficulté du diagnostic, sauf dans certains cas d'anévrysme, est de déterminer l'existence d'une tumeur et surtout sa nature (Voy. Tumeurs). Comment, par exemple, reconnaître l'existence de ganglions tuberculeux, volumineux, comprimant la veine cave supérieure et produisant son oblitération? Evidemment ce ne peut Atrc que par voie d'exclusion, en même temps qu'il existera des signes évidents de tubercules. C'est sans doute dans des faits analogues que Rarlhez et Ililliet ont rattaché l'œdème de la face, comme signe, à la tubercutisation des ganglions bronchiques chez les enfants. — Une dernière question plus épineuse encore se présente . la phlébite peut-elle occuper la veine cave supérieure, et être rangée au nombre des lésions qui entraînent son oblitération? Oulmont la signale comme cause, en rappelant qu'elle fut méconnue pendant la vie, dans un cas où une matité sous-sternale due à un amas adipeux avait fait croire à un anévrysme aortique. On voit qu'il peut se présenter des conditions inattendues qui rendent, dans certains cas exceptionnels, le diagnostic impossible.
OBSTRUCTION INTESTINALE. — Voy. Occlusions.
OCCIPITALE (Région). — Voy. Tète.
OCCLUSIONS INTESTINALES. — Si l'on a reproché aux anciens observateurs de comprendre sous le nom d iléus tous les obstacles au cours des matières intestinales, et cela avec raison, puisqu'ils ne distinguaient pas suffi-
OCCLUSIONS INTESTINALES.
samment les diverses conditions pathologiques de l'obstacle, on doit cependant reconnaître qu'ils plaçaient la question à un point de vue essentiellement pratique. En présence du malade, en effet, que constate-t-on d'abord? Qu'il y a un obstacle au cours des matières intestinales. Que s'agit il ensuite de déterminer? La cause de cet obstacle. Au point de vue du diagnostic, on doit donc prendre le même point de départ que les anciens. Seulement, grâce à l'anatomie pathologique, nous pouvons remonter des symptômes à la détermination de la lésiou dans un assez grand nombre de cas, ce qu'ils ne pouvaient faire. Il arrive sans doute trop fréquemment encore que cç diagnostic anatomique est incertain; mais au moins on connaît les causes de cette incertitude, et c'est toujours uu progrès qui en prépare un plus complet.
Dans un Mémoire sur Yanatomie pathologique des étranglements internes (1860), Duchaussoy a résumé l'état de la science. Ou doit aussi à notre collègue Besnier un intéressant travail sur les étranglements internes, couronné par l'Académie de médecine (1859), mais ne comprenant pas les occlusions par le contenu de l'intestin.
1° Éléments du diagnostic. — Les symptômes de l'occlusion intestinale, envisagés d'une manière générale, et dans les cas les plus graves, sont les suivants: douleur ordinairement vive, souvent subite, dans les intestins; distension de l'abdomen, mètèorisme, vive anxiété, hoquet, nausées, vomissements bilieux d'abord, puis formés de matières fécales, selles rares ou nulles. Si les accidents persistent, la face s'altère et devient très-anxieuse, les yeux sont enfoncés dans les orbites, le pouls s'amoindrit jusqu'à devenir insensible, un refroidissemod graduel survient en même temps, et la mort termine ces accidents, dont la durée est variable, mais le plus souvent courte, et qui sont parfois irrégulièrement intermittents lorsqu'ils se dissipent, jusqu'à ce qu'une dernière attaque plus grave emporte le malade. — Indépendamment de ces symptômes, Y exploration du ventre fournit des signes importants que je rappellerai plus loin avec d'autres données diagnostiques qui complètent celles qui précèdent.
2" Inductions diagnostiques. — L'ensemble de symptômes que je viens d'exposer représente les cas extrêmes, et il ne faut pas perdre de vue que ces symptômes peuvent offrir, sous le rapport de l'intensité ou du nombre, des variations embarrassantes pour le praticien, appelé d'abord à décider s'il y a ou non occlusion de l'intestin.
Toutefois, parmi ces symptômes, il en est trois dont la réunion est caractéristique; ce sont les douleurs de ventre, son ballonnement ou météorisme, et les vomissements de matières gastro-intestinales. Dans certains cas, il s'y joint une tumeur abdominale qui a aussi son importance. Isolé, chacun de ces phénomènes n'a plus la même signification. Les vomissements contenant des matières fécales sont d'une très-grande valeur comme signe d'occlusion intestinale; mais ces vomissemels ne sont pas palhognomoniques, car ils peuvent résulter d'une communication anomale du gros intestin avec une des parties supérieures du tube digestif, par suite d'une affection ulcéreuse ou cancéreuse, comme on en a vu des exemples. D'ailleurs, les vomissements slercoraux peuvent manquer, et les matières être simplement bilieuses dans des étranglements complets, ainsi que Rokitanski et d'autres observateurs l'ont constaté. Ce n'est donc que dans de certaines limites, et en faisant la part des faits exceptionnels, que le vomissement des matières fécales sera un symptôme caractéristique.
L'invasion plus ou moins subite des accidents, leur marche rapide, leur durée ordinairement courte (d'un ou de plusieurs jours, et au plus de deux semaines environ, sauf dans dos cas 0x00011011^1^, leurs antécédents, leur cause oera-
OCCLUSIONS INTESTINALES.
sionnelle apparente, sont d'autres données précieuses de diagnostic. Mais je les rappellerai mieux à leur place en traitant la question de la condition anatomique et du siège de l'occlusion de l'intestin, que l'on doit chercher à déterminer, dès que l'on pense que l'occlusion a lieu. Nous trouvons à cet égard dans le travail de Besnier une analyse intéressante des faits connus que je vais mettre à profit, en complétant la question.
A. — Condition organique de l'occlusion. — La détermination de la condition anatomique de l'occlusion intestinale est une question très complexe. Pour le prouver, il suffit de rappeler les diflérentes lésions qui déterminent les accidents observés, et qui peuvent se trouver, comme l'a fait remarquer Maisonneuve : 1° en dehors de l'intestin; 2° au niveau de V intestin lui même; 3° dans son intérieur. — Aux premières conditions se rapportent les étranglements proprement dits, et qui sont produits : tantôt par des brides cellulo- fibreuses ou résultant d'adhérences de Yappendice vermiculaire ou d'un diverticule de l'intestin, sous lesquelles s'engage une anse intestinale ; tantôt par des ouvertures accidentelles du mésentère, de l'épiploon, du diaphragme, par 1 hiatus de Winslow, par où pénètre et s'étrangle l'intestin; tantôt enfin par des tumeurs ou des organes très- augmentés de volume, comme la rate, qui étreignent ou compriment l'intestin. — Les conditions organiques qui occupent l'intestin luimême sont : Y imperforation congénitale de l'anus, l'absence du rectum chez le nouveau né, des tumeurs qui ont envahi le tissu de l'intestin au point d'en oblitérer presque entièrement la capacité, des rétrécissements ou des brides cicatricielles d'ulcérations internes, qui ont considérablement diminué son calibre; des simples torsions de l'intestin sur lui-môme; des flexions forcées d'une anse intestinale maintenue adhérente dans la profondeur du bassin (Cossy, Mèm. de la Soc. a"observ.t t. 111); des invaginations. — Enfin l'occlusion provenant du contenu de l'intestin est le résultat d'une accumulation de matières fécales ou de corps étrangers non susceptibles d'assimilation, tels que des noyaux ou des pépins de fruits, des concrétions intestinales, et môme des pelotons de lombrics (Union mèd., 1850). L'action de ces dernières causes est favorisée par un rétrécissement déjà existant de l'intestin.
Cette multiplicité de causes organiques qu'il faut connaître, oblige d'autant plus à procéder avec méthode pour arriver à la détermination cherchée que, trop souvent, l'investigation la plus minutieuse ne permet d'obtenir que des probabilités. Ce sont moins les signes généraux de l'occlusion qu'il faut utiliser, que les données relatives à l'état du ventre, au début, aux antécédents, en un mot à l'ensemble des particularités symplomatiques de l'aiïection.
Théoriquement, on a cherché à distinguer l'expression symptomalique des différentes occlusions intestinales, en se basant sur le plus ou le moins de fréquence des symptômes suivant les espèces. Mais au lit du malade, les seules différences utiles sont les particularités cliniques propres à des catégories de lésions, sinon à des espèces. Ainsi envisagées, les occlusions à déterminer anatomiquement doivent, à mon avis, former quatre groupes, parmi lesquels on cherchera à quelle espèce on peut avoir affaire. Ces groupes sont :
Les obstructions;
Les invaginations;
Les rétrécissements;
Les étranglements. y Sur soixante cas d'occlusion intestinale qu'il a recueillis dans les travaux publiés, Coutagne a compté trente-quatre faits d'étranglements par tumeurs, brides, etc., six étranglements internes, dix rétrécissements, et dix invagina-
Woiludï. - Dict. tic Diagn. 2« édil. 44
690 OCCLUSIONS INTESTINALES.
lions (Journ. mèd. de Lyon, 4804). On verra plus loin que la fréquence relative beaucoup plus grande des étranglements, doit être rapportée à l'intestin grêle.
a. — Obstructions. — Fréquemment liées aux rétrécissements intestinaux dont il sera parlé plus loin, les obstructions comprennent tous les obstacles produits par le contenu de l'intestin, et qui déterminent depuis le simple embarras intestinal jusqu'à l'engouement ou l'occlusion la plus complète. C'est dire que l'on peut rencontrer ici tous les degrés possibles d'intensité des phénomènes.
Si, comme antécédent, il existe une constipation habituelle depuis un temps plus ou moins long, si l'haleine est fétide, si, en palpant la région du cœcum ou de TS iliaque du côlon, on y découvre une tumeur inégale et bosselée, due à un amas de scybales (dont les saillies sont parfois visibles à l'extérieur), tumeur qui a pour caractère important d'être modifiée dans sa forme par la palpation; si enfin cette tumeur cède à l'emploi d'un purgatif énergique, qui la fait disparaître avec les autres accidents du jour au lendemain, il est évident qu'il s'agit d'une occlusion par accumulation des matières fécales.
Le diagnostic de l'obslruclion produite par d'autres corps que les matières fécales est beaucoup plus difficile, parce que d'abord il n'est pas toujours possible de reconnaître la présence dans l'intestin d'un corps étranger ou d'une entérolithe {Voy. Calculs), lorsqu'ils ne forment pas une tumeur appréciable à l'exploration abdominale ou rectale, et parce que, même lorsque la tumeur existe, il est le plus souvent impossible de constater sa nature. Cependant la présence d'un calcul intestinal dans le rectum, au voisinage de l'anus, peut expliquer les accidents d'occlusion et en démontrer la nature dans des cas exceptionnels. L'accumulation des noyaux de cerises vers le cœcum, ainsi qu'on l'a observé, ne pourrait-elle pas donner lieu à la sensation et au bruit de collision ?
b. — Invaginations. — L'occlusion intestinale due à cette cause a pour signes particuliers : d abord une tumeur limitée ou étendue, donnant un son mal à la percussion, sans durclé squirrheusc, plutôt molle, ordinairement sans inégalités, parfois mobile, et dont la rénilence contraste beaucoup, dans certains cas, avec le vide qu'a produit, dans une aulre partie du ventre, l'intestin invaginé en quittant celte région. De plus, le loucher rectal sent quelquefois Yause invagiuéc faisant saillie dans le rectum, cl donnant lieu à des excrétions sanguinolentes, dont la coïncidence avec les signes de l'occlusion intestinale est considérée comme pathognomonique chez les jeunes enfants par Hilliet. Enfin plus rarement l'intestin invaginé peut se détacher, et être expulsé par le rectum. Cette expulsion est précédée ordinairement de selles sanieuses, sanglantes, suivie toujours d'une hémorrhagie intestinale, et parfois plus lard, après la guérison, de tiraillements douloureux empêchant le redressement du tronc (Gaultier de Claubry). Le rejet par l'anus de l'intestin invaginé donne la certitude de l'existence de l'invagination, qui peut se compliquer alors de péritonite mortelle si des adhérences proteclrices ne maintiennent pas la continuité de l'intestin. On n'oubliera pas non plus que les vomissements sont uniquement bilieux dans certains cas d'invagination, que les selles peuvent ne pas êlre interrompues, donner lieu à des épreintes (Duel, Arch. de mèd., 4832, t. XXVIII, et Mémoire de Duehaussoy), et simuler une dysenterie. Dans la majorité des cas, il y a des alternatives de constipation et de diarrhée.
Chez les enfants, l'invagination est le mode le plus commun de l'occlusion nteslinale, qui reconnaît d'ailleurs chez eux des causes analogues à celles que
OCCLUSIONS INTESTINALES. 091
l'on observe chez les adultes. — Dans lu première enfancey Rilliet , qui a fait un excellent travail sur l'invagination des enfants (Gaz. des hôpit., 1852), signale les romissemenU bilieux incessants et des petites selles muqueuses striées de sang ou une véritable entérorrhagie, sans autres signes abdominaux, comme des symptômes en quelque sorte pathognomoniques, auxquels se joignent l'altération de la face, de la faiblesse, de la fièvre, de l'anxiété, des cris, et plus rarement de l'assoupissement ou de l'éclampsie. Dans la seconde enfance, les vomissements sont souvent stercoraux, le ballonnement du ventre est plus marqué, la tumeur rare, la constipation habituelle; les douleurs abdominales sont vives, la fièvre est intense. L'apparence de la maladie est péritonéale. Ces différentes données ont une grande importance pour le diagnostic, surtout Yentérorrhagie, qui a donné plusieurs fois lieu à des erreurs de diagnostic dans des circonstances où elle était presque le seul symptôme.
Ajoutons que l'invagination est un phénomène temporaire qui se produit fréquemment, chez les enfants, sans aucun trouble dans la santé, comme l'ont démontré maintes autopsies, et que, dans l'invagination maladie, c'est presque toujours le gros intestin qui en est le siège dans l'enfance; qu'on l'observe principalement dans le cours de la première année, et que c'est une maladie ordinairement primitive et due, dans certains cas, à une cause accidentelle : à un coup sur le ventre, à des secouses imprimées aux enfants en les soulevant.
Malgré l'importance des signes plus ou moins caractéristiques que je viens de grouper, il se présente malheureusement des faits assez fréquents dans lesquels les phénomènes les plus probants de l'invagination sont incomplets ou masqués par d'autres, ce qui rend le diagnostic fort indécis. Quand les phénomènes paraissent probants au contraire, on peut être en présence d'un fait d'occlusion d'un autre genre. J'ai sous les yeux à Lariboisière une femme qui fut admise avec tous les signes d'une occlusion intestinale très-grave, avec météorisme prononcé, matité occupant la «fosse iliaque droite jusqu'à l'hypochondre du même côté et jusqu'à l'hypogastre , vomissements incessants, non fécaloïdes, et constipation opiniâtre, le tout n'étant pas survenu subitement. Je crus à une invagination ; mais des douches ascendantes et des lavements purgatifs provoquèrent des garderobes abondantes, qui firent disparaître la matité en diminuant le météorisme; alors une tumeur solide, jusqu'alors latente, fut découverte dans la profondeur de la fosse iliaque gauche. Il en résultait une constipation habituelle depuis assez longtemps (sans doute par compression de l'S du côlon), et les accidents récents d'occlusion avaient été produits par une obstruction fécale du gros intestin.
c. — Rétrécissements. — Je range ici les lésions intestinales qui ont pour conséquence la diminution plus ou moins considérable du calibre de l'intestin. Il ne saurait y avoir de doutes sur cette cause de l'occlusion lorsque le toucher rectal fait directement constater une tumeur cancéreuse ou syphilitique occupant les parois de l'intestin, ou, chez le nouveau-né, une oblitération complète ou incomplète du rectum. En l'absence de cette constatation directe, on ne pourra que soupçonner , par les antécédents, l'existence d'un rétrécissement, soit par une tumeur cancéreuse de l'intestin, soit par des brides cicatricielles de sa muqueuse (Voy. Rétrécissements). Il a précédemment existé alors des douleurs passagères, de la dyspepsie, des alternatives de constipation et de diarrhée. Une autre particularité très-utile à noter dans cet ordre de causes d'occlusion intestinale, c'est que l'obstruction stercorale (quand le rétrécissement n'est pas encore très-prononcé) vient d'abord donner lieu à des accidents
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temporaires qui cèdent à un purgatif énergique, avant que les accidents deviennent plus tard définitivement mortels.
On a observé des faits impossibles à diagnostiquer en tant que rétrécissements, dans lesquels les antécédents ne révélaient en apparence qu'une constipation modérée, sans les alternatives de diarrhée qui caractérisent les rétrécissements intestinaux. J'en ai vu à l'hôpital Lariboisière un exemple bien remarquable, chez une femme qui succomba à une occlusion due à un rétrécissement considérable de la fin de F8 iliaque, sur plusieurs centimètres de longueur, sans cicatrice ni autre altération anatomique apparente.
d. — Etranglements. — Je rapporte aux étranglements toutes les conditions dans lesquelles une portion de l'intestin, ordinairement saine, éprouve une compression forcée qui y suspend complètement le cours des matières. C'est ce qui a lieu pour la compression du tube digestif par une tumeur voisine de l'intestin, par la torsion de l'intestin sur lui-même, par sa flexion forcée, ou par le fait de la hernie intra-abdominale d'une anse d'intestin sous des brides ou à travers des ouvertures accidentelles. Cet étranglement par des brides intrapéritonéales résultant d'ancienne péritonite est une cause générale très-fréquente d'étranglement intestinal. La péritonite, qui peut se développer chez le fœtus, peut produire de ces étranglements. Dans un fait remarquable publié par Druitt (Médical times and gaz., 48GO), l'étranglement avait été jusqu'à la section de l'intestin, dont les deux bouts s'étaient cicatrisés en cul-de-sac, ce qui fit succomber l'enfant peu après sa naissance, lorsque le tube intestinal dut commencer à remplir ses fonctions.
L'occlusion par compression d'une tumeur est la plus facile à reconnaître si la tumeur est appréciable à l'exploration, comme on l'a vu pour la rate trèsaugmentée de volume ou par une tumeur que le toucher digital peut constater dans le voisinage du rectum. La tumeur qui agit par compression tantôt étrangle l'intestin par ses progrès, et tantôt agit en produisant une obstruction intestinale plus ou moins grave, comme dans le fait que j'ai rapporté plus haut. L'occlusion par torsion de l'intestin ou par le fait d'une hernie sous des brides péritonéales, sous des appendices adhérents, ou par des ouvertures du mésentère ou de l'épiploon, etc., a pour caractère commun, a-t-on dit, l'absence de toute tumeur abdominale. Mais pour que ce signe négatif ait une valeur suffisante, il faudrait qu'une tumeur appréciable existât dans tous les autres faits; or, il n'en est pas ainsi. Il suffit de rappeler d'ailleurs qu'un météorisme prononcé empêche souvent de pratiquer suffisamment la palpalion de l'abdomen pour y reconnaître une tumeur quelconque, comme on 1 a vu dans un des faits que j'ai cités.
L'existence de phlegmasics péritonéales comme antécédents, selon Besnier, l'invasion subite au milieu de la santé la plus parfaite, l'intensité et la rapidité des accidents de l'occlusion, caractériseraient plus particulièrement les étranglements proprement dits. — L'absence d'antécédent de péritonite avec la même rapidité très-grande des accidents, devrait faire penser à un étranglement par Y appendice du cœcum ou par un diverticule adhérent, si en même temps la douleur était apparue vers la région iliaque droite. — S'il n'existait de même aucun indice de phlegmasie pirilonéale antérieure ni signe d'invagination ou de rétrécissement, on pourrait soupçonner un étranglement par torsion, si en même temps on constatait le siège de la lésion au gros intestin. — Enfin la pénétration de l'intestin à travers une perforation du diaphragme serait précédée de troubles abdominaux et thoraciques combinés, existant parfois depuis la naissance ou survenus à la suite de contusion du thorax ou de plaie de l'abdomen; il y aurait : douleur dans l'hypochondre, le plus souvent à gauche t
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dilatation de l'un des côtés du thorax; phénomènes d'auscultation et de percussion ; déviation du cœur, etc.
B. — Siège de Vocclusion. — Les éléments diagnostiques qui peuvent faire arriver à reconnaître sur quel point du tube digestif existe l'étranglement sont les suivants : la forme du ventre, le degré de méléorisme, la nature et la quantité des vomissements, la quantité d'urine excrétée, la quantité de liquide que l'on peut faire pénétrer dans le gros intestin (Besnier); mais ces signes sont loin d'avoir une égale valeur.
Lorsque l'obstacleau cours desmatières a son siège au niveau de Y intestin grêle, les vomissements, stercoraux ou non, sont ordinairement pr< en ce* , le méléorisme se circonscrit aux environs de l'ombilic, surtout dans les premiers temps, et le gros intestin pourrait quelquefois recevoir sans difficultés par le rectum, chez l'adulte, deux litres environ de liquide (Besnier). Suivant Bucquoy, qui a publié d'intéressantes recherches sur les invaginations morbides de l'intestin grêle (Recueil de la Soc. oVobserv., 1. 1, p. 181), l'absence de météorisme et les vomissements bilieux seraient les meilleures preuves du siège d'une invagination dans la partie supérieure de l'intestin grêle. Mais ces espèces d'invaginations sont exceptionnelles.
Lorsque l'obstacle occupe le gros intestin, les vomissements, stercoraux ou non stercoraux, sont tardifs; le météorisme, occupant d'abord les régions supérieures et latérales du ventre, est constamment considérable (les cas d'invagination et de hernie diaphragmalique exceptés), et il peut même causer l'asphyxie par refoulement du diaphragme; si l'obstacle est situé très-bas, on ne pourra injecter qu'une très-petite quantité de liquide (Besnier). Je dois ajouter que la tumeur formée au-dessus de l'obstacle par des matières fécales accumulées indique aussi son siège.
Celte détermination du siège de l'occlusion intestinale contribue à en faire établir la nature, car les relevés de Besnier démontrent que les occlusions de l'intestin grêle se sont rapportées soixante-onze fois sur soixante-dix-neuf à des étranglements par brides, par flexion ou par des sacs péritonéaux anormaux , tandis que , soixante-sept fois sur quatre-vingt-treize , l'occlusion au niveau du gros intestin aurait lieu par invagination, par rétrécissement, torsion, compression de l'intestin, ou par hernie du diaphragme. Ces données, sans être absolues, sont d'une utilité incontestable. Cependant on ne saurait trop recommander de se prononcer avec réserve sur le siège de l'occlusion intestinale s'il s'agit de se baser sur ce fait pour pratiquer une opération; car alors l'erreur a des conséquences déplorables. Tel est entre autres faits celui rapporté par Luke (Mêd.-chirur. transact.), dans lequel on crut sentir avec une sonde le siège précis de l'obstacle à quatre ou cinq pouces de l'anus, et qui fut suivi de mort après l'incision inutile des parois abdominales dans la fosse iliaque gauche : il y avait un étranglement de l'intestin grêle.
Peut-on reconnaître pendant la vie la partie des parois abdominales qui se se trouve en rapport avec, le siège de l'obstacle au cours des matières? Dans l'état actuel de la science, la question est indécise. Il y aurait à rechercher, comme le recommande Hévin, si les symptômes tumeur et douleur ne correspondent pas à l'étranglement interne.
3° Pronostic. — L'occlusion intestinale est grave en général. Mais il n'y a pas à comparer la gravité des cas où l'intestin est fortement étranglé, cas ordinairement mortels, à ceux où il n'est que tordu sur lui-même, encore moins aux cas d'invagination, et surtout à ceux de simple obstruction stercorale, qui sont les inoins graves. Dans certains cas d'invagination, comme le démontre l'observation de Bucquoy, les accidents peuvent se prolonger plusieurs semaines.
