L. DlAPHHAGME

Duchenne (de Boulogne) a publié un Mémoire très-intéressant sur le diaphragme et sur la paralysie et la contracture de ce muscle , en faisant remarquer qu'avant lui la paralysie du diaphragme était considérée à tort comme trop rapidement mortelle pour qu'on en puisse observer les symptômes, l'inspiration qui se fait alors par les intercostaux et par les autres muscles inspirateurs suffisant à l'hématose.

Les symptômes de cette paralysie sont les suivants : au moment de l'inspiration, pendant que la poitrine se dilate, Yépigastre et les hypochondres se dépriment; au moment de l'expiration, au contraire, pendant que les parois thoraciques reviennent sur elles-mêmes, Yépigastre et les hypochondres se dilatent. On sait que c'est l'opposé qui se remarque dans l'état sain. Lorsque l'action du diaphragme est seulement diminuée, les phénomènes insolites que je viens d'exposer ne se manifestent que dans les grands mouvements respiratoires; et enfin si la paralysie n'a lieu que dans une moitié du diaphragme, les troubles de la respiration n'ont lieu que du côté correspondant.

D'autres troubles fonctionnels résultent du défaut d'action du diaphragme : les mouvements respiratoires, selon Duchenne, sont alors habituellement plus fréquents qu'à l'état normal. On ne soupçonne pas le malade atteint d'une lésion aussi grave en le regardant respirer pendant le sommeil; mais que, dans l'état de veille, le malade vienne à faire quelque effort, soit pour marcher, soit pour parler; qu'il éprouve la plus légère impression, à l'instant sa respiration s'accélère (48 ou 50 inspirations par minute), les muscles appelés respirateurs extraordinaires par Galien (trapèzes, slerno-mastoïdiens, dentelés, grands pectoraux, grands dorsaux) entrenfen contraction; la face rougit, le malade étouffe; il est forcé, s'il marche, de s'asseoir après quelques pas, ou s'il veut parler, de reprendre haleine pour continuer sa phrase qu'il ne peut terminer sans s'arrêter à i haque instant. Le sujet dont le diaphragme ne se contracte plus ne peut inspirer longuement sans être comme suffoqué par l'ascension des viscères abdominaux dans sa poitrine. La voix est plus faible; rarement l'aphonie est complète, si même elle n'est pas due à d'autres causes. La toux, l'éternument, provoquent aussi une grande gêne dans la respiration. L'expectoration et l'expuition sont difficiles, quelquefois même impossibles; enfin la défécation exige de grands efforts et se fait avec peine.

On peut ajouter que, lorsqu'il y a défaut d'abaissement du diaphragme d'un seul côté, on le reconnaît plus facilement en appliquant les deux mains sur les deux hypochondres (Duchenne).

Comme le fait remarquer Duchenne, il n'y a que le défaut d'action du diaphragme qui puisse rendre raison de la perversion de l'isochronisme des mouvements de dilatation ou de resserrement du thorax et de l'abdomen, pendant la respiration, surtout quand on fait respirer largement le malade. Ces phénomènes et les troubles fonctionnels qui les accompagnent sont donc les signes pathognomoniques de l'inertie du diaphragme. Mais devons-nous ajouter, avec Duchenne, que cette inertie du diaphragme est nécessairement le résultat de l'atrdphie ou de la paralysie de ce muscle? Ce serait, à mon avis, aller beaucoup trop loin. De ce que plusieurs observateurs distingués, Aran, Racle, Lemaire, après avoir eu connaissance du travail de Duchenne, aient signalé des faits d'inertie du diaphragme dans les cas d'inflammations de la plèvre ou du péritoine (comme Stokes l'avait déjà constaté pour rempyème), il ne s'ensuit pas que celte inertie soit une paralysie ou une atrophie. J'ai étudié les phénomènes respiratoires dont il est ici question dans un grand nombre de faits, et j'ai

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trouvé que, dans tous ceux où il y avait une lésion ou une vive douleur dans les parties voisines du diaphragme, l'inertie de ce muscle devait être attribuée au besoin instinctif d'éviter, à chaque mouvement respiratoire, la douleur causée par les mouvements du diaphragme. Ce qui le prouvait, c'est que, dès que la douleur était atténuée, les phénomènes de l'inertie diaphragmatique disparaissaient; une autre preuve, c'est que, dans les faits rappelés par Duchenne, d'inertie par inflammation des séreuses voisines du diaphragme, l'électrisation des nerfs phréniques rétablissait immédiatement les mouvements normaux de la respiration.

On doit donc distinguer la simple inertie du diaphragme de sa paralysie réelle. Cette paralysie sera manifeste lorsque, en l'absence de lésions douloureuses voisines pouvant expliquer l'inertie du muscle, il existera une des conditions pathologiques suivantes : 1° une atrophie musculaire progressive plus ou moitis généralisée et qui aura par conséquent envahi déjà un grand nombre de muscles; 2° une intoxication saturnine avec paralysie généralisée; :3° enfin, s'il s'agit d'une femme encore jeune, Yhystérie.

Ou devra toujours explorer avec soin les voies respiratoires, dans la crainte de la complication si redoutable dans ses effets que Duchenne a signalée : la bronchite.

La gravité du pronostic, en effet, dépend en pareil cas de l'impossibilité de l'expectoration. Or, si l'on ignorait ce détail, on pourrait considérer celte complication comme si minime qu'on serait porté à ne pas la rechercher.

M. Œsophage.

La paralysie de l'œsophage a été distinguée en passagère et durable par Mondière, à qui l'on doit le travail le plus complet qui ait été publié sur ce sujet (Arch. de méd., 181K), t. XXIV). Elle est également ou incomplète ou complète, et parfois subite.

La paralysie incomplète se caractérise par la difficulté tfavaler les corps liquides ou solides d'un petit volume, tandis qu'ils parviennent dans l'estomac s'ils sont jetés d'un seul coup et promptement en certaine quantité dans le pharynx. Quelques malades n'avalent qu'à la condition de boire après chaque bouchée. — La déglutition est tout à fait impossible lorsque la paralysie est complète; le bol alimentaire, malgré les efforts de déglutition du malade, s'arrête à la partie supérieure de l'œsophage ou dans le pharynx, d'où il peut passer dans les voies aériennes, ce qui détermine de la toux, de la suffocation et même Y asphyxie; d'autres fois, l'expiration chasse les aliments par la bouche et par le nez. Les efforts impuissants du malade pour avaler s'accompagnent souvent d'agitation, et même de convulsions.

Un a pris quelquefois la paralysie de l'œsophage pour un rétrécissement de ce conduit, et l'on a employé le cathétérisme œsophagien, qui démontrait alors facilement l'absence de tout obstacle. La sonde est donc un excellent moyen diagnostique. Je pourrais rappeler à ce propos des faits dans lesquels on facilitait la déglutition et l'alimentation des malades en poussant les aliments dans l'estomac à l'aide d'une tige appropriée, ou en laissant en place une sonde, comme le fit Desault.

La paralysie de l'œsophage dépend de causes très-variées, qui agissent principalement sur les nerfs pneumo-gastriques , soit dans l'intérieur du crâne (affections cérébrales), soit en dehors de cette cavilé. Elle n'est pas rare chez les aliénés paralytiques, et s'ils tombent en syncope en mangeant, il faut, comme l'a recommandé Esquirol avec raison, penser à l'accumulation des aliments dans le pharynx par le fait de la paralysie œsophagienne, et les extraire.

Il est facile de rapporter la paralysie œsophagienne à sa véritable cause dans les cas de cette espèce ; mais il n'en est pas de même dans ceux où une tumeur interne comprime le pneumo-gastrique. S'il existait des accidents syphilitiques, on pourrait croire à une exostose des vertèbres comprimant ce tronc nerveux, si un traitement spécial faisait diminuer ces accidents et la paralysie œsophagienne en même temps, ainsi que le professeur Wilson en a observé un exemple. On n'oubliera pas que l'on a vu cette paralysie survenir à la suite de fièvres graves, notamment de la fièvre jaune (Monro) et de la fièvre typhoïde. On doit considérer comme des faits exceptionnels ou mal étudiés ceux de paralysie passagère de l'œsophage, attribuée à des affections vives de l'âme, à l'abus "des liqueurs alcooliques, au principe rhumatismal, à certains gargarismes contenant un sel de plomb.

La paralysie œsophagienne n'est pas toujours mortelle, même lorsqu'elle est plus ou moins longtemps prolongée. Son pronostic est subordonné à la cause qui l'a produite.

N. Muscles abdominaux, intestins, rectum.

La paralysie incomplète des muscles abdominaux, plus encore que celle du diaphragme, a pour effets principaux la dysurie et la constipation. — La paralysie des intestins ne peut être que soupçonnée à la lenteur ou à l'arrêt de la circulation des matières solides, liquides ou gazeuses. Elle pourrait expliquer, ai-je dit précédemment, les accidents graves observés chez les vieillards par suite d'un météorisme excessif. — Quant à la paralysie du rectum, elle est plus franchement caractérisée par la rétention et l'accumulation des matières fécales dans cet intestin. Ce ne sont pas seulement les lésions graves des centres nerveux qui produisent cette paralysie rectale, comme l'ont avancé certains auteurs; on les observe assez fréquemment aussi dans les paralysies sans lésions de ce genre.