PÉRITONITE. — PÉRITONITE CHRONIQUE

La guérison eut lieu dans le cas exceptionnel d'ouverture spontanée de la collection péritonitique dont j'ai parlé précédemment. II. Péritonite chronique.

Les symptômes de la péritonite chronique sont généralement peu saillants et peu nombreux, comme le fait remarquer Louis, à qui l'on doit les premières recherches cliniques importantes qui aient été publiées sur ce sujet {Recherches sur la phthisie,*' Mit., 1843. p. 270). Cependant ces symptômes sont suffisants pour un diagnostic précis. Depuis celte publication, Rillietet Barthez, dans leur ouvrage sur les maladies des enfants, Empis (De la Granulie, 1865), et Hemey (thèse citée), ont ajouté des connaissances nouvelles à celles déjà formulées. La péritonite chronique, à part les péritonites localisées dont il a été question à l'état aigu, et qui sont souvent chroniques, est considérée comme étant habituellement de nature tuberculeuse et, exceptionnellement, cancéreuse.

1° Éléments du diagnostic. — On considérait généralement la péritonite chronique des tuberculeux comme ayant dès le début une évolution lente et graduelle, sans lièvre initiale. Hemey croit l'invasion fébrile fréquente, habituelle, et un interrogatoire suffisant permettrait de la reconnaître au début. Quoi qu'il en soit, le premier symptôme de celle péritonite chronique est Y augmentation de la sonorité et du volume du ventre, d'où résulte une gène des vêtements, ou bien une douleur abdominale spontanée, peu vive et parfois universelle, augmentant par la pression et la percussion, et pouvant siéger au niveau des parois, du péritoine, ou des intestins. Plus tard, après un espace dé temps variable, surviennent une fluctuation temporaire el un mélcorisme persistant. Dans le cas où il s'est montré au début, sans épanchement appréciable, le météorisme diminue au bout d'un certain temps, et les circonvolutions de l'intestin se dessinent à l'extérieur, en même temps que l'abdomen est très- résistant. C'est en l'absence de l'épanchement que l'on peut percevoir à l'auscultation le bruit de frottement et les craquements dont il a été question à propos de la péritonite aiguë. Les nausées et les vomissements sont rares, excepté vers la fin, et à moins que la péritonite ne devienne aiguë, le malaise est parfois extrême. Dans certains cas, le ventre est constamment indolent, même à la pression, et n'offre pour tout symptôme qu'un excès de volume et un certain degré de fluctuation, l'urine n'étant pas albumineuse et le malade n'ayanl pas éprouvé, jusque-la, les symptômes d'une maladie organique du foie (LouisV Du côté de la poitrine ou des autres organes, tantôt il existe des signes évident* de phlhisie pulmonaire, et tantôt ces signes sont douteux ou nuls. Dans des ca« très-rares, il existe vers l'abdomen des signes d'un cancer.

2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic consiste d'abord à constater l'existence de la péritonite chronique, puis à en déterminer l'origine.

Les symptômes précédemment exposés établissent suffisamment le premier point. Quant à l'origine de la péritonite chronique, elle a toujours été trouvée, par Louis, liée à l'existence des tubercules, si bien que la constatation seule de cette péritonite doit, selon lui, conduire à diagnostiquer dans presque tous les cas la phthisie pulmonaire, même dans ceux où les signes physiques perçus dans la poitrine sont nuls ou insuffisants. Il admet toutefois que la péritonite chronique peut exceptionnellement être due à un cancer. Il fait remarquer que. dans ce dernier cas, l'affection est accompagnée de bien moins de fièvre que 11 péritonite des tuberculeux; qu'elle ne se montre pas aux mêmes époques de l* vie-, que la diarrhée et les sueurs ne l'accompagnent pas; qu'elle se développe consécutivement au cancer de quelque organe dont les fonctions, plus ou moins

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profondément altérées, doivent mettre sur la voie du diagnostic ; que la péritonite cancéreuse est beaucoup moins fréquente que celle due aux tubercules ; et enfin que les tubercules et le cancer se développent bien rarement chez les mêmes sujets (Rech. sur la phthisie, 2e édit. , p. 472).

Cependant, en dehors de ces faits, il en est dans lesquels la péritonite chronique est indépendante des tubercules et du cancer; ce sont principalement les pelvi-péritonites chroniques {Voy. Phlegmons péri-utérins). Quant aux péritonites latentes qui s'annoncent sur le cadavre par des adhérences plus ou moins étendues sans signes particuliers pendant la vie, je n'ai pas à m'en occuper, leur diagnostic n'étant pas possible. Hemey a traité très-longuement dans sa thèse du diagnostic différentiel de la péritonite chronique avec les kystes de l'ovaire, la tuberculisation des organes génitaux de la femme, les collections purulentes du bas-ventre, la phthisie mésentérique, les différentes affections caractérisées par le développement anomal de l'abdomen, la syphilis viscérale et la cirrhose. Il suffit de cette énumération pour rappeler les difficultés nombreuses de diagnostic qui peuvent se présenter. Ce ne sont pas cependant les seules. On peut confondre en effet une péritonite chronique compliquant la maladie de Bright avec une ascite, comme j'en ai rapporté un exemple, dans lequel la ponction, qui donna issue à une sérosité purulente, fut suivie de la guérison de la péritonite, dont les traces furent manifestes plus tard, après la mort due à la maladie principale.

3° Pronostic. — Il est presque toujours très-grave, malgré la longue durée de la maladie dans certains cas. Cependant on a constaté des faits de guérison, même lorsque la péritonite était manifestement liée à l'existence d'une tuberculisation pulmonaire ; Louis m'a dit en avoir observé deux exemples. J'ai communiqué moi même à la Société des hôpitaux (février 4865) le fait d'une guérison de péritonite chronique compliquant la maladie de Bright et dont j'ai parlé tout à l'heure.

PERNICIEUSES (Fièvres).— Voy. Intermittentes (affections).

PERTES SÉMINALES — L'écoulement involontaire du sperme n'est a la rigueur qu'un symptôme, la spermatorrhée ; mais il résulte de cet écoulement involontaire répété des symptômes plus ou moins graves qui constituent avec la spermatorrhée une véritable maladie, comprise soift la dénomination de pertes séminales involontaires, et qui a été étudiée principalement par Lallemand (183f>-1842).

1° Éléments du diagnostic. — Les perles séminales sont, on le conçoit, le symptôme pathognomonique de la maladie. Elles surviennent successivement de différentes manières avec l'aggravation de la maladie : il peut y avoir des poilutions nocturnes fréquentes, provoquées ou non par des rêves érotiques, avec érection et sensation voluptueuse, ou sans érection ni plaisir; les pollutions peuvent devenir diurnes avec érection, puis sans érection ; le plus léger frottement ou môme un simple désir, le voisinage d'une femme ou la vue d'un objet lascif suffisent pour provoquer l'éjaculation. Le sperme s'écoule même quelquefois en bavant, sans érection ; enfin, cet écoulement a lieu aussi pendant la défécation et la miction, vers la fin de ces deux actes, chez les sujets le plus gravement atteints.

L'impuissance est très-fréquente, même avant que la maladie soit avancée. Les organes génitaux présentent un état remarquable de flaccidité et de mollesse.

Parmi les symptômes généraux que produisent ces pertes involontaires, les troubles de V innervation sont les plus nombreux et les plus important!. Ce

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sont : un abattement profond après les émissions involontaires, une sensation de vide dans la tète, une grande tristesse ; plus tard un affaiblissement général, l'oblusion de la sensibilité générale et des sens-, des sensations particulières de chaleur, de froid aux extrémités, de torpeur et de formication vers le dos et les lombes ; de la céphalalgie, des bourdonnements et des tintements d'oreille, des éblouissements, des contractions involoîUaires des muscles des yeux, un sommeil léger, troublé par des rêves érotiques, des cauchemars, ou une insomnie complète; pendant le jour, une torpeur fatigante. Le caractère devient faible, pusillanime, irascible ; il y a des idées de suicide, des congestions vers la tête qui peuvent se caractériser par la rougeur de la face, l'embarras de la parole, un bégayement momentané, la faiblesse des jambes et même des chutes. Enfin V intelligence s'affaiblit, la mémoire se perd peu à peu, et la folie peut survenir. — Du côté des organes digestifs , on observe les phénomènes les plus variés de la dysjyepsie stomacale ou intestinale, comme cause et effet de l'affaiblissement général ; cet affaiblissement se traduit par un dépérissement et une anémie bien manifestes, sans que pourtant le bruit de souffle cardiaque soit constant.

2" Inductions diagnostiques. — Telles sont les données sur lesquelles on peut se baser pour constater la maladie qui m'occupe. Leur grand nombre est loin d'en faciliter le diagnostic ; il tend plutôt à le rendre d'autant plus difficile que l'on soupçonne moins l'existence des pertes séminales. 11 peut arriver, en effet, que les troubles nerveux si variés qui en sont la conséquence soient les signes qui fixent d'abord l'attention du médecin, et qu'il néglige, comme cela arrive trop souvent , de s'enquérir des troubles qui peuvent exister du côté des organes génitaux. Il en est alors des pertes séminales involontaires comme de la glycosurie, quand on ne songe pas à rechercher la présence du sucre dans l'urine.

Il est vrai que l'écoulement involontaire de la semence, signe pathognomonique qui donne l'explication de tous les autres, est un fait qui doit fréquemment s'offrir de lui-même en quelque sorte au praticien, puisque le sperme peut être constaté sur le malade ou sur son linge, et que le patient lui-même accuse parfois spontanément ses pollutions nocturnes ou diurnes. Cependant il peut arriver aussi que les perles séminales qui s'effectuent après la défécation ou la miction surviennent sans êlrte précédées de pertes nocturnes ou diurnes ; dans ce cas, elles n'attirent pas l'attention du malade, et il ne consulte plus tard le médecin que par suite de l'inquiétude que lui causent, non ces pertes de semence, mais les troubles généraux qui en résultent, les troubles nerveux et dyspeptiques surtout. L'infécondité et l'impuissance sont quelquefois aussi des particularités qui le font recourir au médecin. Dans ces ois les plus obscurs, on ne peut être sur la voie du diagnostic qu'autant que l'interrogatoire et l'examen du malade réveillent l'idée des pertes séminales involontaires ; et alors, comme lorsque le malade accuse lui-même l'écoulement spermatique, la première chose à faire est de s'assurer : 1° qu'il y a réellement des pertes séminales ; 2° qu'elles son (involontaires.

Lorsqu'il existe des pollutions nocturnes ou diurnes, la couleur gris-blanchatre du liquide spermatique, sa demi-transparence, sa viscosité et son odeur caractéristiques ne laissent pas de doutes sur l'émission du sperme en nature, et, si on peut l'examiner au microscope, la présence de nombreux animalcules vient confirmer ordinairement le fait. S'il n'existe que des taches dans le voisinage des parties génitales, en délayant dans l'eau les petites lamelle> qu'elles présentent, on y retrouve la même preuve pathognomouique de l'existence du sperme desséché : des si'kiimatozoïues.

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En l'absence du liquide ou des taches en question, on retrouve le même signe, les animalcules spermatiques, dans le dépôt des urines, que l'on peut examiner de la même manière, après avoir décanté -doucement le liquide unitaire et en avoir recueilli la couche la plus inférieure. — - Si les pertes séminales ont lieu à la fin de la défécation ou de la miction, la quantité du liquide suspect est moindre que dans le cas précédent, parfois son odeur n'est plus caractéristique ou même elle offre une certaine fétidité, en sorte qu'il peut se faire que cet écoulement ne soit pas du sperme. Pour s'en assurer, on recommande au malade, comme le conseille Lallemand, de recueillir une goutte du liquide visqueux qui sort de l'urètre, et de la laisser sécher ; délayée dans un peu d'eau, la partie concrète offre toujours facilement, par l'examen microscopique, môme après un temps très-long, des animalcules plus ou moins déformés, mais toujours reconnaissaules, si l'on a affaire à du sperme. Les spermatozoïdes manquent au contraire si ce sont des mucosités provenant de la prostate, mucosités s'écoulant dans les mêmes conditions de défécation ou de miction (à la suite de certaines blennorrhagies, par exemple) et présentant d'ailleurs des caractères analogues d'aspect et de viscosité. Il en est de même du liquide des glandes de Méry ou de Cowper qui est très-filant et qui donne leur viscosité au sperme aussi bien qu'au liquide prostatique.

Ces faits sont essentiels à connaître ; mais ce qu'il ne faut pas oublier non plus, c'est que l'on peut trouver des spermatozoïdes dans ces derniers liquides ou dans l'urine, sans qu'il y ait de véritable spermatorrhêe . C'est ce qui arrive après le coït dans les conditions normales, après des pollutions nocturnes non morbides, et même après l'expulsion difficile de fèces endurcies. On voit combien il est difficile de s'assurer du fait en apparence si simple de l'écoulement morbide du sperme, et quelle attention il faut apporter dans l'appréciation des signes propres à résoudre le problème.

En supposant cette solution obtenue, et le fait de la spermatorrhêe bien évident, comment reconnaître si elle est réellement involontaire? On peut avoir aflaire, en effet, à un sujet qui simule la maladie par la masturbation, soit pour séjournera l'hôpital, comme j'en ai vu un exemple, soit pour échapper au service militaire. Mais, en pareils cas, soupçonner la simulation, c'est presque l'avoir reconnue, car une surveillance convenable, l'impossibilité pour le sujet de justifier d'une perte diurne réelle et une observation très-attentive finissent nécessairement par faire découvrir la simulation.

Les éléments êtiologiques viennent quelquefois compléter le diagnostic. Ou a signalé comme causes : une constitution grêle et une susceptibilité nerveuse prononcée ; l'habitude de la masturbation et les eccès vénériens de tout genre; la blennorrhagie ; les diverses affections irritatives du rectum, les hèmorrhoides, les vers intestinaux, et surtout la constipation agissant par la pression exercée par les matières fécales sur la prostate et les vésicules séminales. Trousseau {Clinique médicale) admet des spermatorrhées dépendant d'un excès de contractilité des vésicules séminales, et d'autres d'une atonie des conduits éjaculaleurs. — L'évolution ou la marche de la maladie, qui est essentiellement chronique et longue, ne présente pas d'autre particularité utile au diagnostic.

Si l'on excepte les cas dans lesquels on peut prendre pour du sperme un autre écoulement s'elfectuant par l'urètre, il n'y a pas d'affection avec laquelle on puisse confondre les pertes séminales involontaires. Cela ne veut pas dire que l'on ne croie pas très-souvent à une autre maladie lorsque ces pertes séminales involontaires existent; car, outre les troubles intellectuels, il n'est pas Wotiuœ. — Dicl. de Dlagn. 2* édif. r,i