PESTE

taches rouges analogues à des piqûres de puce, se montrant principalement sur les parties découvertes, s' agrandissant et devenant le siège de vésicules, de phlyctènes, d'induration et de gangrène; 3° Y anthrax, variété de charhpn qui débute par de plus larges taches très-douloureuses, occupant ordinairement les épaules, le dos ou les aines; 4° enfin des pieu [lies érysipèlateuses et surtout des pétéchies de 4 à 5 millimètres de diamètre, discrètes ou conQuentes, tant alors elles sont nombreuses, rosées, violettes ou noires, ne disparaissent pas sous la pression. — C'est ordinairement lorsque ces phénomènes se montrent vers la peau que les accidents généraux acquièrent toute leur intensité, et que l'on voit les traits s'altérer de plus en plus, la face devenir anxieuse, animée, les yeux brillants, l'ouïe difficile, et se déclarer parfois des mouvements convulsifs, des soubresauts de tendons, de Yaphonie, du hoquet, une dyspnée plus prononcée, l'irrégularité, la petitesse, puis l'insensibilité du pouls, des sueurs visqueuses, des sy ncopes, des pertes de sang par différentes voies et des excrétions très-fétides, qui précèdent ordinairement la mort.

2" Inductions diagnostiques. — Lorsque l'on constate l'ensemble de ces phénomènes, on ne saurait douter de l'existence de la peste, surtout si on les observe dans les contrées où se déclarent habituellement les épidémies de cette maladie.

L'existence connue d'une épidémie de cette espèce, on le conçoit, favorise puissamment le diagnostic. Cependant, au début môme de l'épidémie, le diagnostic ne saurait être douteux comme pour la fièvre jaune, car l'intensité des phénomènes généraux, la prostration, la stupeur, auxquelles se joignent des bubons, des charbons à marche rapide et des pétéchies, ne permettent guère de confondre la peste avec aucune autre maladie. Il en serait de même dans les cas où ces phénomènes extérieurs ouvriraient la marche de la maladie ou en constitueraient les seuls symptômes. Mais on a observé des faits dans lesquels les accidents sont incomplets, et où, par exemple, ils sont réduits aux phénomènes fébriles sans bubons ni charbons caractéristiques (Clot-Bey). Or, si l'on rencontre des cas sporadiques de ce genre, la méprise est inévitable, à moins que l'on n'observe dans les contrées de prédilection de la peste : en Egypte, en Syrie, dans les deux Turquies, dans les régences de Tripoli, de Tunis, au Maroc.

Un symptôme indicateur de l'invasion encore obscure d'une épidémie de peste existerait, suivant Prus, dans les douleurs que les personnes antérieurement affectées de la maladie éprouvent fréquemment au niveau de leurs cicatrices de bubons ou de charbons, pendant ou même avant une épidémie nouvelle. La valeur de cette opinion aurait besoin d'être contrôlée par un nombre de faits suffisants; et d'ailleurs il peut ne pas exister dans le pays d'individus autrefois affectés et guéris avec des cicatrices.

11 faut tenir compte dans le diagnostic de l'évolution aiguë' et parfois trèsrapide de la peste, qui peut entraîner la mort en quelques heures,. mais qui se prolonge en moyenne pendant cinq ou six jours , et quelquefois pendant un ou deux septénaires. La convalescence est toujours longue en cas de guérison.

Prus (Rapport à VAcad. de mêd., 1840) a signalé comme causes particulières (dont la constatation éclaire plus ou moins le diagnostic) Yhabitation sur des terrains d'alluvion ou marécageux, un air chaud et humide, de mauvaises conditions hygiéniques, V infection miasmatique provenant d'un malade ou d'un foyer d'infection, mais non le contact, comme on l'a cru longtemps. Enfin les émulions morales vives, les excès, les grandes fatigues, ont paru prédisposer

804 PHARYNGITES.

à contracter la maladie dans les lieux infectés. Une atteinte de la peste préserve d'ailleurs de toute nouvelle atteinte.

On a décrit beaucoup de formes de la peste suivant la prédominance de tel ou tel ordre de symptômes, etj'on a ainsi créé la peste inflammatoire, gastrique, nerveuse, putride, adynamique, ataxique. Ces distinctions ne sont d'aucune utilité, et il suffit de savoir que la maladie peut se caractériser isolément par les phénomènes fébriles ou par ses manifestations locales (bubons, charbons, etc.), ou parla combinaison de ces deux espèces de symptômes, soit d'une manière bénigne, soit d'une manière grave.

On n'a pas observé de complication particulière dans le cours de la peste, mais on a signalé comme phénomènes consécutifs de la maladie des accidents nerveux plus ou moins prononcés, tels que l'affaiblissement de l'intelligence, la paralysie d'un sens ou celle d'un ou de plusieurs membres.

i° Pronostic. — J'ai à peine besoin de dire que la peste est une maladie des plus graves; cependant il ne faut pas la croire toujours mortelle. Quoiqu'elle tue parfois d'une façon presque foudroyante et qu'elle soit fréquemment suivie de la terminaison fatale lorsque les symptômes sont graves, il y en a un certain nombre qui sont suivis de guérison, sans que l'on puisse établir la proportion de ces différents faits, qui varie selon les épidémies. L'intensité des phénomènes généraux, la décomposition des traits, la multiplicité des bubons, des charbons gangréneux , les syncopes , la prostration extrême , les convulsions, le refroidissement du corps, les urines sanguinolentes, annoncent une mort prochaine. Au contraire, dans le petit nombre de cas où l'issue doit être heureuse, les symptômes généraux s'amendent, les bubons se résolvent ou suppurent eu donnant lieu à la sortie d'un pus de bonne nature, les eschares gangréneuses s'éliminent, et le malade revient très-lentement à la santé, à moins qu'il ne reste affecté des accidents nerveux dont j'ai parlé tout à l'heure. Je rappellerai en finissant que, dans la peste, il est difficile d'établir d'une manière précise la gravité pronostique de tel ou tel symptôme, attendu qu'un signe considéré comme favorable dans une épidémie peut devenir pernicieux dans une autre épidémie.

PÉTÉCHIES. — On a ainsi désigné des taches rouges, pourprées ou violacées, ordinairement très-petites, analogues à celles des piqûres de puce , comme ponctuées, et qui sont dues à l'exlravasation sous-épidermique du sang. Elles ne disparaissent pas momentanément sous la pression du doigt comme des taches rosées lenticulaires, avec lesquelles on les confond assez souvent a tort.

Les pétéchies se rencontrent comme symptômes ou épiphénomènes héraorrhagiques d'un grand nombre de maladies : dans le purpura, {'hémophilie, le scorbut, les fièvres graves, les cachexies; elles constituent un des principaux signes de la peste.

PHARYNGITES. — Les études anatomo-pathologiqucs modernes ont jeté une vive lumière sur les caractères différentiels des angines, dont les pharyngites, soit aiguës, soit chroniques, constituent le principal groupe.

Le diagnostic des pharyngites en général est immédiatement facilité par une particularité importante qui attire d'abord l'attention du praticien; je veux parler de la dysphayie douloureuse commune à la plupart des pharyngites. Ce seul syiuptôuie-sufiit pour que Ton procède à l'examen de la gorge {Voy, Pharynx), et dès lors le symptôme fonctionnel et les signes physiques fournis par l'inspection deviennent la base du diagnostic, qui se trouve complété par le rapprochement des autres particularités de la maladie et par les inductions que l'on en tire. C'est cette marche que je suivrai pour exposer le diagnostic eu

PHARYNGITES. — pharyngites aiguës.

apparence si compliqué des diverses espèces de pharyngites, en renvoyant au mot Ulcérations ce qui concerne les pharyngites ulcéreuses. I. Pharyngites aiguës.

Lorsque la pharyngite constitue une maladie aiguë, on peut avoir affaire à la forme simple ou inflammatoire, ou bien a une pharyngite spéciale. A. — Pharyngites inflammatoires.

Lorsque l'inflammation est légère, outre la gène douloureuse éprouvée au niveau du pharynx au moment de la déglutition, on ne constate à l'inspection qu'une rougeur et une tuméfaction superficielles et peu prononcées au niveau de l'isthme guttural ou des amygdales. La fièvre est nulle ou à peine marquée vers le début. — C'est alors une affection très-bénigne, que le plus souvent le médecin n'est pas appelé à constater.

Parmi les pharyngites intenses, je range toutes les angines gutturales franchement inflammatoires, qui s'accompagnent d'une fièvre plus ou moins prononcée, ouvrant la scène dans un assez grand nombre de cas, et de signes locaux plus graves que dans l'espèce précédente, quoique la mort n'en soit pas ordinairement la conséquence.

Les amygdales, leurs piliers et le voile du palais présentent une rougeur et une tuméfaction plus ou moins considérables, et qui sont ordinairement plus prononcées au niveau des tonsilles, qui repoussent alors les piliers et font saillie parfois au point de se toucher et d'empêcher l'inspection de la partie profonde du pharynx. Ces organes présentent fréquemment des points jaunâtres formés par une matière caséiforme sécrétée dans les lacunes des amygdales et qu'il faut bien se garder de considérer comme des concrétions pseudo-membraneuses; il en est de même de la couche muco-purulente épaisse et jaunâtre qui tapisse quelquefois la paroi postérieure visible du pharynx, et sur laquelle Barthez et Rilliet ont attiré l'attention, en faisant remarquer que le frottement suffit pour l'enlever, ce qui n'a pas lieu pour les fausses membranes. Dans certains cas, les amygdales sont moins enflammées, moins tuméfiées que les piliers et le voile du palais.

En môme temps que ces différentes particularités peuvent se constater à l'isthme du gosier, le malade y éprouve la sensation d'un corps étranger , une douleur plus ou moins considérable, très- augmentée pendant l'acte de la déglutition; le passage de l'air est même douloureux, ainsi que la pression sous l'angle du maxillaire inférieur, où parfois existe une tuméfaction légère ou trèsprononcée, qui empêche en grande partie l'écartemcnt des mâchoires. La voix a souvent un caractère guttural, nasonné, tout particulier, qui peut à lui seul faire soupçonner l'existence de la pharyngite; la respiration n'est ordinairement pas gênée d une manière sensible, à moins que le gonflement ne soit énorme, si l'inflammation atteint les trompes d'Eustache, il y a une surdité momentanée, parfois assez prononcée pour inquiéter beaucoup les malades, même lorsque le gonflement apparent de l'isthme est peu intense, comme j'en ai observé un ciis récent; enfin la muqueuse gutturale, sèche au début, sécrète bientôt des mucosités filantes et tenaces qui provoquent des mouvements de déglutition ou qui sont expulsées difficilement par expuilion.

On n'oubliera pas que l'inflammation varie suivant son étendue, sonintensité, qui fait qu'elle s'accompagne de symptômes fébriles plus ou moins prononcés à son début ou dans son cours; suivant son siège à la partie supérieure du pharynx (isthme) ou dans sa partie profonde, et suivant sa terminaison.

Son siège au niveau de l'isthme facilite le diagnostic en raison de l'inspection possible des parties malades, que l'on voit d'abord luisantes et sèches, puis

PHARYNGITES. — pharyngites aiguës.

enduites, du moins à la partie postérieure du pharynx, d'un mucus visqueux grisâtre, dont j'ai parlé plus haut. De plus, lorsque l'inflammation envahit le voile du palais, il en résulte quelquefois pour le diagnostic un signe particulier important : le rejet des boissons par le nez au moment de la déglutition. Il est rare que la pharyngite siège plus profondément (ce qui fait qu'il n'a été publié aucun travail suffisant sur ce sujet). Dans cette variété de pharyngite, on ne distingue rien à l'inspection du pharynx; on admet qu'il y a, à la hauteur du larynx, une douleur, augmentant par le passage du bol alimentaire et par la pression des parties latérales du cou, où parfois on constate aussi une rougeur et un peu de gonflement; te voix est libre. On comprend l'hésitation que doivent susciter de semblables données.

On a beaucoup mieux étudié la terminaison par suppuration, ou les abcès du pharynx. Qu'ils occupent la partie supérieure ou inférieure de l'organe, ils s'annoncent par la persistance de l'inflammation et de la fièvre à la fin du premier septénaire. Dans le premier cas, l'abcès peut siéger soit dans une amygdale, soit dans le voile du palais, et la vue et le toucher qui perçoit la fluctuation suffisent ordinairement au diagnostic. Lasègue (Traité des angines, 1868) a fait justement remarquer que la pharyngite suppuréo occupant le tissu cellulaire du voile du palais, en dehors de l'amygdale , est de beaucoup plus violemment phlegmasique que celle dont la suppuration reste limitée dans le parenchyme de l'amygdale.

Dans le cas d'abcès profond, le diagnostic offre le plus souvent de grandes difficultés ; car on ne peut guère arriver que par voie d'exclusion à admettre son existence. Les symptômes locaux joints aux symptômes généraux sont alors, en effet, souvent trompeurs, à moins qu'il n'existe extérieurement, comme l'ont observé Londe et Dassit (chacun dans un cas), un gonflement du cou rouge et fluctuant au niveau de l'abcès. Les autres symptômes locaux varient suivant la compression qui est exercée par la collection purulente sur les organes voisins. Chose singulière ! on a vu en pareil cas la respiration être très-gênée et la déglutition se faire assez bien (Peacock, Monthly journ., 1847). — D'autres fois on a cru à l'existence du croup ; et plus souvent, la suffocation extrême, les efforts respiratoires, l'inspiration situante, ont dû faire croire à l'existence de l'œdème de la glotte. On conçoit de quelle importance est, en pareille circonstance, l'exploration attentive de la glotte et du pharynx, tant par l'introduction du doigt qui peut reconnaître l'état sain de la glotte, que par la vue dirigée aussi loin que possible (Voy. Pharynx). — Dans des conditions moins graves de la pharyngite profonde, on peut croire à une laryngite; mais on éloignera cette idée si la déglutition augmente beaucoup la douleur, et si l'altération de la voix est peu intense.

Lorsqu'elles sont simples ou primitives, les pharyngites inflammatoires dont il vient d'être question sont en général des affections bénignes, à l'exception toutefois de celles qui siègent profondément et qui se terminent par suppuration; elles peuvent enlrainer la mort par suffocation, surtout chez les jeunes enfants.

Au lieu d'être idiopathique, la pharyngite inflammatoire peut être symptomatique d'une autre affection et principalement de fièvres éruplives variées, tout en présentant les phénomènes symptomatiques simples précédemment décrits. Il ne faut pas croire, en effet, que, dans la scarlatine ou dans la rougeole, la pharyngite offre toujours des caractères spéciaux à l'inspection du pharynx ; car j'ai vu un herpès aigu s'accompagner d'une pharyngite simple et peu intense, sans qu'elle eût, par conséquent, de caractère pseudo-membraneux.

PHARYNGITES. — pharyngites aiguës.

De plus, dans les fièvres graves, on voit quelquefois survenir, si la maladie

et la fièvre se prolongent, des pharyngites inflammatoires qui ne sont que des inflammations secondaires tardives, comme Louis en a signalé dans la fièvre typhoïde, et qui quelquefois se terminent par suppuration. — • En rappelant ces conditions pathologiques de la pharyngite inflammatoire, je ne prétends parler que des caractères apparents de la lésion, sans préjudice de ce que sa nature peut et doit avoir de spécial.

Je ne dois pas oublier de rappeler qu'à la suite de la pharyngite simple, on observe quelquefois la paralysie du voile du palais, bien facilement reconnaissante à ses caractères propres (Voy. Paralysies) ; et de plus que Verneuil a constaté, comme complication métastatique des inflammations pharyngiennes chez deux jeunes garçons, des épanchements de la tunique vaginale, avec tuméfaction considérable, indolente, fluctuante et transparente (Arch. deméd., 1857, t. X).

i». — Pharyngites aiguës à formes spéciales.

Par l'exploration du pharynx, qui peut être provoquée ici, comme dans les cas précédents, par la douleur pendant la déglutition, on constate des signes différents de ceux de l'inflammation simple. La rougeur du pharynx peut bien être plus ou moins intense, mais sa tuméfaction est en général moins prononcée , et d'autres signes tout particuliers peuvent s'y remarquer : l 'inflammation est souvent simplement catarrhale ; d'autres fois il y a des ulcérations, des infiltrations œdémateuses, des éruditions, des exsudais puUacés ou pseudomembraneux, et enfin la gangrène.

a. — Les pharyngites catarrhales aiguës sont difficiles à préciser. Suivant Lasègue (ouv. cité), elles comprennent les c angines qui ont pour caractère de provoquer un trouble de sécrétion de la membrane muqueuse, avec congestion plus ou moins vive, plus ou moins généralisée de la totalité de cette membrane ou spécialement des appareils sécréteurs qui entrent dans sa composition. » Elles guérissent spontanément ou par de simples précautions de régime, dans un court espace de temps, n'acquérant d'importance que lorsque l'inflammation se propage aux organes voisins. Si l'on est obligé de s'en tenir à une description aussi vague, nous verrons plus loin qu'il n'en est plus de même des pharyngites ou angines catarrhales chroniques.

h. — La pharyngite œdémateuse* été comprise parles auteurs dans la des- • cription de Pœdème de la glotte ; mais on rencontre des sujets débilités atteints de pharyngite inflammatoire, et qui présentent en même temps une infiltration œdémateuse manifeste de la luette et d'une partie du voile du palais, qui sont molles et comme demi-transparentes. Du moins j'ai observé deux fois cette lésion chez une dame atteinte d'une gastralgie habituelle, et chez laquelle la pharyngite suivit sa marche ordinaire, en se compliquant une fois d'un abcès aigu au niveau d'une amygdale. On a noté aussi de ces œdèmes partiels dans certaines pharyngites granuleuses. Mais ce sont là, il faut l'avouer, des faits rares dans la pratique.

c. — Ce qui est au contraire très-commun, ce sont les pharyngites papuleuses, puis véeicuUuses, qui accompagnent la variole ou la varioloïde. La muqueuse du voile du palais, de ses piliers et de la partie voisine de la voûte palatine, peut présenter alors des papules on hien des vésicules de la dimension de grains de millet ou de petites lentilles, d'un gris parfois légèrement jaunAtre, sans saillie bien prononcée, et entourées d'une teinte un peu plus foncée que le reste de la muqueuse. Cette pharyngite s'accompagne d'une dysphagie ordinairement peu prononcée, et elle constitue un excellent signe diagnostique «l'une affection varioleuse encore/incertaine, car l'éruption pharyngienne peut se montrer pendant les symptômes fébriles du début et avant que l'éruption

PHARYNGITES. — pharyngites AlfiURS.

cutanée soit évidente, ainsi que Louis le faisait fréquemment remarquer dans ses cours de clinique.

d. — Une îiutre pharyngite, dite puUacèe, se remarque dans une autre fièvre éruptive, la scarlatine, et mérite une attention particulière pour ne pas être confondue avec la pharyngite diphthérique. On l'observe chez des sujets présentant des symptômes généraux plus ou moins graves avec une éruption scarlatineuse franche, ou mal caractérisée, ou môme sans qu'il y ait d'éruption évidente, comme dans certaines scarlatines anomales. L'exploration de la gorge montre sur les amygdales tuméfiées et enflammées une exsudation dont j'ai donné ailleurs les caractères (p. 299). A une époque avancée, la constatation de la desquamation scarlatineuse, si l'éruption est passée inaperçue, vient éclairer l'observateur sur la vraie nature de la pharyngite, dont la prédominance a pu faire croire à une simple maladie locale, ce qui est arrivé à Huxham et à Pothergill.

e. — Je dois rapprocher des pharyngites qui précèdent Y angine acnéique, que Lasègue considère comme devant prendre place dans l'histoire de l'acné. Ce n'est pas précisément au pharynx qu'on l'observe. Les glandes mucipares qui sont alors affectées, comme les glandes sébacées le sont à la peau, occupent principalement le segment sous-amygdalien qui confine à la base de la langue. Pour bien voir la lésion, il faut faire l'examen à l'aide d'un abaisse-langue, tandis que la langue est tirée au dehors. On reconnaît alors la lésion, qui peut affecter trois formes différentes. 1° Elle consiste d'abord en papules, pustules rarement acuminées, puis en petites ulcérations de courte durée (comme l'acné simplex de la face). 2° Il y a des pustules moins nombreuses, deux ou trois, au lieu de huit à dix de chaque côté comme dans la forme précédente, et qui peuvent se renouveler, avec des rémissions, pendant des années, la voix devenant enrouée pendant les périodes d'aenilé. 3° Bien plus rarement, et chez les jeunes sujets seulement, il y a des follicules béants et à parois indurées, pustules petites, au nombre de vingt au moins, occupant, en cas de confluence, la presque totalité de la gorge.

Ces trois formes d'angine acnéique, simple, pustuleuse, indurée, qui ne s'accompagnent jamais de fièvre, sont parfois le point de départ d'une inflammation étendue aux parties voisines.

f. — La pharyngite pseudo-membraneuse ou diphthérique présente loca- . lement plusieurs aspects dont il faut tenir compte, et que Daviot a signalés (Gaz. méd., 1810). Tantôt la concrétion ne forme qu'une tache blanche ou d'un blanc jaunâtre ou grisâtre, mince sur les bords, plus épaisse à son centre. Tantôt la pellicule est mince et demi-transparente; d'autres fois, il existe de véritables plaques jaunâtres d'un aspect lardacè, résultant de l'épaississement et de l'extension des points opaques ou du dépôt transparent primitifs. Sur les amygdales, ces lames plus ou moins épaisses ont un aspect lichénoïde (Brelonneau ). Sur la luette, elles rengainent complètement, ou bien, simulant latéralement sur elle une ulcération déprimée, à fond jaunâtre et à bords saillants, elles lui donnent l'aspect d'un crochet, de même que, sur le voile du palais, elles peuvent simuler une échancrure profonde. Dans le pharynx, la constatation des concrétions est plus difficile, et il faut se garder, comme je l'ai dit, de les confondre avec des nappes de mucosités opaques tapissant la paroi pharyngienne postérieure. Enfin un quatrième aspect que présentent les fausses membranes lorsqu'elles se détachent, pour être ou non remplacées par d'autres, est celui qui a été signalé par Bretonneau : on voit des lambeaux grisâtres, marbrés quelquefois de fauve et de noir (sang épanché), appendus aux amygdales et

PHARYNGITES. — pharyngites aiguës.