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au voile du palais. Les parties molles de l'arrière-gorge paraissent profondément sphacélées; le voile du palais, les amygdales et la membrane muqueuse du pharynx semblent en partie détachés; sur les amygdales, de larges taches grises circonscrites par un bourrelet d'un rouge violacé simulent à s'y méprendre des eschares gangréneuses. Il suffit d'exposer ces caractères des exsudais diphthériques pour montrer qu'ils diffèrent essentiellement des exsudais de la pharyngite pultacée. On verra plus loin qu'il y a des différences aussi tranchées entre les concrétions diphthériques et les lambeaux gangréneux.

Un caractère particulier de la pharyngite diphthérique à rappeler encore, c'est qu'elle a une grande tendance à envahir le larynx (croup). Il ne faut pas oublier non plus qu'elle est primitive ou secondaire. — Lorsqu'elle est primitive, les concrétions peuvent se montrer dès le premier jour; il y a engorgement des ganglions sous- maxillaires, mais la douleur, la gêne de la déglutition, et la fièvre, n'ont pas ordinairement une intensité en rapport avec la gravité de cette affection. — Lorsqu'on l'observe au contraire chez des sujets déjà affectés d'une autre maladie, les symptômes généraux et locaux sont plus accentués, et il existe ordinairement des ulcérations sous les fausses membranes, ce qui n'a pas lien dans la plupart des cas où la pharyngite est primitive. C'est principalement dans la rougeole, la variole, Y affection typhoïde, et au niveau de certains ulcères pharyngiens syphilitiques, que l'on rencontre la pharyngite pseudo-membraneuse secondaire.

Bretonneau a admis une forme commune et une forme maligne de la pharyngite diphthérique. Mais les faits observés autorisent à établir les trois types que j'ai rappelés ailleurs (Voy. Diimituérie, p. 303), et auxquels se rapportent, pour la localisation pharyngienne : 1° la pharyngite pseudo-membraneuse limitée, sans tendance envahissante et sans symptômes d'intoxication ; 2° celle qui s'étend rapidement dans le pharynx, dans les voies respiratoires plus profondes, et dont tout le danger est dans cette extension même; 3° enfin celle qui s'accompagne d'accidents généraux graves d'intoxication ou d'empoisonnement apparent du sang, quel que soit le degré de la lésion du pharynx. — C'est au premier de ces types, qui s'accompagne le plus souvent à son début d'une fièvre éphémère avec ou sans herpès labial, que se rapporte Vangine couenneusc commu ne de Bretonneau, dite herpétique par Gubler(Vot/. p. 518 et 303). Lorsqu'il y a absence d'accidents généraux graves et que l'exsudat pharyngien, ordinairement limité, dfminue manifestement du jour au lendemain sous l'influence d'un simple gargarisme détersif, au lieu de s'étendre, on doit admettre que l'on a affaire à une pharyngite diphthérique commune ou bénigne.

g. — La pharyngite gangrêneuse, trop négligée après la publication des travaux de Bretonneau, a de nouveau attiré l'attention des observateurs, et il y a quelques années, Gubler en a fait l'objet d'une communication intéressante a la Société médicale des hôpitaux (Arch. demèd., 1857, t. IX). Cette variété de pharyngite s'observe chez les adultes et chez les enfanls ; mais c'est une affection toujours rare. Suivant la juste remarque de Barthez et Rilliet, chez l'enfant le diagnostic n'en est pas toujours facile, ce qui tient tantôt à la débilitation des sujets (toujours affectés d'abord d'une autre maladie) qui s'oppose à l'exploration suffisante de la gorge, et tantôt à la limitation de la gangrène dans les parties profondes du pharynx, qui ne peuvent être accessibles a la vue. — Dans les cas rares où l'on peut suivre la marche de cette lésion toujours secondaire, on voit les amygdales seules, ou bien ces organes, le voile du palais et ses pi • liers, qui prennent une couleur livide violacée, puis d'un gris noirâtre ou entièrement noire. Avec les progrès de la maladie, les parties molles semblent

PHARYNGITES. — pharyngites chroniques.

lacérées et prêtes à se détacher; quelquefois môme elles sont détruites. Eu même temps, Y haleine est extrêmement fétide, la déglutition parfois facile jusqu'à la fin, et rarement il y a engorgement des ganglions.

Jusqu'à la publication de Dretonneau, on confondait la pharyngite diphthérique avec la pharyngite gangréneuse. Sans être constante comme autrefois, la confusion entre les deux affections est encore possible. Sans doute la pharyngite gangréneuse se distingue de la pharyngite diphthérique jmm&tve par l'existence préalable d'une maladie telle que la rougeole, la scarlatine, la variole, la pneumonie, la fièvre typhoïde, la coqueluche, la tuberculisation, qui ont été notées par Barthez et Rilliet comme conditions les plus ordinaires de la gangrène pharyngée. Mais on sait que la pharyngite diphthérique peut aussi être secondaire, en sorte que les chances d'erreur sont toujours très-grandes. Elles le sont d'autant plus que Becquerel , et avec lui d'autres observateurs , sont venus démontrer que les deux formes de pharyngite, gangréneuse et diphthérique, pouvaient coexister ensemble. Barthez et Rilliet donnent un moyen d'éviter la méprise dans les cas où les plaques couenneuses, grisâtres ou gris noirâtre et très- fétides, simulent à s'y méprendre la gangrène du pharynx. C'est do porter dans l'arrière-gorgo un caustique qui provoquerait la chute des eschares apparentes , et de s'assurer que la muqueuse et les tissus sous-jacents n'ont éprouvé aucune perte de substance. Il est bon de faire observer cependant que les plaques diphthériques peuvent recouvrir des ulcérations dans les cas où la maladie est secondaire, ce qui ferait facilement croire à la chute d'une eschare. Le meilleur moyen d'investigation en pareil cas est donc d'examiner au microscope les détritus organiques , constitués par de la fibrine coagulée englobant des épithéliums s'il s'agit de pseudo-membranes, tandis q 'on y reconnaît des éléments organiques des parties atteintes, s'il y a vraiment gangrène. Le diagnostic ne laisse aucun doute si l'on peut suivre les progrès de la lésion vers la bouche, où elle apparaît vraiment gangréneuse (Voy. Gangrène, p. 130).

Chez l'adulte, la gangrèno se rencontre avec des caractères analogues. J'en ai observé un exemple remarquable chez un aliéné paralytique, qui y succomba. Les syphiliographes ont aussi constaté la gangrène comme complication de certains ulcères phagédé niques du pharynx.

La pharyngite gangréneuse n'est curable que dans certains cas où elle est limitée. On a cru à des guérisons qui auraient eu pour conséquence la perforation du voile du palais ou la destruction de la luette; mais n'aura-t-on pas pris pour des laits de gangrène simple de ces ulcérations syphilitiques phagédéniques que je viens de rappeler, et auxquels on a donné les qualitications de diphthériques ou gangréneuses?

If. Pharyngites chroniques.

Les phlegmasics chroniques de l'arrièro-gorge , selon le professeur Lasègue, méritent d'attirer l'attention par leur fréquence, par leur diversité et par les sensations pénibles ou incommodes qu'elles infligent. A l'exception des angines érnptives et des productions cancéreuses (auxquelles il faut joindre, selon moi, les angines syphilitiques) , la plupart des maux de gorge chroniques seraient . suivant Lasègue, de nature catarrhale, en ce sens qu'ils se concentrent de préférence sur les appareils sécrétants, et qu'ils n'entraînent pas d'altération profonde, de destruction ou de dégénérescence des tissus (ouv. cité, p. 281).

C'est de ces pharyngites calarrhales et des pharyngites syphilitiques qu'il va être question. Ce; n'est pas qu'elles soient les seules pharyngites chroniques que l'on puisse rencontrer. On a vu que, parmi celles qui ont une marche aiguë, il

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en est qui persistent longtemps et deviennent chroniques; d'autres sont tellement rares, quelles ne méritent qu'une simple mention. Telle est la pharyngite leucémique décrite par Mosler, constituée par des symptômes leucémiques du pharynx et des amygdales, ayant l'aspect de tumeurs brillantes, assez résistantes, et produisant une inflammation intense dans leur voisinage (Virchoiu's Arch., 1868).

A. Pharyngites catarrhales.

Après avoir reconnu l'impossibilité de constituer les diverses espèces de pharyngites catarrhales chroniques d'après les diathèses arthritique, scrofuleuae, herpétique, etc., qui les engendrent, mais sans leur imprimer de caractères particuliers, Lasègue reconnaît que la lésion doit servir de base à leur classification. Or, ces inflammations chroniques peuvent être classées d'après leur siège apparent superficiel ou d'après leur siège réel, c'est-à-dire d'après l'élément histologique. Il en distingue ainsi quatre espèces : 4° l'angine catarrhale chronique diffuse; 2° la pharyngite catarrhale ; 3° l 'amygdalite chronique ; 4° le catarrhe de la luette et du voile du palais.

a. — Vangine catarrhale chronique diffuse occupe toute la muqueuse pharyngienne, et se réduit d'abord à quelques sensations plutôt incommodes que douloureuses, améliorées momentanément après le repas. La gorge tout entière est d'un rouge terne, plus congestionnée au niveau des piliers antérieurs et postérieurs, qui semblent épaissis, et la muqueuse est moins humide que d'ordinaire, mais baignée, surtout le matin, par le mucus nasal. — A un degré plus avancé, les incommodités sont pires; il existe une sécheresse âpre dans la gorge, avec gène dans la déglutition de la salive, mais non des aliments; il y a parfois des accès de suffocation spasmodiques ou des elîorts de nausées; une soif qui oblige à boire souvent, ce qui produit de la dyspepsie. La muqueuse est épaissie, d'un rouge plus ou moins vif, saillante par places (follicules développés) ; au toucher elle est chaude, comme veloutée, et de consistance inégale.

L'évolution lente de l'affection et sa limitation habituelle au pharynx, rapprochées des lésions locales des follicules, semblent ne constituer qu'une variété(avec extension à la muqueuse) de la pharyngite dite granuleuse, d'autant mieux que les causes paraissent être les mêmes de part et d'autre : l'abus de la parole, l'usage exagéré de la fumée de tabac, etc. Lasègue admet aussi que l'affection peut être due à une influence diathésique , goutteuse , herpétique , hémorrhoïdale, etc.

b. — La pharyngite catarrhale est le second type que le même observateur cherche à constituer. Chez Venfant, elle mériterait à peine le nom de maladie, si elle ne tendait à se prolonger. Les amygdales ne sont pas alors sensiblement modifiées, mais la muqueuse est rouge, épaissie, et les saillies globuleuses qui y existent dans l'état normal n'ont plus leur transparence; elles sont mates, et le pharynx, en se contractant, se plisse en sillons profonds. La sécrétion catarrhale ne fournit pas d'indices utiles. Enfin la surdité incomplète est une complication commune. — Chez V adulte, ce n'est pas vers les trompes d'Eustache que s'étend la pharyngite, mais vers le larynx et même jusqu'à la trachée. En dehors d'une variété très-rare dans laquelle la muqueuse est lisse et sèche, et qui est admise par Lasègue , la forme la plus commune est l'angine granuleuse, glanduleuse, folliculeuse des auteurs.

Cette pharyngite granuleuse ou glanduleuse, qui a été étudiée dans ces derniers temps par Green (de New- York) et par Chomel, a été le sujet d'une monographie intéressante de Noél G. de Mnssy (1857). Cette pharyngite chronique est caractérisée par des lésions spéciales, visibles à l'inspection de l'isthme

PHARYNGITES. — pharyngites chroniques.

du gosier et de la paroi postérieure du pharynx. Outre Yinjection générale de ces différentes parties, on constate que le voile du palais est comme perlé de petites saillies semi-pcllucides, rarement rouges, semblables à des œufs de poissons, à pourtour finement injecté ; que la luette est presque constamment augmentée de volume, et le siège des mômes granulations ainsi que les amygdales, qui sont tantôt hypertrophiées, tantôt au contraire atrophiées. La paroi postérieure du pharynx présente les lésions les plus remarquables : sa muqueuse est écarlatê, tantôt luisante, tantôt grenue, chagrinée, et comme hérissée de granulations variables pour leur volume, leur nombre, leur disposition; quelques-unes donnent issue parfois à une gouttelette de pus pendant la contraction «les muscles pharyngiens provoquée par l'exploration. Dans leurs intervalles on remarque des vaisseaux variqueux, peut-être d'autant plus prononcés que l'affection est plus ancienne. Enfin, en déprimant fortement la langue, on peut quelquefois voir Vépiglotte, dont la muqueuse rouge et tomeuteuse présente aussi parfois des granulations. Suivant Green, il surviendrait à la longue une atrophie des tissus qui élargirait la gorge.

Suivant Noël G. de Mussy, un chatouillement provoquant une toux gutturale et des efforts expirateurs ou un raclement, qu'il désigne par le mot anglais hem, des crachats globuleux, colloïdes, perlés, et enfin des modifications dans le timbre, la tonalité et la puissance de la voix, sont les phénomènes principaux qui caractérisent l'angine granuleuse. Jointes à l'éruption pharyngienne essentiellement chronique de la maladie, ces données sutfisent, en effet, au diagnostic.

Parmi les données anamnestiques, la diathése herpétique, Yherpétisme, constituerait, suivant Chomel et G. de Mussy, la condition la plus favorable au développement de cette pharyngite. Mais cette question importante demande encore à être soumise à une rigoureuse observation tant des sujets atteints de l'angine granuleuse que de ceux qui en sont exempts ; car l'herpétisme, tel qne le comprend de Mussy, est tellement commun, qu'il est nécessaire de rechercher si sa fréquence n'est pas aussi grande d'un côté que de l'autre. La pharyngite granuleuse est plus franchement secondaire dans la syphilis, dont elle est depuis longtemps considérée aussi comme une manifestation. D'après Chomel, les avocats, les instituteurs, les chanteurs, et, suivant Green, les ecclésiastiques plus fréquemment encore, seraient particulièrement prédisposés à la maladie lorsqu'elle est primitive. G. de Mussy a vu les follicules du pharynx contenir et expulser des concrétions calcaires, composées de phosphate, de carbonate et d'urate de chaux (Union méd., 1856, p. 70); et suivant Spengler, cité par Willemin {Union méd., 1858, p. tfttti), le catarrhe bronchique, l'emphysème pulmonaire, une douleur particulière de la langue, très-fatigante pour le malade, seraient aussi des complications de la maladie. L;isègue a insisté sur l'extension de l'affection au larynx.

Le pronostic de cette pharyngite n'offre pas d'ailleurs de gravité ; mais clic peut rendre l'homme inapte à remplir les devoirs de sa profession, lorsque celle-ci exige l'exercice fréquent de la parole. C'est donc une maladie dont l'élude ne doit pas être négligée.

c. —L'amygdalite chronique est la troisième variété d'angine catarrhale chronique admise par Lasègue. Il signale sa rareté extrême chez l'adulte, cl même la met en doute, tandis que chez l'enfant il lui accorde une assez grande importance, tout en faisant remarquer qu'il faut tenir compte du volume variable dus tonsilles des enfants dans l'état sain. L'amygdalite infantile, en effet, ne se développe qu'au niveau des amygdales hypertrophiées, où elle semble

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PHARYNGITES. — pharyngites chroniques.

déterminée par l'accumulation des produits de sécrétion dans leurs cavités glandulaires. Aussi se caractérise-l-elle par des crises d'inflammation locale , sans fièvre, qui gênent les fonctions pharyngiennes, surtout lorsqu'il y a propagation du mal aux parties voisines, soit vers les fosses nasales et les trompes d'Eustache, soit vers le larynx, d'où résulte la raucité ou l'extinction de la voix. La production d'engorgements et d'abcès glanduleux, et l'hypertrophie progressive des tonsilles sont des conséquences de l'affection. L'aspect des amygdales hypertrophiées varie ; dans les inlermissions, elles sont roses, indolentes et de couleur uniforme, tandis que pendant les recrudescences elles sont d'un rouge livide , gonflées par un mucus transparent, résistantes au toucher, ou bien d'un teinte opaline, mùriformes, comme composées de vésicules demi-transparentes, molles et dépressibles. Comme dans plusieurs autres pharyngites chroniques, il y a rarement formation de concrétion calculeuse par suite de l'amygdalite chronique qui m'occupe.

d. — Le catarrhe de la luette et du voile du palais n'a pas l'importance qu'on lui a donnée, surtout en ce qui concerne la luette, dont l'élongation (le plus souvent par l'œdème) ne peut pas avoir les inconvénients qui lui ont été attribués. Comme phénomènes subjectifs, les malades accusent dans la gorge un tiraillement, une pesanteur qui leur semblent produits par un corps étranger, et ce malaise a lieu lors des mouvements du voile du palais pour la déglutition de la salive. C'est une affection localisée, essentiellement chronique, et sujette à des exacerbations spontanées ou provoquées, que l'excision de la luette ne saurait guérir radicalement.

Telles sont les données qui peuvent éclairer le praticien sur le diagnostic de ces pharyngites catarrhales, qui n'ont pas de gravité par elles-mêmes, mais seulement une longue durée.

B. Pharyngites syphilitiques.

Parmi les pharyngites chroniques que l'on a rattachées à la syphilis comme lésions secondaires , on a distingué une forme érythémateuse, une forme granuleuse, une troisième forme en plaques arrondies, et enfin une forme ulcéreuse que je renvoie au mot Ulcérations, comme je l'ai fait pour les ulcérations pharyngiennes à marche aiguë. Toutes ces pharyngites syphilitiques coïncident très-souvent avec des syphilides. Martelière a même assimilé les lésion» syphilitiques du pharynx à celles de la peau (Thèse, 1851). Telle est aussi l'opinion de Lasègue qui considère les pharyngites syphilitiques comme des syphilides de la muqueuse pharyngienne.

La forme énjtltémateuse , parfois très-opiniàtre , suivant Cazenave , se caractérise par une rougeur éryUiétnateuse d'un aspect violacé, avec trèsléger gonflement des parois du pharynx, qui sont sèciies, luisantes, comme tendues. La déglutition est difficile, il y a un sentiment constant de séc)ieresse de la gorge, surtout le matin. Cet ensemble de caractères est bien évidemment caractéristique; mais, dans les cas douteux, le diagnostic doit s'appuyer sur l'existence antérieure ou actuelle d'accidents syphilitiques, et sur l'amélioration que peut produire un traitement antisyphilitique. — Il en est exactement de même de la forme granuleuse delà pharyngite syphilitique, qu'il serait si facile de confondre avec la pharyngite granuleuse non syphilitique. — La forme en plaques arrondies présente au contraire des signes tout particuliers à l'inspection de la gorge. Ce sont, outre 1 injection d'un aspect violacé, des petits disques ou portions de disques légèrement saillants, de teinte opaline ou tout à fait blancs et épais, faisant corps avec la muqueuse. 11 n'est pas rare que de semblables plaques existent en même temps sur la muqueuse des joues, des