I. Phlébites des veines superficielles

-1° Éléments du diagnostic. — Toutes les veines plus ou moins superficielles d'un certain volume, et principalement celles des membres, peuvent être le siège d'une phlébite, que l'on diagnostique à l'aide de la vue et de la palpation. La veine enflammée et obturée par un caillot forme sous le doigt de l'explorateur un cordon dur et douloureux ; la douleur spontanée, parfois très-vive et augmentant à la palpation, occupe non-seulement le vaisseau obturé, mais aussi (lorsque la veine a un certain volume) les parties dans lesquelles la veine prend son origine, et qui sont en même temps le siège d'un œdème caractéristique. Comme autres signes de la phlébite, on peut constater des abcès circonscrits localisés au niveau de la veine, dans son intérieur ou à son pourtour, et des phénomènes fébriles qui, pour être faibles ou nuls dans certains cas, n'en constituent pas moins dans d'autres des accidents très-

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graves. On trouvera dans ce qui va suivre les éléments complémentaires du diagnostic de la phlébite des veines superficielles.

2° Inductions diagnostiques. — A ne considérer que les phénomènes locaux, il n'en est aucun qui, pris isolément, ne puisse être mal interprété, si Ton ne songe pas à la phlébite, et si Ton ne recherche pas avec soin, dans les tissus enflammés, le cordon induré que forme la veine enflammée. S'il s'agit de la veine principale d'un membre, comme dans certaines phlegmatia alba dolens, l'œdème limité, la douleur, et la constatation du cylindre veineux induré suffisent au diagnostic. On ne confondra pas alors la phlébite avec une oblitération artérielle à l'origine du membre, car cette dernière lésion ne s'accompagne pas d'œdème, et elle produit une gangrène caractéristique, caractères différentiels parfaitement suffisants.

Mais s'il s'agit d'une phlébite limitée a une partie de la continuité du membre, l'inflammation localisée pourrait être prise pour une lymphangite, pour un érysipèle ou pour un phlegmon simple. — Cependant il faudrait se prononcer sans un examen suffisant pour admettre une lymphangite, en l'absence de traînées rosées ou rougeàtres sur la peau, et de ganglions engorgés vers l'origine du membre, signes qui n'accompagnent pas la phlébite superficielle. — Quant à un érysipèle ou bien à un phlegmon simple, il sera plus facile d'y croire en présence d'une phlébite locale avec inflammation propagée à la peau, sans suppuration ou avec collection purulente. Cependant la phlébite s'en distinguera par la constatation du cylindre induré de la veine, qui devra être recherché avec soin par la palpation, malgré la douleur que celle-ci provoque.

Les commémoratifs viendront en aide au diagnostic ; non que la marche aiguë de la phlébite soit caractéristique, mais il y a des conditions étiologiques particulières dont la connaissance peut suggérer l'idée de la phlébite. Une lésion quelconque de la veine, comme la phlébotomie, l'excision, la ligature, la compression, la distension, la contusion, le déchirement du vaisseau, une plaie ou même une blessure légère, et à plus forte raison une piqûre faite avec un instrument chargé de matières septiques (blessures anatomiques), ainsi que les plaies résultant d'opérations, sont, avec les varices anciennes, autant de conditions qui ont pu être le point de départ de la phlébite superficielle. Il en est de même de la biennorrhagie, à laquelle se rattache la phlébite de la veine dorsale de la verge. En dehors de ces causes de constatation facile, on ne peut pas toujours déterminer si la coagulation veineuse a véritablement ou non la phlébite pour origine.

J'ai dit plus haut que la phlébite superficielle présentait deux formes , suivant qu'elle occupait la base ou la continuilé des membres. Mais on n'insiste plus aujourd'hui sur les formes adht'sive ou sup}>urative de la maladie. La phlébite dite adhésive, dans laquelle on a englobé tous les cas d'onLiTÉRATioNs veineuses, mais à tort, puisque ces oblitérations sont ou ne sont pas inflammatoires, était considérée comme ne donnant pas lieu à l'infection purulente, tandis qu'il en était autrement pour la phlébite dite suppurative. La suppuration du caillot n'est le plus souvent que la transformation graisseuse régressive de ce caillot, lui donnant une coloration jaunâtre attribuée à tort à la formation du pus, elcon- Iribuant seulement à désagréger le caillot et à faciliter la formation d'KMBouES veineuses. La véritable suppuration a lieu quelquefois, et l'on ne saurait s'empêcher d'admettre qu'elle ne puisse être l'origine de la complication formidable dont je parlerai ailleurs ; car ces faits démontrent que la suppuration constitue un abcès intra-veincux enkysté qui tantôt peut s'ouvrir au dehors, et tantôt

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se trouve en contact immédiat avec le sang qui l'entraîne , d'où résulte la complication que je viens de rappeler (Voy. Pyémie).

Le siège de la phlébite superficielle , outre ce que j'en ai dit précédemment, fait varier ses caractères locaux et lui donne quelquefois un cachet particulier. J'ai parlé ailleurs de la phlébite de la veine dorsale de la verge, à propos de la hlknnorrhagie ( Voy. p. \ 'A~2). La phlébite qui est la conséquence de la saignée débute par une inflammation rapide de la plaie. Mais, quel que soit son siège, c'est la résorption purulente qui fait survenir les symptômes les plus graves. On doit admettre aussi que l'embolie puisse résulter de la segmentation du caillot veineux inflammatoire, aussi bien que de celle du caillot formé spontanément (comme dans la phlegmatia alba dolens).

3° Pronostic. — La terminaison de la phlébite des veines superficielles est loin d'être toujours fatale. Lorsqu'il n'y a pas de suppuration, ou lorsque la suppuration s'enkyste dans la veine de manière que le pus soit rejeté au dehors, ainsi que j'en ai observé un exemple à la jambe , lorsque en un mot il ne survient pas d'infection purulente, la phlébite peut guérir, surtout quand elle est localisée. Elle est presque nécessairement mortelle dans le cas d'infection purulente, mais non toujours, comme on le verra à l'article Pyémie.