I. Phlegmon iliaque

L'inflammation du tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque, après avoir attiré l'attention des chirurgiens dans de certaines conditions, a été l'objet de travaux importants dus à Dance, Ménièrc, Velpeau (Leçons) et à Grisolle, dont le Mémoire, basé sur un grand nombre d'observations, a servi de guide à la plupart des auteurs pour la description de la maladie.

1° Éléments du diagnostic. — Le phlegmon de la fosse iliaque est caractérisé principalement par les symptômes suivants : 1° une douleur tantôt vive, lancinante, tantôt sourde, obscure, mais toujours exagérée par la pression, les secousses de toux, s'irradiant assez souvent vers l'hypogastre, dans tout l'abdomen, ou vers les organes génitaux et les membres inférieurs; 2° une tumeur dans la fosse iliaque, d'un volume moyen, égal à celui d'un œuf de poule, rarement plus petite qu'une noix ou plus grosse qu'une orange, ayant parfois des limites diffuses, formant quelquefois une saillie visible, ou bien aplatie et toujours appréciable à la palpation, douloureuse, dure, un peu résistante, sans bosselures ni battements; 3° des phénomènes divers de compression des organes environnants : des douleurs vives, de l'engourdissement, des fourmillements dans les organes génitaux, et surtout dans le membre inférieur, se rattachent à la compression des nerfs ; l'œdème du même membre, à la compression de la veine iliaque (ce qui est d'ailleurs rare); une constipation assez opiniâtre (qui peut dépendre aussi de la fixité de l'intestin) annonce ordinairement la compression du caecum ; enfin une rétraction des membres et la claudication peuvent être attribuées à la compression du muscle iliaque, ainsi qu'à l'extension de l'innammation aux flbres musculaires du môme muscle et à celles du psoas. — A ces symptômes se joignent quelquefois des épreintes, un véritable ténesme dysentérique sans évacuation intestinale, et fréquemment des phénomènes fébriles peu intenses, continus, sans paroxysmes, et rarement accompagnés de troubles sympathiques graves.

La tumeur se termine souvent par résolution; mais d'autres fois la suppuration survient et le pus se fait jour, soit vers la peau de l'abdomen ou de la région lombaire, soit vers une voie naturelle (gros intestin, vessie, cavité utérine, vagin), soit dans la cavité du péritoine, d'où résulte une péritonite mortelle.

2° Inductions diagnostiques. — Le siège de la douleur et la constatation de la tumeur, survenant d'une manière aiguë, mettent habituellement sur la voie du diagnostic, lorsqu'il existe un phlegmon de l'une ou l'autre des fosses iliaques; et le diagnostic se trouve confirmé par la coïncidence des autres symptômes plus ou moins nombreux que je viens de rappeler. Mais s'il est essentiel de tenir compte de l'ensemble des phénomènes morbides, il faut les compléter par l'étude des antécédents, c'est-à-dire de l'évolution antérieure de la maladie et de ses causes probables, afin de donner au diagnostic toute la précision désirable.

Il ne faut pas oublier, en effet, que l'invasion a quelquefois lieu subitement par la douleur ; que d'autres fois il y a d'abord des troubles digestifs (inappétence, nausées, constipation ou diarrhée), ou bien quelques jours de malaise, de constipation, d'engourdissement dans un membre pelvien, et enfin que la tumeur sans douleur est parfois le premier signe de la maladie. Mais la détermination des causes, et celle des conditions pathologiques de cette înflamma-

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lion, sont surtout utiles au diagnostic. Chez la femme, par exemple, la cause à peu près unique du phlegmon iliaque est Yéfat puerpéral et en môme temps, a-t-on dit, le défaut d'allaitement; l'inflammation siège ordinairement alors au niveau de la fosse iliaque gauche. Chez l'homme, au contraire, c'est beaucoup plus fréquemment à droite qu'on l'observe, ce que l'on doit attribuer aux lésions presque constantes du cœcum et de Vappendice iléo-cwcal qui sont le point de départ du phlegmon iliaque ; ces lésions sont la perforation résultant de l'inflammation ulcérative du cœcum, appelée typhlite par Albert, et principalement la perforât ion et la gangrené de l'appendice iléo-cœcal. La constipation a été considérée aussi comme une des causes de l'affection qui m'occupe; mais l'observation des faits est contraire à cette manière de voir simplement théorique, et semble démontrer que la constipation est plutôt l'effet que la cause du phlegmon. La propagation au tissu cellulaire de la fosse iliaque d'une inflammation voisine est une cause non contestée, mais très-rare. Des coups, de? pressions fortes sur la région affectée, des plaies, surtout lorsqu'elles sont compliquées de la présence de projectiles, des fatigues excessives et les efforts violents de redressement du tronc fortement porté eu arrière, sont encore autant de conditions du développement de l'inflammation. Enfin il est quelquefois impossible de découvrir la cause de la maladie.

Malgré ces nombreux éléments de diagnostic, leur groupement, assez souvent incomplet, fait que le diagnostic présente quelquefois des difficultés réelles; un certain nombre d'affections peuvent, en effet, simuler celle qui m'occupe. — Les umeurs slercorales sont, suivant Grisolle, celles qu'il est le plus facile de confondre avec l'inflammation du tissu cellulaire de la fosse iliaque; mais leur apparition à la suite d'une constipation opiniâtre, les inégalités de leur surface, la dépression que la palpation graduée y produit quelquefois, aiusi que je l'ai observé, leur indolence et surtout leur disparition par l'emploi d'un purgatif, sont des signes dislinclifs bien suffisants pour faire éviter l'erreur. — Les fumeurs cancéreuses de la fosse iliaque se distinguent des phlegmons par leurs inégalités, leurs bosselures irrégulières, leur dureté, par leur marche très-lente, et pari 'é'al cachectique grave propre aux affections cancéreuses. — Une tumeur hydatique sous-pcritonéale peut occuper la fosse iliaque, comme Ta observé Brun, qui y a constaté le fréinissement4hydatiquc; mais ce signe caractéristique manque presque toujours dans les tumeurs de cette espèce. C'est surtout lorsqu'elles s'enflamment que l'on peut croire à un phlegmon simple, et l'on ne peut redresser son propre diagnostic que lorsque l'on constate l'expulsion des hydatides par le rectum ou la vessie, en môme temps que s'est affaissée la tumeur iliaque. — La marche très-lente des kystes de V ovaire et leur mobilité extrême lorsqu'ils sont peu volumineux, c'est-à-dire à la seule époque de leur évolution où le praticien inaltentif pourrait les prendre pour l'inflammation iliaque, seront également des signes distinctifs suffisants pour admettre qu'il s'agit d'une hydropisie enkystée de l'ovaire. — Uovarite paraît bien difficile à distinguer "d'un phlegmon iliaque, ainsi que l'a dit Yalleix, les signes de la tumeur pouvant être absolument les mômes de part et d'autre, et l'une et l'autre inflammation avant beaucoup de causes communes, notamment l'étal puerpéral et les causes traumatiques. Yalleix n'a pu signaler qu'un seul caractère différentiel qu'il considère, il est vrai, comme très-important, mais qui perd bien de sa valeur en ce qu'il ne se rencontre qu'à une période avancée de l'ovarite; je veux parler d'un intervalle qui serait sensible à la palpation entre l'ovaire enflammé et l'os iliaque, intervalle qui n'existerait jamais dans le phlegmon iliaque à ses différentes périodes. Ce signe, lorsqu'il sera constaté, aura donc une grande valeur pour faire

PHLEGMONS. — phlegmon iliaque.

admettre Povarite, cependant son absence ne prouvera malheureusement pas que celte aiïection n'existe pas. — Les abci'S du rein s'étendant jusqu'à la fosse iliaque correspondante ont une marche différente de celle du phlegmon en question, et s'accompagnent de troubles des fonctions urinaires qui serviront à les faire reconnaître. — La péritonite aiguë circonscrite dans la région occupée par les phlegmons iliaques présente comme caractères qui manquent à ces derniers : une saillie plus ou moins élastique, à limites mal circonscrites, et offrant, à la percussion, un son qui varie et qui peut être plus ou moins sonore. Le défaut de matité et de résistance prononcée de la tumeur empêchera aussi de considérer comme des phlegmons les rénitences (simulant des tumeurs) qui résultent de certaines péritonites chroniques, et qui sont dues à de simples agglomérations, vers les fosses iliaques, d'anses intestinales unies par des adhérenées. Grisolle a vu plusieurs fois, dit-il, des hommes instruits attribuer ces tumeurs à des phlegmons iliaques. Le défaut de matité absolue ne saurait être donné dans ces cas de fausses tumeurs comme un caractère différentiel de grande valeur; car une anse intestinale peut passer devant une tumeur phlegmoneuse et atténuer la matité qu'elle fournit habituellement. — Je n'insisterai pas sur le diagnostic différentiel du phlegmon iliaque avec les abcès du foie ou les tumeurs de la rate qui s'étendent jusqu'à l'os des îles : il suffit de l'attention la plus vulgaire pour ne pas commettre une erreur de diagnostic aussi grossière.

L'existence d'une inflammation «lu tissu cellulaire de la fosse iliaque étant admise, d'autres questions diagnostiques restent à résoudre. Et d'abord, quel est son siège anatomique? Si la tumeur est aplatie, immobile et moins bien circonscrite, elle est développée sous V aponévrose (fascia iliaque), et c'est surtout alors que l'on voit survenir les signes de la compression du muscle iliaque (rétraction de la cuisse, claudication). Si au contraire la tumeur est plus ou moins saillante, si l'on peut lui imprimer de légers mouvements de latéralité, et la circonscrire plus facilement par la palpation, elle occupe le tissu cellulaire souspéritonéal. On a constaté, comme je l'ai dit précédemment, que la fosse iliaque droite chez l'homme, et la gauche chez la femme, étaient plus fréquemment le siège du phlegmon. — Vétendue de la tumeur est encore une question relative au siège de l'inflammation, et certains symptômes peuvent résulter de l'extension de l'inflammation à telle ou telle partie voisine de la fosse iliaque : au tissu cellulaire du psoas, elle prend le nom de psoïtis, et donne lieu plus fréquemment alors aux symptômes de compression veineuse dont il a été question; elle s'accompagne aussi de cette immobilité douloureuse avec demi-flexion du membre pelvien correspondant qui est le principal caractère du psoïtis, mais qui peut aussi être le simple résultat de la compression du muscle iliaque. Étendue au tissu cellulaire du ligament large chez la femme, cette inflammation produit une saillie à la partie supérieure du vagin, où le pus se fait assez souvent jour; mais il est vrai de dire que le phlegmon du ligament large a été considéré par certains auteurs comme le point de départ plutôt que comme le point d'extension du phlegmon iliaque chez les femmes en couches.

Les phlegmons de la fosse iliaque étant le plus souvent secondaires, il est important d'en pouvoir déterminer autant que possible la lésion originelle. — Lorsqu'une douleur subite marque le début de la tumeur inflammatoire du côté droit, avec altération des traits, pouls concentré, vive anxiété , etc. , surtout s'il y a eu auparavant des malaises, diminution de l'appétit et un peu de sensibilité du bas-ventre, ou une accumulation manifeste des matières fécales, il y a lieu de penser qu'il s'agit d'une perforation du cœcum , et principale*

PHLEGMONS. — phlegmon péri-utérin.

meut de son appendice dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans une partie du péritoine limilée par des adhérences. L'observation nous apprend , en effet, qu'en pareil cas l'appendice cœcal est le plus souvent le siège d'une inflammation ulcérative spontanée (Leudet), ou d'une ulcération avec gangrène, déterminées par la présence de corps étrangers dans son intérieur (haricots , pépins de melon, calculs biliaires, stercoraux, ou simples matières stercorales endurcies), et qu'il en résulte tantôt une perforation bientôt suivie de mort par péritonite, tantôt un abcès iliaque (Voy. Cœcum).

Il est d'ailleurs impossible de savoir alors quelle est la cause particulière de la perforation. Mais il en est autrement lorsque les symptômes de perforation avec formation d'un phlegmon iliaque surviennent dans le cours d'une affection dans laquelle une collection morbide de liquide (abcès du bassin , kystes de l'ovaire, distension de la vessie par l'urine, etc.) s'est rompue dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin. Les signes de ces affections indiqueront la cause de la perforation et du phlegmon consécutif. — Lorsque le phlegmon est dû à l'extension de l'inflammation d'un organe voisin, la constatation de la phlegmasie primitive, mélrite, ovarite, bubon, etc., en fera seule établir I origine.

Les complications des phlegmons iliaques sont peu nombreuses en dehors des ruptures dont j'ai parlé, et qui sont plutôt des terminaisons de la maladie que des complications. Parmi ces ruptures ou perforations, il faut que je rappelle comme exceptionnelle celle d'un loyer purulent dans la veine cave inférieure, observée par Dernaux. On a vu la péritonite se développer sans perforation préalable et par le seul fait de l'extension de l'inflammation qui siégeait dans la fosse iliaque ; elle est alors nécessairement inoins grave que dans le cas de rupture dans le péritoine. La gangrène peut aussi s'emparer des parois du foyer, principalement dans les cas graves de phlegmons dus à la mortification du cœcum ou de son appendice; alors des lambeaux gangréneux peuvent être expulsés par la voie que le pus s'est frayée. On a vu l'appendice cœcal tout entier être ainsi éliminé au dehors, et la guérison survenir; mais c'est là un fait exceptionnel.

3U Pronostic. — • L'inflammation ou le phlegmon du tissu cellulaire de la fosse iliaque est une maladie grave, puisqu'elle amène la mort dans environ le quart des cas (Grisolle), et que, dans beaucoup d'autres, les symptômes sont assez fâcheux pour inspirer de vives inquiétudes. La maladie a surtout de la gravité après les accouchements, dans les cas d'abcès stercoraux, et en général dans tous les faits dans lesquels survient la suppuration. On n'est pas encore d'accord sur le pronostic plus ou moins favorable que l'on doit porter à propos de l'expulsion spontanée du pus suivant qu'il a lieu par telle ou telle voie. Selon Grisolle, c'est à tort que Baglivi aurait considéré la communication accidentelle de l'abcès avec le gros intestin, comme plus favorable que l'ouverture à travers les parois abdominales. Quoi qu'il eu soit, la guérison a lieu dans la grande majorité des cas d'expulsion du pus au dehors, quelle que soit la voie qu'il parcourt.