PHOSPHORE

grandes lèvres en suivant le ligament rond, ou bien enfin à la partie antérieure et supérieure de la cuisse en accompagnant les vaisseaux fémoraux et en produisant alors l'œdème de tout le membre inférieur.

Ces phlegmons doivent être rapprochés de ceux également sous-péritonéaux de la fosse iliaque, des parois abdominales (Voy. Abcès) et de la périnéphrite, qui surviennent à la suite des couches (Voy. Fièvre puerpérale).

PHLYCTÈNES. — Voy. Bulles.

PHONATION . — On doit, avec Chaussier, comprendre sous cette dénomination tous les phénomènes qui concourent à la production de la voix ou de la parole. Lorsque les sons vocaux ou la voix articulée sont modifiés pathologiquement, il faut donc en rechercher l'origine anatomique, soit dans les muscles qui servent à la respiration (notamment le diaphragme), soit dans les fonctions du larynx ou de la glotte, soit dans les cavités pharyngiennes, nasales ou buccales, où retentit le son, et, s'il s'agit de la parole ou delà voix articulée, dans les éléments musculaires ou nerveux de la langue, que les lésions de cet organe reconnaissent ou non pour cause une lésion matérielle intra-crànienne. Je croirais superflu de développer ces propositions, dont l'énoncé suffit pour signaler au praticien le point de départ de ses inductions diagnostiques.

PHOSPHÈNES. — Voy. Amaurose.

PHOSPHORE. — J'ai exposé, à propos des empoisonnements, les signes qui pouvaient révéler l'existence de l'empoisonnement parle phosphore, dû habituellement à l'ingestion du phosphore des allumettes phosphorées (Voy. p 339). Mais il me parait nécessaire de rappeler les effets pathologiques qui peuvent résulter de l'absorption professionnelle du phosphore, effets dont il est nécessaire que le praticien connaisse la signification, car ils sont très-variés suivant les individus, et suivant les conditions dans lesquelles ils se produisent.

Depuis assez longtemps on a signalé une nécrose particulière des os maxillaires, consécutive à la pénétration des émanations ou vapeurs phosphorées dans les alvéoles (sous les gencives ou par les dents cariées). Mais ces vapeurs, souvent assez intenses pour être visibles dans les ateliers des fabriques d'allumettes phosphorées allemandes, sont absorbées nécessairement par les voies aériennes et dégluties avec la salive. Or, tantôt les ouvriers restent indemnes de tout accident pendant des années, tantôt ils éprouvent tout à coup des accidents suraigus d'empoisonnement, tantôt enfin il y a une intoxication lente et graduelle. Ces effets différents sont difficiles à expliquer. On sait bien que le phosphore peut séjourner dans les organes pendant un certain temps sans effets appréciables, et que son mélange aux corps gras facilite son action et son absorption (Réveil, Acad. de méd.y mai 1859 et Ann. oVhyg.y 1859) ; mais ces faits importants ne suffisent pas pour expliquer la nocuité, ou rapide, ou lente, ou nulle que l'on observe. La dégénérescence graisseuse ou stéatose si rapide que nous avons rappelée à propos des empoisonnements aigus (p. 340), d'après Fritz, Kanvier et Verliac (Arch. de méd., 1863, t H), serait-elle la cause anatomique des accidents chroniques liés à l'intoxication par le phosphore ? La question n'a pas été encore suffisamment étudiée, même en ce qui concerne les signes de cette intoxication, au nombre desquels on a signalé de la bronchite et des troubles digestifs, nerveux ou musculaires. On conçoit quel rôle important' peut avoir la stéatose dans la manifestation des troubles organiques, lorsqu'on la voit, dans l'empoisonnement aigu, envahir à la fois si rapidement le foie, les reins, les fibres musculaires du cœur, les muscles de la vie de relation, et même les poumons (Bucquoy, Soc. des hôpit., juin 4808). Je dois cependant ajouter, ce qui ne contribue pas à élucider la question, que la

PHTHÎSIE PULMONAIRE.

graisse n'a pas été trouvée en nature dans le San*;, et que, dans les organes même, la stéatnse a fait complètement défaut chez un malade subissant l'intoxication professionnelle. Jl éprouva des accidents graves rapides, un purpura avec symptômes cérébraux, qui l'emportèrent en dix jours (Alf. Fournieret A. Ollivier, Soc. des hôpit., 1808). On voit qu'à part les lésions des os maxillaires, qui ont été bien étudiées (Voy. Trélat, Thèse d'agrégation), les effets anatomiques et symptomatiques de l'intoxication lente par le phosphore ne sont pas encore suffisamment connus.

PHOTOPHOBIE. — Voy. Œil.

PHTHIRI ASE . — - Cette maladie , appelée aussi maladie pèdicxdaire, serait due au pou dit des malades (?) qui différerait du pou de tête, du pou de corps et du pou du pubis. Il paraît s'en distinguer non-seulement par ses caractères zoologiques, mais encore par sa présence dans les différentes parties du corps, et par ses habitudes. Il s'introduit, dit-on, sous l'épiderme, où il pond ses œufs, et de chaque nid, qui devient une phlyetène, s'échappent bientôt les petits poux, qui se répandent et se multiplient avec une rapidité extraordinaire et désespérante , produisant des démangeaisons incessantes, et ayant même quelquefois entraîné la mort, suivant quelques auteurs.

PHTHISIE PULMONAIRE. — Cette maladie, considérée comme la manifestation la plus habituelle de la TUDERcrLisATioN, a été longtemps définie comme une affection résultant du dépôt, dans le parenchyme pulmonaire, de corps hétéromorphes particuliers : des tubercules. Les études microscopiques, après avoir fait croire qu'il en était ainsi (Lebert), ont bientôt démontré que cette interprétation n'était pas la vraie, et qu'il n'y avait dans la granulation tuberculeuse ou le tubercule qu'une hyperplasie d'éléments normaux. Celte démonstration a modifié profondément les idées sur la pathogénie des tubercules des poumons, de même que les expériences si remarquables d'inoculation de la matière tuberculeuse à des animaux, faites par Villemin (Bull, de VAcad. de mèd.y décembre 1805). .le reviendrai sur ce sujet au mot Tubercim.es, en rappelant ici que Hérard et Cornil (De la Phthisie pulmonaire, 1807) ont cherché à faire concorder les découvertes nouvelles avec les faits d'observation clinique.

Au point de vue du diagnostic pratique, je dois envisager la maladie telle qu'elle s'offre à l'observateur au lit des malades, tout en faisant servir aux inductions les particularités formulées par les recherches nouvelles.

La phthisie pulmonaire commune se présente habituellement à l'état chronique, et c'est dans cette condition que je dois en étudier le diagnostic chez l'adulte. Je me réserve de m'occuper, à propos des formes de la maladie, de celles qui ont un intérêt pratique évident, et entre autres de la phthisie aiguë et de la ' phthisie dans V enfance.

1° Éléments du diagnostic. — La phthisie pulmonaire comprend deux périodes distinctes, admises par Laennec (Traité de V auscultation médiate) et par Louis (Recherches mr la phthisie) : la première antérieure, la seconde postérieure au ramollissement de la matière tuberculeuse.

A la première période se rapportent : une toux plus ou moins quinteuse, qui peut momentanément cesser (Louis), mais qui persiste ordinairement, sèche ou suivie de crachats mousseux comme de la salive battue, puis devenant plus opaques et parfois abondants ; une ou plusieurs hémoptysies, une dyspnée et une oppression augmentant par la toux ; des douleurs thoraciques vagues, erratiques, souvent entre les deux épaules, parfois vives et lancinantes (alors • névralgiques); à la percussion, un son plus aigu, plus obscur que dans l'état

PHTHISIE PULMONAIRE

normal à l'un des sommets ou des deux côtés, en avant ou en arrière ; à l'auscultation, des altérations du bruit respiratoire sur lesquelles je reviendrai plus loin, avec ou sans râles, avec des craquements et une hronchophonie diffuse ; comme état général habituel, de la pâleur, un amaigrissement et une faiblesse croissants, un malaise général, des sueurs nocturnes chez certains sujets.

Dans la seconde période, qui répond au ramollissement des tubercules, on consulte : une toux plus fréquente, quinteuse, difficile, plus facilement suivie de vomissements, plus intense la nuit et entretenant l'insomnie; des crachats muqueux, opaques, striés de lignes jaunes ou contenant des parcelles de matière blanche opaque, et faisant place ensuite à des crachats homogènes à contours lacérés, et qui deviennent d'un gris sale ou purulents, les uns et les autres mêlés à plus ou moins de crachats muqueux ou de mucosités liquides qui les tiennent en suspension ; des hémoptysies plus rares ; une augmentation croissante de la dyspnée, de l'oppression et des douleurs thoraciques. En même temps il existe une obscurité du son de plus en plus manifeste et plus étendue à la percussion du sommet des poumons, un raie som-crépitant ou des craquements dont les bulles deviennent ensuite plus grosses, et se transforment en vrai gargouillement, en même temps que la respiration rude est devenue trachéale ou bronchique avec hronchophonie, puis caverneuse ou amphorique avec pectoriloquie. A cette période extrême, on peut constater le bruit de pot fêlé par la percussion, entendre le tintement métallique s'il existe une très-vaste caverne, et noter l'aggravation jusque-là croissante de l'état général. La peau est d'une pâleur mate, la sclérotique bleuâtre et largement visible ; la maigreur est extrême, et fait prédominer la forme squelettique de la poitrine, qui devient cylindrique, puis conique à sommet supérieur ; les régions sousclaviculaires sont immobiles pendant les mouvements respiratoires et paraissent d'autant plus déprimées que quelquefois la base de la poitrine peut être dilatée par les viscères abdominaux. C'est dans cette seconde période qu'apparaissent, s'ils ne l'ont fait dès la première, les accès fébriles, parfois réguliers, survenant surtout le soir, les sueurs nocturnes, les troubles digestifs et surtout la diarrhée, auxquels se joignent les symptômes d'une profonde anémie, qui va croissant jusqu'à la mort.

2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de la phthisie pulmonaire est bien différent dans les deux périodes dont je viens simplement d'énumérer les principaux symptômes. La seconde a des caractères tellement tranchés, nonseulement au point de vue des signes physiques, mais encore de ceux fournis par la toux, par l'expectoration, par le faciès, le dépérissement, la lièvre hectique, la diarrhée, etc., que l'on ne saurait hésiter dans la plupart des cas, ainsi que le faisaient les anciens, quoique privés du secours de l'auscultation. Mais c'est principalement pendant la première période que les difficultés de diagnostic peuvent se présenter.

Première période. — Comme Louis l'a si bien établi, une toux survenue sans cause appréciable et sans être précédée do coryza, sèche ou avec expectoration de crachats clairs, mousseux, blancs, et des douleurs de poitrine, doivent faire craindre le développement des tubercules pulmonairos. Il en est de même de l'apparition d'une hémoptysie un peu forte; réunie aux signes précédents, elle rend le diagnostic presque certain, et si à cet ensemble de symptômes se joint une fièvre survenant surtout le soir, elle vient confirmer le diagnostic; enfin le doute n'est plus permis si l'amaigrissement est sensible, sans qu on puisse l'attribuer à des évacuations abondantes ou à une lésion manifeste des organes digestifs (Ouv, cité). Il est important de ne pas se méprendre sur

PHTHISIR PULMONAIRE.

l'origine du crachement de sang, comme je l'ai montré à propos des Hêxorrha- 61E8 par la bouche (Voy. p. 483). Les varices de la bouche ou du pharynx, signalées par Frank et rappelées dans les derniers temps parLasègue (Des An-* gines, p. 19, 1808), peuvent surtout induiro en erreur.

Si cette évolution de phénomènes était constante, il est évident que le diagnostic (fe la phthisie offrirait peu de difficultés à cette première période, même sans le secours .des signes physiques; mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. La toux, qui dépend de tant de conditions différentes, peut longtemps être le seul symptôme observé ; les douleurs, la fièvre , l'amaigrissement pouvent manquer pendant un temps assez long ou se montrer isolément, enfin l'hémoptysie est quelquefois la première manifestation de la maladie. Ce dernier symptôme, observé chez un jeune sujet, est certainement celui qui. pris à part, a le plus de valeur; cependant, de même que les précédents, il ne saurait que faire soupçonner la maladie, et c'est aux signes physiques qu'il faut demander la confirmation de cette présomption.

Je ferai immédiatement remarquer que l'anatomie pathologique a démontré (Bayle, Laennec, Louis, etc.) que des tubercules pouvaient occuper les poumons sans provoquer des symptômes ou des signes quelconques. Cette période latente, qui peut se prolonger, démontre immédiatement toute l'importance des premiers signes caractéristiques de la maladie; aussi de nombreux efforts ontils été faits pour eu établir la valeur,

Suivant H. Bourdon, on doit fortement soupçonner le développement des tubercules chez les sujets qui ont des nausées et des vomissement» assez fréquents surtout après la toux, avec un développement anomal du foie sans maladie du cœur ni hépatite, et lorsque ces signes sont indépendants de toute autre affection, ou paraissent dans le cours d'une chlorose, après une rougeole ou une fièvre typhoïde. Une fièvre quotidienne , avec sueurs nocturnes, amaigrissement et affaiblissement, rendrait le diagnostic presque certain, même en l'absence de signes physiques suffisants (Actes de Ut Soc. méd, des hôpit., ±' fasc).

Les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont ceux sur la valeur desquels on a surtout insisté avec raison.

La percussion de la poitrine reste souvent naturelle dans une partie de cette première période; mais un peu plus tôt ou un peu plus tard, la sonorité sous les clavicules diminue (Louis). Depuis que mon attention est dirigée sur la tonalité des bruits, j'ai rencontré des faits avec simple acuité du son sans diminution de son intensité sous la clavicule où existaient précisément les premiers signes perçus à l'auscultation , et j'ai dû en conclure que la simple modification de la tonalité (Voij. Percussion, p. 783) pouvait précéder la matité, et indiquait par conséquent une condensation pulmonaire moins considérable que cette dernière. J'ai lieu d'être surpris que ce signe, indiqué par A. Flint, soit nié par Hérard et Comil (Oue. cité, p. 344). Il ne se passe guère de mois à l'hôpital sans que j'aie l'occasion d'en montrer des exemples aux élèves du service, pour lesquels la différence de tonalité du son sous-claviculaire, sans modification d'intensité, est des plus évidentes à la première période de la phthisie. Quant à la matité ou l'obscurité réelle du son sous-claviculaire, elle est considérée avec raison comme un des signes les plus précieux de la tuberculisation pulmonaire; mais puur avoir cette valeur, il faut qu'elle soit réelle, et que l'inégale sonorité des régions sous-claviculaires ne dépende pas d'une pleurésie ancienne, d'un emphysème ou d'un tvmpanisme uni-latéral, qui fait croire relativement obscur le son normal du côté opposé. La submatité ou la

PHTHISIE PULMONAIRE

malilé caractéristique coïncident d'ailleurs avec des signes stéthoscopiques ordinairement faciles à saisir, parce que la lésion qui donne lieu à l'obscurité du son est le plus souvent déjà avancée.

L'auscultation , même avant que la percussion fournisse ces résultats , fait percevoir des signes importants. La rudesse du bruit respiratoire, son exagération d'intensité ou sa faiblesse, Y expiration prolongée, la respiration soufflante ou bronchique, et le retentissement exagéré de la voir (bronchophonie) ou de la toux, sont ordinairement constatés dans cette période de crudité des tubercules. Mais il ne faut pas oublier que, dans l'état sain, l'expiration peut être prolongée, la respiration moins douce, et la voix plus retentissante au sommet du 'poumon droit (Louis, Walshe), et que par conséquent ces signes ont une valeur bien plus grande au sommet du poumon gauche qu'au sommet du droit.

On a encore noté dans cette période, comme signes d'auscultation, d'abord des saccades caractérisant la respiration saccadée, à. laquelle Franz Zehetinayer et Bourgade (Arch. de méd., 1858, t. Il) ont accordé une grande importance comme signe de phthisie à son début, mais que l'on est disposé à attribuer à une pleurésie sèche ou à des adhérences lâches de la plèvre. Cependant J. Arnould a été trop loin, dans le travail intéressant qu'il a publié dans YfJnion médical* (Des Bruits pleuraux dam la phthisie pulmon., 181H, t. XXIII), en considérant « les bruits de craquement, de froissement pulmonaire, la respiration saccadée, la respiration granuleuse, le claquement de soupape et quelques autres bruits non continus qui ne sont pas des raies * comme se passant tous dans la plèvre altérée par l'inflammation. S'il en est ainsi dans certains faits, ce qu'on ne saurait nier, il s'en faut qu'il en soit constamment de même, et tous ces bruits sans exception peuvent aussi bien se produire dans le poumon qu'au niveau des feuillets des plèvres. Outre ces différents signes de la première période de la phthisie pulmonaire, il peut arriver qu'il existe alors au sommet du poumon de véritables râles humides. Des médecins inexpérimentés, en constatant ces râles humides au sommet de l'un des poumons ou des deux, se trompent fréquemment sur le degré de la lésion tuberculeuse, et croient toujours avoir affaire à la seconde période des tubercules : à leur ramollissement. Or, des râles humides, je le répète, peuvent exister à la première période des tubercules.

Ces râles varient par leur intensité et leurs caractères, apparaissent ou augmentent par la toux, consistent tantôt en un simple râle sous-crépitant ordinaire, à bulles égales ou inégales, tantôt mélangé de craquements plus ou moins humides, et de râles sibilants. Ces râles me paraissent devoir être attribués à une congestion pulmonaire provoquée par la présence des tubercules. Cette interprétation me semble démontrée par ce fait que l'on voit quelquefois des tuberculeux présenter ces râles à leur admission dans les hôpitaux , et en sortir peu après sans qu'il en reste de traces; c'est du moins ce que j'ai depuis longtemps observé. Je crois donc que Hriau aurait pu être beaucoup plus affirmatif qu'il ne l'a été dans son Mémoire sur quelques difficultés de diagnostic des maladie* chroniques des organes pulmonaires (1859), à propos de la congestion pulmonaire comme Cciuse d'erreurs diagnostiques dans la phthisie. A ces râles se joignent d'ailleurs, en plus ou moins grand nombre, des signes locaux rappelés précédemment, et leur ensemble donne une grande précision au diagnostic. Cependant il faut être prévenu de deux circonstances qui peuvent induire en erreur.

Les râles humides de la pneumonie du sommet, avec matilé sous-claviculaire. hronchophonie et fièvre peu intense, se distinguent des râles dus à la présence

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des tubercules par leur plus grande ténuité, leur explosion confluent par la toux, en mémo temps qu'il existe une expectoration visqueuse et sanguinolente. Cependant il pourrait se présenter des cas dans lesquels l'expectoration ne serait nullement caractéristique; mais l'invasion aiguë des accidents, surtout si aucun signe antérieur de phthisie ne s'était montré, lèvera ordinairement tous les doutes. — Une autre cause d'erreur que peut présenter la première période de la phthisie, en raison des râles qui l'accompagnent, se présente dans.certains cas d'hémoptysie, lorsqu'il y a, par exemple, sous une clavicule, de la matité avec des craquements humides dus «à la présence du sang dans les dernières ramifications des voies aériennes. — Si l'on voit le sujet pour la première fois et qu'il existe des symptômes assez anciens que l'on puisse rapporter aux tubercules, on pourra les croire arrivés au ramollissement; mais l'existence de l'hémoptysie et la cessation des râles après quelques jours de durée donneront à ces raies leur vraie signification.

Enfin il peut arriver que, dans cette période comme dans la suivante, l'existence prolongée d'une diarrhée inexplicable par une autre cause, et l'amaigrissement, suffisent pour faire soupçonner la phthisie.

Deuxième période. — S'il est important de ne pas croire au ramollissement des tubercules dans tous les cas où existent des raies humides transitoires , il ne l'est pas moins de reconnaître ce ramollissement lorsqu'il existe. Or, les signes locaux, au lieu d'être simplement accidentels en pareil cas, diffèrent des précédents par leur aggravation croissante et leurs caractères de plus en plus tranchés. On a voulu attribuer au râle sous-crépitant du ramollissement des caractères spéciaux; mais on n'a fait que lui donner des noms nouveaux qui n'expriment rien d'utile au praticien. Un des meilleurs signes à rechercher dans les cas douteux est celui qui est fourni par la matière de l'expectoration lorsqu'elle contient des parcelles tuberculeuses ou des éléments hislologiques du pus. Il ne faut pas oublier à ce propos que les stries blanchâtres que présentent les crachats (Voy. p. 2.r>5) sont loin d'être formées toujours par la matière des tubercules, et que le microscope ne peut rien apprendre ici de positif, si ce n'est que quelquefois la matière expectorée contient des masses de fibres pulmonaires provenant d'une caverne (firj. 21, p. 250). Les progrès continus des signes locaux précités pendant que l'on constate la persistance des raies humides et l'augmentation de leur volume et de leur nombre, restent donc la meilleure preuve du ramollissement graduel des tubercules.

Les signes qui caractérisent la fonte des tubercules, ou plutôt la présence dans le poumon des excavations ou des cavernes qui en résultent, sont la respiration caverneuse, un râle plus ou moins humide ou gargouillement, un retentissement caverneux de la voix et de la toux (pectoriloquie), parfois même, si l'excavation pulmonaire est devenue considérable, une respiration amphorique et du tintement métallique. Ces signes probants peuvent se constater très-facilement ; cependant on doit noter qu'ils ne sont sensibles parfois qu'après des efforts d'inspiration profonde ou de toux. Indices de la phthisie à sa dernière période s'il s'y joint les symptômes avancés précédemment rappelés , on ne saurait néanmoins les considérer comme pathognomoniques et infaillibles. En effet, quoique presque toujours ils annoncent la phthisie au sommet du poumon, ces signes peuvent résulter d'excavations dues à d'autres causes, ou même se montrer sans qu'il y ait excavation réelle, comme on va le voir.

Parmi les cavernes pulmonaires d'origine non tuberculeuse, celles qui succèdent à la gangrène partielle du poumon, qui occupe d'ailleurs rarement le sommet de l'organe, sont surtout reconnaissables à la fétidité caractéristique

PHTHIS1E PULMONAIRE.

de l'haleine et des crachais. — Les excavations dues à la dilatation des bronches, lorsqu'elle siège par exception au sommet de la poitrine, se distinguent des cavernes des phthisiques par un état général relativement satisfaisant, l'absence de fièvre et l'abondance de l'expectoration par crises journalières bien caractérisées. — Enfin la respiration amphorique et le tintement métallique que les vastes excavations produisent quelquefois, pourraient être attribuées à tort à un pneumo-thorax, si le défaut des accidents subits de l'invasion de cette dernière maladie, la consomption arrivée à sa dernière période, l'absence du bruit de flot par la succussion, et la conservation des vibrations thoraciques (qui manquent dans le pneumo-lhorax), ne démontraient pas qu'il ne s'agit nullement de cette dernière affection, mais d'une vaste caverne.

Les faits les plus singuliers sont les symptômes de respiration caverneuse et amphorique constatés dans ces derniers temps sous la clavicule, dans les cas de pleurésie simple, sans existence de tubercules pulmonaires, lorsque le poumon est maintenu condensé et aplati contre les parois thoraciques antérieures par l'épanchement (Parthez, Péhier), ou à la suite de la pleurésie après la résorption du liquide (Landouzy). Cette particularité est très-nécessaire à connaître, car si on la méconnaissait, on tomberait dans une erreur très-grave, celle de croire à une phthisie avancée quand elle n'existerait pas {Voy. AmniORiQUES [Phénomènes).

Dans les deux périodes dont il vient d'élre question, il faut tenir compte de l'évolution antérieure des phénomènes et des causes probables de la phthisie. quoique ces éléments de diagnostic soient d'une bien moindre valeur que les signes physiques. — La marche de la maladie est le plus souvent chronique et graduelle; sa durée est très-variable, d'un à deux ans en moyenne, et subordonnée en général à la fièvre. Graves et Guéneau de Mussy ont fait remarquer que les troubles fonctionnels et la fièvre dépendent moins de l'obstruction du parenchyme pulmonaire par les tubercules que de l'état des tissus ambiants et des conditions générales de l'organisme. C'est ce qui lait que parfois il survient des rémissions plus ou moins longues, qui permettent quelquefois aux malades de vivre plus de vingt ans ; d'autres fois au contraire la marche de la phthisie est très-rapide, et la terminaison fatale peut avoir lieu en quelques semaines. Je reviendrai plus loin sur ces formes aiguès de la maladie. — Quant aux couses, il en est peu qui puissent éclairer le diagnostic. L'hérédité, qu'il faut rechercher avec réserve pour ne pas effrayer le malade, la faiblesse de la constitution, l'étroitesse de la poitrine, qui est loin d'avoir l'influence qu'on lui a attribuée, les mauvaises conditions hygiéniques, les excès vénériens, la masturbation, l'action du froid, sont les principales qui aient été signalées, lorsque la phthisie est primitive. Lorsqu'elle est secondaire, elle est observée habituellement à la suite de la rougeole , de la fièvre typhoïde, de la coqueluche , et surtout de la glycosurie.

Si les symptômes, pris isolément, peuvent donner lieu a des erreurs de diagnostic, il en est de même de l'ensemble de la maladie, a laquelle on a cru dans des cas de bronchite chronique, «l'emphysème pulmonaire, de cancer du poumon, et même de chlorose (Hilliet). — La bronchite chronique se distingue de la phthisie pulmonaire par l'absence de dépérissement et par le siège habituel ou du moins la prédominance des râles humides vers la base des polluions en arrière, tandis qu'ils occupent leur sommet dans la phthisie. — Quant à I' emphysème, au CANCER du poumon et à I'anémie chlorotique, il est question de leur diagnostic différentiel avec la phthisie aux articles consacrés à ces maladies.

PHTHISIE PULMONAIRE

Une affection plus rare qui simulerait la phthisie dans son évolution anatoinique, selon les syphiliographes, serait la formation de tumeurs gommeuses dans les poumons et leur suppuration produisant des cavernes qui, au sommet de la poitrine, feraient facilement croire à une phthisie tuberculeuse. La nature syphilitique des lésions ne pourrait être évidemment que soupçonnée pendant la vie.

J'ai dit ailleurs (p. 79) ce que l'on devait penser du prétendu antagonisme de la phthisie avec d'autres maladies, et de l'influence de la grossesse sur la marche de la tuberculisation pulmonaire (p. 471).

On voit, [d'après ce qui précède, que le siège des tubercules aux sommets des poumons où ils sont le plus développés, et que les degrés différents de la phthisie qui dépendent de ceux de la lésion tuberculeuse elle-même, sont d'un grand secours pour le diagnostic. PourHérard et Cornil, la lésion est une; dans toutes les variétés de phthisie pulmonaire, il y a développement de granulations et pneumonie, et la granulation , devenue opaque au centre, jaunâtre, caséeuse, représente le tubercule à ses degrés divers d'évolution, dont la régression granulo-graisseuse est le dernier ternie. Nous reviendrons ailleurs sur cette question (Voy. TUBERCULES).

La considération des formes de la maladie est surtout importante pour le diagnostic. Ces formes, très-diverses, sont basées sur l'évolution Histologique de la lésion, sur des conditions particulières de l'organisme, sur la marche delà maladie, et enfin sur l'Age des malades. Du moins c'est dans ces divisions que sont comprises les formes les plus utiles à connaître dans la pratique.

A. — Suivant Hérard et Cornil, les granulations tuberculeuses ou tubercules peuvent se former sans produire d'abord d'inflammation autour d'elles, ce qui constitue une forme apyrélique. Le plus souvent elles provoquent des inflammations bronchiques, pleurales, pulmonaires, avec fièvre. Enlin dans certains cas l'inflammation est primitive, et a pour conséquence la formation de masses comme caséeuses plus ou moins volumineuses : c'est la forme de tuberculisation qui a été nommée pneumonie caséeuse généralisée, et qui ne se dégage pas nettement des autres formes de tuberculisation. Je ne saurais discuter ici cette question, ce qui m'entraînerait trop loin. Je rappellerai seulement qu'elle est principalement basée sur les recherches histologiques modernes, et qu'avant la remarquable publication de Hérard et Cornil, plusieurs observateurs de Strasbourg, le professeur Hirtz (leçons cliniques). Courtières (Thèse, d'agrégation, 1801) et Feltz (Gaz. mêd. de Strasb.,- 1865) avaient séparé nettement la phthisie tuberculeuse vraie de la phthisie caséeuse ou épithéliale, si tant est qu'on doive l'appeler phthisie.

B. — On a admis depuis longtemps des formes de phthisie pulmonaire coïncidant avec des diathèses particulières, parmi lesquelles la scrofule et l'arthritis méritent seules d'être rappelées. La phthisie scrofideuse, comme celle observée chez les arthritiques, serait remarquable par une grande lenteur dans sa marche et dans l'évolution des symptômes, et par suite par la bénignité relative de ces symptômes.

C. — La marche rapide de la maladie lui imprime souvent Un caractère spécial, qui l'a fait désigner par la dénomination de phthisie aiguë. Observée par le docteur Louis, elle a été l'objet d'un excellent travail de Leudet (Thèse, 1851 ), et considérée comme une des expressions de la maladie décrite sous le nom de granulie par Empis, qui n'admet pas la nature tuberculeuse des granulations se développant alors dans le poumon, contrairement à l'opinion la plus commune [De la Granulie ou Maladie granuleuse, 1865). Il ne s'agit pas ici,

PHTHISIE PULMONAIRE

qu'on le remarque bien, des laits de phlhisie pulmonaire dans lesquels la maladie, caractérisée par les mêmes signes que la phlhisie pulmonaire chronique ou commune, n'en diffère que par sa courte durée, ce qui Ta fait dénommer phlhisie rapide. Dans la phlhisie aiguë, appelée aussi galopante, les symptômes locaux et généraux sont si distincts de ceux de la phlhisie chronique, que l'on croit le plus souvent avoir affaire à une maladie toute différente dans sa nature : à une affection typhoïde, à une bronchite capillaire, à une simple fièvre gastrique lente. De là trois formes particulières de la maladie. Dans les trois formes, la tuberculisation est composée de granulations miliaires; elle s'observe chez l'adulte, vers l'âge de vingt à trente ans, rarement au delà, et sa durée, en moyenne de trente-trois jours, suivant les auteurs, varie de dix-neuf jours à deux mois et demi environ. Mais la maladie peut être plus courte encore. J'ai rapporté l'observation d'une jeune fdle âgée de vingt et un ans, admise à l'hôpital Cochin, et dont la phlhisie aiguë ne dura que quatorze jours (Leçon clin., Gaz. des hôpit., 4801, n°« 00 et 07).

La forme typhoïde est caractérisée par un mouvement de fièvre prononcé, l'injection de la face, de Y hébétude, un subdelirium et plus tard du délire, par des soubresauts de tendons, une respiration accélérée, courte, pénible, qui ne peut pas s'expliquer par une autre maladie respiratoire ou circulatoire qui fait défaut, par des râles sifllants, sonores et sous-crépitants, étendus le plus souvent à tout le poumon. Il est important pour le diagnostic de rechercher si antérieurement il existait, dans l'état général ou dans les fonctions respiratoires, des troubles fonctionnels ou même des signes de tuberculisation pulmonaire, ou s'il existe des tubercules extérieurs (testicules, ganglions lymphatiques). — L'état typhoïde de la phlhisie aiguë ressemble à celui de certaines phleginasies (pneumonie), et il diffère de la lièvre typhoïde par l'absence des symptômes abdominaux. Mais il n'en est pas moins souvent difficile de rapporter en pareil cas l'affection à la tuberculisation.

Dans la forme dite catarrhale, c'est une bronchite capillaire grave qui domine, sans qu'il existe de signe thoracique particulier autre que les râles disséminés. Aussi, dans les cas de bronchite analogue, faut-il se poser la question de la phthisie aiguë, surtout si les râles sont plus nombreux aux sommets des poumous qu'à leur base, et si les symptômes généraux ne peuvent s'expliquer par des symptômes thoraciques.

Dans la troisième forme, appelée latente par Leudet, on ne peut soupçonner la gravité de la maladie, qui est caractérisée seulement d'abord par les signes d'un simple embarras gastrique, sans hèvre intense, et l'on voit survenir la mort dans un accès de suffocation (Waller). Cette forme est la plus rare ; aussi ne doit-on pas croire à la phlhisie dans tous les cas d'embarras gastrique simple, où l'on rencontre des ràles*sibilanls ou sonores disséminés, ce qui est assez fréquent. L'existence de ces râles dans l'embarras ou la lièvre gastrique simple rend nécessairement le diagnostic de cette forme de phthisie aiguë plus difficile.

En définitive, le diagnostic de la phthisie aiguë offre de grandes difficultés, et l'on ne peut arriver qu'à un diagnostic probable (Waller), basé surtout sur l'absence des symptômes qui caractérisent les maladies aiguës ordinaires de poitrine (John Clarkc).

D. — Dans l'enfonce, le diagnostic de la phthisie chronique ou aiguë présente aussi des difficultés souvent insurmontables, surtout chez les enfants les plus jeunes. 11 ne faut pas oublier, eu eff«t, que la forme chronique rencontrée chez l'adulte ne s'observe guère qu'à partir de l'âge de huit à quinze ans, «lue la luberculisalion mil i aire généralisée est plus fréquente avant dix ans

PHTHISIE PULMONAIRE

qu'à un Age plus avancé; par conséquent que c'est surtout dans le jeune âge que Ton observe la phlhisie aiguë généralisée avec symptômes de bronchite capillaire ou de broncho-pneumonie.

La tuberculisation pulmonaire est quelquefois unie chez les enfants à celle des ganglions bronchiques, que l'on a désignée sous le nom de phthisie bronchique, et qui mérite une mention spéciale, attendu qu'elle s'accompagne de symptômes particuliers et qu'elle s'observe assez souvent seule (Voy. Bronchiques [Ganglions], Tuuerculisation, et Tumeurs intra-thoraciques).

On doit toujours s'attendre à voir survenir des complications dans le cours de la phthisie, car elles sont très-variées. Souvent elles constituent des maladies nouvelles qui viennent se greffer sur la maladie principale. Les unes sont dues à la présence des tubercules dans les poumons, comme la névralgie des nerfs intercostaux du sommet, certaines congestions pulmonaires, la pneumonie du sommet, considérée de nouveau comme cause de tuberculisation, et qui est aussi rapportée à la présence des tubercules, enfin la pleurésie qui, lorsqu'elle est double , établit une forte présomption de l'existence d'une phthisie pulmonaire. — D'autres complications résultent de la fonte des tubercules et de la suppuration consécutive; ce sont des cavernes dont les progrès produisent des perforations pulmonaires diverses : dans la cavité pleurale {pneumo-tiwrax)\ dans le tissu cellulaire sous-cutané à travers la plèvre adhérente et les muscles intercostaux, d'où résulte un emphysème sous-cutané, comme dans un cas très-intéressant publié par Cruveilhier (Gaz. hebdom., 1856); à travers la peau (fistules pulmonaires); dans l'œsophage; et même dans le canal rachidien (d'où la paraplégie). Mais dans les faits de cette dernière espèce, il était difficile de reconnaître si les tubercules ramollis occupaient primitivement le poumon ou les corps vertébraux.

La perforation intestinale peut également être la conséquence du ramollissement de tubercules intestinaux ou de simples ulcérations du cœcum (Leudet), se développant en vertu de la tendance à l'ulcération que présentent les muqueuses dans le cours de la phlhisie. A cette tendance ulcéreuse (Louis) se rapportent les ulcérations du larynx qui caractérisent la phthisie dite laryngée (Voy. Ulcérations). — La péritonite chronique, la plupart des méningites, et plus rarement la péricardite ou la gastrite, sont encore des complications de la phthisie; la constatation de la péritonite chronique et de la méningite doit môme éveiller l'idée de la tuberculisation, tant cette origine leur est habituelle. La cirrhose du foie complique aussi quelquefois la phthisie pulmonaire, de même que des phénomènes morbides variés résultent de la présence des tubercules dans d'autres organes que les poumons {Voy. Tuberculisation). Enfin à une période avancée de la phthisie, on peut voir survenir des douleurs vives et persistantes dans les membres inférieurs (arthralyie des phthisiques, de Beau).

3° Pronostic. — La terminaison presque toujours fatale de la phthisie est due à des causes diverses : à la consomption graduelle produite par les désordres pulmonaires, à l'une des graves complications que j'ai rappelées plus haut, ou bien à une hémoptysie foudroyante. Dans ce dernier cas, l'hémorrhagie peut dépendre de la rupture de petits anévrysmes de l'artère pulmonaire, signalés par Payne Cotton (Med. Times and Gaz., 18G6), et dont j'ai parlé ailleurs (Voy. p. G" et 487). Quoiqu'on ait signalé dans les derniers temps un certain nombre de faits de cette espèce , on doit les considérer comme relativement rares. Il en est de môme des cas de phthisie pulmonaire dans lesquels il survient une mort subite dont la cause est inconnue. Hérard et Gornil ont recueilli

Woillez. — Dict. de Diagn. 2« edit. 53

PIED

quatre observations curieuses dans lesquelles la mort a été précédée de symptômes cérébraux (délire, hallucinations, perte plus ou moins complète de connaissance sans paralysie ni convulsions), symptômes dépendant sans doute des néo-membranes vasculaires qui furent trouvées sur la dure-mère.

La guérison de la phlhisie tuberculeuse peut avoir lieu : c'est incontestable, mais elle est évidemment rare. Il n'existe pas d'ailleurs de signes précis qui puissent la faire prévoir. Il ne fout pas oublier que certains phlhisiques peuvent présenter des améliorations très-prolongées, qui rendent leur existence supportable pendant de longues années, à part des accidents aigus intercurrents du côté de la poitrine, qui semblent démontrer que la phlhisie n'est qu'enrayée. Il arrive, en effet, quelquefois, que la maladie, arrêtée momentanément dans son évolution, reprend ensuite une marche plus rapide, pour se terminer par la mort.

PHYSIONOMIE. — Voy. Face.

PHYSOMÉTRIE — Voy. Tympamte.

PIAN. — Voy. Framuœsia.

PIAULEMENT (Bruïl de). — Voy. Vasculaires (Bruits).

PIED. — Les signes diagnostiques fournis par le pied peuvent dépendre d'affections chirurgicales dont je n'ai pas à m'occuper ici. Mais le médecin luimême y constate fréquemment d'importantes particularités qui sont sous la dépendance de maladies internes plus ou moins graves. Outre les signes importants de la goutte et du rhumatisme, soit aigus, soit chroniques, que l'on y rencontre si souvent, l'atrophie des muscles de la jambe , leur paralysie , leur contracture, occasionnent des déformations du pied qu'il est utile de bien connaître.

Un fait physiologique capital mis en lumière par Duchenne (Electris. localisée) ne doit pas être perdu de vue lorsqu'on étudie les déformations du pied dues à des phénomènes de contraction musculaire. Ce fait, le voici : des siv muscles destinés à mouvoir le pied sur la jambe, considérés isolément, il n'en existe pas qui exécutent directement l'extension ou la flexion du pied , c'est-àdire sans le porter en même temps dans l'adduction ou l'abduction, et sans le 'renverser en dedans ou en dehors. L'extension ou la flexion directes ne peuvent être obtenues que par des actions musculaires combinées. Ainsi :

1° Le triceps sural (jumeaux et soléaire) et le long péronier latéral produisent l'extension ;

2° Le jambicr antérieur elle long extenseur des orteils, la flexion du pied;

FtÇ. UH. Fig. 192.

Fi>j. 191 cl 19*. — Atrophie du triceps sural des deux cotés clu z le même sujet. Il en résulte que Im talons se sont abaissés graduellement tandis que chaque avaulqued s'est iullcchi sur lamèi-c-ncd c'est un talus pied creux. 1

PIED

3° Enfin, le jambier postérieur et le court péronier latéral, ses mouvements de latéralité, indépendamment de la flexion et de l'extension

Si l'on joint à l'action de ces muscles principaux ceux qui meuvent spécialement les orteils, on conçoit combien sont complexes les actions musculaires qui font mouvoir le pied dans l'état physiologique, et par suite les déformations qui résultent de la paralysie ou de la contracture des muscles considérés isolément, car j'ai dit ailleurs (p. 73G) que la paralysie de tous les muscles du pied ne produisait aucune déformation.

Les déformations principales du pied qui sont la conséquence des atrophies ou paralysies musculaires, sont celles qui résultent des paralysies du triceps

Fig. 193. Fig. 194.

Fig. 193. — Paralysie du long péronier latéral, d'où résulte un pied plat valgus douloureux, dont l'origine a clé signalée par Dnchenno.

Fig. 194. — Paralysie des interosseux, du fléchisseur et de l'ahdacleur du gros orteil. L'excès d'action des extenseurs des premières phalanges qui en résulte proluit la griffe pied creux.

sural (jumeaux et soléaire), fig. 101 et 102; du long péronier latéral, déformation que Duchenne a fait connaître le premier, fig. 103; du jambier anté-

Fig. 195. Fig. m. Fig. 197.

Fig. 195, 196, 197 et 198. — Lo même pied vu on dedans, en dessous, en avant et on dehors. Contracture du long péronier latéral, dont on voit la sailUe au-dessus de la malléole externe, fig. 198, et produisant le pied creux valgus.

PIED

rieur qui produit la chute de l'avant-picd, et enfin des muscles moteurs des orteils, d'où résulte le pied en griffe, fig. 194.

Parmi ces contractures, une des plus remarquables est celle du long péronier latéral, qui produit les déformations des figures 195, 100, 197 et 198. De lacon-

Fi<j. m.

/ ig. 199. — Pied ^/uin creux, par contracture du triceps sural.

iraclure du triceps sural résulte le pied équin, fa. 199, qui diffère de la chute de l'avant pied due à la paralysie du jarabier antérieur, en ce que, dans ce dernier cas, le pied reste mobile cl pendant, tandis qu'il est comme ankvlosé dans ses articulations avec 1 équin par contracture. PIE-MÈRE. — Voy. Méninges. , PIGMENT — Pour compléter ce que j'ai déjà dit du pigment a 1 article IfÉUNÉMlE, je dois rappeler que le pigment est la matière brune ou roussâtre, paraissant noire en masse, et réellement rousse, qui donne a la peau des nuances diverses, du jaune-cuivre au brun fonce (Ch. Robin), soil sur un rnéme individu (pourtour du mamelon, scrotum, taches de rousseur, nœvi, etc.), soil sur des individus différents (nègres, peaux rouges, etc.). Dépose sous 1 épiderme, il constitue le principal signe de la maladie bronzée, tandis que son défaut produit Y albinisme accidentel.

C'est à l'accumulation du pigment que sont dues les tumeurs dites mélaniques.

L'existence de ces tumeurs dans les diverses parties du corps coïncide avec des urines prenant une coloration noire par le repos ou par l'addition d'acide azotique, de bichromate de potasse ou d'acide sulfurique. Après Liselt, Bolze a fait la mémo remarque, en considérant cet Fi, loo.- M.wmie. R.ng état des urines comme un moyen de diagnostic du cancer provenant du cu-ur droit, niélaiiotique (Pragsr Mertcfyahrscln ift, t. Il, IN'*),. otobmwK-Dç-dj diverse. M^ . j . f [ remarquer que Marcel, Dulk et Olding

Wioiw no>r&tn-s, en |.-iriic ont constaté le pigment noir des urines riiez ues raa- •nguieuses do pigment. |a(]es exempts de cancer mélanolique, et qui avaient pris !EÏ(5£i <ha' simplement du goudron ou de la créosote (Colding

Bird?. . .

Ces conditions différentes s'expliquent par ce fait que l'on regarde generale-

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