I. Pouls artériel

Les battements artériels auxquels on a donné le nom de pouls se perçoivent au niveau des artères que la palpation peut atteindre. C'est ordinairement, comme on sait, au niveau des radiales, au-dessus du poignet, qu'on le constate habituellement; mais, chez les malades agités, on a plus de facilité à explorer le pouls carotidien en dedans du muscle sterno-mastoïdien. L'artère brachiale, la crurale, et, dans les cas exceptionnels, l'aorte ventrale, peuvent aussi être examinées. Enfin le reflux du sang dans les veines (au cou principalement) peut y déterminer des pulsations (pouls veineux).

C'est à l'aide de la pulpe des doigts rapprochés en ligne que l'on pratique l'examen du pouls. Pour l'exploration la plus ordinaire (pouls radial), le membre du malade doit être médiocrement allongé en demi-pronation, sans aucune pression accidentelle qui puisse gêner la circulation du membre ; le médecin se sert de sa main droite pour tater le pouls du côté gauche et de sa main gauche pour celui du côté droit, de manière à pouvoir appuyer au besoin la base de la paume de sa main sur la face dorsale du bras du malade, en même temps qu'il applique la pulpe de ses doigts sur l'artère au-dessus du puignet.

L'emploi de la montre à secondes pour juger de la fréquence du pouls a été fort à tort critiqué. Si, pour apprécier approximativement l'état normal ou fébrile du pouls, elle n'est pas indispensable, elle le devient pour juger des changements qui surviennent du jour au lendemain dans les maladies aiguës et dans lesquelles l'aggravation ou l'amélioration ne s'annonce souvent que par une différence de quelques pulsations en plus ou en moins.

Vierordt a imaginé un instrument ingénieux à l'aide duquel on peut obtenir la représentation graphique du pouls sur le papier. Son sphygmographe, d'un emploi difficile dans la pratique, a été remplacé par celui de Marey, dont on se sert généralement ( Voy. Sphygmographie). Cet instrument fournit des résultats précieux ; mais s'il a permis de rectifier de vieilles erreurs, il ne faut pas croire que les tracés qu'il fournit suppléent à toute autre étude du pouls artériel.

1° Caractères. — Pour bien juger des caractères du pouls morbide, il est indispensable de bien connaître le pouls de l'homme sain.

Les battements cardiaques du fœtus, qui représentent son pouls, ont été trouvés de 133 par minute en moyenne, et variant entre 108 et 160 (Jacquemier). Smith a recherché la fréquence de ces battements dans la première minute après la naissance sur 57 nouveau-nés (Amer. med. Times, 1864); mais

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il ressort de son travail qu'il y a des oscillations et des variations qui s* éloignent peu de la moyenne précédente, et dont les extrêmes se chiffrent par les nombres 100 et 172, et les moyennes par 130 et 152. Le pouls se ralentit ensuite pour s'accélérer à partir de la première semaine. La fréquence normale du pouls chez les enfants a été considérée comme très-variable par les auteurs, puisqu'on l'a trouvée en moyenne : dans le premier mois après la naissance, de 90 à 100 pulsations par minute (Valleix), de 121 (Grisolle), de 126 (Jacquemier), de 137 (Trousseau); puis le pouls va en augmentant, suivant Valleix, de manière à être à 126 à sept mois, pour diminuer ensuite de fréquence jusqu'à l'âge de six ans, mais en se maintenant toujours un peu au-dessus de 100. Valleix a noté que, pendant le sommeil de l'enfant, le pouls perd manifestement de sa fréquence. Trousseau établit que le pouls des enfants à la mamelle oscille entre 100 et 150, qu'il est à peu près deux fois plus fréquent que chez l'adulte, et que cette accélération à elle seule, à moins qu'elle ne soit excessive, n'a presque aucune valeur séméiologique, et qu'il faut tenir compte de la température de la peau (Journ. des conn. médico-chirurgie. , 1841). Celte manière de voir a été justifiée par les recherches modernes faites à l'aide du thermomètre.

On sait que le pouls bat 60 à 65 fois par minute en moyenne chez l'adulte, mais qu'il peut varier d'un certain nombre de pulsations en plus ou en moins selon les individus. Chez le vieillard, il est très- variable ; les uns l'ont dit plus lent, d'autres plus fréquent que chez l'adulte. Il est de 74 en moyenne, selon Leuretet Mitivié, et, d'après Charlton, il varie de 38 à 100 (77?èse, 1845).

Ces particularités sont importantes à connaître pour qu'on ne considère pas comme pathologiques certains caractères normaux du pquls. Pour tel malade dont le pouls bal 45 à 50 fois par minute, 80 ou 100 pulsations indiquent une fréquence assez forte, tandis que ce dernier chiffre sera modéré pour celui dont la moyenne habituelle est de 80 ou 90. On peut surtout tenir compte de ces particularités si l'on connaît déjà son malade sous ce rapport, ou bien si l'on en est prévenu par lui-même, ce qui arrive quelquefois.

Le pouls varie d'ailleurs accidentellement aussi dans l'état sain, selon une foule de circonstances. Sa fréquence est un peu plus grande, de quelques pulsations, chez la femme que chez l'homme; cette fréquence diminue par le décubitus horizontal; elle augmente au contraire par les mouvements, par les émotions morales, sous l'influence d'un réveil subit, de l'ingestion des aliments, des alcooliques ou des boissons excitantes. L'extension forcée du bras peut suspendre le pouls radial (Verneuil). Ces modifications normales sont utiles à rappeler, pour ne pas être confondues avec les modifications morbides du pouls. Dans ces dernières, le pouls varie dans sa force (pouls fort ou faible), dans son volume ou sa consistance (ample ou petit, dur ou mou, plein ou vide, dilaté ou concentré), dans la durée des pulsations (vite, rapide, ou vibrant), dans la fréquence ou la rareté de ses battements (fréquent, accéléré ou rare), enfin dans la régularité de son rhythme habituel (pouls irrégulier, intermittent, dicrote). Ces caraclères,qui se combinent de dilïérentes manières, ont une importance variable ; mais il en est dont la production est nécessaire à connaitre, et, sous ce rapport, on ne saurait négliger les enseignements que les instruments dits enregistreurs ont fournis.

Marey (Physiol. de la circid. du sang, 1803), à l'aide de son sphygmographe, a pu formuler des lois nécessaires à bien connaître si l'on veut se rendre compte des modifications physiologiques ou pathologiques du pouls. Deux premières propositions fondamentales qui s'enchaînent sont celles-ci : 1° le cœur bat d'autant plus fréquemment qu'il éprouve moins de peine à se

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vider; 2° cette fréquence est par suite la conséquence du passage plus facile du sang dans les vaisseaux, et principalement dans les capillaires. En d'autres termes : la fréquence du pouls est en raison inverse de la tension artérielle. Après ce simple énoncé, il suffit de montrer les tracés sphygmographiques suivants, non-seulement pour démontrer ces principes fondamentaux, mais pour faire parfaitement comprendre les principales variations physiologiques du pouls.

Fréquence du ponte. — Outre l'influence du système nerveux qui peut s'exercer sur les contractions cardiaques et en faire varier la fréquence, comme dans une émotion violente par exemple, il y a une foule d'autres conditions qui dépendent du changement de résistances éprouvées par le cœur.

a. — Depuis Haies, il est démontré que le pouls s'accélère après des pertes de sang. C'est ce que montre la figure 213, qui représente les tracés obtenus avant et

après la Saignée. Fig. in. — De a on b, pouls avant la saignée. De b en c, après la saignée

5. Cill Y et Graves (ascension plus franche, par suite de diminution de la tension arté-

i h ..• rielle; (Marey, fig. 40).

ont prouvé que l atli-

tude faisait varier la fréquence du pouls, qui est plus grande dans la station verticale que dans la position assise, et dans la position assise que dans le décubitus horizontal ; ce qui s'explique, suivant Marey, par la circulation plus facile dans la première position par rapport à la deuxième, et dans la deuxième par rapport à la troisième, ce qui tiendrait, dans le premier cas, à ce que le poids de la colonne sanguine favorise la circulation.

c. — Des variations dans la fréquence du pouls existent suivant que l'on comprime ou qu'on relâche les vaisseaux artériels comme on le voit fig. 2U.

d. — La fréquence du

pouls est sous l'influence de la contraction ou du relâchement des petits vaisseaux; le froid produisant leur contraction (par l'intermédiaire du grand sympathique, comme l'a démontré Cl. Bernard) et la chaleur les relâchant, on s'explique très-bien les variations exprimées par la ligure 215.

e. — La figure 216 montre que le repos ou l'activité musculaire fait aussi varier le pouls.

Force du pouls. — Outre les modifications physiologiques de la fréquence du pouls, il existe des variations dans sa force, qui augmente :

a. — Avec le voiurne de l'artère explorée;

J iy. 214. — Dans la première moitié du tracé, tension étavéfl par suite de la compression des deux artères fémorales ; cette compression a cessé dans la seconde moitié (Marey, fig. 43).

Fig. 215. — Tracés obtenus le corps étant couvert de vétomeiits de plus en plus chauds, ajoutés a des intervalles de vingt minutes, ab, 6e, cd (Marey, fig. 44).

/• l'j. -|i>. — 'I iih'i' il. t>, le sujet étunl online; b, r, Iran: iiiiilii'dialo* ment après un cxrrcicy violent de marche ou d'ascension (Marey, fig. 47j.

POULS. - POULS ARTÉRIEL-

Fig. 217. — Pouls régulier do a en t; intermiltent de li en c, avoc abaissement de la tension artérielle pendant l'arrél du cœur, et par suite pul- «ation c plus forte (Marey, fiy. 54).

b. — En raison inverse de la tension ou de la résistance artérielle, qui augmente quand les petits vaisseaux sont contractés, et qui diminue quand ces vaisseaux se relâchent;

c. — Après une intermittence pendant laquelle la tension artérielle a diminué,

comme le montre la figure il 7 ;

d. — Avec l'obstruction du vaisseau au-dessous du point observé, ainsi qu'on le voit fig. il 8 ;

e. — Par la nature du mouvement expansé de l'artère, dont la pulsation peut être

Fhj. -1*. — l'r'Miiu r>- moitié : tracé d'abord normal ; seconde moi lie : am- forte (lUoi(]Ue à peine plitude de» pulsations augmentées et élévation de la ligne d'ensemble, • jL:-»

par suite de la compression de l'artère radiale au-dessous de I instru- perçue par le OOlgl,

ment (en aval du point observé par rapport au courant sanguin) (Marey, OU ail contraire réelle-

to- *6]- ment faible, quoique

énergique au contact. Ces deux types opposés sont représentés par les figures 219 et 220.

Ce défaut de concordance apparent entre le tracé sphygmographique et la

palpation du pouls s'explique par ce principe, dit Marey, que tout changement d'intensité d'un phénomène quelconque est d'autant plus nettement perçu par nos sens qu'il est plus brusque. Or la pulsation était brusque ( pouls vif) chez le malade de la figure 220, tandis qu'elle était comme graduée chez celui de la figure 219.

J'ai dit quelques mots plus haut de la défectuosité des formes du pouls admises par les anciens. Marey a tenté en vain de trouver dans les désignations anciennes des types qu'il pourrait rapprocher de ceux que lui fournissait son sphygmographe. Ferrand a cependant cru trouver une concordance sinon parfaite, du moins approximative, et il en a tracé un tableau ingénieux (Bullet in de thérapeute 4866), mais que nous croyons peu utile au praticien.

Une des formes du pouls comprise dans celles qui ont été admises par les anciens et que j'ai rappelée plus haut, mérite une mention spéciale : c'est le pouls rebondissant ou dicrote. Les tracés de Marey ont démontré qu'il était dû à la vitesse acquise par la colonne de sang lancée dans les artères, et i l'élasticité des vaisseaux qui fait osciller cette colonne dans une direction alternativement centrituge et centripète. C'est un phénomène qu'on ne sent pas toujours sous le doigt, mais qui est fourni chez presque tous les sujets par les tracés sphygmographiques. On peut le considérer, comme physiologique quand il est caractérisé, comme cela se présente presque toujours, par un rebondissement dans la période de descente, fig. 217, c'est-à-dire diastolique.

Fiy. il9. — Tracé du pouls dan» un i raie, la radiale ne donnant aucune pouls étant produii par le retour du les anastomose* collatérales (Marey,

cas d'embolie de l'artère humépulsation sous le doigt, mais le sang dans le vaisseau à travers

, fig. 57).

Fig. 220. — Pouls dans un cas de péricardite aiguë; pulsation ayant peu d'amplitude, quoique le battement fût très-net (Marey, fig. 58).

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Cependant le pouls peut aussi être dicrote dans la ligne d'ascension ; il est alors systolique au lieu d'être diastolique. Marey croit qu'il caractérise alors le dicrolisme signalé par Bouillaud dans l'insuffisance aortique; mais d'un autre côté, Bamberger regarde cette forme du pouls comme caractéristique du pouls veineux. De nouvelles recherches sont donc indispensables pour que l'on puisse bien préci ser les conditions pa- ^^^ii^

thogéniques du pouls fajjy ri dicrote svstolique. Pour ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^m

terminer" ce quiarap- *Yf ' m (Marey, fy. 80).

port aux pouls dicrote le plus ordinaire ou diastolique, je rappelle que le rebondissement est quelquefois multiple quand le pouh est lent, jig. 224 , et aussi bien chez l'homme sain que chez l'homme malade.

2° Quant aux conditions pathologiques qui font varier le pouls, et à la signification de ses divers caractères, il faut les envisager aux points de vue du diagnostic ou du pronostic.

Les anciens considéraient certaines qualités du pouls comme l'indice d'affections de la tête, de la poitrine ou de l'abdomen. On ne saurait admettre aujourd'hui de telles opinions comme légitimes. On sait qu'il n'est aucun des signes fournis par le pouls qui soit pathognomonique; tous ont besoin d'être rattachés à d'autres données pathologiques pour avoir leur valeur. Malgré cette nécessité, l'exploration du pouls n'en constitue pas moins une source de données cliniques extrêmement importante, car il n'est guère de malade pour lequel elle ne soit une source de renseignements utiles.

Vètat normal du pouls indique l'absence d'une affection fébrile continue; mais il est compatible avec l'apyrexie d'une fièvre intermittente simple ou pernicieuse dont l'accès est passé, ou consécutif à une fièvre éphémère. Joint à des douleurs vives ou à d'autres phénomènes, le pouls normal démontre que ces douleurs ou ces phénomènes ne dépendent pas d'une phlegmasie de certaine intensité. C'est ce qui a lieu pour les coliques hépatique, néphrétique, etc., pour les douleurs qui accompagnent l'avortement, pour la gastralgie ou d'autres névroses, pour la méningite tuberculeuse.

La fréquence seule du pouls se montre dans des conditions contraires ; mais elle ne se rapporte pas toujours à la fièvre, comme je l'ai dit ailleurs (p. 400). Le pouls fréquent, plein, développé, constitue la fièvre lorsqu'il coïncide avec la sécheresse de la peau et surtout avec l'exagération de la chaleur, si bien précisée par la thermométrie. Indépendamment de cette chaleur exagérée, la fréquence, la plénitude et même la vibrance du pouls peuvent se rencontrer avec un état anémique (pléthore séreuse), avec une cachexie (thyroïdienne ou exophthalmique), ou une hypertrophie du cœur avec dilatation des cavités. Sanders (cité par Orfila : Des poisons, t. II) a signalé la force et la fréquence du pouls (jusqu'à simuler une fièvre inflammatoire) par suite de l'ingestion de la digitale.

Le ralentissement du pouls est très-remarquable dans certains ictères, dans la convalescence des maladies aiguës et en particulier de la pneumonie, dans les empoisonnements par les narcotiques ou par les narcotico-âcres, qui le rendent également irrégulier. Après l'accouchement, le pouls se ralentit et devient aussi assez souvent irrégulier.

La petitesse du pouls a lieu dans une foule de maladies ; aussi sa signification, par cela même extrêmement variée, ne peut-elle servir à les distinguer. Trèssouvent fréquent en même temps que petit, le pouls indique ordinairement une certaine gravité de la maladie existante, s'il s'y joint d'autres symptômes. C'est

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ce qui arrive dans la péritonite, dans le cours d'autres phlegmasies ou d'autres affections fébriles graves, dans certaines gangrènes, dans la diphthérie grave, par le fait d'hémorrhagies abondantes, et dans la dysenterie intense. Cependant il ne faut pas oublier que la petitesse et la fréquence du pouls peuvent coïncider aussi avec de simples troubles nerveux.

Il résulte de ces expressions diverses dû pouls, et des conditions variées dans lesquelles chaque forme se rencontre, que cette forme ne peut jamais être envisagée comme un signe propre à une maladie particulière. Marey reconnaît bien qu'H y a des modifications brusques ou lentes dans la forme du pouls, dans les différentes phases des maladies, et que ces modifications correspondent à des changements simultanés dans l'état général du malade. Mais il reconnaît aussi qu'il peutn'y avoir aucune différence entre les tracés sphygmographiques recueillis sur des sujets sains et ceux obtenus dans certaines maladies ; et, de plus, que deux maladies différentes, l'ivresse et la fièvre typhoïde par exemple, peuvent donner au pouls le même caractère. Il arrive à conclure que les modifications dans la forme du pouls proviennent, non d'une maladie ou d'une autre, comme nous l'avons dit plus haut, mais d'une influence toute locale agissant sur l'appareil circulatoire. Cette influence s'exprime par la diminution de la tension artérielle, ou par son augmentation, selon Marey.

La fièvre avec chaleur s'accompagne d'un pouls dont le tracé démontre la diminution de la tension artérielle. L'ascension est considérable par suite de la pression très-faible dans les vaisseaux, comme après un exercice violent. — Valgiditè comprend un ensemble de symptômes opposés à ceux de la fièvre avec chaleur. La tension artérielle est alors extrême dans les capillaires, et la pression trèsforte dans les vaisseaux,

ce qui abaisse la ligne d'ascension à chaque diastole artérielle. La figure 222 en est un exemple donné par Marey comme un des types du pouls pris dans l'algidité.

Il résulte de ce qui précède, qu'au point de vue du diagnostic, c'est la cause physique de chacune des formes du pouls que Ton doit chercher. C'est ce qui fait que l'emploi du sphygmographe , pour obtenir le tracé du pouls, a surtout de l'importance dans les lésions cardiaques et vasculaires, qui modifient tant les conditions matérielles des phénomènes et des actes circulatoires. Nous donnerons ces tracés à l'article Souffles.

Indépendamment de la valeur diagnostique de ces tracés dans les maladies du cœur, il y a dans le pouls des particularités qu'il ne faut pas perdre de vue.

Les modifications du rhythme du pouls sont surtout observées dans les affections cardiaques. Un physiologiste allemand, Weber {Acad. des scienc, 1854), pensait que le pouls permettait d'apprécier l'activité du cœur d'une manière plus parfaite que par la perception du choc et des bruits de cet organe, ce qui est aujourd'hui contestable. — Quoi qu'il eu soit, la petitesse du pouls a été signalée comme se rattachant à l'asystolie, au ramollissement du cœur, à sa dilatation ; un pouls filiforme avec impulsion forte du cœur a été constaté dans un cas d'anévrysme partiel du cœur (Aran); sa petitesse, son irrégularité, son intermittence, en disproportion avec la violence et le tumulte des battements du cœur, accompagnent la formation de concrétions sanguines dans ses cavités ou dans l'artère pulmonaire. — L'irrégularité isolée et habituelle du pouls doit faire soupçonner une affection cardiaque, quoiqu'on la rencontre quelquefois dans d'autres maladies, avec des entoioaires par exemple. —