PSEUDO-CROUP

autres auteurs que celte affection, essentiellement aiguë, appelée aussi faux croup, angine striduleuse, laryngite spasmodique, n'est qu'une inflammation superlicielle ou une congestion de la muqueuse laryngienne, donnant lieu à des accès de suffocation plus ou moins effrayants, qui différencient celte maladie de la laryngite aiguë simple.

4° Éléments du diagnostic. — Le pseudo croup se déclare par un accès subit survenant le plus souvent la nuit (Wichmann, Guersant) et réveillant l'enfant en sursaut. — L'accès est caractérisé par une toux particulière, plus ou moins qninteuse, forte, sonore, rauque, parfois avec un cri particulier comparé aux aboiements d'un jeune chien; une respiration rapide, pénible, avec inspiration stridente, rauque et sonore en même temps, et que l'on a comparée au cri du Coq; une expectoration à peu près nulle; une voix altérée, enrouée, déchirée, sans être complètement abolie. En même temps l'anxiété est grande; la face, parfois violacée, a une expression de terreur ; rarement il y a de la fièvre ou de légères convulsions. Dans les intervalles des accès, la face pâlit, l'anxiété diminue ou disparait, la toux est moins sèche, et tous lés symptômes locaux sont atténués. — Si les accès se répètent les nuits suivantes, ils vont en s'atténuant.

2° Inductions diagnostiques. — La question principale du diagnostic, c'est d'éviter de confondre cette maladie avec le véritable croup. On ne saurait méconnaître le croup s'il y avail une vraie expectoration de fausses membranes; mais en l'absence de ce signe, on se rappellera que les symptômes du croup sont plus ou moins graves avatit le premier accès (qui survient aussi bien le jour que la nuit), que les symptômes restent inquiétants dans les intervalles des accès, que la voix est alors très-allérée, éteinte , et qu'il y a engorgement des ganglions cervicaux; tandis que, dans le pseudo-croup, l'invasion est subite ou inattendue, ou bien précédée seulement, comme antécédent, de coryza ou d'enrouement. L'existence antérieure d'autres attaques de la môme maladie, heureusement terminée, viendra indirectement en aide au diagnostic, que confirmera la marche essentiellement aiguë et décroissante, ainsi que la terminaison favorable de l'affection.

Le pseudo-croup ainsi compris a été confondu fréquemment avec le spasme de la glotte (principalement par les auteurs anglais); la confusion pourrait encore avoir lieu avec la laryngite simple, mais plus difficilement avec l'œdème de la glotte, la coqueluche, le catarrhe suffocant (bronchite capillaire).

Le spasme de la glotte, qui survient dans l'éclampsie des enfants, s'observe dans le cours d'une affection convulsive, et la suffocation qui en résulte est essentiellement passagère. — Les caractères différentiels du pseudo-croup avec la laryngite aiguë intense ne sont pas parfaitement tranchés, l'inflammation du même organe ayant lieu de part et d'autre; il n'y a ici que des nuances dont la perspicacité du médecin saura tirer parti suivant les cas. — Le pseudo-croup, affection de l'enfance, ne saurait être confondu avec l'œdème de la glotte, qui n'attaque guère que les adultes, et dont les symptômes restent d'ailleurs intenses entre les accès de suffocation; de plus, la voix est très-allérée, ce qui n'arrive pas dans l'angine striduleuse. — Les accès de toux si caractéristiques de la coqueluche, la dypsnée continue et les raies si abondants à l'auscultation que l'on contaste dans le catarrhe suffocant (bronchite capillaire généralisée) empêcheront cerlainementde prendre ces deux affections pour un pseudo-croup et réciproquement.

3° Pronostic. — Il est toujours favorable, à moins qu'il ne survienne comme complication un spasme de la glotte, ce qui a été observé. Les attaques, d'ail-

PUERPÉRALE (Fièvre).

leurs rares, diminuent d'intensité eu se répétant, et ne reparaissent plus quelques années après.

PSOITIS. — Voy p. 821.

PSORIASIS. — Le psoriasis, dont on a tait à tort la lèpre vulgaire, se rencontre dans la véritable lèpre ou lèpre des Grecs, mais seulement comme élément très-secondaire de cette maladie (Voy. p. 508). Comme affection cutanée particulière, le psoriasis est la plus commune après l'eczéma. Elle se manifeste par des squames sèches et d'un blanc chatoyant formant des plaques nettes de contour, diversement figurées, plus ou moins étendues, légèrement saillantes; la chute des squames, qui sont en général très-adhérentes, montre qu'au niveau de ces plaques la peau est d'un rose ou d'un rouge plus ou moins foncé et que sa surface est quelquefois luisante, et d'un rouge sombre, cuivré, qui rappelle la teinte des syphilides. Avec le temps, la peau s'épaissit au niveau du psoriasis, se gerce et devient le siège de fentes, de véritables rhagades, surtout auprès des articulations. Avec cette affection, la santé générale reste ordinairement parfaite, et, suivant Devergie, il y aurait absence complète de démangeaisons, sauf dans les cas de complications. Ce serait môme là, suivant lui, un caraclère diagnostique important de la maladie ; mais, suivant Hardy, au contraire, la cuisson et les démangeaisons seraient des caractères habituels du psoriasis. Il faudrait donc admettre qu'il y a ou non, indifféremment, prurit dans cette maladie. Les coudes et les genoux sont les points du corps où l'on rencontre le plus souvent l'éruption, et il est rare qu'elle se trouve ailleurs sans qu'elle existe aux genoux et aux coudes, par où elle débute ordinairement (Hardy).

Les variétés admises, suivant la forme ou le siège de l'éruptiun, sont nombreuses ; mais au point de vue du diagnostic elles n'ont qu'une secondaire importance.

Il est rare que cette affection soit aiguë à son début; mais quel que soit son début, sa marche est ensuite essentiellement chronique et rebelle, puisque l'éruption peut persister toute la vie. Aussi, en cas de guérison, les récidives sont-elles infaillibles, même après plusieurs années. — Les excès de table et de boissons alcooliques, les émotions morales vives, etc., ont été considérés comme les principales causes occasionnelles de la maladie.

Les caractères que j'ai rappelés en commençant suffisent le plus souvent pour faire reconnaître le psoriasis. Dans certains cas cependant, le diagnostic peut présenter des difficultés. C'est en rapprochant des caractères de l'affection ceux des maladies cutanées qui peuvent avoir une certaine analogie avec elle (Voy. Squames), telles que l'eczéma squameux, le pityriasis, le lichen, l'herpès circiné, que l'on pourra se prononcer au lit du malade. L'étude de l'ensemble des symptômes et de la marche antérieure de la maladie sera également utile. C'est surtout sur ces données que l'on devra se fonder pour décider si la couleur cuivrée des plaques dépend ou non du psoriasis ordinaire ou d'un psoriasis syphilitique ( Voy. Syphilides). On ne doit pas oublier que le psoriasis peut être simulé par les taches cuivrées dues à l'usage prolongé des préparations arsenicales (Voy. p. 210).

Le pronostic du psoriasis n'est grave que chez les vieillards, lorsqu'il est très-étendu, en ce sens qu'il paraît les prédisposer à contracter plus facilement des maladies intercurrentes.

PTYALISME. — Voy. Salivation.

PUCE. — Voy. Parasites.

PUERPÉRAL (État). — Voy. Accouchée.

PUERPÉRALE (Fièvre). — Cette maladie, qui règne épidéraiquement,

PUERPEIIALE (Fièvre).

se présente comme une affection complexe dans ses manifestations anatomiques, considérées comme primitives ou secondaires suivant l'idée que Ton se fait de sa nature. La remarquable discussion qui a eu lieu à l'Académie de médecine, en 1858, a démontré la diversité des opinions à ce sujet. Mais au point de vue où je me place, je n'ai pas à discuter la valeur des doctrines diverses dont la fièvre puerpérale a été le point de départ. Je n'ai qu'à me servir des données pratiques utiles au diagnostic,

1° Éléments du diagnostic. — Un frisson intense et prolongé ou une série de frissons irréguliers marquent ordinairement le début, dans les deux premiers jours qui suivent l'accouchement, et exceptionnellement pendant Vaccouchement même. Après le frisson : chaleur sèche de la peau, puis moiteur visqueuse, surtout à la face, qui est pâle, altérée ; pouls petit, concentré, pendant le frisson, tantôt devenant large, dépressible, tantôt se maintenant très-faible, mais toujours fréquent, de HO à 140 ou 150 pulsations; céphalalgie immédiatement après le frisson, ou ne survenant que deux ou trois jours plus tard ; prostration très-grande; facultés intellectuelles dans un état variable; sapeur, paresse de l'intelligence, rêvasseries , délire tranquille ou furieux, agitation extrême, vociférations, mouvements convulsifs. Du côté de l'abdomen, signes de péritonite partielle ou générale (douleur, vomissements, météorisme); ou bien, s'ils font défaut, la douleur se fixe dans les aines, vers les ovaires ou les ligaments larges, ou dans les profondeurs du bassin vers l'utérus, ou dans les lombes. L'anorexie est complète, la soif vive : langue d'abord blanchâtre, puis sèche, dure , noirâtre, dents fuligineuses, et, dans les cas les plus graves, narines sèches et pulvérulentes. Il y a de la constipation ou de la diarrhée, des selles en général fétides, et parfois du ténesme, suivant Bidault et Arnoult (Gaz. méd.y 1845). La respiration est tantôt normale et tantôt accélérée, à 40, 50 et plus, anxieuse et courte, ce qui provient des douleurs abdominales, de la congestion pulmonaire ou d'autres complications thoraciques. Les lochies se suppriment le plus souvent, mais quelquefois elles persistent ou même augmentent d'abondance, comme le prouvent les recherches modernes, sans que toutefois il y ait un rapport direct entre les modifications des lochies et l'intensité de la maladie; il en est absolument de même de la sécrétion laiteuse. Il y a souvent dijsurie et parfois rétention d'urine (ce qui peut tenir à la contusion subie par le canal de l'urètre au moment de l'accouchement) ; l'urine est d'ailleurs très-colorée , trouble , sédimenteuse et quelquefois même purulente. — L'évolution des symptômes n'est pas uniforme pendant toute la durée de la maladie. Au début, ou dans une première période, se remarquent les frissons, la céphalalgie, les symptômes violents du côté du cerveau, les douleurs de ventre, les vomissements, etc.; plus tard, dans une seconde période, dite de collapsus, les douleurs deviennent plus obtuses ou cessent complètement, l'agitation est remplacée par uno prostration profonde, le coma, le petitesse du pouls; les selles sont fétides, involontaires.

2° Inductions diagnostiques. — Parmi ces différents éléments de diagnostic, il en est deux, accouchement récent et épidémie régnante de fièvre puerpérale, dont la connaissance suffit pour donner l'éveil au médecin, et par suite toute leur valeur aux premiers symptômes de fièvre puerpérale qu'il observe. Le frisson intense, prolongé ou répété du début a surtout une grande importance ; mais il faut se garder de le confondre avec le frisson qui suit immédiatement l'accouchement et qui est un trouble nerveux passager, après lequel tout rentre graduellement dans l'ordre , tandis que le frisson de la fièvre puerpérale, qui se montre d'ailleurs plus tard dans la plupart des cas,

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est accompagné ou suivi d'autres symptômes plus ou moins graves. Cependant, en cas d'épidémie, tout frisson survenant chez une nouvelle accouchée dans les huit premiers jours, doit préoccuper fortement. On ne prendra pas pour la fièvre puerpérale la fièvre de lait, quand elle s'annonce par un mouvement fébrile de quelque intensité à son débul, ce qui est rare, et surtout avec des frissons prononcés; celte fièvre est d'ailleurs prévue et s'accompagne de la sécrétion lactée, tandis que celte sécrétion est atténuée ou empêchée par la fièvre puerpérale. Il faudrait, pour commettre cette erreur, qu'elle fût provoquée par la crainte de l'influence d'une épidémie actuelle. Il peut arriver toutefois que la fièvre puerpérale commence comme la fièvre de lait, ainsi que Lasserre l'a particulièrement fait observer; mais alors il n'y a d'embarras qu'au début, caries symptômes qui annoncent la fièvre puerpérale se dessinent bientôt plus nettement. Charpentier (Thèse, 1863) a de plus insisté sur le diagnostic de la fièvre puerpérale avec la fièvre de lait, en signalant aussi la fièvre traumatique qui peut se montrer après l'accouchement, et celle qui accompagne la rétention d'urine, comme des causes d'erreur de diagnostic nécessaires à signaler. Dans tous les cas, l'élévation de la température au thermomètre, et celle du pouls, sont en raison de l'intensité de la fièvre accidentelle; le thermomètre peut indiquer AO et M degrés. Toute accélération du pouls, en dehors de la fièvre de lait, doit mettre en éveil, car Blot a démontré que le poulsdes accouchées subissait fréquemment un ralentissement qui pouvait durer plus ou moins longtemps (Acad. de méd., juillet 1863).

Il ne peut y avoir de doutes sur l'existence de la maladie dans la majorité des cas où elle s'annonce par un frisson intense ou prolongé, du malaise, de l'abattement, de la soif, la sécheresse de la langue et des douleurs de ventre. Cependant le médecin doit chercher à réunir toutes les données possibles que peut fournir la maladie.

On doit tenir compte, par exemple, de la marche rapide de la fièvre puerpérale. Elle varie suivant qu'elle se termine par la mort ou la guérison. Dans le premier cas, en effet, sa durée n'est quelquefois que de quelques heures : au milieu de symptômes presque foudroyants, la respiration s'embarrasse tout à coup, la face devient violacée et il se montre des signes d'asphysie. Mais le plus souvent la mort n'arrive que du troisième jour au huitième. La guérison survient rapidement lorsque la maladie est d'une médiocre intensité, tandis que, lorsqu'elle est plus grave, deux, trois semaines et plus sont nécessaires. Plusieurs observateurs ont cru remarquer que la fièvre puerpérale était intermittente dans sa marche; mais les faits de cette espèce ne sont pas très-convaincants et, comme l'a fait remarquer Voillemier, le retour des frissons, par exemple, n'a rien de régulier.

Outre la circonstance d'un accouchement tout récent, et l'existence d'une épidémie régnante de fièvre puerpérale que j'ai rappelées comme conditions étiologiques importantes du diagnostic, des causes nombreuses ont encore été signalées : un premier accouchement; un séjour récent dans la localité où sévit l'épidémie ; un accouchement difficile et dans lequel on a eu recours à des manœuvres obstétricales ; les climats froids et les saisons hitmides, ou plutôt les brusques variations de température ; toutes les mauvaises conditions hygiéniques qui peuvent altérer la constitution; les chagrins, les émotions morales tristes; la mauvaise disposition des lieux où se montre l'épidémie, sous le rapport de la salubrité; et enfin la contagion, soit celle que pourrait déterminer par contact la main de l'accoucheur, qui aurait fait une autopsie de femme morte de fièvre puerpérale, soit celle qui a lieu par

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simple infection, et en vertu de laquelle la fièvre puerpérale aurait été contractée en dehors de l'accouchement, pendant la grossesse, ou même en dehors de cet état, suivant certains observateurs. Il est difficile de comprendre que, dans la discussion sur les maternités qui a eu lieu en 18f>f> à la Société de chirurgie, on ait pu contester l'existence de la contagion, dont la réalité est d'observation vulgaire, et qui, sans être la seule cause, est une des principales.

Malgré l'ensemble des données qui rend le diagnostic habituellement facile, on n'oubliera pas qu'une péritonite, une métrite, ou une autre inflammation des dépendances de l'utérus, peut simuler une fièvre puerpérale, ou en être la première expression. Pour Réhier, en effet, qui a fait des recherches persévérantes sur les maladies des femmes en couches (Clinique médicale, 18Gi), la métrite existerait toujours au début de la fièvre puerpérale, et se propagerait au péritoine, le siège des premiers accidents phlegmasiques étant presquf toujours à l'un des angles de l'utérus. Aussi Réhier n'admet-il pas la fièvre puerpérale d'emblée. Pour ceux qui la croient réelle, la certitude qu'il n'existe aucune épidémie de fièvre puerpérale, et la probabilité que le fait observé n'en est pas le premier exemple, sont les seules circonstances qui peuvent faire penser que l'on n'a affaire qu'à de simples inflammations locales; car si ces inflammations s'accompagnent de fièvre, elles simulent complètement la maladie qui m'occupe, ce qui est un argument invoqué par Réhier et par ceux qui, comme lui, soutiennent que la fièvre puerpérale a toujours pour point de départ une inflammation.

Pour déterminer la forme qu'affecte la fièvre puerpérale, il faut savoir que ces formes sont nombreuses, mais qu'elles sont loin d'avoir toutes une égale importance pour le diagnostic. Outre la forme intermittente, si elle existe réellement, et la forme foudroyante, dont il a été question plus haut, on a admis des fièvres puerpérales spontanées (survenant d'emblée par des symptômes fébriles après l'accouchement) et secondaires, ou survenant pendant la lièvre de lait (Lasserre). Mais les formes qui donnent à la maladie une physionomie vraiment particulière sont les deux suivantes, admises par la plupart des observateurs : la forme inflammatoire, remarquable par l'intensité de la fièvre et des symptômes d'excitation, et la forme typhoïde, qui se distingue par la prostration, le coma, la sécheresse de la langue, l'enduit fuligineux des dents, etc. Ces deux formes peuvent se succéder chez le même sujet. Enfin Paul Dubois (Acad. de médecine, 1858) a ajouté à ces deux formes celle qu'il appelle muqueuse ou bilieuse, et qui n'est autre chose que la maladie compliquée d'embarras gastrique.

Quelle que soit l'opinion que l'on adopte au sujet des lésions anatomiques, il est très-important d'en tenir compte dans le diagnostic de la fièvre puerpérale. En dehors des cas rares où il n'existe pas de lésions, ce qui se remarque surtout lorsque la mort survient très-rapidement, il en est qu'il est impossible de constater pendant la vie. Tels sont l'inflammation ou la gangrène de la surface interne de l'utérus, les abcès peu volumineux de l'intérieur de cet organe, des ligaments larges, des trompes, des ovaires, ou dans la profondeur du petit bassin, la phlébite ou la lymphangite internes*, mais il y a d'autres lésions dont on peut reconnaître l'existence. — Telle est d'abord la péritonite, qui a fait considérer la fièvre puerpérale comme une simple péritonite aggravée par l'état puerpéral. — Telle est la gangrène, qui peut se développer dans le vagin, et qui annonce une situation grave, mais qu'on ne songe guère à constater au spéculum, en raison de la sensibilité extrême des parties sexuelles à la suite de l'accouchement — l.'ulérus éîanl volumineux au-dessus du pubis dans

PUERPÉRALE (Fièvre).

]a métrite, on peut, par la palpation et la percussion, constater les signes physiques de cette inflammation si elle atteint l'épaisseur des parties sensibles à l'exploration. De plus, suivant Botrel, des douleurs atroces dans les lombes seraient un signe de la lymphangite utérine. — Enfin il peut exister au niveau des articulations, ou dans leur intérieur, des collections de pus, se rattachant plutôt à la résorption purulente qu'à la fièvre puerpérale elle-même, à moins qu'on n'admette que les symptômes graves de cette dernière ne sont rien autre chose que cette résorption elle-même (Voy. Piilkdite). 11 no faut pas perdre de vue d'ailleurs que, dans un petit nombre de cas, suivant d'excellents observateurs, la fièvre puerpérale ne s'accompagne par elle-même d'aucune lésion sensible, si ce n'est de lésions secondaires, et que pour d'autres, comme Béhier, il va toujours du pus dans les veines utérines comme lésion primitive. Une diarrhée incoercible serait un bon signe de la présent e du pus dans le bassin, suivant Réhier et Pidoux.

Dans l'état d'incertitude de nos connaissances au sujet de la nature primitive ou secondaire de la fièvre puerpérale, on ne sait si l'on doit ou non classer les lésions que je viens d'énumérer parmi les complications de la fièvre puerpérale. Mais il ne peut y avoir de doutes pour Yemburras gastrique muqueux ou bilieux dont j'ai déjà parlé; pour les hèmorrhagies diverses qui surviennent comme dans les autres fièvres graves; pour certains ôrysipèles graves, que j'ai vus à la face une fois se terminer par une gangrène du nez; pour la scarlatine dont la gravité en pareil cas a été signalée par Mac Clintock, ni pour certaines inflammations secondaires, qui démontrent la tendance à la suppuration que présente cette maladie comme un de ses caractères les plus remarquables, et sur lequel on ne saurait trop insister. Tels sont la pleurésie, la pneumonie, la péricardite (parfois ulcéreuse), la méningite, Yovarite, la cystite, la pyèlo -néphrite et les phlegmons du tissu cellulaire sous-péritonéal, occupant les parois abdominales, la fosse iliaque, les ligaments larges, etc. 11 faut donc se tenir sur ses gardes à cet égard, et ne pas négliger l'exploration de la poitrine, non plus que celle de l'urine qui peut contenir du pus. Vophthalmie purulente coïncide parfois, sous forme épidémique, avec les affections puerpérales dans les maternités, comme si ces affections différentes se développaient sous l'influence d'une même cause. Quant à la méningite comme complication, son diagnostic sera difficile, car les symptômes en seront aisément confondus avec les symptômes cérébraux et nerveux de la fièvre puerpérale elle-même. Enfin on a noté aussi, comme complications, des paralysies sans lésions des centres nerveux, comme celles qui ont été signalées à la suite d'autres maladies aiguës fébriles.

3° Pronostic. — Le pronostic de cette maladie complexe est en général trèsgrave, et sa gravité varie suivant une foule do circonstances; l'intensité de l'épidémie observée, celle des lésions concomitantes et des complications, et surtout l'agglomération des femmes en couches dans les maternités, sont les principales. J'ai parlé des cas mortels dans lesquels les accidents prenaient rapidement l'allure asphyxique; la mort peut même survenir subitement. Le Mémoire de Mordret sur la mort subite dans l'état puerpéral (Mém. Acad. de méd., 1858) ren ferme sur ce point des faits nombreux et très-intéressants; les affections des organes respiratoires, de la circulation, les ruptures vasculaires, les concrétions sanguines du cœur et des gros vaisseaux, l'introduction de l'air dans les veines, en sont les causes les plus ordinaires. La terminaison fatale, plus souvent moins foudroyante, quoique rapide encore, s'annonce par une altération de plus en plus profonde de la face, des petits mouvements convulsifs des lèvres et des