PUS

uns des capillaires avoisinaut les taches all'ectés de dégénératiou lardacée (amyloïde). Celte observation unique laisse encore indécise la question de savoir si les taches de purpura sont dues à une altération des capillaires, comme Ch. Bouchard est disposé à le croire.

Le pronostic du purpura n'est grave par lui-même qu'en raison des hémorrbagies qui l'accompagnent, et des conséquences de l'anémie profonde qui peut en résulter.

PUS. — Le pus, considéré en masse, est un liquide sans analogue dans l'état sain, résultant de l'inflammation, et variant d'aspect suivant les organes qui le fournissent. Cette vieille définition du pus peut suffire à la rigueur pour l'élude des faits cliniques; mais elle n'apprend rien sur la composition intime du pus, ni sur sa formation, ce qu'il faut demander au microscope. Malheureusement nous ne touchons pas encore à une solution satisfaisante de celte double question de composition et d'éliologie.

Les premières recherches histologiques, se basant à tort sur cel à priori que chaque liquide différent de l'économie devait avoir son élément particulier, tirent d'abord admettre des corpuscules propres au pus, comme au mucus, comme au suc cancéreux, etc. Mais bientôt on assimila les prétendus globules du pus aux leucocytes ou globules blancs du sang, attendu que, de pari et d'autre, les caractères microscopiques et ceux fournis par l'analyse chimique étaient identiques. Cette assimilation est aujourd'hui généralement admise, quoiqu'il soit impossible de comprendre que les leucocytes dans l'état physiologique, ou dans la leucocylhémie pathologique, puissent abonder dans le sang et y être parfaitement tolérés, tandis que la pénétration d'une petite quantité de pus dans les vaisseaux produit, quoi qu'en dise Virchow, des accidents formidables (Voy. Pyéme). Il y a donc autre chose que le globule blanc du sang dans le pus, comme élément fondamental. Quoi qu'il en soit, d'où vient le leucocyte du pus dans la partie enflammée? Dès 1846, Waller établit, après expérimentation, que le pus provenait de Pextravasalion des globules blancs du sang hors des capillaires, et non de sa formation dans un blaslème inflammatoire. Virchow mit en avant, pour expliquer la formation du pus, sa théorie cellulaire, dans laquelle le pus et les autres produits de l'inflammation n'étaient que la prolifération de cellules préexistantes dans la partie affectée. Cohnheim admet, comme Waller, que les globules blancs du sang, pour former le pus, traversent

Fig. 224. — Leucocyte* trait»'-* par l'acide

Fi'j. 223. — Globules de pus (L. Beale). acétique (L. lienle). Grossis-Hement 400

Gn*si*s<Miient : 215 diamètres. diamètres.

les parois des capillaires, dont il aurait vu sortir les leucocytes par des stomates. Les mouvements amiboïdes de ces corpuscules, en leur permettant de s'allonger, de s'étirer en expansions sarcodiques, faciliteraient leur pénétration

m PYÉLITE, PYÉLO-NÉPHRITE.

dans la trame des tissus ; aussi la théorie de la transsudalion des globule? blancs du sang à travers les parois vasculaires est-elle celle qui soulève le moins d'objections. On ne peut pas dire néanmoins que la formation du pus soit par là parfaitement connue.

J'emprunte à Lionel Beale les figures 2-23, 224, 225, 220, 227 et 228, qui donnent une idée assez complète des différents aspects des corpuscules du pus,

Fig. 225. — Cor- Fig.ii6.— Le* Fkj. 227. — Formation Fig. 228. — Globule» de

posculesdepus mêmes traités des globules do pus. pus en voie de forma-

ait. rot. par l ucide ace- «on.

tique.

que Beale croyait provenir de la prolifération de tous les tissus. On voit la ressemblance complète des globules du pus, fig. 223, et des leucocytes, fig. 224.

c $B&- — *'UH c"mmenÇ,in' à »ubir la r< '-cession graisseuse metaraorphoj*

graisseuse). — a, métamorphose commençante, 6, cellules avec noyaux \t<ribl« d t contenant de» plobulcs graisseux, r, globules granuleux i globules inflam-

^ matoire»). d, décomposition du globule, t-, éuiuUuon, detnlu» laiteux. -

^*rir Grossissement : 3:.0 diamètres (Virchuw, Pathologie cellulaire).

La figure 229, empruntée à Virchow (Pathologie cellulaire), montre les cellules pvoïdes qui, dans la théorie, subissent sa régression ou métamorphose

graisseuse.

Je ne rappellerai pas toute les conditions dans lesquelles on rencontre le pus. Sa formation ou sa présence au sein des organes fait partie de l'histoire des abcès, de toutes les maladies inflammatoires qui se terminent par suppuration, et de celles qui se compliquent d'infection purulente du ^ai\%(pyoémie), comme certaines phlébites et la fièvre puerpérale. Sa constatation dans les produits excrétés éclaire souvent le diagnostic, surtout s'il est mélangé à des éléments organiques qui en révèlent l'origine anatomique. La présence du pus en certaine quantité dans l'urine est le principal signe de la pyélite (Voy. aussi Crachats, p. 252, et Urines).

PUSTULES, PUSTULEUSES (Maladies). — Les pustules constituent des petites saillies cutanées à base rouge et entlanimées et à sommet purulent.

Les Willanistes ont considéré comme formant la classe des affections pustuleuses de la peau, I'acné, I'ecthyma, I'impétigo, les pustules de la sycose et du porbigo. Mais il existe des pustules comme signes de plusieurs autres affections. Elles sont la particularité principale de l'éruption variolique, de l'éruption vaccinale; jointes àl'érysipèle de la face, elles peuvent révéler l'existence de la worre ou du farcin; aux mains, on les rencontre comme signes du mal dit de bassine, ou de l'inoculation involontaire de l'eau aux jambes des chevaux; à la vulve, avec la vulvite folliculcuse ; aux membres inférieurs, avec l'acné syphilitique (syphilide pustuleuse). Enfin des pustules résultent quelquefois des piqûres de certains parasites (acare de la gale, rouget, p. 700}, ou de l'irritation produite sur la peau par certains topiques, à la suite, par exemple, de frictions faites avec l'huile de croton ou la pommade émétisée, l'huile de cade.

PYÉLITE, PYÉLO-NÉPHRITE. — Rayer (Traité des maladies des reins, 1830) a le premier décrit l'inflammation du bassinet du rein (pyéUté), *

PYÉL1TE, PYÉLO -NÉPHRITE. 895

laquelle participe ordinairement aussi le rein lui-même (pyélo-néphrite). C'est une maladie complexe comme la plupart de celles des organes urinaires.

4° Eléments du diagnostic. — Les symptômes qui permettent de reconnaître l'existence de la pyélite ou pyélo-néphrite pendant la vie, sont une douleur médiocre vers la région rénale, et la présence de mucus et de pus dans l'urine. A ces signes se joignent ordinairement, soit comme antécédents, soit comme signes actuels, ceux qui dénotent la présence de calculs dans les voies supérieures de l'urine, et parfois quelques symptômes généraux fébriles lorsque la pyélite est aiguë'.

2° fnductions diagnostiques. — La présence simultanée du mucus et du pus dans le liquide urinaire est le signe le plus important de la pyélite. Le mucus, par le refroidissement, apparaît dans l'urine sous la forme de petits flocons comme cotonneux, qui se déposent plus tard au fond du vase; l'urine purulente, blanchâtre et trouble, laisse déposer, par le repos, un sédiment purulent d'un blanc de lait ou d'un blanc légèrement verdalre, principalement composé de pus et de sels précipités de l'urine (Voy. Urines).

Il n'est donc pas difficile de constater la présence du pus dans le liquide urinaire. Mais ce qu'il importe en môme temps, c'est d'attribuer à l'inflammation du bassinet ou à la pyélite le pus ou le muco-pus contenu dans l'urine, et de le distinguer de celui que peuvent fournir les autres points des voies urinaires. S'il existe au niveau du rein des douleurs qui indiquent que là est le sié^e de l'affection, si l'on ne constate pas d'affection vésicale ou urétrale, ou enfin l'existence d'un abcès voisin des voies urinaires et qui ait pu s'ouvrir dans ces cavités, on devra assigner au rein, ou du moins aux calices ou au bassinet qui en partent, l'origine du pus. Mais il s'en faut qu'il soit toujours facile de s'assurer des conditions que je viens de rappeler, et qui manquent quelquefois. Il peut se faire d'ailleurs que la seule présence du pus dans l'urine excite la vessie, multiplie les envies d'uriner et les rende douloureuses, ce qui, en l'absence de signes du côté des reins, pourrait faire croire à une simple cystite. Pour déterminer l'origine anatomique du pus, on a bien prétendu que le pus venant des reins s'écoulait après l'urine, et que celui fourni par la vessie était mélangé à une urine glaireuse et visqueuse. Mais Rayer conclut des faits qu'il a observés en grand nombre : 4° que le pus est rendu mélangé à l'urine et en plus grande abondance à la fin de son émission, qu'il provienne de la vessie, de l'uretère ou du bassinet; 2° que le pus vésical n'est pas constamment dans une urine visqueuse, et que cette viscosité peut être donnée au pus rénal lui-même par un certain degré d'alcalinité de l'urine.

Si donc on n'avait pour formuler le diagnostic que le fait de la présence du pus dans l'urine, les difficultés seraient grandes; heureusement on peut le plus ordinairement se baser sur d'autres données.

La pyélite, en effet, n'est jamais simple; c'est une maladie essentiellement secondaire, et l'on trouve dans les signes fournis par les lésions qui en sont l'origine des données complémentaires de diagnostic de la plus grande valeur. Ces signes sont presque toujours dus à la présence d'un calcul arrêté vers l'origine de l'uretère. Des coliques néphrétiques comme antécédents, ainsi que la rétention de l'urine et du pus dans le rein, rétention pouvant produire une tumeur fluctuante énorme, puisqu'elle peut s'étendre du foie au bassin et distendre visiblement l'abdomen en le déformant (Voy. Rétentions), peuvent avoir été d'abord constatées, ce qui donne ensuite à l'apparition habituelle du mucopus dans l'urine, lorsque l'obstacle n'est plus aussi complet, sa vraie signification.

M> PYÉMIE, PYOEMIE.

La constatation d'autres causes peut mettre également sur la voie du diagnostic, dans les cas rares où les calculs font défaut. Ce sont, pour la pyélile aiguë : les causes traumatiques (plaie ou contusion rénales); l'action des cantharides (appliquées sur le derme ou ingérées); la blennorrhagie, et toutes les inflammations plus ou moins \ives des organes urinaires; l'opération de la taille; l'état puerpéral et certaines affections générales charbonneuses (Rayer). Lorsque la pyélile est chronique, cas le plus ordinaire, le strongle, les hydatidcs, les matières tuberculeuse et cancéreuse peuvent aussi (très-exceptionnellement, il est vrai) produire la pyélile chronique comme les calculs. Mais rarement la pyélile résulte de la simple rétention d'urine par un obstacle dans les voies urinaires au-dessous des bassinets : dans les uretères, la vessie, l'urèlre. En définitive, ce sont surtout les calculs qui sont l'origine la plus habituelle de la pyélite.

L'évolution des symptômes est caractéristique dans les cas de calculs. Elle l'est moins dans les autres conditions. La marche chronique de la pyélite est très-longue, et sujette à des exacerbations dues aux déplacements que peuvent éprouver les calculs; elle devient alors momentanément aiguë.

Quant au diagnostic différentiel de la pyélite avec d'autres affections, il n'y a que la rÉniNÉPuniTK qui puisse être comparée à la pyélite aiguë en raison de son siège. De part et d'autre, il peut y avoir tumeur sensible à la palpalion, mais la périnéphrile ne donne pas lieu à l'écoulement du pus par l'urine, à moins qu'il n'y ait une rupture violente du foyer dans les voies urinaires.

Le siège précis de la lésion, ou plutôt de l'inflammation, dans le bassinet plutôt que dans le rein ou l'uretère, ne saurait être déterminé pendant la vie. — Il en est de même du siège de la gangrène, qui peut accompagner ou plutôt compliquer la pyélo-néphrite produite par la fièvre puerpérale ou par une affection charbonneuse, et qui s'annonce par l'odeur gangréneuse de l'urine, la dépression subite des forces, la petitesse du pouls, et des sueurs froides. Lorsqu'il survient une obstruction de l'uretère dans le cours de la pyélite, Yhydronéphrosc (Voy. Hétkistions) peut venir compliquer la pyélite. Il est rare que la pyélo-néphrite due à des calculs détermine la formation d'une fistule rênopulnwmrire, comme l'a observé S. Gordon (Dublin quart. Journ. of mcd. se., 1800). 11 y eut, dans ce cas, lièvre hectique, anasarque, toux, signes d'abcès à la base du poumon droit; ce qui était dû à la propagation de î'inflammalion, s'étendant, derrière le foie, jusqu'à la base du poumon, comme le montra l'autopsie.

Î3° Pronostic. — Le pronostic de la pyélite varie suivant une foule de circonstances. Elle est moins grave si elle est simple, aiguë; si elle dépend d'une maladie locale sans corps étrangers; si, lorsqu'il existe des calculs, ils sont peu volumineux et peuvent être expulsés au dehors par les voies urinaires. La pyélite est plus grave si elle est compliquée; si, étant aiguë, elle dépend d'une maladie générale; si les calculs qui provoquent le plus souvent la pyélite occupent les bassinets et y séjournent longtemps, occasionnent la désorganisation du rein, des abcès, des perforations, et, s'ils occupent l'uretère, ces calculs déterminent la rétention et l'accumulation de l'urine et du pus dans le bassinet et les calices. Quand la mort survient, des accidents cérébraux ultimes (urémiques) la précèdent quelquefois. Suivant Rayer, la pyélile qui complique la blennorrhiigie , sans offrir de danger, est presque toujours rebelle.

PYÉMIE, PYOEMIE. — L'ensemble des phénomènes symptomatiques cl des lésions qui constituent la pyémic, appelée aussi infection ou résorption purulente, est tellement net et caractéristique , et il y a une identité si par-

PYÉMIE, PY0EM1E. 897

faite entre ces symptômes, ces lésions, et ceux qui résultent de la pénétration accidentelle du pus dans le sang, soit par voie expérimentale, soit par rupture de foyers purulents dans les vaisseaux, qu'il me paraît oiseux de discuter l'opinion de ceux qui nient la pyémie comme maladie. Quelle que soit leur autorité scientifique, la subtilité de leurs raisonnements, basés sur des constatations histologiques mal interprétées, ne peut tenir en présence des faits cliniques et expérimentaux. Qu'importe, par exemple, que Virchow se fonde sur l'impossibilité de l'absorption des parties solides du pus par les voies physiologiques, s'il s'agit dans la pyémie de l'absorption par des vaisseaux accidentellement ouverts, et qui, quoique peu volumineux, le sont suffisamment pour se laisser pénétrer par tous les éléments pyoïdes ? Qu'importe encore que l'on ait pris pour du pus des amas de leucocytes dans le sang, et que les caractères physiques et chimiques des corpuscules du pus et des leucocytes soient les mêmes, s'il y a une différence certaine entre l'innocuité immédiate de la leucocylhose physiologique, comme de la leucocylhémie de Virchow, et la gravité extrême de la pénétration du pus dans le sang ? Rejeter l'existence de la pyémie telle que la clinique la démontre est donc impossible, malgré les quelques erreurs de détail que l'histologie a signalées.

1° Éléments du diagnostic. — Quels que soient le mode ou l'origine de la pénétration du pus dans le torrent circulatoire , cette résorption ou cette infection purulente se manifeste subitement par un frisson ordinairement violent, avec tremblements, claquements de dents, et qui revient ensuite d'une façon irrégulière, suivi ou non de sueurs abondantes, et affectant rarement la forint; nette des accès d'une fièvre intermittente. Entre les frissons, en effet, l'étal du malade s'aggrave de plus en plus; il y a un grand abattement, la face est pâle et altérée, la peau a une teinte jaunâtre, il y a de Y 'anxiété, de Vagitation, du délire, et l'ensemble des symptômes attribués à l'état typhoïde; mais, de plus, il se produit des abcès dans diverses parties du corps, et en particulier da)is les articulations, où il y a alors des douleurs très-vives. Enfin, dans certains cas, il peut survenir aussi une ophthalmie purulente et des urines fétides. — L'évolution de ces phénomènes est ordinairement rapide, et presque toujours suivie de mort, au bout de quelques jours, de deux ou trois septénaires, rarement plus.

2° Inductions diagnostiques. — L'apparition subite de violents frissons, survenant irrégulièrement et à des intervalles plus ou moins rapprochés, en dehors de l'invasion d'une maladie aiguë grave, ou d'une intoxication palustre, doit faire soupçonner une pyémie , s'il existe un foyer de suppuration déjci reconnu, ou bien si, l'abcès ou la collection purulente étant latents, on voit, en même temps que les frissons se répètent, se dérouler l'ensemble des phénomènes attribués à l'état typhoïde, et surtout si l'on voit apparaître des abcès sous-cutanés dits métastatiques.

La recherche de la cause des phénomènes observés viendra souvent en aide au diagnostic. Les plaies suppurantes, traumaliques ou chirurgicales, l'inflammation de l'utérus à la suite de Y accouchement, sont les causes les plus ordinaires de la pyémie; et c'est dans les faits de ce genre que l'on a surtout invoqué la phlébite comme origine du pus résorbé. Dans les derniers temps, Nadaud, Laugier et Scholz ont considéré certains furoncles comme l'origine de pyémies mortelles (Vog. Furoncles). On peut dire que tout abcès non circonscrit par une induration des tissus voisins enflammés, ou par une membrane ou des adhérences protectrices, est une source ouverte à l'absorption morbide du pus. Il en est de même, selon nous, des organes très-vase ulaires qui s'ont inlil- Woillkî£. - D;d. de Dtogu. 2» edit.

898 PYÉM1E, PYOEMIE.

très de ce produit de l'inflammation, comme le poumon au troisième degré de la pneumonie. Vaortite sup purée, dont l'évolution, bien décrite par Leudet (Voy. Aortite), est caractérisée à. sa seconde période par les phénomènes de la pyémie, par suite de la rupture du foyer purulent dans l'intérieur de l'aorte, est plus rarement rencontrée. 11 faut en rapprocher les faits incontestables où les accidents de la pyémie ont apparu immédiatement après une rupture analogue d'un foyer purulent dans les- voies circulatoires. J'ai rappelé à propos des abcès constatés indirectement (p. 8) le fait d'un abcès rétro-stomacal résultant d'un carcinome de l'œsophage, et qui s'ouvrit brusquement dans la veine porte avec les signes de la résorption purulente. Un autre fait, plus curieux encore, i été publié par Inman, de Liverpool {Med. Times, mars 180-2). Il concerne un homme âgé de trente-cinq ans, qui éprouvait, depuis sept ou huit mois, des frissons journaliers violents durant trois ou quatre heures, et qui, à l'hôpital, où il mourut subitement le troisième jour, présenta à son admission un état général semblable à celui du début d'une tièvre typhoïde. A l'autopsie, avec des caillots dans l'artère pulmonaire, on trouva un abcès dans les ganglions situés près de l'artère pulmonaire, abcès qui s'ouvrait dans le ventricule droit du cœur derrière l'une des valvules de l'artère pulmonaire; l'abcès et la fistule étaient manifestement des lésions anciennes. Ce qu'il y a eu de remarquable ici, c'est la longue répétition des frissons pendant plusieurs mois et l'état typhoïde qui a été constaté vers la fin. Ces observations de pyémie par suite de ruptures d'abcès dans les cavités ou conduits circulatoires, sont les preuves irréfragables de l'existence de l'affection qui m'occupe dans cet article, et l'on conçoit très-bien que, lorsque le pus d'une collection purulente peut pénétrer dans le torrent circulatoire par des capillaires ouverts, d'un calibre suffisant pour lui donner passage, il se produise les mêmes phénomènes que dans les faits de ruptures que je viens de rappeler.

Les symptômes graves qui constituent la pyémie ne doivent pas être assimilés à ceux de la diathcse dite purulente, qui n'est autre chose qu'une prédisposition accidentelle de l'organisme en vertu de laquelle il se forme dans diverses parties du corps des inflammations suppurantes plus ou moins graves et plus ou moins nombreuses, comme on le voit dans l'état puerpéral, à la suite de l'accouchement, et dans certaines convalescences de maladies générales graves, la variole par exemple. — La pyémie pourrait être confondue avec la morve aiguë ou avec V infection putride (Itérant), si, dans la morve, il n'y avait pas un écoulement nasal et des pustules cutanées particulières, et si l'infection putride n'avait pas une marche chronique toute différente de la marche habituellement rapide de l'infection purulente. — Une distinction importante est celle de la pyémie et de la fièvre intermittente. La répétition irrégulière des frissons dans la pyémie ne ressemble nullement, il est vrai, à l'intermittence des lièvres palustres; mais au premier accès, et dans certaines circonstances, on ne peut s'appuyer sur cette donnée. C'est alors que la thennométrie serait utile et pourrai! trancher la question diagnostique. Dans la fièvre pyémique, en effet, il faut huit, dix, douze heures pour que le maximum de température soit atteint, c'est-à-dire pour qu'elle arrive à 40, il0; puis le thermomètre descend rapidement, mais en trois ou cinq heures. Dans l'accès de fièvre intermittente, l'ascension est brusque et atteint iU à -Il 0 en une on deux lœures, la descente est également très-rapide, d'une heure, et en totalité l'accès dure de dix à douze heures ( Voy. Thkiimomktiwk). — La Ihermoinélrie tranchera aussi facilement la question du diagnostic différentiel de la pyémie et de la fièvre typhoïde. Dans cette dernière maladie, l'ascension graduelle et continue de la température

PYÉMIE, PYOEMIE. 899

a lieu d'abord pendant plusieurs jours avec rémission relative constante le matin, ce qui donne au tracé graphique une ascension en dents de scie, puis la température se maintient à 40, 41° environ pendant toute la période d'état, tandis que dans la pyémie il y a dans le tracé des irrégularités caractéristiques et des ascensions brusques irrégulières, au moment des frissons. Il est bien entendu qu'en dehors des données fournies par le thermomètre, il faudra tenir compte des autres signes. — Une autre question de diagnostic qui n'est pas élucidée est celle de la formation des infarctus emboliques comparée à la résorption purulente. Cette question se pose d'elle-même dans la maladie désignée sous le nom d'endocardite ulcéreuse, dans laquelle existent, vers la fin de son évolution, les signes apparents de la pyémie la mieux caractérisée. Existe-til ici une véritable résorption purulente due à l'ulcération suppurative des valvules cardiaques, ou bien se forme-t-il des infarctus par suite de la destruction ulcérative de ces valvules sans suppuration ? C'est une question à discuter.

Virchow (Pathologie cellulaire) nie formellement qu'il y ait en pareils cas une ulcération inflammatoire. Il admet qu'il y a tuméfaction de l'endocarde, puis ramollissement et dissociation du tissu en détritus finement grenus sous le microscope, résistant aux acides minéraux et aux solutions alcalines qui détruisent au contraire les produits inflammatoires. Il y a de nombreux éléments graisseux au milieu de ces détritus, que l'on retrouve au centre des infarctus viscéraux qui se forment. Cette manière de voir a été adoptée, mais non sans une certaine hésitation, par beaucoup d'observateurs, et entre autres par Vulpian et Charcot (Gaz. méd., 1862), Lancereaux ibid.), Vast (Thèse, I8G4). Il est certain que si l'on a réellement trouvé les détritus des valvules au centre des infarctus (Virchow, Beckman), dans d'autres cas, tout en admettant des infarctus, on reconnaît qu'ils présentent beaucoup d'analogies avec les abcès métastaliques de l'infection purulente. Il en est où il existe une destruction des valvules sigmoïdes de l'aorte et une véritable ulcération sur la valvule mitrale, avec bourgeonnement charnu évidemment inflammatoire (Fritz, Thèse Vast). Béhier et Hardy n'ont pas admis comme démontrée l'évolution de l'endocardite ulcéreuse de Virchow. Dupuy se demande pourquoi Virchow a complètement écarté la question de la présence du pus, qui est réelle dans certains faits. Je dois ajouter que, si l'on ne constate pas le pus au niveau des valvules altérées, comme on s'en étonne, cela tient à la raison que j'en ai déjà donnée (p. 350), raison que je suis étonné de n'avoir pas vu mettre en avant pour démontrer comment du pus ne peut se montrer sur les ulcérations des valvules, et la possibilité de l'infection purulente. Les valvules sont, en effet, incessamment et violemment balayées par le sang en circulation, qui les baigne, ce qui ne permet pas au pus d'y séjourner, lorsqu'il s'en forme au niveau de l'ulcération; et, de plus, ce pus ne peut être chassé dans les organes que par de si minimes quantités à la fois, qu'on ne l'y trouve pas facilement. En définitive, la question de l'endocardite ulcéreuse n'est pas résolue complètement au point de vue de la résorption purulente dans ses rapports avec la production des infarctus, mais la pyémie existe certainement, au moins dans un certain nombre de cas.

Les formez de la pyémie varient surtout suivant son origine, en raison des conditions pathologiques préexistantes au milieu desquelles elle apparaît. — Quant à ses complications, on ne saurait considérer comme telles les abcès dits métastatiques des viscères qui ne sont qu'un des éléments avancés de l'affection, à moins que ces abcès eux-mêmes ne se compliquent d'une inflammation secondaire de l'organe où ils siègent, comme je l'ai vu pour le poumon.

3e Pronostic. — Quoique la pyémie soit le plus souvent mortelle, on a cou-

900 RACHITISME

slaté des faits de guérison qui ne sont pas aussi exceptionnels qu'on l'a cru longtemps, comme le prouve la discussion actuellement soulevée à l'Académie de médecine par Alphonse Guérin. J'ai vu, pour mon compte, deux guérisons survenir par l'emploi du tannin à la suite d'accouchement (Soc. méd. des hôpu.. juin 1862). Mais je dois faire remarquer que la disparition des accidents de la résorption purulente a eu lieu à la suite de traitements divers.

PYREXIES. — Voy. Fièvres.

PYROSIS. — Voy. Gastralgie.

RAGHIS. — Les déviations du rachis sont, avec les tubercules vertébraux (mal de Port), les maladies des vertèbres qui intéressent principalement le médecin. Il faut y joindre les accidents de compression de la moelle épinièrt (paraplégie), compression résultant, soit de l'inflexion exagérée de la colonne vertébrale, par suite de L'affaissement antérieur du corps d une ou de plusieurs vertèbres, soit du développement d'une tumeur dans le canal, soit enfin de la pénétration dans sa cavité du contenu de tumeurs voisines qui ont érodé les parois de ce conduit, comme certains anévrysmes de l'aorte.

hessignesaue l'on constateau niveau du rachis peuvent dépendre des affections dont il vient d'être question, de celles de la moelle, des méninges rachidiennes, ou des organes voisins de la colonne vertébrale. Outre les vices de conformation ou les déviations, il peut exister des douleurs spontanées ou provoquées par la pression au niveau de l'épine, soit des apophyses épineuses ou des ligaments intermédiaires (affections de la moelle, rhumatisme), soit des espaces inter-vertébraux, sur les côtés et au niveau des intervalles des saillies épineuses (foyers névralgiques). La douleur peut exister surtout pendant les mouvements et tenir à une affection rhumatismale. Baudot prétend avoir constaté dans certaines affections des organes respiratoires, et notamment la phlhisie, une douleur sourde, contusive et augmentant par la pression, au niveau des apophyses des quatrième et cinquième vertèbres dorsales Les muscles des gouttières vertébrales peuvent être convulsés (ce qui donne lieu à l'opisthotonos et au pleurosthotonos), ou bien paralysés ou atrophiés, ce qui fait infléchir le tronc en avant, ou vers le côté sain, si la paralysie est unilatérale. Outre ces signes, qui se tirent de la conformation, des douleurs spontanées ou provoquées par la palpalion, par les mouvements, par les attitudes, il y a encore les abcès par congestion, qui se montrent dans des parties le plus souvent éloignées de leur point de départ (Voy. Abcès).

RACHITISME. — Le rachitisme est une maladie de l'enfance à laquelle correspond I'ostéomalacie chez l'adulte. Il a été l'objet de travaux modernes d'une grande valeur, dus à Kufz, J. Guérin, Trousseau et Lasègue, Beylard. Bouvier, etc.

1° Éléments du diagnostic. — Rarement la maladie se développe avant Vtuje de deux ans. — A la première période, dite ^incubation (J. Guérin), répondent le dépérissement, la tristesse, la pâleur blafarde du teint , le dérangement des digestions, le ballonnement du ventre, parfois des vomissement», souvent de la diarrhée, l'accélération du pouls, la fréquence des sueurs, la gène et la brièveté de la respiration, quelquefois Yarrét de V éruption dentaire; mais comme symptômes plus caractéristiques, on remarque, de même que dans I'ostéomalacie chez l'adulte, une faiblessi extrême, une impossibilité de l.i marclie ou de la station droite, et une. aversion de tout mouvement par le fait des do uleurs vives qui font pousser des cris aux petits malades dès qu'il* remuent ou qu'on les touche; entin les urines, abondantes et d'abord limpides, laissent déposer une assez grande quantité de phosphate calcaire. —

RACHITISME

Apres une durée variable de ces symptômes, ou comme premiers signes de la maladie chez les très-jeunes enfants, on voit survenir des déformations (seconde période de J. Guérin) : d'abord gonflements plus ou moins prononcés des têtes osseuses des articulations des membres , épaississement des os du crâne, déformations variées de la colonne vertébrale et de la cage thoracique, flexibilité des diaphyses des os longs, et courbures permanentes caractéristiques ; parfois fractures. — Après plusieurs mois , plusieurs années de durée de ces phénomènes, d'où résultent les difformités du squelette les plus variées : gibbosités plus ou moins irrégulières, affaissement de la taille, volume exagéré du crâne contrastant avec la gracilité des membres, etc., les os reprennent de la consistance, plus de consistance même, en certains points, que dans l'état normal . De là résulte ce fait important que les individus peuvent se tenir fermes sur leurs jambes, se servir en un mot de leurs membres sans augmenter leurs difformités, mais en les conservant le plus souvent, sauf dans les cas où il n'existe que des gonflements osseux.

Cependant il peut arriver que les lésions osseuses fassent des progrès incessants, et que, la maladie se prolongeant, il en résulte un état que J. Guérin a décrit le premier sous le nom de consomption rachitique. Cet état se manifeste par deux symptômes permanents et assez tranchés, sans fièvre ni altération sensible d'aucune des fonctions principales, à savoir : une constitution graisseuse, frêle, traduite à l'extérieur par un teint pâle et plombé, et une grande fragilité des os, fragilité telle qu'il suffit de comprimer certains os entre les doigts pour en rompre la table externe, qui ne conserve plus que l'épaisseur et la consistance d'une roque. Alors l'asphyxie peut entraîner la mort.

"2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic du rachitisme présente des difficultés réelles pour le médecin dans la période d'incubation, où les phénomènes généraux présentent une certaine analogie avec ceux de plusieurs autres affections. Cependant l'aversion extrême pour tout mouvement brusque, et une vive sensibilité de toutes les parties du corps, qui fait jeter des cris aux petits malades, à chaque mouvement qu'on les force à exécuter, sont des phénomènes qui doivent faire soupçonner le développement du rachitisme. Si l'on y ajoute la présence dans les urines d'une notable quantité de phosphate de chaux (Vou. Urines), la réunion de ces trois symptômes établit une forte présomption en faveur de l'existence du rachitisme commençant (Beylard). Quant aux fractures se produisant au moindre mouvement dans certains cas, on pourrait les croire très-utiles au diagnostic, mais elles passent souvent inaperçues, l'intégrité du périoste pouvant maintenir les fragments affrontés, et la mollesse des os empêchant leur crépitation. C'est ici le lieu de rappeler que Trousseau attache une grande importance à l'arrêt de l'évolution dentaire comme manifestation du rachitisme; pour lui, un enfant d'un an qui souffre des dents et chez qui elles n'apparaissent pas, est sous le coup de la maladie. Il a vu des rachitiques de trois ans qui avaient déjà perdu leurs premières dents lorsque la troisième ou la quatrième apparaissait. L'impotence rachitique peut ressembler à une paralysie des membres abdominaux, comme le fait observer Castagné dans sa thèse (4849), mais l'enfant paralysé ne peut remuer ses jambes, quelque position qu'on lui donne, tandis que le jeune rachitique les remue étant couché, quoique le mouvement lui cause de vives douleurs.

La connaissance de certaines causes dont Pin0uence est bien constatée ne sera pas sans utilité pour le diagnostic dans certains cas. Ces causes sont surtout les mau vaises conditions hygiéniques, une habitation froide et humide, la misère, une alimentation insuffisante ou mal appropriée à l'âge des petits

RACHITISME

malades, comme un sevrage précoce et surtout un régime trop exclusivement animal, ainsi que l'a démontré J. Guérin.

Le diagnostic devient beaucoup plus facile dès qu'il existe des déformations, mais si celles qui surviennent dans la continuité des os sont caractéristiques, il n'en est pas de même des gonflements des extrémités osseuses articulaires, dans certains cas. Lorsqu'il existe un de ces gonflements isolé, on peut croire à une tumeur blanche ; si plusieurs articulations sont atteintes, on peut songer à un rhumatisme chronique, d'autant mieux qu'il y a de la douleur à la pression; mais on sait combien ces deux affections sont rares chez les jeunes enfante; et d'ailleurs on trouvera probablement quelque autre signe caractéristique du rachitisme qui viendra éclairer le praticien, comme l'écartement des extrémités articulaires, la flexibilité des os et les douleurs générales, par exemple. — La tète des rachitiques prend quelquefois une exagération de volume par l'épaississement des os du crâne, qui porte surtout sur les bosses frontales et pariétales, en même temps que les fontanelles restent ouvertes ; en sorte que, suivant Barthcz et Rilliet, on pourrait croire chez l'enfant à une hydrocéphalie. Suivant ces excellents observateurs, la vivacité de l'intelligence , les signes de rachitisme dans d'autres parties du corps, le développement non uniforme du crâne, à la surface duquel le doigt sent ie bord de l'épaississement, et le bruit de souffle perçu au niveau de la fontanelle antérieure dans les cas de rachitisme, souffle qu'ils n'ont jamais trouvé dans l'hydrocéphalie, contrairement à ce que dit Fischer, de Boston : tels sont les signes qui ne permettent pas de croire à une hydrocéphalie. Trousseau a signalé la petitesse de la taille comme taisant paraître le volume de la tête plus considérable (Clin. méd.y leçon 78e).

Quant au diagnostic des déformations rachitiques que présentent les adultes comme conséquence de la maladie qui les a atteints dans l'enfance, il se précise à première vue s'il s'agit de ces difformités prononcées que présentent les malheureux adultes atteints pour la plupart de gibbosité. Les difformités datent alors de l'enfance; mais il peut arriver qu'elles soient récentes et qu'elles constituent des signes de l'ostéomalacie, considérée par quelques auteurs (Trousseau, Beylard, etc.) comme le rachitisme des adultes.

Quoi qu'il en soit, la distinction en est facile par l'époque de l'invasion. Il t a cependant des faits nombreux dans lesquels des déformations sont peu prononcées, assez peu accusées même dans certains cas pour n'être reconnues que par un examen attentif, et dont l'origine rachitique est au moins fort douteuse. C'est ainsi que certaines déviations de la colonne vertébrale, certaines saillies ou dépressions partielles de la poitrine, que j'ai décrites sous le nom d'hétérorpoiuhies ( Voy. Inspection^, ne, me paraissent pas le plus souvent devoir être rattachées au rachitisme, et il en est probablement ainsi pour beaucoup d'autres déformations légères. Suivant J. Guérin, toute difformité isolée d'une des portions supérieures du squelette, de la colonne par exemple, sans déformation des parties situées au-dessous, n'est point due au rachitisme; mais cette proposition a trouvé des contradicteurs.

Le rachitisme et le degré auquel il est parvenu étant reconnus, il faut encore rechercher avec soin toutes les parties du squelette qui sont affectées, et enfiu, en explorant les organes intérieurs avec soin, déterminer les complications que le rachitisme pourrait avoir produites. Dans cette dernière investigation, il ne faut pas imiter les observateurs qui rapportent toute atïection viscérale chronique concomitante à la gêne ou compression qui doit résulter pour les organes des déformations rachitiques. Il faut se rappelerque lesorganes s'habituent et se façonnent même à la diminution de l'espace qui leur est destiné, et que l'on a étrau-

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gement exagéré les effets fâcheux des difformités en question; il est clair seulement que les affections accidentelles des organes thoraciques, la pneumonie, les bronchites, les maladies du cœur, etc., ont d'autant plus de gravité que les déformations de la poitrine sont plus prononcées, et que l'asphyxie est d'autant plus imminente que les lésions constituant la consomption rachitique sont plus avancées.

Est-il vrai que l'on ne rencontre jamais réunis les scrofules ou les tubercules avec le rachitisme? En un mot, Yanlagonisme que l'on a voulu signaler comme une loi pathologique existe-t-il réellement entre ces maladies? On doit répondre par la négative. Cette manière de voir, en effet, ne repose pas sur une étude suffisante des faits ; et ce qui le prouve, c'est que le môme auteur qui a fait l'étude la plus complète du rachitisme et de l'ostéomalacie, et qui admet d'abord l'antagonisme du rachitis et de la scrofule, dit ensuite que l'on a observé des cas nombreux dans lesquels une cachexie scrofuleuse chez des parents a semblé transmettre aux enfants l'affection rachitique (Beylard). Quant aux tubercules, il n'est pas mieux démontré qu'on ne les observe pas avec le rachitisme, puisqu'un médecin qui s'est occupé des maladies de l'enfance, Hervieux, a considéré les tubercules comme cause du rachitisme. Si j'insiste sur ces prétendus antagonismes, c'est qu'il y a un danger réel pour le praticien à les accepter sans contrôle {Voy. Antagonisme).

3° Pronostic. — Le rachitisme est une maladie grave si elle a une marche rapide, si les déformations sont considérables, et si les causes qui la produisent continuent à agir. A mesure que les enfants avancent en âge, la marche plus lente de la maladie, l'arrêt des déformations, surtout lorsqu'elles restent bornées au gonflement des apophyses et à une légère déformation du thorax, et l'éloignement des causes de la maladie, sont les conditions les plus favorables à la guérison.

RADEZYGE. — Cette affection cutanée, observée en Norwége, longtemps mal connue, et rapprochée de certaines variétés de lèpre, de l'éléphantiasis desArabes, des eczémas chroniques, etc., a été l'objet d'un travail important de W. Boeck, de Christiania, dans lequel il démontre que la radezyge n'est qu'une manifestation tertiaire de la syphilis (Traité de la radezyge >\%Q0). Les lésions observées consistent en afl'ectiotis ulcéreuses de la peau, du pharynx, du palais et de la cloison des fosses nasales. L'auteur signale comme étant également de nature syphilitique les affections en apparence diverses qu'on a désignées dans différents pays sous les noms de maladie de la Ditmarsie, Marsksygdom, syphiloide jullandaise, sibbens écossais, syphiloide estlionienne, scherlievo.

RAGE. — Cette maladie est communiquée par l'inoculation d'un virus de la bave de certains animaux. Elle est désignée improprement sous la dénomination iïhydro}>hobie, qui n'est qu'un symptôme fréquent, mais non constant de l'affection. Beaucoup d'erreurs ont eu cours à propos de la rage, jusqu'à ce que Trolliet ait publié sa monographie (1820), dans laquelle il a parfaitement décrit les symptômes de la maladie. Des observations nombreuses, deux excellents rapports de Tardieu au Conseil d'hygiène (Annales d'hygiène, 1854, 1. 1; 1860, t. XIII), et un Mémoire de Féréol (Recueil de la Soc. méd. oVobserv.y t. II) ont également été publiés.

1° Éléments du diagnostic. — Les symptômes de la rage varient à la période prodromique et lorsque la maladie est confirmée. — On a beaucoup exagéré la fréquence des signes locaux qui peuvent survenir au niveau de la partie mordue, tels que la tuméfaction et le renversement des bords de la plaie, l'aspect blafard et la rupture delà cicatrice, etc. D'autres prodromes, que je rappellerai plus

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loin, ont plus de valeur, mais ils sont loin d'être constants, et d'ailleurs ils varient beaucoup suivant les sujets.

La maladie confirmée se révèle par des phénomènes remarquables. La vue ou le contact de l'eau par les lèvres produit une sorte de terreur; il survient un serrement douloureux à la gorge, les yeux deviennent brillants, hagards, la poitrine est agitée de mouvements convulsifs, de sanglots, tout le corps tremble ou est pris de convulsions, d'abord momentanées. La simple impression de l'air, redoutée quelquefois au point que le malade pousse des cris quand on ouvre une porte ou une fenêtre (Trolliet), un son aigu, la vue de couleurs vives ou d'un corps brillant, provoquent les accès rabiques d'agitation excessive ou de convulsions, accès courts, mais de plus en plus rapprochés. Les yeux sont brillants. 4tincelantj, rouges, douloureux; l'ouïe esttrès-fitie, il y a des hallucinations; le toucher est plus délicat; il y a exaltation intellectuelle et des sens, délire avec effroi extrême ou fureur, alternant parfois avec des témoignages de reconnaissance pour les soins reçus. A l'horreur des liquides et à la vive ardeur ressentie dans la poitrine se joignent une anorexie complète, une soif excessive; la salive est écumeuse, il y a un crachotement ou une spulation fréquents, du hoquet ; l'envie de mordre est rare. La voix est rauque, entrecoupée, interrompue ; il y a parfois du priapisme chez l'homme, de la nymphomanie chez la femme. Le pouls, d'abord fort, régulier, et un peu fréquent, devient ensuite petit, faible, irrégulier, en même temps que l'oppression devient extrême, et le malade succombe ordinairement par asphyxie, du troisième au cinquième jour.

2° Inductions diagnostiques. — A la période prodromique, la rage peut facilement être méconnue ; on peut même affirmer qu'elle l'est alors infailliblement, si aucun antécédent ne vient mettre sur la voie. Il n'est plus permis aujourd'hui de considérer les vésicules sublinguales ou lysses comme une lésion pathognomonique du début; aucun observateur n'a, en effet, confirmé leur réalité. C'est seulement lorsque la morsure d'un chien fait redouter l'invasion de la maladie, que l'on peut considérer la rage comme imminente, si l'on constate les prodromes suivants : de la céphalalgie, des vives douleurs dans les autres parties du corps, de l'inquiétude, une tristesse profonde, de l'accablement alternant avec de l'agitation, des nausées, des vomissements, des malaises, des vertiges suivis de syncope. Mais dans tous les cas, ce n'est que lorsque l'affection est confirmée, c'est-à-dire quand les accès convulsifs caractéristiques se déclarent, que le diagnostic ne laisse aucun doute.

La particularité pathognomonique de ces accès est la'convulsion pharyngienne si improprement rapportée d'une manière exclusive à l'horreur de l'eau, puisqu'elle est produite encore par unejfoule de circonstances étrangères, telles qu'une lumière trop vive, la vue d'un objet éclatant ou inusité, un bruit, un contact trop peu ménagé, un mouvement un peu vif dans le voisinage du malade, et jusqu'à l'agitation de l'air qui l'entoure. Ce dernier signe, Vaêrophobie, signalé par Trolliet et constaté par Barth et Féréol, constitue un des meilleurs signes de la rage communiquée. Il faut y joindre la sputation on le crachotement, qui survient plus tardivement, et qui n'est caractérisée ni par une véritable expuition ni par une véritable expectoration , suivant Féréol, mais par un effort vomitif localisé nu\ muscles du pharynx et de la bouche, spasme déterminé par l'arrivée du liquide venu des profondeurs, des organes respiratoires dans la cavité pharyngienne.

L'ensemble des phénomènes de la période convulsive est d'ailleurs tellement frappant, que l'on constate ou non le symptôme hydrophobie, que l'existence de la rage ne saurait être méconnue. Les troubles graves de l'appareil nerveux, les accès furieux débutant par le spasme pharyngien et séparés par des intervalles

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dans lesquels il se manifeste souvent des mouvements de tendresse expansive et exaltée, la marche progressive et rapide des accidents, ne peuvent, en effet, se rencontrer dans aucune autre affection.

A plus forte raison admettra- t-on l'existence de la rage si, à une époque antérieure, la morsure d'un animal enragé (chien, chat, loup, renard) a pu être établie, et si la cicatrice ou la plaie en est visible au moment de l'exploration. Cette recherche de la cicatrice est, on le conçoit, d'une extrême importance dés que l'on soupçonne la rage. On n'oubliera pas d'ailleurs que l'incubation, qui est en général de trente à quarante jours, peut durer bien plus longtemps : quatre mois (Constantin, Union. méd.f 1850), cinq mois (Barth, Mémoire Féréol) , cinq mois et demi (Bergeron) , et même neuf mois (Fraigniaud, Union méd., 1850). Quoi qu'il en soit, lorsqu'un individu a été mordu par un animal enragé, on ne saurait préciser l'époque ultérieure à laquelle la rage n'est plus à redouter. Il peut arriver d'ailleurs que la morsure, quoique manifestement infectée par le virus, ne soit suivie d'aucun accident rabique, car sur un certain nombre de sujets mordus, tous ne sont pas infailliblement victimes. Un autre point important de l'étiologie de la rage, c'est qu'il est quelquefois impossible de pouvoir constater le fait de l'inoculation, qui échappe au malade lui-même et à son entourage, comme cela est arrivé pour les deux malades dont Leudet et Féréol (Mém. cite) ont rapporté l'histoire. Ce dernier observateur fait remarquer avec raison que c'est sans doute à propos de faits analogues que l'on a légèrement admis des incubations de trois, dix et même trente ans. Il est bien établi que le virus ne perd pas sa propriété contagieuse par sa transmission successive, comme ou Pavait pensé.

La rage est presque inconnue dans certains pays. A Constantinople, par exemple, elle est extrêmement rare, à ce point que Fauvel n'en a pas connu un seul cas pendant plusieurs années, quoique les chiens y soient nombreux et errants. On a attribué cette immunité à la liberté de leurs mouvements et «les rapprochements sexuels (Le Cœur); mais la question paraît être plus complexe. On a pensé aussi que les chaleurs lavorisaient le développement de la rage ; et comme il est aussi fréquent de la voir au printemps, on a accusé l'humidité d'être une cause puissante. En définitive, l'étiologie est très-obscure en dehors de la contagion par morsure ; et encore est-il inexplicable que la rage se développe par suite de la morsure d'un chien en fureur et jusque-là bien portant.

On ne saurait confondre l'hydrophobie rabique ou la rage qu'avec la névrose dénommée hydrophobie non rabique. Mais il faut avouer que la confusion des deux affections est bien facile, et que la .seule constatation des phénomènes symptomatiques, qui peuvent être les mêmes de part et d'autre, est bien faite pour induire en erreur. Il n'y a, en effet, pour la rage, que l'inoculation antérieure du virus bien établie, et pour l'hydrophobie non rabique, la certitude que la terreur de la rage est l'unique cause de la maladie, qui puissent permettre de se prononcer pour l'une ou l'autre affection. Cependant l'hydrophobie non rabique a paru dépendre quelquefois de la présence d'entozoaires dans l'intestin. Je dois ajouter que les symptômes de cette névrose sont parfois trèslimités ue nombre et très-atténués, particularités qui ne se rencontrent pas dans la rage. Ces symptômes peuvent, en effet, ne consister qu'en un spasme pharyngien revenant par accès, avec sentiment de terreur, décomposition des traits et malaise général, comme je l'ai constaté chez un homme qui avait donné des soins à un chien qui mourut enragé, sans qu'il en fût mordu, et qui était pris des accidents nerveux que je viens de rappeler chaque fois qu'un chien aboyait après lui.