RALES

L'œsophagite a été considérée comme une complication de la rage.

3° Pronostic. — La rage proprement dite, une fois développée, est sidérée comme étant fatalement mortelle ; son pronostic est donc aussi grave que possible. On n'en connaît pas encore de guérison bien authentique. La mort est ordinairement due à l'asphyxie. Peter a communiqué à la Société médicale des hôpitaux un cas de rage de très-courte durée dans lequel il constata une élévation remarquable de la température du corps du malade au moment de l'agonie et jusqu'à la mort (41°8), ce qu'il attribue à l'asphyxie ultime (Bull, et Mém. de la Soc. des hôp., 1868).

RAGLE. — Voy. Hallucinations.

RALES. — Les généralités pratiques dans lesquelles je veux me renfermer pour l'étude diagnostique des râles me dispensent d'entrer dans des détails descriptifs que l'on trouvera d'ailleurs dans tous les traités ou manuels d'auscultation. Les phénomènes d'auscultation appelés râles sont humides ou secs: c'est là une première distinction que constate le médecin au lit du malade.

A. Râles humides.

De ce qu'il existe des nuances infinies qui s'enchaînent depuis le gros râle des agonisants, entendu même à distance, jusqu'au râle à crépitation humide la plus fine , on ne saurait rejeter les distinctions scolastiques qui ont été établies, suivant le volume des bulles dont la rupture détermine le bruit anomal, et qui sont : le gargouillement ou râle caverneux, leràle sous-crépitant et le raie crépitant. Ces distinctions sont indispensables pour s'entendre en séméiologie, quoiqu'il puisse exister des nuances intermédiaires parfois difficiles à préciser.

Aux mots Amwioriques. Caverneux (Phénomènes), et Gargouillement, j'ai rappelé les conditions dans lesquelles se produisaient les râles humides caverneux ou amphoriques , que l'on ne saurait isoler des autres phénomènes complémentaires que ces conditions déterminent.

Les râles sous-crcpitants ou muqueux, qui sont extrêmement fréquents, sont plus ou moins bien accentués. Quand ils sont faiblement entendus et superficiels, ils ont une certaine ressemblance avec le bruit de frottement pleural ou avec la respiration que j'ai appelée granuleuse. Ces râles, bien accusés, ont une signification très-diirérente suivant leur siège et leur étendue. Limités à la base des deux poumons en arrière, ils doivent être le plus souvent considérés comme le signe le plus important de la bronchite protonde. A la base d'un seul côté, ils peuvent faire soupçonner une pneumomie anomale, s'il y a absence d'expectoration caractéristique et s'il s'agit d'une maladie aiguë; si les accidents sont chroniques, cette limitation du râle peut dépendre d'une dilatation localisée des bronches. — Aux sommets des poumons ou d'un seul poumon, le râle sous-crépitant doit y faire soupçonner la présence des tubercules pulmonaires, et il en est de même si, le râle étant plus généralisé, il est plus abondant ou plus gros au sommet de la poitrine qu'au-dessous, comme cela arrive ordinairement dans les cas de phlhisie aiguë. Ce n'est que dans des cas exceptionnels, mais dont il faut tenir compte, que ce raie siégeant au sommet du poumon sera dû à une dilatation bronchique. On devra soupçonner l'existence de cette dernière affection lorsque le râle sera constaté dans un espace très-limité du poumon, à moins qu'il n'y ait des signes de gangrené pulmonaire. — Le râle sous-crépitant qui a envahi toute la hauteur des deux poumons, qui est généralisé, en un mot, est un signe de bronchite capillaire générale ou suffocante. — La question des râles sous-erépitants dus à une simple congestion pulmonaire n'a pas encore été suffisamment étudiée, parce qu'on les attribue toujours en pareil cas à la bronchite.

RAMOLLISSEMENT. — ramollissement du cerveau. 907

Quant au râle crépitant, il est caractérisé tantôt par une succession de bulles inoins humides que relies du raie sous-crépitant, et constituant de véritables craquements inégaux et plus ou moins confluents, et tantôt par une succession de crépitations très-fines, uniformes et confluentes. La première variété se rencontre non-seulement dans la pneumonie, mais encore au niveau de tubercules ramollis, d'un point hémoptoïque, au niveau duquel les craquements sont dus au passage de l'air à travers le sang qui obstrue les dernières ramifications des voies aériennes. Le raie crépitant delà seconde variété, celui à bulles très-fines et trèsconfluentes, faisant en quelque sorte explosion sous l'oreille de l'observateur, au moment de la toux, se distingue par sa persistance, d'un bruit analogue mais passager, que l'on rencontre en arrière des poumons chez des malades qui sont restés couchés sur le dos pendant un certain temps, et qui est dû au déplissement des dernières cavités aériennes. La seconde variété de râle crépitant est habituellement un des meilleurs signes de la pneumonie. On doit rattacher aussi ce râle à une simple congestion pulmonaire. 11 est alors passager et disparaît rapidement.

B. Râles secs ou sonores.

Cette dénomination vicieuse, mais généralement acceptée, comprend les râles sifflants ou ronflants, que l'on attribue à la bronchite, mais qui sont plus souvent un indice de congestion pulmonaire. On les observe encore dans les cas d'emphysème ou de tubercules. Ces prétendus râles seraient beaucoup mieux dénommés respiration sifflante ou ronflante.

RAMOLLISSEMENT. — Le ramollissement des organes constitue une lésion anatomique qui ne manifeste pas toujours son existence pendant la vie par des symptômes particuliers. Ce n'est qu'au niveau des centres nerveux et de l'organe central de la circulation que l'on peut considérer le ramollissement comme une affection susceptible d'être diagnostiquée. Et encore le ramollissement du cœur observé, dans la plupart des cas, dans la convalescence ou la terminaison des maladies graves, n'a-t il comme caractères séméiologiques que la faiblesse des contractions de l'organe, la petitesse et la fréquence du pouls, l'anxiété et le retour fréquent de syncopes, signes bien insuffisants pour se prononcer avec un certain degré de certitude, car on lésa notés avec l'atrophie ou plusieurs autres alfections du cœur. Il n'en est pas de même heureusement pour le ramollissement du cerveau, dont il va être plus amplement question, ni pour celui de la moelle, qui constitue la myélite.

Ramollissement du cerveau.

Pour bien comprendre la question diagnostique du ramollissement cérébral, il est indispensable qu'on ne perde pas de vue la pathogénie de cette affection, qui a été si diversement interprétée dans le cours de notre siècle.

Etudié d'abord par Abercrombie, Rostan, Rouillaud, Andral, Lallemand, Rochoux, Cruveilhier, le ramollissement cérébral a été considéré, tantôt comme de nature inflammatoire, tantôt comme l'effet d'un travail organique exempt d'inflammation dans certains cas. Plusieurs observateurs affirmèrent ensuite la nature constamment inflammatoire du ramollissement. Forget, Saussier, Gluge, Durand-Fardel (18 13), puis Calmeil (1859) défendirent cette opinion, en même temps que Bouillaud, Abercrombie, Cright, Carswell, Copland, Crisp, Piorry, Gély, N. Guéneau de Mussy, firent connaître des faits de ramollissement du cerveau avec oblitération des artères correspondantes. On objecta bien que cette oblitération pouvait être consécutive et non la cause de la lésion du tissu cérébral; mais l'objection était sans aucune valeur pour deux faits de ligature de la carotide suivie de ramollissement du cerveau et observés par Vincent et Sédillot. L'étude des embolies par Virchow démontra la production du ramol-

908 RAMOLLISSEMENT. — ramollissement du cerveau.

lissement cérébral par oblitération artérielle, ce que rendirent incontestables dp nombreux faits observés ensuite, ainsi que les travaux de Fritz (Gaz. M>dom.f 1857), Lancereaux (Thèse, 180-2), et les recherches expérimentales si probantes de Prévost etCotard (Rech.phys. et pathol. sur le ramollis*, cèrêb.. Gaz. méd. de Paris, 1866). La même année parurent les recherches de Laborde sur ce ramollissement, et la thèse d'agrégation de Proust (Des différentes formes deramolliss. du cerv.), où l'exposé de ces travaux successifs est très-bien présenté.

Il résulte de ces nombreuses recherches que l'on ne saurait plus admettre, ainsi qu'autrefois, que le ramollissement cérébral est la conséquence de l'encéphalite dans la majorité des cas, mais qu'il n'a cette origine que dans un petit nombre de faits. En dehors du ramollissement secondaire, lié à des affections connues, telles que certaines méningites, l'hémorrhagie cérébrale et les tumeurs du cerveau par exemple, il existe des faits très-nombreux de ramollissement spontané ou primitif, quant à ses manifestations symptomatiques, qui sont dus à une toute autre origine que l'encéphalite. En pareils cas, le ramollissement est dû â deux causes principales : 1° à un état morbide des capillaire* au niveau de la substance grise des circonvolutions, des corps striés, des couches optiques, cause très-importante étudiée par Hughes, Bennelt, Paget, Todd, Ch. liobin, et par Laborde; 2° à une oblitération artérielle due à un bouchon librineux migrateur (embolie) ou autochtone (thrombose), le ramollissement occupant alors la portion de tissu cérébral tributaire du vaisseau oblitéré.

1° Les altérations des capillaires (surtout des artérioles) consistent d'abord en dilatations, en ampoules moniliformes, ou en vacuoles anévrysmales partielles (1" degré d'altération); puis il survient une dégénérescence athéromateuse et calcaire des parois des capillaires, avec amas d'éléments adipeux (2° degré) ; enfin, après une stase sanguine plus ou moins prolongée (3l degré), il y a extravasation, par infiltration ou rupture, des éléments du sang (Laborde, Comptes-rendu* de la Soc. de biol., t. Y, 1864, et ouv. cité). Suivant cet auteur, ces altérations se rencontreraient, à un degré quelconque, sur tous les cerveaux à partir de cinquante-cinq à soixante ans en moyenne, condition essentielle du ramollissement dit sénile.

2° Dans les cas d'oblitération vasculaire, l'altération athéromateuse ou calcaire déterminerait la coagulation sanguine locale, en dehors des faits de coagulation par cause générale, ou par phlébite dans les sinus. Les obturations par embofr sont dues à des causes indiquées précédemment ( Voy. EMBOLIES artérielles^.

.le ne crois pas devoir traiter à part du ramollissement aigu et du ramollissement chronique, parce que les symptômes qui révèlent l'existence du ramollissement cérébral aigu ou chronique ne diffèrent réellement que par le plus ou le moins de durée des accidents; l'état aigu se termine le plus souvent en peu de jours, et plus rarement du 20e au 30" jour.

1° Éléments du diagnostic. — Les symptômes sont très-diflérents suivant leur mode d'invasion. Tantôt, suivant Durand-Fardel iMalad. des vieillard*. 1851), cette invasion est subite, apoplectiforme avec ou sans prodromes, tantt graduelle, tantôt enfin ataxique.

La forme apoplectiforme ressemble d'abord complètement à Phémorrhape cérébrale; seulement si les symptômes s'amendent, on peut observer les signes plus ou moins caractéristiques du ramollissement graduel. — Le ramollissement graduel s'annonce de bonne heure par l'expression d étonnement ou destupevr de la face, qui est le plus souvent pale, parfois le siège d'une rougeur s'anvlant brusquement à la partie supérieure de la poitrine (Roslan); ou bien l'alTer-

RAMOLLISSEMENT. — hamollissement du cerveau. 909

tion se révèle d'abord par une paralysie faciale légère. A une céphalalgie fixe et opiniâtre s'ajoutent des troubles intellectuels : tantôt l'affaiblissement de facultés pouvant aller jusqu'à l'hébétude complète ou au coma, la perle de la mémoire, la difficulté de s'exprimer, le changement de caractère, les attendrissements sans motifs, etc.; tantôt du délire caractérisé par de l'agitation, de l'excitation, de la loquacité ou un délire plus tranquille, un délire d'action qui est très-fréquent chez les vieillards, des troubles des mouvements, de la lourdeur dans un membre ou dans un côté du corps, une paralysie incomplète ou complète, soit à la face, soit aux membres, paralysie fréquente, puisqu'on l'a observée dans les deux tiers des cas (Durand-Fardel) ; plus rarement il y a de la raideur et des convulsions, suivant le même auteur, ce que n'admettront pas ceux qui considèrent la contracture comme un des principaux symptômes. Du côté de la sensibilité on constate : l'aneslhésie qui se montre ordinairement avec la paralysie, mais moins souvent qu'elle, et l'état contraire, c'est-à-dire l'hyperesthésie sur laquelle plusieurs auteurs ont insisté, sans que ce signe soit pathognomonique; des engourdissements, des fourmillements, des picotements incommodes, soit à la face, soit dans les membres, rarement dans le tronc, et presque toujours limités au côté paralysé. Enfin on peut observer ici, comme dans les autres formes de ramollissement et comme dans les autres affections cérébrales, des paralysies partielles des sens, et notamment des troubles amaurotiques, la paralysie du pharynx et des sphincters du col de la vessie et de l'anus, d'où la rétention ou l'émission involontaire des urines et des matières fécales. Très-rarement il y a de la fièvre et surtout des vomissements. — Le ramollissement dit ataxique par Durand-Fardel se caractérise, après des maux de tète intenses , ou bien après une agitation inquiète, ou un léger égarement dans les idées, tantôt par un délire subit, tantôt par une attaque épileptiforme, tantôt par une hémiplégie subite simple ou interrompue par des contractions tétaniques, ou bien accompagnée de convulsions dans le côté non paralysé.

2° Induftions diagnostiques. — Les symptômes du ramollissement cérébral, considérés isolément, ne peuvent pas être l'objet de considérations utiles pour le diagnostic de cette maladie. La céphalalgie, comme prodrome, mérite cependant d'être signalée lorsqu'elle est persistante, et qu'elle s'observe chez le vieillard, car elle peut être l'indice de l'invasion prochaine des premiers symptômes de la maladie. liasse (Art médical de Brxwelles, 1800) signale aussi comme un nouveau signe pouvant faire craindre l'apparition prochaine du ramollissement cérébral, chez les individus faisant abus d'alcool, les épi— slaxis abondantes. Six sujets, dans cette condition, eurent des épistaxis avant l'invasion, et chez quatre d'entre eux elles nécessitèrent le tamponnement des fosses nasales.

La maladie une fois déclarée, on ne peut bien apprécier la valeur des symptômes variés qu'en ayant égard à leur évolution ou à leur enchaînement, sauf toutefois pour les cas, si fréquents chez le vieillard, dans lesquels une attaque d'apoplexie subite caractérise le début. On ne saurait alors se prononcer entre rhémorrhagie cérébrale ou le ramollissement (Voy. p. 190). Mais il ne faut pas oublier qu'il y a aussi une forme brusque avec perte isolée du mouvement volontaire et conservation de l'intelligence.

La marche graduelle des accidents est beaucoup moins fréquente que la précédente, ainsi que l'ont fait remarquer Lancereaux, Gharcol et Vulpian. (les deux derniers observateurs n'ont compté que trois fois un début graduel, sur (rente-neuf observations. L'évolution graduelle du ramollissement offre un

910 RAMOLLISSEMENT. — ramollissement dit cerveau.

cachet tout particulier. On ne saurait méconnaître l'affection lorsque, à un engourdissement graduel et lentement croissant de l'intelligence, des sens, du mouvement et du sentiment, frappant presque toujours l'une des moitiés du corps, se joignent de la céphalalgie, des picotements, des fourmillements remontant des extrémités des doigts ou des orteils, une déviation graduelle de la face, la difficulté de la parole, etc. Après une durée variable de ces troubles plus ou moins nombreux, plus ou moins complets, n'apparaissant jamais dans un ordre bien déterminé, l'attaque apoplectiforme peut se montrer, et l'on a tout lieu de croire qu'elle est, dans ces conditions, l'effet du ramollissement; cependant il n'y a rien d'absolu à cet égard, car une véritable hémorrhape peut venir s'ajouter à un ramollissement préexistant, ainsi que je l'ai une Ibis constaté. L'examen ophthalmoscopique, chez les malades atteints de troubles amaurotiques de la vue, fait quelquefois découvrir une périnévrite du nerf optique qui peut être la conséquence du ramollissement, dont celte lésion confirme le diagnostic, comme cela est arrivé au docteur Gayet (Gaz. méd. de Lyon, 1855) qui connaissait un fait analogue publié par Liebreich. Les yeux ne peuvent pas se tourner vers le côté paralysé, selon Vulpian.

Quant au ramollissement ataxique, l'intensité de la céphalalgie et les troubles intellectuels qui précèdent l'apparition du délire ou des convulsions, permettront de diagnostiquer le ramollissement, surtout chez le vieillard, si l'on ne peut rattacher ces symptômes à une autre affection. C'est à tort, selon nous, que cette forme a été mise en doute par Proust (Inc. cit., p. 405).

L'absence de fièvre est importante à noter dans le ramollissement cérébral, si par fièvre on entend, non l'accélération du pouls, mais l'élévation réelle de la température. Il résulte des recherches de Charcot à ce sujet (Proust, Tlièv citée) que jamais le thermomètre n'a dépassé 37° 7/10, à moins de complication.

Les éléments étiologiques du ramollissement du cerveau sont en générai d'un vague qui ne permet guère d'en tirer parti pour le diagnostic. Il n'y a d'exception que pour la fréquence plus grande de la maladie après l'âge de soixante ans qu'à un âge antérieur, pour les lésions des os du crâne ou de? méninges, de même que pour la présence d'un foyer sanguin ou d'une tumeur tuberculeuse ou cancéreuse, qui provoquent l'inflammation du tissu cérébral Le diagnostic préalable de ces affections pourrait expliquer ou faire prévoir l'apparition du ramollissement, qui est alors secondaire.

La congestion cérébrale peut d'autant mieux simuler les différentes former secondaires du ramollissement cérébral que cette congestion est réelle au début de cette maladie, et qu'elle peut quelquefois produire des troubles intellectuels, paralytiques et autres, analogues à ceux du ramollissement. Or, comme les troubles congestifs sont passagers, ce n'est que lorsque la maladie a fait de? progrès que l'erreur n'est plus possible. C'est, en effet, dans la marche graduelle et dans l'ensemble des troubles de l'intelligence, de la myotilité et de la sensibilité que j'ai rappelés plus haut, qu'il faut surtout chercher les caractères différentiels. — C'est seulement en se basant sur cette évolution que l'on pourra attribuer au ramollissement les accidents apoplectiformes semblables a ceux de l'hémorrhagie cérébrale p. s'ils ont été précédés des signes progressif du ramollissement exposés précédemment. — Cette marche graduelle des accidents, fait capital du diagnostic quand il existe, pourra servir aussi à distinguer le ramollissement aigu de Vhémorrhagie méningée cérébrale (p. •'f*11 dont les rémissions ont été données comme signes caractéristiques. Je dûfc cependant rappeler que la confusion sera facilement commise, vu la difficulté du diagnostic de cette hémorrhagie, et sa rareté relativement au ramollissement

RAMOLLISSEMENT. — ramollissement du cerveau. Ml

cérébral. — Le ramollissement ataxique, par la prédominance du délire, pourrait faire croire à une méningite chez le vieillard, lorsque le délire est aigu, de môme qu'il pourrait aussi faire penser à une simple congestion. Lorsque le délire est tranquille, suivant la remarque de Durand- Fardel, et qu'il signale l'invasion de la maladie, il constitue un très-bon signe du ramollissement dans la vieillesse.

En supposant l'existence du ramollissement cérébral établie, pourra-t-on déterminer la forme anatomique de la lésion? — Le ramollissement cérébral dû à une obturation artérielle, forme de beaucoup la plus fréquente, sera soupçonné à partir de l'Age de .r>f> à tH) ans, puisque l'on a trouvé les lésions vasculaires beaucoup plus fréquentes (Laborde dit constantes) à partir de cet âge. La marche graduelle des accidents donnera beaucoup de probabilités à l'existence de cette forme anatomique de ramollissement, suivant Proust, ce qui se concilie mal cependant avec la rareté de l'invasion graduelle qu'il établit, et avec la fréquence au contraire des lésions athéromateuses des artères et des capillaires du cerveau. — Le ramollissement par embolie se rapporte a l'invasion apoplectiforme ou brusque; son diagnostic sera rendu facile par l'existence d'une maladie du cœur pouvant fournir une embolie artérielle, et surtout par la coïncidence de la gangrène d'un membre due à la même cause, comme Vulpian l'a observé et vérifié à l'autopsie Une douleur subite vers la rate ou vers les reins, la présence du sang dans les urines ou dans les selles, par suite d'infarctus, viendraient aussi en aide au diagnostic. Enfin le siège de l'hémiplégie à droite aurait encore ici sa valeur, car le caillot obturateur embolique a presque toujours été rencontré dans l'artère sylvienne gauche. L'oblitération d'un gros tronc vasculaire ne parait pas avoir le ramollissement pour effet aussi constant que l'obturation des petits artères, car la ligature de la carotide primitive, faite par Broca dans un cas d'otorrhagie grave, n'a pas amené le moindre trouble cérébral (.Soc. de chir., 1866). — Dans le cas de ramollissement consécutif à la thrombose des sinus, on a signalé, comme phénomènes concomitants, l'épistaxis (Von Dush), l'inégale distension des jugulaires externes (Guérhard), le gonflement des veines de la tète, et des sueurs abondantes du tiers supérieur du tronc (Fritz).

Le siège anatomique du ramollissement dans telle ou telle partie du cerveau peut il être établi pendant la vie? Lorsqu'il occupe la substance corticale par suite d une méningo-encéphalite chronique, il est caractérisé par les symptômes de la paralysie GÉNÉRAU-: des aliénés. Mais pour les autres formes, dont je m'occupe plus particulièrement dans cet article, une précision analogue est difficile à établir. Comme pour l'hémorrhagie cérébrale, les troubles de la myotilité et de la sensibilité produits par le ramollissement siègent du côté opposé à la lésion; mais les exceptions sont moins rares pour le ramollissement que pour l'hémorrhagie. Une détermination plus précise dans l'hémisphère lésé est presque impossible. Cependant Louis a remarqué que, dans une vingtaine de cas de ramollissement du corps strié, il était toujours survenu des symptômes apoplcctiformes, qui pourraient être considérés dès lors comme signes au moins très-fréquents de ce ramollissement. — Lorsque le ramollissement cérébral est double, ce qui se remarque principalement pour la couche corticale du cerveau, l'altération de l'intelligence ou la perte de connaissance sont complètes à une époque plus ou moins éloignée, et les altérations des mouvements et de la sensibilité sont également générales.

r Existe-il des signes qui permettent de reconnaître que le ramollissement occupe la protubérance cérébrale ou le cervelet? Je n'ai sur ce point qu'à

012 RAMOLLISSEMENT. — hamollisskment du cekveai:.

compléter ce que j'ai dit à propos de l'hémorrhagie des mêmes organes (Voi/. p. 497). — L'hémiplégie alterne de la face et des membres est bien encore ici un bon signe d'affection de la protubérance; toutefois elle n'est pas un signe plus spécial du ramollissement que de l'hémorrhagie. 0. Larcher (Pathologie de la protubérance annulaire, 1808) distingue quatre sortes de ramollissement : 1° celui qui entoure les tumeurs et qu'il appelle ramollissement par compression; 2° le ramollissement inflammatoire, plus rare que dans les autres parties de l'encéphale; 11° celui par altérations de nutrition résultant d'altérations vasculaires qui apportent un obstacle à la circulation de l'organe; •i° enfin certains ramollissements de nature encore indéterminée. — Quant au cervelet, on doit admettre que, s'il existe dans les deux affections des faits analogues par les symptômes, il y a des cas exceptionnels dans lesquels la lésion hémorrhagique ou inflammatoire du cervelet se traduit par des phénomènes particuliers. Dans le fait de ramollissement cérébelleux aigu que j'ai observé chez un homme de cinquante-six ans à l'Hôtel-Dieu, en i 8~>r>, et communiqué à la Société des hôpitaux, le lobe gauche fut trouvé entièrement ramolli, à l'autopsie, après sept jours de maladie; le début fut brusque et marqué par un vertige subit suivi de chute, mais sans perte complète de connaissance: l'intelligence était conservée, il y avait une hémiplégie gauche à peine marquée, avec coordination difficile des mouvements des membres inférieurs, anesthésie légère, constriction extrême de la pupille, impossibilité absolue de la déglutition, vomissement pharyngien, paralysie du larynx et du voile du palais, urines involontaires, pouls calme, irrégulier, et enfin le dernier jour : pouls très-fréquent, très-faible, face pale, légèrement cyanosée, hallucinations, délire et coma bientôt suivi de mort {Union méd.y 185.")). Les troubles existant du côté de l'arrière -gorge, la titubation des membres inférieurs, la conservation de l'intelligence et l'absence de la contracture donnent à ce fait un cachet tout particulier. Ces signes se retrouveraient-ils dans tout ramollissement aigu simple du cervelet? C'est ce qu'il est impossible d'affirmer, en raison de la rareté extrême de la maladie et de la variabilité des symptômes des affections cérébrales en général.

Une complication qui peut survenir dans le cours du ramollissement cérébral est Vhèntorrhagie s'opérant au niveau même de la lésion. On sait que Rochoux a fait du ramollissement une condition nécessaire de la production de l'hémorrhagie cérébrale; mais ce n'est pas de ce fait trop généralisé qu'il s'agit. Dans le cours d'un ramollissement à marche lente, il peut survenir des symptômes apoplectiformes subits qui sont le fait de la marche naturelle de la maladie (Durand-Fardel) , mais je les ai vus aussi résulter d'une hémorrhagie effectuée au centre même du loyer de ramollissement en voie de réparation. Il y a alors une rupture vasculaire. 11 survient quelquefois, dans les cas où la maladie se prolonge, des contractures permanentes dont il a été question à la page 237, et qui sont ici de véritables complications.

3° Pronostic. — Le pronostic du ramollissement est des plus graves, et eu raison directe de l'étendue de la lésion. La terminaison fatale est à craindre si les accidents, au lieu de s'amender, font des progrès manifestes, et si le pouls s'accélère en même temps qu'il devient petit et faible; parfois il survient »ie> accidents cérébraux aigus, sans qu'il y ait de lésion nouvelle. Quant aux cas uY guérison niés par certains observateurs, ils sont incontestables : Durand-Fanh ! en a signalé, ainsi que d'autres auteurs. Dans le fait que je rappelais tout j l'heure à propos de la complication hémorrhagique, il y avait eu les signes \t* plus tranchés du ramollissement cérébral, et une trame celluleuse indiquai!