REINS MOBILES

de signes suffisamment probants. Mais pour porter le diagnostic, il faut songer à la mobilité du rein, trop peu connue de la généralité des médecins praticiens. C'est d'autant plus regrettable que Becquet considère avec raison cette affection comme bien moins rare qu'on ne le pense, et qu'elle donne souvent lieu aux erreurs de diagnostic les plus étranges.

La marche lente de la mobilité des reins, et la longue durée de l'affection la plupart du temps avec la conservation de la santé générale, sont aussi des éléments utiles de diagnostic. 11 en est de môme de certaines données écologiques, comme le sexe féminin, des efforts violents ou habituels, un corset trop serré, des grossesses répétées, la ckloro-anémie. L'affection est fréquente parmi la population polonaise, suivant Dietl, qui l'attribue à la flaccidité des parois abdominales favorisée par l'existence de la fièvre intermittente. Ilecquet regarde l'augmentation du volume et du poids des reins, qui ne sont maintenus que par l'enveloppe peu résistante du péritoine, comme la cause la plus efficace du déplacement, que l'augmentation soit due à une hydronéphrose, à un calcul volumineux, à une tumeur, ou bien à une congestion réitéré*» comme la fluxion cataméniale, sur l'influence de laquelle Ilecqucl insiste beaucoup. Sur 35 cas réunis par Fritz, il y avait 30 femmes qui avaient de 18 à 45 ans, c'est-à-dire qu'elles étaient toutes dans la période d'activité des fonctions génitales et reproductrices. C'est ce qui explique la recrudescence des accidents au moment des congestions de ces organes.

La tumeur, par sa présence, ou même par sa disparition à un moment donné, fait croire à une tumeur cancéreuse si la malade est maigre; ou bien si elle a de l'embonpoint et que la tumeur échappe à la palpation, on met en doute ce que la malade dit de la tumeur qu'elle a parfaitement sentie au palpe de son abdomen. Cruveilhier a vu prendre cette tumeur, à droite, pour une obstruction du foie. Je l'ai vu prendre, du côté gauche, pour un cancer, chez une dame qui avait en môme temps des vomissements fréquents et une extrême maigreur par suite de troubles digestifs continuels. On a cru aussi à une tumeur de la vésicule biliaire, de la rate, du mésentère, de l'intestin (invagination), de Yovaire, et souvent à un amas de matières fécales dans le gros intestin. Ces erreurs sont déplorablçs, surtout quand elles exposent les malades à un traitement intempestif qui peut aller jusqu'à entraîner la mort, comme on l'a vu chez une femme âgée de 49 ans, à laquelle on a pratiqué l'opération de l 'ovariotomie, la tumeur étant prise pour un kyste de l'ovaire (Lancet, 1865). Les douleurs symptomatiques de l'affection ont été prises aussi pour des coliques nerveuses, pour des phénomènes A'hypochondrie, pour des névralgies lombaires ou sciatiques simples (Rayer) ; enfin on a cru à des douleurs de métriie quand il y avait de la leucorrhée.

L'augmentation concomitante du volume du foie, qui est fréquente, n'est pas faite pour faciliter le diagnostic. Le diagnostic peut être confirmé au contraire par l'existence de certaines causes, comme des grossesses multipliées, des efforts violents et habituels, la chloro-a né) nie. L'origine de l'affection est d'autres fois inconnue. Elle est rarement observée chez l'homme.

Vhypochondrie et la péritonite viennent quelquefois compliquer la mobilité des reins, à laquelle on a dû attribuer aussi certaines obstructions intestinale;. et la compression de la veine cave inférieure, d'où V œdème de la moitié inférieure du corps. L'étranglement du rein déplacé peut aussi avoir lieu comme complication (Dietl, Gilewski). Mais ces complications diverses, à part l'hypochoudrie, sont exceptionnelles.

3° Pronostic. — La mobilité des reins, ordinairement persistante, n'a aucun*

RESPIRATION. - RESPIRATOIRES (Appareil, voies ou organes). 917

gravité, puisqu'il suffit souvent d'un simple moyen de contention pour faire cesser, non le déplacement, mais le malaise habituel éprouvé par les malades. Fritz a rapporté un cas de guérison observé par Hare, et que l'on peut attribuer à l'influence apparente d'une grossesse. Dans un autre fait du même auteur, une amélioration a été obtenue par un traitement dirigé contre une chloro-anémie concomitante (Voy. Tumeurs [abdominales).

RÉSONN ANGES. — Voy. Bruits anomaux.

RÉSORPTION PURULENTE. — Voy. Pyémie (p. 896).

RESPIRATION. — RESPIRATOIRES (Appareil, voies ou organes).

— J'aurais a entrer ici dans de très-longs détails si je n'avais traité dans une foule d'articles de cet ouvrage les questions relatives aux signes et aux maladies qui occupent l'appareil respiratoire. Les uns et les autres sont rappelés à propos des différents organes qui font partie de l'appareil de la respiration.

Les modifications que subit la respiration dans les maladies se traduisent par des troubles fonctionnels et des signes physiques (Voy. Poitrine), parmi lesquels ceux de l'auscultation occupent le premier rang. J'ai consacré des articles spéciaux à ces troubles particuliers (DYSPNÉE, toux, crachats, etc.), et aux principaux phénomènes d'auscultation, mais non à la respiration considérée dans certains de ses caractères que je vais rappeler.

Le bruit respiratoire exagéré (respiration puérile) est considéré généralement comme annonçant moins une lésion des organes pulmonaires dans le point où on l'entend, qu'une maladie d'une portion plus ou moins éloignée, les parties saines suppléant à l'inaction des parties affectées. Cependant elle est, selon moi, un signe direct bien manifeste de certaines condensations pulmonaires. — La faiblesse du bruit respiratoire a des significations très-diverses : on la constate toutes les fois que l'air arrive moins vite ou en plus petite quantité que dans l'état normal dans les voies respiratoires (obstructions diverses des voies aériennes, emphysème pulmonaire, phthisie au premier degré, congestion pulmonaire, pleurodynie, poumon anciennement affecté de pleurésie) ou lorsqu'il existe un liquide (épanchement pleurélique) ou des fausses membranes interposés entre le poumon et les parois thoraciques. L'absence complète de bruit respiratoire est presque exclusivement due à une pleurésie avec épanchement.

— La respiration rude, qui comprend une variété importante que j'ai appelée respiration granuleuse, se constate dans l'emphysème pulmonaire, la phthisie, la congestion pulmonaire, et dans tous les cas de condensation du poumon. — L'expiration prolongée indique que la sortie de l'air est moins libre que son entrée dans l'intérieur des voies respiratoires, ou bien elle dépend de ce que l'expulsion de l'air a lieu avec force par les contractions énergiques et rapides des muscles expirateurs (Voy. Auscultation, Phénomènes rronchiques, caverneux, amphoriques ; Râles, Voix thoracique, etc.).

La respiration, considérée dans ses phénomènes extérieurs, est rarement ralentie (par l'effet des narcotiques ou de certaines affections cérébrales); elle se suspend momentanément dans l'hydrocéphalie. Reaucoup plus fréquemment elle est accélérée, difficile, irrégulière, parfois anxieuse, singultueuse, modifications qui se rattachent presque constamment à la dyspnée. L'inspiration, dans l'œdème de la glotte, est facile, sifflante, et l'expiration difficile. L'expiration est très-prolongée par rapport à l'inspiration dans beaucoup de cas où la dyspnée est extrême. Rergeron et Kastus ont imaginé un instrument enregistreur de la respiration analogue au sphygmographe, mais dont l'utilité n'a pas encore été suffisamment établie.

Les modifications que subit la respiration dans les maladies en général s©

rattachent d'abord aux affections des organes qui concourent à cette fonction, c'est-à-dire à celles des voies respiratoires, des poumons, des plèvres, des parois thoraciques, du diaphragme, des vaisseaux ou des nerfs qu'ils reçoivent. Il y a de plus une foule d'autres maladies qu'il serait trop long d'énumérer, et parmi lesquelles on a compris celles des centres nerveux : celles du bulbe rachidien, dont l'apoplexie pourrait rendre la respiration seulement diaphragmatique (Mesnet, Acad. des se, 1861); celles de la moelle, dont les lésions des cordons latéraux n'auraient pas, comme Ta dit Schiff, les troubles de la respiration pour conséquence, comme Ta montré Charroi (Soc. méd. des hôpit., 1865). Les inductions les plus faciles à tirer des troubles extérieurs de la respiration sont celles qui s'expliquent immédiatement par des états morbides locaux se manifestant principalement par des signes physiques facilement appréciables.

Les voies respiratoires, constituées par les fosses nasales, la bouche, le pharynx, et principalement par la glotte, le larynx, la trachée, les bronches et les vésicules ou vacuoles terminales, méritent de fixer particulièrement l'attention au point de vue du diagnostic. Elles doivent être considérées comme une cavité complexe où circule l'air, où s'effectue l'hématose, où retentit la voix , et où sont sécrétés des produits particuliers. Il en résulte que les symptômes ou les signes qu'on y observe doivent être cherchés dans les modifications insolites de ces différents actes, modifications tantôt faciles à coustater et tantôt au contraire difficiles à saisir, selon leur valeur séméiologique différente.

11 n'est pas toujours exempt de difficultés de déterminer le siège anatomique de la lésion dans les parois des cavités aériennes ou dans le tissu pulmonaire lui-même. La bronchite, les dilatations ou les rétrécissements qui affectent les bronches sont sans doute bien constatés pendant la vie dans la plupart des cas, mais il s'en présente aussi dans lesquels, à propos de la bronchite notamment, la participation du tissu pulmonaire serait difficilement niée.

RÉTENTIONS. — On a ainsi désigné des états pathologiques qui résultent de la distension de certains organes creux par des produits de sécrétion ou d'excrétion, ordinairement liquides, qui y sont retenus par un obstacle morbide à leur écoulement au dehors. Ces rétentions ont lieu dans les organes abdominaux , dans les voies digestives, biliaires et génitales. Je ne m'occuperai pas ici des obstructions du tube digestif donnant lieu à la rétention des matières fécales : il en a été question ailleurs (Voy. Occlusions intestinales). j

A. Voies biliaires.

La rétention de la bile a lieu dans le foie, dans la vésicule biliaire , ou simultanément dans ces deux organes, lorsqu' il existe un obstacle complet au cours de la bile dans le canal hépatique, cystique ou cholédoque.

1° Éléments du diagnostic. — Une gène ou une douleur dans l'hypochondre droit, un ictère intense, des vomissements , de la constipation , la décoloration des selles, une augmentation du volume du foie à la palpalion sous les côtes, et à la percussion vers le thorax, sans déformation de l'organe : tels sont les signes de la rétention de la bile dans le foie. — Une tumeur arrondie, non saillante à la vue, et sans changement de couleur de la peau, mais sensible à la palpation au-delà du rebord des fausses côtes, ou plus bas au-delà du rebord du foie augmenté de volume, sans dureté environnante, fluctuante, diminuant parfois par la pression qui'fait alors Huer la bile dans rinleslin si F obstacle^ n'existe plus (J.-L. Petit), et donnant à la percussion une inalité qui dessine sa forme : tels sont les signes assignés à la rétention de la bile dans h vésicule. — La simultanéité des signes précédents caractérise à la fois la rétention dans le foie et la vésicule.

2° Inductions diagnostique*. — Malgré la netteté apparente de ces signes, le diagnostic de la rétention de la bile est loin d'être simple dans tous les cas. Les plus faciles à reconnaître sont ceux de rétention dans la vésicule, lorsque la tumeur offre des caractères suffisants; malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et l'on ne doit pas considérer la saillie de la vésicule au-delà du rebord des fausses côtes comme un signe constant de cette rétention.

Les causes anatomiques de la rétention de la bile sont variées et essentielles à rechercher. La plus commune est la présence de calculs dans les conduits biliaires. Il est donc nécessaire de s'informer d'abord s'il existe ou s'il a existé, comme antécédents, des coliques hépatiques qui expliquent la rétention de la bile. La cause ne sera pas aussi facile à déterminer si l'occlusion des voies biliaires est due à un lom bric, engagé dans le canal cholédoque (Lieutaud), à une inflammation ei par suite à une oblitération par adhérence des parois des conduits biliaires, à une compression des conduits par des ondes cellulo-fibreuses ou par une tumeur , cancéreuse ou autre, développée dans le voisinage ou au niveau même du canal biliaire. On a encore admis que la contraction spasmodique des canaux ou même leur invagination pouvait les obstruer et produire lu rétention de la bile, mais on ue s'est appuyé que sur des probabilités. Cette simple ( numération montre toute la difficulté qu'il peut y avoir à constater l'existence de ces différentes causes, qui ne se manifestent par aucun signe spécial, et au sujet desquelles on ne peut émettre que des suppositions.

A propos de la cholkcystitk (p. 180), j'ai indiqué les caractères différentiels de la rétention de la bile dans la vésicule et de l'abcès de ce réservoir. C'est la seule affection qui puisse induire en erreur ; car la confusion ne pourrait avoir lieu avec un abcès du foie.

La rétention de la bile étant constatée, on peut jusqu'à un certain point déterminer le siège de l'obstacle au cours de la bile. Il occupe le canal hépatique, si la rétention est isolée dans le foie ; le canal cystique, si elle est limitée à la vésicule (alors il n'y a pas d'ictère); le canal cholédoque, si la rétention occupe le foie et la vésicule biliaire. Ces distinctions sont très-justes ; mais il est rare que les faits se présentent avec cette netteté dans la pratique.

On .peut avoir affaire à deux formes différentes de la maladie : à une forme aiguë ou rapide qui accompagne la colique hépatique, ou bien à une forme chronique, dans laquelle les signes de la rétention biliaire existent sans accidents aigus concomitants. Dans ce dernier cas, il y a eu parfois des coliques hépatiques antérieures, ou bien un calcul s'est engagé lentement dans les canaux biliaires, où il a pris droit de domicile, sans donner lieu à des douleurs vives. La tumeur fluctuante de la vésicule peut constituer alors le signe principal qui attire l'attention, s'il s'agit de l'obstruction du canal cystique ou cholédoque, ou bien ce n'est que par la péritonite suraiguë résultant de la rupture de la vésicule distendue que la rétention se manifeste, et, dans cette circonstance, il est impossible de rapporter la péritonite à sa véritable cause. J'ai observé à l'Hôtel- Dieu un fait de cette espèce. En pareil cas, la bile perd ses caractères et devient aqueuse, ce qui a fait donner à la lésion la dénomination a'hydropisie de la vésicule. C'est dans cette forme chronique de la maladie qu'il faut rechercher s'il y a ou non permanence de la tumeur, ou si elle communique avec l'intestin, ce que l'on constate par la compression

3° Pronostic. — Il est quelquefois grave par le fait de la rupture de la vésicule, qui survient surtout lorsque la rétention de la bile est prolongée.

B. Voies urinaires.

A. — Hudronéphrose.

On a appelé hydropisie du rein, distension ou hydronêphrose rénale, la rétention de l'urine dans le rein par suite de l'obstruction des voies urinaires. L'urine ainsi accumulée devient séreuse, sans pourtant cesser de contenir une certaine quantité d'urée.

1° Éléments du diagnostic . — Le principal signe est une tumeur dont le volume varie, suivant Rayer, de celui du poing à celui de l'utérus tel qu'il est dans les derniers mois de la grossesse.

Dans ce dernier cas, la tuméfaction du ventre et même de la région lombaire est sensible à la vue; mais lorsque la tumeur est moins développée, la palpation et la percussion peuvent être les seuls moyens de la constater. La palpation fait percevoir une tuméfaction indolente, bosselée comme un gros intestin distendu, molle et fluctuante, qui occupe une plus ou moins grande étendue au niveau du rein distendu et aminci, ou des deux reins si l'un et l'autre sont affectés, car, suivant Rayer, l'hydronéphrose double ne serait pas très-rare. La percussion donne un son mat qui permet de limiter assez exactement l'étendue de la tumeur. Cependant très-souvent celle-ci, quoique volumineuse, reste confinée dans la profondeur de d'hypochondre et échappe à l'exploration la plus attentive. Vurine rendue est le plus souvent naturelle, le rein sain suppléant le rein malade dans sa fonction. La santé générale n'est d'ailleurs nullement altérée, de sorte que la tumeur indolente est en réalité le seul symptôme de l'hydronéphrose.

2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de l'hydronéphrose est souvent difficile, comme celui de toutes les tumeurs abdominales qui se développent d'une manière latente et chronique, et qui ne s'accomuagnent pas de troubles fonctionnels concomitants propres à éclairer le clinicien. Tout en tenant compte des caractères présentés par la tumeur, qui feront au moins soupçonner l'hydronéphrose, il faudra en rechercher la cause. S'il a existé précédemment des coliques néphrétiques, et s'il y a eu, comme antécédent, émission de graviers dans les urines, ces commémoratifs rendent probable l'existence de calculs urinaim obstruant l'uretère. L'expulsion de fragments dhydatides par l'urètre sera également un antécédent précieux comme pouvant expliquer l'obstruction des ™ies urinaires par des hydatides. Enfin des causes moins faciles à saisir sont l'existence de tumeurs cancéreuses comprimant l'uretère, et surtout des vices de conformation existant chez le nouveau-né.

Si l'on tient compte de l'ensemble de ces données, il ne sera guère possible de confondre l'hydronéphrose qu'avec certains kystes volumineux des reins ou avec la distension du bassinet et des calices par le pus de la pyélite. — Le* kystes simples assez volumineux pour simuler une hydronêphrose sont extr»'mement rares et se développent sans être précédés ou accompagnés d'aucun symptôme, tandis que l'hydronéphrose est presque toujours précédée d'accidents particuliers qui se rapportent à l'obstruction des voies urinaires. — Dans la pyélite, suivant Rayer, la tumeur rénale est presque toujours douloureuse, et l'urine est chargée de pus, à moins que toute communication ne soit interceptée entre le bassinet enflammé et la vessie, ce qui n'est pa.» le fait le plus ordinaire. Mais c'est précisément dans ces cas d'obstruction que la confusion est inévitable, le praticien ne pouvant s'appuyer sur des signes différentiels suffisants. Au reste, la pyélite peut survenir comme complication de l'hydronéphrose; elle s'annonce alors par des frissons irréguliers, de U fièvre, et une douleur rénale.

3° Pronostic. — L'hydronéphrose n'est pas grave lorsqu'elle n'occupe qu'un *«ul côté; le» malade» peuvent vivre pendant de longues années avec ceti<» af-

fer tion en vaquant à leurs occupations, le rein sain suppléant à l'action de celui qui est affecté. Mais que, dans ces conditions, la sécrétion ou l'excrétion de l'urine vienne à être suspendue pendant un ou plusieurs jours, par une cause quelconque, et la mort surviendra rapidement.

B. — Rétention d'urine dans la vessie.

i° Eléments du diagnostic. — Lorsque l'urine est accumulée dans la vessie sans pouvoir en être spontanément expulsée, et qu'elle est en quantité suffisante pour faire plus ou moins déborder la vessie au-dessus des pubis, elle produit une tumeur qui est le signe principal de cette rétention. Cette tumeur, qui s'élève plus ou moins haut dans l'abdomen, de manière à dépasser quelquefois l'ombilic, et à rendre l'abdomen saillant à la vue, est ordinairement indolente; elle a la forme demi-ovoïde «à convexité supérieure, sensible à la palpation, • qui constate tantôt sa rénitence et tantôt sa mollesse et sa fluctuation, si la laxité des parois abdominales le permet; elle donne à la percussion un son mat à limite supérieure convexe , au-dessus de laquelle se perçoit le son clair de l'intestin. Le son mat, dont le siège ne varie pas avec les diverses positions du sujet, diminue d'étendue et disparaît même avec la tumeur, si le cathétérisme donne issue «à l'urine accumulée dans la vessie; c'est là un signe très-important, et qu'il faut toujours rechercher. A cette tumeur, dont la formation est lente ou rapide, se joignent soit une émission difficile et incomplète de l'urine, soit son écoulement involontaire goutte à goutte (urine rendue par regorgement), soit enfin sa suspension complète. Si celle-ci se prolonge, la vessie distendue peut acquérir un volume énorme, et la fièvre survenir avec des troubles généraux graves.

2° Inductions diagnostiques. — La rétention d'urine n'est pas toujours aussi facile à diagnostiquer qu'on pourrait le croire. Le cathétérisme, en faisant disparaître la tumeur sensible àla palpation et à la percussion, est certainement le meilleur moyen de se prononcer avec certitude; mais d'une part on peut négliger de l'employer, et d'un autre côté le cathétérisme n'est pas toujours possible.

Dans le premier cas, on a pu prendre la tumeur vésicale pour une ascite, et se préparer même à pratiquer la paracentèse, erreur que le cathétérisme est venu heureusement empêcher. Une pareille confusion parait inconcevable si l'on songe que la matité de la vessie distendue est convexe supérieurement et immobile, tandis que celle de l'ascile a au contraire une limite supérieure concave et qui varie latéralement suivant la position du sujet (Voy. Ascite). — Les tumeurs dont Vutérus est le siège peuvent donner à cet organe un développement analogue à celui de la vessie dans la rétention d'urine; mais dans les tumeurs utérines, l'émission spontanée de l'urine est habituellement facile et naturelle, et fût-elle suspendue, le cathétérisme lèverait tous les doutes. — Il en serait de même de certaines tumeurs fluctuantes de l'ovaire.

Kn supposant que le cathétérisme ne soit pas possible par suite d'un obstacle dans l'urètre, au niveau de la prostate (cas le plus fréquent), ou par suite de la compression d'une tumeur extérieure au col de la vessie, la constatation de cet obstacle lui-même serait une donnée confirmative de la rétention d'urine, qu'elle expliquerait suffisamment. Le toucher vaginal chez la femme, rectal chez l'homme, et l'exploration de l'hypogastre et des régions inférieures du ventre, pourraient éclairer sur la nature de l'obstacle. La rétention d'urine a lieu par ces obstructions du canal de sortie de l'urine, ou bien par suite de la PARALYSIE de la vessie (dans les fièvres graves, avec des lésions variées «les centres nerveux, dans des mHWftrtOi

On a signalé comme différences distinctives entre la rétention d'urine produite par un obstacle organique ou matériel à la sortie de l'urine, et celle due à une paralysie réelle des fibres musculaires : dans le cas d'obstacle, une rénitence, une dureté plus grande de la tumeur formée par la vessie, la difficulté d'obtenir la fluctuation, et de pénétrer avec la sonde dans la vessie; dans les cas de paralysie, la flaccidité, la mollesse et la fluctuation de la tumeur, et enfin la facilité de pénétration de la sonde, dont l'urine sort lentement ou en bavant. Lorsqu'une tumeur comprime le col vésical, on peut la reconnaître par le toucher rectal; c'est ainsi qu'on a vu la rétention d'urine produite par une tumeur hydau que occupant le cul-de-sac vésico-rectal (Lancet, 1804). Le kyste fut pris pour b saillie de la vessie distendue, et ponctionné, mais sans que la tumeur hypogastrique fût modifiée. La mort étant survenue, on constata l'existence du kyste, que l'examen du liquide aurait pu faire diagnostiquer pendant la vie ( Voy. p. 52:)).

3° Pronostic. — 11 n'est grave que dans les cas où l'on néglige de donner issue à l'urine par le cathétérisme, et dans ceux où l'on tente vainement de le pratiquer. La rupture de la vessie et des infiltrations urincuses peuvent en être la conséquence (Voy. Paralysie de la vessie, p. 701).