RÉTINITE

formant une tumeur arrondie sus-pubienne, au niveau de laquelle on peut percevoir la fluctuation.

Il n'y a aucun doute sur la signification de ces différents symptômes si l'on constate en même temps un obstacle à l'écoulement du sang au dehors des parties génitales. A ce point de vue, on peut diviser les faits de Bernutz en deux catégories. Dans la première, l'oblitération complète ou incomplète est manifeste et facilement constatée : il y a imperforation du canal vulvo-utérin (congénitale ou due à des cicatrices), rétrécissement (également congénital ou cicatriciel) du vagin ou du col utérin, ou enfin obstruction de la cavité du col par des pseudo-membranes. Dans une seconde catégorie se rangeraient les obstacles moins facilement constatés : les déviations utérines (les flexions en par ticulier), la contraction spasmodique du conduit excréteur lui-même, ou du moins du col utérin (troubles fonctionnels), et un état anomal, congénital ou acquis, des trompes.

Je me borne à ce court exposé du diagnostic de la rétention du flux menstruel ; il me parait suffisant pour montrer la question dans l'acception la plus large qu'on lui ait donnée.

RÉTINITE. — Les inflammations de l'intérieur de l'œil, visibles seulement à I'ophthàlmoscope, se lient souvent à l'existence de maladies internes, et doivent par conséquent être connues du médecin. Ces inflammations ont été distinguées, par rapport à leur siège anatomique au niveau de la choroïde , de la rétine, de la papille du nerf optique, et dénommées choroïdite, rélinile, névrite et péri-névrite optiques, névro-rétinite; mais elles se combinent fréquemment entre elles, et c'est surtout la rétinite, et la névrite de la papille optique qui s'y rattache, qui ont de l'importance au point de vue du diagnostic des maladies générales. Je ne rappellerai pas les nombreux travaux dans lesquels cette question a été traitée (Voy. Ophthalmoscopie) et parmi lesquels se trouve l'excellente publication de Follin (leçons sur l'application de V ophthalmoscopie au diagn. des malad. de l'œil, 1859), à laquelle j'emprunte en graude partie les détails descriptifs qui suivent.

L'hyperémie de la rétine et de la papille est le premier degré de leur inflammation, qui est primitive ou qui succède à une choroïdite, ou enfin à une névrite des nerfs optiques. Ce premier degré est facile à constater, à cause i de la surface nacrée sur laquelle reposent les vaisseau./- variqueux qui décrivent des sinuosités plus ou moins étendues sur la surface rétinienne. Ces vaisseaux, lorsqu'ils sont très-dilatés, sont le siège d'un pouls veineux, que l'on trouve quelquefois chez les sujets sains, mais seulement après un exercice qui a excité la circulation; rien de semblable n'existe dans les artères. Comme conséquence de cette rétinite congestive, il existe parfois une injection vasculaire très- considérable et des hémorrhagics rétiniennes (par rupture) formant des plaques rouges bien distinctes, qui peuvent se résoudre. — A cette forme congestive succède la rétinite vraie ou exsudative, qui se manifeste d'abord par un léger trouble blanchâtre, opalin, dans la profondeur de l'œil. Ce trouble n'empêche pas d'abord de découvrir les couches profondes choroïdiennes (on sait que, dans l'état normal, la rétine a une parfaite transparence); plus lard, le trouble augmente et la papille peut même disparaître totalement, être noyée, comme on l'a dit, sous l'exsudat qui la recouvre ; sur ce fond trouble, on distingue de petites plaques ecchymotiques et des taches jaunâtres, d'aspect brillant, que l'on constate principalement sur le trajet des vaisseaux. Le trouble de la rétine est dû à la métamorphose graisseuse qu'ont subie les cellules nerveuses; des granulations graisseuses existent aussi au niveau des

RÉTRÉCISSEMENTS

taches ecchymotiques, où les globules sanguins deviennent granuleux, puis forment des plaques blanchâtres. On constate aussi assez fréquemment un œdème plus ou moins diffus de la papille et de la rétine, sur la nature duquel on n'est pas encore suffisamment renseigné. Enfin l' atrophie papillaire ou rétinienne, qui peut être spontanée, se rencontre quelquefois comme conséquence de la rétinite.

Tels sont les degrés variés de lésions rétiniennes que révèle l'ophlhalmoscope dans un grand nombre de maladies internes où l'on a signalé des trouble? plus ou moins permanents de la vue; je dis permanents, car il ne faut p*> songer à se servir de l'ophthalmoscope dans les rétinites aiguës, qui s'accompagnent d'une photophobie excessive. Ces maladies forment un groupe nombreux, qui comprend : la maladie de Rright, l'ataxie locomotrice progressive, la diphthérie compliquée d'accidents paralytiques, certaines affections rhumatismales, l'hystérie, la syphilis, la méningite des tuberculeux, les affections cérébrales et cérébro-spinales, etc., toutes celles, en un mot, qui se compliquent d'amaurose ou d'amblyopie. Au mot Amaitrose, j'ai traité la question en dehors de l'emploi de l'ophthalmoscope (pp. 44 et if>), et l'on a vu , comme dans l'énumération qui précède, combien sont variées les conditions pathologiques des troubles de la vue, conditions qui encore ne sont pas toutes rappelées; or, re> troubles de la vue, quoique d'origine si différente, se rattachent toutes aux différents degrés de rétinite que j'ai rappelés tout à l'heure.

L'albuminurie ou plutôt la maladie de Rright est, sous ce rapport, la maladif • qui a été le mieux étudiée. Ici se présentent les noms de Turk, Hovman. Stellwagvon Carion, Virehow, Wagner, H. Muller, Lécorché, Follin, qui témoignent de l'importance des recherches pathologiques qui ont été faites, sur le vivant à l'aide de l'ophthalmoscope, et sur le cadavre avec le microscope. Il en résulte que les lésions qui ont été énumérées plus haut, et qui toutes se retrouvent dans la maladie de Bright, présentent ceci de particulier que les tachejaunes sont nombreuses et comme groupées par place. Follin se demande (our. cite) si l'amaurose albuminurique à marche rapide signalée par Chareot (fia:hebdomad., 1858) qui produirait une cécité complète, mais momentanée. M tiendrait pas à quelque œdème" partiel, mobile, fugace de la rétine, comme or le voit souvent dans la maladie de Bright. La question n'est que posée, et non résolue.

Je ne m'arrêterai pas à la plupart des autres maladies qui s'accompagnent de troubles amblyopiques ou amaurotiques qui se rattachent à la rétinite ; mais je me contenterai d'appeler particulièrement l'attention sur la méningite (p. OiK la syphilis, et sur les tumeurs intra-craniennes, à propos desquelles il a et question des données diagnostiques que l'ophthalmoscope peut fournir (Voy. aussi Ophthalmoscoime).

RÉTRACTIONS. — Voy. Contractures.

RÉTROFXEXIONS et RÉTROVERSIONS. — Voy. Déviations rrt-

RINES .

RÉTRÉCISSEMENTS. — La diminution de calibre des conduits organiques dans leur continuité, ou des orifices des organes creux, est l'oriîin» d'états pathologiques qui peuvent varier suivant les organes que les rétrécissements affectent. On le conçoit facilement en sachant qu'ils peuvent siéger a» niveau du tube digestif, du cœur, des conduits vasculaires ou aériens, et de> voies urinaires ou génitales.

Les caractères communs à ces rétrécissements divers sont : la gène fonctions auxquelles président les organes affectés; la distension du cumM

RÉTRÉCISSEMENTS

ou de la cavité au-dessus de l'obstacle, par le fait de l'arrêt des corps solides, et delà rétention des corps liquides ou gazeux qui y circulent habituellement; et enfin leur expulsion rétrograde par des voies insolites. Comme conséquences accessoires des rétrécissements , je dois rappeler aussi les inflammations consécutives des organes voisins.

Il résulte de ces faits, importants à conuaitre pour le diagnostic des rétrécissements en particulier, que ces derniers ont des caractères et des conditions organiques qui ont la plus grande analogie avec ceux des oblitérations et des occlusions. La compression extérieure des conduits par des tumeurs ou par d'autres causes, les lésions de leurs parois et en particulier leur épaississement, elles cicatrisations succédant à des lésions ulcératives de leur membrane interne, enfin Yobstruction incomplète de leur cavité par des corps étrangers contenus dans leur intérieur : telles sont les origines variées des rétrécissements.

Dans Y appareil vasculaire, les rétrécissements des orifices du cœur sont extrêmement importants en pathologie. Mais comme leur diagnostic est impossible sans la constatation des souffles cardiaques qui les caractérisent à l'auscultation, c'est à l'article Souffles que j'ai traité de leur diagnostic. Il a été question également ailleurs du rétrécissement de î'artère pulmonaire (Voy. p. 88), et implicitement du rétrécissement des artères à propos des oblitérations vasculaires. Je renvoie au mot Rétentions pour les rétrécissements divers des voies urinaires et génitales; en sorte que je n'ai à m'occuper en particulier que des rétrécissements des voies respiratoires, et de certains rétrécissements des voies digestives. Une tumeur peut également comprimer la trachée, comme Moissenet en a rapporté un exemple (Soc. des hôpit., 1801).

A. — Du côté des voies respiratoires, les rétrécissements en amont des ramifications bronchiques produisent, soit une dyspnée plus ou moins intense, soit une asphyxie plus ou moins rapide.

Le rétrécissement peut exister au niveau des fosses nasales des enfants nouveau-nés, par suite du gonflement inflammatoire de la pituitaire dans le coryza intense. C'est ce qui rend cette affection plus grave dans le premier âge qu'à l'âge adulte ; il en est de même de certaines pharyngites dans les mêmes conditions.

Le spasme de la glotte, qui se rencontre principalement aussi chez l'enfant, Y œdème de la glotte, qui est au contraire plus fréquent à l'âge adulte, la laryngite simple intense ^ la pénétration d'un corps étranger dans le larynx, et surtout le développement de pseudo-membranes dans cet organe (croup), agissent aussi en rétrécissant et obstruant les voies respiratoires supérieures, d'où l'asphyxie souvent rapide qui eu résulte. — En l'absence de ces différentes conditions pathologiques, il peut arriver que la cicatrisation d'une ulcération trachéale [(ordinairement syphilitique) rétrécisse l'air de ce conduit au point d'amener une asphyxie lente, qui, à un moment donné, peut causer très-rapidement la mort, comme l'ont démontré des faits rapportés par Moissenet et Vigla. Plus récemment IL Trélat, à propos de la tranchéotouiie dans les lésions syphilitiques des voies respiratoires (Gaz. hebd., 1869), a fait une bonne étude des rétrécissements de cette nature. Les lésions syphilitiques sont d'autant plus fréquentes qu'on se rapproche davantage de la partie supérieure de l'arbre aérien; mais toutes ne produisent pas le rétrécissement. Habituellement le rétrécissement s'annonce par une gène respiratoire lentement croissante jusqu'à ce que les accès de suffocation surviennent. Il faut qu'on sache que le rétrécissement de la trachée est le plus rare, puisqu'on n'a pu en réunir que

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cinq cas depuis dix ans que l'attention est attirée sur ce point. Les bruits de la respiration n'ont d'ailleurs rien de bien tranché suivant le siège du rétrécissement; ils sont plutôt en rapport avec le degré de ce rétrécissement qu'aver son siège. Cependant lorsque la suffocation s'accompagne du bruit de rornage et que le larynx est abaissé et immobile (destruction de plusieurs anneaux de U trachée remplacés par une cicatrice), il y a lieu de croire à un rétrécissement de la trachée. U. Trélat recommande avec raison l'emploi du laryngoscope qui permet de reconnaître directement les lésions ou leur absence, résultat positif on négatif également utile. De l'absence de lésions constatée ainsi au larynx, et rapprochée des autres signes, H. Bourdon a conclu à l'existence d'un rétrécissement de la trachée, dans un cas où le diagnostic fut vérifié plus tard.

Les rétrécissements situés au niveau du larynx sont loin d'avoir la gravité de ceux des voies aériennes situées au-dessous. La dypsnée croissante et l'asphyxie sont la marche presque fatale des rétrécissements de la trachée.

Les mêmes résultats, la dyspnée croissante et l'asphyxie, s'observent aussi comme les principaux signes de la compression de l'origine des bronches par des tumeurs du médiastin, et notamment par des tumeurs ganglionnaires.

B. — Les rétrécissements des voies digestives sont extrêmement nombreux .le ne fais que rappeler ceux qui résident au niveau de la bouche comme conséquences de la cicatrisation consécutive à la gangrène buccale chez les enfants (p. i29) et le rétrécissement du pylore par suite d'un cancer de l'estomac, d'où résulte la dilatation morbide de cet organe (Voi/. Dilatations, p. 2115). Mais je dois entrer dans de plus grands détails au sujet des rétrécissements de l'œsophage et de l'intestin.

A. — Rétrécissements de l'œsophage.

Outre les nombreuses observations île rétrécissements divers de l'œsophage qui ont été publiées, il a paru deux monographies importantes sur ce sujet : le Mémoire de Mondière publié dans les Archives de médecine en 1831, et l'étude clinique de Béhier, qui est la plus complète qui ait été faite sur ce sujet intéressant. Ce travail est basé sur 104 observations, la plupart empruntées a différents observateurs.

Ces rétrécissements se diagnostiquent d'après un petit nombre de signes pêne dans un point fixe de l'œsophage, avec sentiment rie plénitude augmentant après l'ingestion des aliments ; difficulté de la déglutition des alimentsolides d'abord, puis des liquides; rejet des aliments, soit immédiatement, soit deux ou trois heures après, tantôt sans efforts, tantôt avec efforts violents pouvant faire craindre la suffocation ; à un moment donné, rarement sensatwu à« passage d'une portion des aliments à travers le rétrécissement comme par une filière (Cassan); rarement aussi, sorte de roulement répété ou de gargouillement sourd attestant la difficulté du passage; enfin une sonde œsophagienne. introduite dans PoiSOPHÀGE, constate, à une profondeur plus ou moins grande, un obstacle gui Varréte, et qui tantôt est facilement franchi après une certaine résistance, et tantôt ne permet pas le passage de la tige, si elle a un certain calibre. Ces différences tiennent à la nature et surtout au degré du rétrécissement, que la sonde permet de reconnaître, si l'on emploie successivement différents calibres. Le môme moyen constate aussi le plus ou le moins de profondeur du rétrécissement. S'il occupe la partie supérieure de l'œsophage, i s'accompagne du rejet presque immédiat des aliments mélangés à une grand* quantité de salive et de mucosités, tandis que, s'il occupe une partie voisine dt cardia, les aliments ne sont régurgités ou vomis que une, deux ou trois heurtt après (Mondière), J'omets avec intention de rappeler plusieurs symptômes <pii>ii<

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été rapportés par les auteurs au rétrécissement de l'œsophage, parce qu'ils sont uniquement dus à iu lésion qui produit ce rétrécissement. Parmi ces différents signes, il en est qui se rattachent aussi bien au rétrécissement de l'œsophage qu'a la dilatation immédiatement supérieure qui en est la conséquence. Ce sont deux signes connexes.

Le rétrécissement étant reconnu, quelle en est la cause anatomique? Tel est le point capital du diagnostic qui, dans certains cas, présente d'assez grandes difficultés. — Les antécédents suffisent parfois pour éclairer la question : l'introduction d'un corps étranger ayant déterminé dans l'œsophage une inflammation de longue durée, comme l'ingestion de liquides acres et caustiques, a été, en effet, suivie de rétrécissements bien constatés. Peut-être en a-t-il été de même à la suite de l'ingestion de liquides très-chauds ou d'aliments brûlants. — Mais de toutes les lésions, le cancer de V œsophage ei les tumeurs diverses qui peuvent comprimer plus ou moins fortement ce conduit, sont de beaucoup les plus fréquentes. On a considéré aussi comme causes de cette compression les anévrysmes de l'aorte, les engorgements des ganglions lymphatiques du médiastin, les abcès aigus voisins de l'œsophage, l'hypertrophie considérable de la glande thyroïde, l'engorgement et l'endurcissement du thymus. On a rencontré des faits dans lesquels des rétrécissements de longue durée se constituaient à l'autopsie en une simple diminution partielle du calibre de l'œsophage sans cicatrisation apparente. Ch. Bernard en a rapporté un intéressant exemple (Union mêd.t 1 8T>t»), et ce fait n'est pas le seul. Quelle que soit l'explication de ces faits, ils sont réels et ne doivent pas être perdus de vue dans le diagnostic du rétrécissement œsophagien. — West, de Birmingham, a publié des faits de rétrécissements syphilitiques {Dublin quart, journ., 18t>0).

Pourrait-on confondre le rétrécissement avec d'autres lésions de l'o;sophage? Le spasme de Vo'sophage pourrait peut-être induire en erreur, si cette affection ne se manifestait pas irrégulièrement par des accès passagers, tandis que le rétrécissement a ordinairement des symptômes continus. Cependant il faut que l'on sache, ainsi que l'a fait observer Mondière, qu'il a été cité des faits de rétrécissement œsophagien (Heineken, J.-J. Leroux) dans lesquels des rémissions assez longues des accidents ont pu faire croire momentanément à la guérison. Béhier a insisté sur les rémissions de ce genre, qui peuvent rendre le diagnostic plus diticile.

Il faut prévoir une issue funeste lorsqu'il existe une lésion à marche nécessairement progressive et envahissante, telle que le cancer; dans tous les cas, en un mot, où l'ingestion des aliments devenant insuffisante ou impossible, l'inanition entraîne nécessairement la mort.

B. — Rétrécissements de Vintestin.

Celte affection esl assez rare. Elle doit être considérée, hors les cas de rétrécissement congénital, comme la conséquence d'une affection antérieure. Il n'est question ici que des rétrécissements dus à une lésion des tuniques intestinales, et non de ceux qui résultent de leur compression ou de leur étranglement, et dont j'ai parlé à l'article Occlusion intestinale.

Une consti}>ation habituelle plus ou moins opiniâtre, alternant avec une diarrhée abondante, la tension, le ballonnement du ventre, qui est quelquefois bosscU par suite de la dilatation des anses intestinales par des gaz, le hoquet, des nausées, des vomissements alimentaires ou bilieux : tels sont les signes communs aux rétrécissements intestinaux. Si le rétrécissement occupe le rectum, il y a un sentiment de pesanteur vers le périnée, dysurie due à la compression de la vessie par des matières fécales, selles comme rubanées, et, par le toucher