RHUMATISME

rectal, qu'il ne faut jamais négliger quand on soupçonne la maladie, sensation du rétrécissement ordinairement à bords durs et épaissis.

Ces différents signes n'existent qu'en certain nombre chez les différents malades; et leur expression clinique est parfois mal accentuée. En pareil cas, les antécédents viennent en aide au diagnostic. A-t-il existé précédemment uue infection syphilitique, à laquelle on pourrait attribuer l'engorgement ou les brides rectales, comme l'ont constaté Laugier, A. Bérard et Maslieurat-Lagémard? Existe-t-il un cancer auquel on puisse rapporter le rétrécissement? C'est par un interrogatoire et un examen attentifs qu'on pourra résoudre ces questions. Si l'obstacle n'est pas accessible à l'exploration directe et qu'il ne soit que probable, il faudra s'enquérir avec soin s'il n'a pas existé précédemment une affection pouvant donner lieu à des ulcérations intestinales qui, en se cicatrisant, auraient produit le rétrécissement (Voy, Corbin, Arch. de méd.y 1830, t. XXIY). Louis (Rech. sur la phthisie) a démontré qu'il en était ainsi auatomiqueoienl chez des tuberculeux. Peut-être doit-on admettre la dysenterie parmi les affections ulcéreuses qui entraînent le rétrécissement intestinal . J'ai soigné, il y a environ une quinzaine d'années, un malade d'une dysenterie épidémique grave, à la suite et depuis laquelle il a été constamment sujet à des alternatives de constipation et de diarrhée porracée , que je ne puis rattacher qu'à un rétrécissement par cicatrisation d'ulcérations dysentériques; sa santé, habituellement chancelante depuis, se soutient néanmoins, aucun symptôme plus grave de rétrécissement, sauf parfois quelques nausées et un peu de ballonnement du ventre, n'étant survenu. On a vu aussi des rétrécissements par cicatrisation succéder à l'élimination d'une anse intestinale invaginée, et le rétrécissement être alors suivi de mort. Enfin il peut exister un rétrécissement sans traces de lésion, cicatricielle ou autre, analogue à ceux de même nature que l'on a rencontrés quelquefois au niveau de l'œsophage. J'en ai rappelé un exemple (p. 008) {Voy. Duchaussoy, Anatomie pathologique des étrangle ments internes, 1800).

Le rétrécissement intestinal, dont la marche est chronique et la durée indéterminée, est d'autant plus grave qu'il diminue davantage la capacité du conduit intestinal, et qu'il occupe une partie plus éloignée du rectum.

RHINORRHAGIE. — Voy. ÉrtSTAXIS.

RHUMATISME. — Cette affection, multiple dans ses manifestations, cl l'une des plus fréquentes que le praticien soit appelé à traiter, a par cela même une grande importance au point de vue du diagnostic. Sa nature n'est pas encore bien connue. Aussi est-il difficile de bien déterminer la valeur de toutes les manifestations symptomatiques qu'on a rapportées au rhumatisme, et qui constituent un ensemble d'affections douloureuses aiguës ou chroniques des articulations, des muscles, des nerfs, des tissus séro-libreux et de la plupart des viscères. C'est ainsi qu'on a considéré comme rhumatisme de l'utérus, pendant la grossesse et l'accouchement, un état douloureux qui ne diffère pas de Phystt ralgie dans l'état de vacuité, connue l'a démontré Gauthier (de Genève). J'ai >u pour ma part deux accouchements avec des douleurs utérines de cette espèce, qui m'ont paru dépendre d'une simple sensibilité exagérée de 1 utérus, puisque ces douleurs ont cessé et que les contractions utérines sont redevenues normales sous l'influence de quelques inhalations de chloroforme dans un cas et d'une potion antispasmodique dans l'autre. Le rhumatisme articulaire et le rhumatisme musculaire sont les deux formes le mieux accusées du rhumatisme, et celles dont je m'occuperai principalement dans cet article, en leur rattachant les autres manifestations dites rhumatismales.

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. 929 I. Rhumatisme articulaire.

Les faits de rhumatisme que l'on rencontre dans la pratique sont tantôt aigus, tantôt chroniques.

A. Rhumatisme articulaire aigu.

i* Éléments du diagnostic. — Les symptômes qui révèlent l'existence du rhumatisme articulaire aigu sont locaux ou généraux. — Les premiers se constatent principalement au niveau des grandes articulations, qui sont le siège d'une douleur spontanée supportable dans le repos, mais devenant intolérable par le moindre mouvement, par la pression ou môme au simple contact. A cette douleur se joignent un gonflement sensible, surtout au niveau des articulations superficielles, une coloration rosée, diffuse, qui est loin d'être constante, et une chaleur plus ou moins élevée. L'intensité de ces symptômes est très-variable. — Il en est de même des phénomènes généraux ou fébriles, qui peuvent manquer à peu près complètement (rhumatisme articulaire sub-aigu), ou bien offrir une intensité plus ou moins grande, sans être toutefois aussi prononcée que dans la fièvre typhoïde, la pneumonie ou les fièvres éruptives, ainsi que l'a constaté Louis, qui n'a vu le pouls dépasser 90 pulsations que dans des cas exceptionnels. La chaleur de la peau est en même temps élevée, et les sueurs sont trèsfréquentes, parfois même très-copieuses ; dans certains cas, on constate une éruption miliaire aux parties supérieures du tronc. La céphalalgie est assez rare; il y a la nuit des réveils en sursaut provoqués par les mouvements spontanés qui se produisent; la langue est quelquefois blanchâtre, la bouche pâteuse, la déglutition difficile; il y a souvent de la constipation. Enfin il y a dans certains cas de la dysurie, ce qui peut tenir à ce que les contractions de la vessie sont douloureuses, ou bien aux qualités irritantes de l'urine; celle-ci est foncée en couleur, elle se trouble très- vite par le refroidissement et laisse déposer un sédiment plus ou moins abondant.

Outre ces éléments symptomatiques , il existe une foule d'autres données diagnostiques dont il sera question chemin faisant.

2° Inductions diagnostiques. — Dans l'exposé des éléments du diagnostic du rhumatisme articulaire aigu, je n'ai pas parlé de prodromes. Suivant Lasègue (Traité des angines, 4808), il y aurait des phénomènes prodroraiques qui lui ont fait plusieurs fois prévoir l'invasion prochaine d'un rhumatisme de ce genre ; ils constituent V angine rhumatismale aiguë. Il n'a jamais vu cette angine se développer dans le cours de la maladie principale, mais auparavant, dans la

ftériode prodromique ou plutôt d'incubation. La fièvre se montre d'abord, et es premières vingt-quatre heures, le plus souvent au réveil, la déglutition est douloureuse, avec sensation d'âpreté et de sécheresse au niveau du voile du palais; il y a une rougeur diffuse des piliers des amygdales, avec plus ou moins A'œdème de la luette. Cette affeclion locale s'immobilise ou s'étend; mais au bout de quelques jours, la fièvre s'abaisse et la convalescence arrive, sans apporter le bien-être ni l'appétit. Ce n'est que plusieurs jours après, que le rhumatisme proprement dit se déclare. Cette angine prodromique ou d'incubation, comme la dénomme Lasègue, n'est sans doute pas constante, car elle n'a pas été décrite par d'autres observateurs.

A ne considérer que les phénomènes locaux articulaires, avec ou sans fièvre, il semble en théorie que le diagnostic du rhumatisme articulaire ne doive pas offrir de difficulté. Mais il n'en est pas ainsi au lit du malade, comme on le verra plus loin. Non-seulement il faut tenir compte des douleurs articulaires avec gonflement et parfois rougeur, mais encore de la pluralité des articulations atteintes, et surtout de la mobilité des phénomènes locaux arti- Woillez. — Dict. de Dbgn. 2* £dtt, 59

930 RHUMATISME — rhumatisme articulaire aigu.

culaires, signe considéré avec raison comme pathognomonique lorsque, du jour au lendemain, les phénomènes cessent dans une articulation pour se montrer dans une autre.

L'ordre dans lequel les articulations sont envahies n'a d'ailleurs rien de fixe ; mais l'évolution ou la marche des symptômes, considérée en général , n'en présente pas moins des particularités très-utiles à connaître pour le diagnostic.

Il est assez fréquent de voir les malades se plaindre d'abord des articulations tibio tarsiennes ou de celles des genoux, parce qu'elles ont à supporter le poids du corps. Tantôt un petit nombre d'articulations sont affectées, tantôt c'est leur généralité (rhumatisme généralisé). La lièvre n'est pas constante, ai-je dit; elle peut manquer dans tout le cours de l'affection ; dans d'autres cas, et ce sont les plus ordinaires, son intensité est en rapport avec l'intensité et le nombre des symptômes locaux; et dans d'autres enfin, le mouvement fébrile est très-prononcé, tandis que les phénomènes articulaires sont peu accusés.

Les trois périodes d'augment, d'état et de déclin que l'on a établies dans la marche du rhumatisme articulaire sont rarement aussi régulières. Cette marche, en effet, n'est pas toujours exactement continue : il y a des rémissions et des recrudescences fréquentes du côté des symptômes, tantôt locaux, tantôt généraux, et tantôt des deux côtés simultanément ; en outre, peu d'affections présentent de> récidives aussi fréquentes.

Ces diverses particularités ne doivent pas être perdues de vue, car elles sont souvent caractéristiques. 11 en est de môme des causes de la maladie, parmi lesquelles Yhérédité comme prédisposition, et Y action du froid, surtout du froid prolongé (Chomel et Requin), le corps étant en sueur, occupent le premier rang. Il ne faut pas toutefois prendre le mol froid dans un sens absolu, car le rhumatisme articulaire aigu est inconnu dans les régions polaires. C'est dans les pays tempérés qu'on le rencontre communément, car on ne le retrouve pas plus dans les pays tropicaux que dans les pays très-froids. Une cause rare, mai^ qu'il est bon de connaître, a été signalée parBlache ; c'est une chute dolente qui détermina, dans les vingt-quatre heures, une fièvre intense, début d'un rhumatisme articulaire aigu chez une dame qui avait déjà été antérieurement atteinte de la même maladie (Soc. des hôpit., 18('h).

Certaines maladies qu'il faut connaître peuvent donner lieu, suivant quelquesobservaleurs, à un véritable rhumatisme articulaire; mais la complication articulaire observée dans ces circonstances n'abien souvent que les apparences du rhumatisme.

Si l'on doit admettre que c'est le vrai rhumatisme qui existe quelquefois au déclin de la scarlatine, ainsi que l'idoux l'aurait constaté, on ne saurait voir que des arthrites non rhumatismales dans les phénomènes articulaires qui se montrent dans la blennorrhagie, et dans les conditions si diverses où se produit la phlébite (accouchement récent, fièvre puerpérale, plaie, abcès). — Si alors les symptômes articulaires occupent une seule articulation, il est quelquefois difficile de décider si l'on a affaire à une simple arthrite qui n'atteint qu'un article (ordinairement le genou ou l'épaule) ou bien à un vrai rhumatisme momentanément limité. L'intensité de la fièvre, qui est proportionnellement plus grande dans l'arthrite, surtout la fixité des phénomènes locaux, el l'existence d'une affection pouvant produire l'arthrite (blennorrhagie, résorption purulente) lèveront ordinairement tous les doutes. - Mais si les accidents articulaires occupent plusieurs articulations, ce qui ne s'observe pas avec la blennorrhagie, on peut quelquefois avoir affaire à une résorption purulente ; mais la difficulté de diagnostic est réelle lorsque la cause de la pvémie n'est pas immédiatement manifeste.

RHUMATISME — rhumatisme articulaire aicv. 031

D'autres maladies avec phénomènes articulaires simulant le rhumatisme aigu, se rencontrent encore dans la pratique. On ne saurait donc trop recommauder tle ne pas se prononcer à la légère pour l'existence du rhumatisme, lorsque celui-ci ne s'annonce pas franchement par un ensemble de données parfaitement caractérisées. Outre la blennorrhagie et Vinfection purulente, en effet, je dois encore signaler la morve ou le farcin (p. 040), la contracture idiopathique îles extrémités (p. 233), Yhêmophilie (p. 175), comme s'accompagnant de phénomènes articulaires qui peuvent facilement en imposer pour des rhumatisme* articulaires aigus , et qui doivent être particulièrement signalés. Borchard a également appelé l'attention sur les douleurs scapulo-humérales aiguës pouvant simuler le rhumatisme articulaire, et que l'on voit survenir par suite d'abus des mouvements chez les menuisiers débiles (Union méd., 4859, t. IV, p. 373).

Enfin on doit à Benj. Bail d'avoir décrit des arthropalhies pouvant simuler le rhumatisme articulaire aigu, et qui sont consécutives à Vata.de locomotrice progressive (Caz. des liopit., 1809), Il faut d'autant plus se métier des faits de ce genre, que les malades peuvent se présenter pour se faire soigner de l'affection articulaire, en ignorant l'existence de l'ataxie. C'est en général vers la fin de la première période de l'ataxie locomotrice, et au début de la seconde, que les accidents articulaires font leur apparition. Sur 18 cas d arthropalhies réunis par Bail, il en a compté M ayant occupé l'un des genoux ou les deux, 3 l'épaule droite, 2 les articulations mélacarpo-phalangiennes, et enfin une fois le coude, et une autre fois l'articulation coxo-fémorale. Dans tous les cas, le début a été brusque et sans prodromes. L'absence de fièvre, de rougeur et de douleur est un caractère habituel, mais non constant. Un gonflement général du membre, plus prononcé au niveau <Je la jointure malade, où se fait un épanchemenl dans la synoviale, signale l'invasion. Cet état ne persiste pas longtemps, mais le gonflement articulaire disparait lentement. L'hypertrophie et l'atrophie se succèdent au niveau des parties voisines des jointures, surtout aux genoux, comme le montre laligure 230. Quelques jours suffisent pour amener, dans les articulations envahies, des désordres irréparables. Aussi la tuméfaction soudaine, se développant dans une articulation, et bientôt suivie d'hydarthrose, pourra facilement faire croire à l'invasion d'un rhumatisme aigu, erreur que la recherche de l'ataxie locomotrice progressive fera seule éviter. Dès qu'on soupçonnera la véritable cause de l'arthropathiejes particularitésde l'affection articulaire rappelées tout à l'heure faciliteront grandement le diagnostic. Ces arthropalhies laissent souvent à leur suite des altérations permanentes qui peuvent faire croire à un rhumatisme chronique, comme on le verra plus loin.

Kn diagnostiquant le rhumatisme articulaire aigu, on constate eu même temps sa forme et son degré d'intensité. — A ce dernier point de vue, il y a d abord la forme subaiguë, dans laquelle les symptômes locaux peuvent être peu prononces et très-supportables, et les symptômes généraux nuls ou à peu près nuls; et Ta forme très-aiguë avec symptômes locaux et généraux très-intenses.

/•!//. £30. — Arlhmpntbie >io-« faix genoux éêa* l'alaxio locomotrice pro- KresMvo (Uimij. Bail).

932 RHUMATISME. — bhumàtisme articulaire aigu.

Cette acuité variable de la maladie ne correspond pas à des lésions que l'on puisse diagnostiquer au lit du malade, à l'exception de Yhydarthrose, qui s'observe de préférence, mais non pas exclusivement, dans les rhumatismes les plus aigus. — Dans l'intoxication paludéenne, les accidents articulaires du rhumatisme peuvent affecter la forme d'une fièvre larvée.

A. Ollivier et L. Ranvier (Mèm.de la Soc. de biol., 1865) ont constaté que, dans les articulations atteintes de rhumatisme aigu, il y a des lésions microscopiques manifestes qui se développent sous l'influence de la maladie, et qui ne diffèrent en rien de celles que produirait toute cause d irritation accidentelle. Il y a néoformation ou prolifération des capsules des cartilages diarthrodiaux et de corpuscules cellulaires. Il s'agit donc évidemment d'une affection inflammatoire particulière, sans que rien jusqu'à présent ait pu, dans la pratique, dévoiler l'essence de son principe.

Ce principe a été considéré comme généralisé dans l'organisme, en raison des manifestations diverses et variées qui peuvent survenir sous son influence. De là de nombreuses complications que l'on peut voir apparaître dans le cours du rhumatisme articulaire, mais qui, sans la coexistence des manifestations articulaires au lit du malade, ne pourraient pas être rattachées à leur véritable origine. — En première ligne se placent les inflammations des membranes du cœur (endocardite et péricardite) sur lesquelles Bouillaud a particulièrement attiré l'attention dans ces dernières années. Ces complications se rencontrent de préférence chez les jeunes gens (de quinze à trente ans), comme l'ont établi les recherches analysées dans le troisième volume des Mémoires de la Société d'observation. Des bruits anomaux avaient existé chez environ le tiers des sujets. Mais ces bruits anomaux sont parfois des souffles anémiques. — Vanémie elle-même est, en effet, une complication du rhumatisme articulaire prolongé qui est assez fréquente, surtout si les malades ont été abondamment saignés. — La pleurésie est une complication qui n'est pas très-rare; il en est de môme de la pneumonie et de la congestion pulmonaire. Mais ces affections considérées ici comme devant être attribuées au rhumatisme, ne différent en apparence en rien des congestions , des pleurésies et des pneumonies développées en dehors de cette affection. La même remarque doit être faite pour Yangine et la néphrite (p. 064) dites rhumatismales, qui sont au reste extrêmement rares, comme le sont la sciatique et la dysenterie appelée par Stoll rhumatisme des intestins. On a encore signalé, comme complications ou conséquences du rhumatisme, la glossite (p. 440), la congestion de la moelle (J.Frank), la dyspepsie flatulente (Chomel),la folie (Copland, Mesnet), les contractures ou les paralysies locales, la dermalgie. Vérythème noueux, des éruptions cutanées diverses (outre la miliaire) , la blennorrhagie non virulente, ont encore été rattachés à la dialhèse rhumatismale. Une curieuse co/nplication, mais qui n'est pas spéciale au rhumatisme , puisqu'on l'a signalée dans la paralysie saturnine (Voy. p. 732) et dans certaines syphilis, c'est une tuméfaction du dos de la main qui paraît due à un épaississement des gaines tendineuses (Nicaise, Gubler; Union mèd., 1866).I1 en résulte, sur le trajet des tendons, notamment au niveau de l'indicateur, du médius et de l'annulaire, une série de petites tumeurs comme digitées, faisant une saillie de 5 à 6 millimètres, et ayant la dureté de l'enchondrome; elles sont insensibles à la pression, mais très-douloureuses par la flexion des doigts. Hérard a constaté, chez line jeune fille rhumatisante , non des tumeurs dures, mais une saillie lozangiflue, molle, fluctuante, sans doute une sorte d'hygroma. J'ai sous les yeux à Lariboisière une jeune convalescente de rhumatisme articulaire aigu intense.

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire aigu. <J33

chez laquelle est apparue une tumeur de ce genre , du volume d'une noisette, en dehors du poignet gauche et au niveau du tendon de Pextenseur du pouce.

Une autre complication, bien plus grave que les précédente?, et qui mérite spécialement d'attirer l'attention, puisqu'elle entraîne presque constamment la mort, consiste dans des accidents particuliers qui surviennent du côté du cerveau, et que l'on a appelés rhumatisme cérébral, ataxie rhumatismale (Vigla). La Société médicale des hôpitaux s'est occupée à diverses reprises de cette question dans les derniers temps, et a reçu des communications nombreuses de Requin etGosset, H. Bourdon, Vigla, Gubler, G. Sée, Marrotte, Moutard-Martin, et de moi-même. Suivant A. Ollivier et L. Ranvier, il y aurait en pareil cas, dans le cerveau et les méninges, des lésions analogues à celles des articulations (foc. cit.). Lorsque , dans le cours d'un rhumatisme articulaire , quelle que soit son intensité, mais le plus souvent lorsqu'il est fébrile, on voit survenir du délire avec ou sans céphalalgie, en môme temps que les mouvements des articulations malades deviennent beaucoup plus faciles ou complètement libres, on doit craindre qu'il ne se développe des symptômes cérébraux graves. Le dev~ lire, qui n'existe d'abord que dans les paroles et qui quelquefois ne se montre que la nuit, s'aggrave; il survient de l'agitation, du coma, et ordinairement le malade succombe plus ou moins rapidement, rarement en moins de deux heures (H. Bourdon, Woillez), plus souvent en quelques jours. La mort a été la terminaison presque constante, après une durée des accidents qui a varié entre deux heures et quelques jours. Un simple propos délirant, môme accidentel et dont le malade lui-même peut avoir d'abord conscience, comme j'en ai observé un cas, sera donc considéré comme un des signes les plus fâcheux que l'on puisse observer dans le cours du rhumatisme. La cause de cette terrible complication n'est pas parfaitement connue; on l'avait légèrement attribuée à l'emploi du sulfate de quinine à hautes doses dans le rhumatisme, parce que ce médicament donne lui-même lieu à des troubles cérébraux, mais les faits ont démenti cette interprétation. Je suis porté à croire que l'on attribue quelquefois au rhumatisme des troubles cérébraux, suivis de mort, qu'on devrait rapporter avec plus de raison à la miliaire qui accompagne si souvent le rhumatisme. Cette miliaire en effet peut être assimilée à la suette, qui produit quelquefois des accidents nerveux absolument semblables, et rapidement mortels dans certains cas. J'ai en ce moment sous les yeux à Lariboisière une femme convalescente de rhumatisme articulaire aigu grave, qui s'est accompagné d'une miliaire rouge généralisée très-intense, avec sueurs profuses, et que je crois devoir rapprocher des faits dont il vient d'être question. Ma malade, après vingt- quatre heures de délire avec liberté concomitante des articulations atteintes, a guéri après l'emploi du musc à l'intérieur et des applications réitérées de sinapismes sur les articulations, où la gêne est revenue avec la disparition du délire. Lebert (de Breslau) a rapporté deux faits de rhumatisme dit cérébial, suivis de mort, et compliqués aussi de miliaire intense, qui pourrait bien suffire pour expliquer les accidents cérébraux (Arch. de méd., 18G1, t. XVII). Il faut d'ailleurs se garder de confondre les accidents cérébraux du rhumatisme avec l'agitation et le délire fébrile accidentel et passager survenant dans certains rhumatismes , ou dans les arthrites purulentes de la pyémie.

On a signalé encore, comme complications, des douleurs musculair es des membres ou du tronc, douleurs qui, pour être vraiment de nature rhumatismale, doivent présenter les caractères que je rappellerai plus loin à propos du rhumatisme musculaire.