RHUMATISME. — RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE

Pronostic. — Le pronostic du rhumatisme articulaire aigu est favorable dans la plupart des cas, et ce n'est que très rarement que l'on voit survenir la mort. 11 est d'ailleurs très-difficile de prévoir quelle sera la durée de la maladie; aussi le médecin doit-il être très-réservé sur cette question. Chomel a fixé cette durée à trois septénaires, Macleod à quatre semaines environ, en indiquant comme durées extrêmes dix et cent douze jours {Med. chir. review, 1837).

La terminaison fatale a lieu par suite d'une complication, le plus souvent par suite d'une complication cérébrale, et exceptionnellement par le fait d'une endocardite, au moins d'une manière aiguë. Des cas de guérison des accidents cérébraux ont cependant été rapportés par Marrolte, Moutard-Martin, Statter (de Mulhouse); Gubler en a trouvé un dans Giannini, et j'en ai rencontré un autre dans un Mémoire de A. Robert (de Chaumont) sur la lièvre miliaire ( 183«J>. Ces complications, du moins celle du côté du cerveau, surviennent quelquefois en même temps que les phénomènes articulaires disparaissent complètement, connue je l'ai dit précédemment, dans de prétendues métastases; je dis prétendues, la métastase étant considérée comme un transport de Y humeur rhumatismale des articulations à un viscère.

B. Rhumatisme aicticulaiiie chronique.

1° Eléments du diagnostic. — En élaguant autant que possible dans la description des auteurs ce qui est étranger au rhumatisme articulaire chronique, on reconnaît que la maladie se présente dans deux conditions différentes au point de vue des symptômes. — Une première forme, la plus légère, mais en même temps très-fréquente, consiste en de simples douleurs au niveau des articulations, qui ne sont ni gonflées, ni déformées. — Dans la seconde, au contraire, il y a gonflement irregulier des articulations atteintes, et atrophie «les parties voisines par suite de leur immobilité prolongée, d'où résultent des déformations péri-articulaircs plus ou moins prononcées, suivant l'ancienneté de la maladie. La peau conserve sa couleur et sa chaleur naturelles, sauf dans les cas de recrudescence aiguë; la douleur, rarement continue, est fréquemment nulle dans l'immobilité, mais elle devient insupportable dès que Ton fait exé- •culer des mouvements un peu forcés; enfin il peut arriver qu'en imprimant des mouvements aux extrémités articulaires, ou constate une ankylose ou une sensation de frottement dépendant de lésions plus ou moins profondes des surlaces articulaires. 11 n'existe pas de symptômes généraux, à moins qu'il ne survienne des eschares comme complication.

1° Inductions dingnostigues. Quoique ces phénomènes paraissent >ulh >anls pour bien caractériser le rhumatisme chronique articulaire, il serait ai-, de le confondre avec d'autres affections localisées aussi au niveau des articulation*, si l*oii ne tenait |>as compte de l'ensemble dès particularités qui >, rattachent à la maladie, et notamment de sa marche H de son origine.

Kli premier lien, la pluralité nu la multiplicité des articulations envahie* par le rhumatisme rhroniqtie. suffit pour le distinguer des affections inono-articn* laires de longue durée. Kn second lieu, la mobilité lente des phénomènes locaux, disparaissant d'une articulation poui e porter sur une autre, quelquefois pendant un assez long temps, avant de se liver d'une manière délinitixe, constitue un genre d'évolution dont il faudra tenir grand compte; malheureusement il n'est pas constant. La marche de l'affection est du reste variable suivant les faits, qu'il y ait de simples douleurs a retours plus ou moins fréquents sous l'influence du froid, ou bien que les articulations soient le siège d'un gonflement plus ou inoins douloureux et â marche continue. — Une donnée éliulogique très-importante à rechercher est celle de l'existence, au début, d'un rhumatisme

RHUMATISME. — rhumatisme articulaire chronique.

articulaire aigu ; c'est, en effet, un commémoratif d'une très-grande valeur diagnostique. Si la maladie est chronique d'emblée, l'éliologie est plus vague que dans les cas aigus, mais d'ailleurs la même.

Lorsqu'il n'existe que des douleurs articulaires sans déformation, on pourrait croire à des arthralgies de nature diverse, ou bien à des douleurs peu intenses de névralgie, dont on rejettera cependant l'existence en l'absence des foyers douloureux sur le trajet des nerfs, au niveau des articulations et en dehors d'elles.

Quand il y a des déformations articulaires, on peut croire à la goutte si elles occupent les petites articulations des extrémités, ou bien, si les autres articulations sont envahies, à des tumeurs blanches ou à des affections d'une autre nature. — Quant à la goutte, j'ai rappelé ailleurs (p. 453) qu'il existait des cas dans lesquels elle attaquait de grosses articulations (cou-de-pied, genoux). D'un autre côté, il y a des rhumatismes chroniques qui occupent les petites articulations. Lorsque, dans de semblables circonstances, les antécédents et l'évolution particulière de la maladie n'élucident pas la question, il y a nécessairement impossibilité de se prononcer pour l'une ou l'autre affection.

De la reucontre des faits de ce genre est résulté ce qu'on a appelé rhumatisme goutteux, par une sorte de compromis qui énonce la difficulté sans la résoudre, mais qui ne fait qu'exprimer l'opinion des observateurs, relativement peu nombreux, qui admettent, avec Chomel et Requin, que la goutte et le rhumatisme sont une seule et même affection. Nous reviendrons tout à l'heure sur celte forme de rhumatisme chronique.

On distingue le rhumatisme articulaire chronique d'une tumeur blanche en ce que celle-ci ne s'endolorit que lentement, et qu'elle existe ordinairement seule sur le même individu, tandis que le rhumatisme présente des caractères opposés. Ce n'est que lorsqu'il y a une hydarthrose rhumatismale occupant une seule articulation, et absence de données anamnestiques suffisantes pour résoudre la question, que l'on pourrait croire plus aisément à une tumeur blanche, si la fluctuation et la déformation n'étaient pas régulières dans le premier cas, tandis que, dans le cas de tumeur blanche, la résistance du gonflement est élastique et la fluctuation toujours partielle lorsqu'elle existe. — Ou n'oubliera pas que Yartiirite simple laisse presque toujours après elle une raideur parfois très-douloureuse lorsqu'on veut forcer les mouvements de l'articulation malade, raideur qui pourrait en imposer pour un rhumatisme articulaire chronique. La limitation habituelle des symptômes antérieurs et actuels à une seule articulation ne permettra pas d'erreur. — Il en sera de même des arlliropathies qui compliquent l'alaxie locomotrice progressive et qui constituent des lésions articulaires

de longue durée. La ligure i'M se rapporte à un malade dont Rail (loc. cit.) doit l'observation à Second-Féréol , et qui présentait une arthropathie de l'ar-

Fiy. 231. — ArLhropathie «le l'articulai ion tiv'lacarpo-phalangieniH- <ie l'annulaire g*uch« fBenj. Bail).

Fig. 232 . — Partie supérieure de l'humérus sain.

— Véritable atrophie de latétederhuméru» produite par l'ntaxie locomotrice (Bail).

936 RHUMATISME. — rhumatisme articulaire chronique.

ticulation métacarpo-phalangienne à pouvoir confondre avec une lésion de rhumatisme noueux, ou avec une arthropathie scrofuleuse. La confusion avec une lésion rhumatismale chronique serait également possible lorsqu'une arthropathie de la même origine occupe l'épaule, où elle peut entraîner la destruction de la tête de l'humérus, comme le représentent les figures 232 et 233.

Il peut y avoir plusieurs articulations prises à la fois, dans certaines affections syphilitiques articulaires. Il serait possible que l'on attribuât alors au rhumatisme ce qui serait dû à la vérole.

Mais il est bien rare que la syphilis attaque les os longs au niveau de leurs extrémités articulaires; et, même dans ce cas, la douleur, la chaleur et même la rougeur qui peuvent survenir, sont confinées dans un point limité, et si l'affection a provoqué un épanchement synovial avec tuméfaction générale de toute l'articulation, la douleur ne se fait principalement sentir que dans un point particulier. De plus, à égalité de souffrances, le rhumatisant ne pourra pas remuer le membre malade, et le vérolé, au contraire, gardera tous ses mouvements (Chomel et Requin); de plus, chez ce dernier, les circonstances anamnestiques révéleront l'existence antérieure d'accidents vénériens qui seront pour le diagnostic un trait de lumière — Enfin on pourrait encore prendre pour des douleurs rhumatismales chroniques les arthralgies de Yintoxication saturnine (p. 572), de Y ostéomalacie (p. 707) et du scorbut.

Le rhumatisme articulaire chronique étant reconnu, il serait important de préciser Yétat ayiatomique des articulations atteintes. Suivant les faits qui ont été observés, il n'existerait pas d'altération notable lorsque la douleur, le gonflement et la déformation n'ont pas été considérables et que les mouvements sont encore possibles dans de certaines limites. Mais les craquements sensibles au toucher, qui accompagnent ces mouvements dans certains cas , démontrent qu'il y a une altération plus ou moins profonde des surfaces articulaires, des cartilages ou même des extrémités osseuses. Enfin l'ankylose indique la réparation de ces lésions par soudure des surfaces de l'articulation.

Les formes du rhumatisme articulaire chronique sont assez variées et assez opposées en apparence dans leurs caractères pour qu'on en ait fait des affections différentes. Charcol insiste avec raison pour qu'elles soient assimilées, quoique constituant des types fort nombreux (façons clin, sur les malad. des vieillards, 1807). Les principaux de ces types sont: 1° le rhumatisme articulaire chronique progressif (rhumatisme goutteux, et noueux des auteurs, goutte asthéniquede Landré-Beauvais, nodosités des jointures de Haygarth); 2° le rhumatisme articulaire chronique partiel, arthrite sénile, arthrite sèche, déformante, qui est du ressort de la chirurgie; 3° le rhumatisme d'Heberden, dénomination que Charcot donne aux nodosités d'Heberden, généralement considérées comme d'origine goutteuse.

Le premier de ces types, le rhumatisme noueux, est le plus intéressantà étudier. Il est aux autres formes chroniques ce que le rhumatisme articulaire aigu

RHUMATISME. — rhumatisme musculaire.

est au sulwigu ou partiel. Son diagnostic est facile, car il occupe presque exclusivement les petites articulations des mains et des pieds, et y produit des déformations caractéristiques. Ces déformations , chez les jeunes sujets, consistent en flexions et extensions des phalanges les unes par rapport aux autres, avec subluxations; elles dépendent des douleurs spasmodiques et des rétractions musculaires. Chez les sujets plus âgés, les déformations résultent de déviations plus prononcées, de nodosités articulaires, avec subluxations et déviation des doigts, nodosités avec lesquelles l'atrophie des muscles des extrémités contraste d'une manière remarquable. La destruction des cartilages diarthrodiaux, la production de végétations osseuses, et la raréfaction du tissu osseux des extrémités articulaires, sont les lésions principales que produisent ces déformations articulaires, et qui sont suivies d'ankylose complète ou incomplète. Le développement symétrique de ces déformations différencie ce rhumatisme de la goutte, de môme que son début plus fréquent par une grosse articulation, et l'absence de la diathèse urique (Charcot). Le rhumatisme noueux peut se généraliser d'emblée assez rapidement, ou avoir une évolution lente. L'évolution rapide se remarque chez les jeunes sujets, et s'accompagne d'abord de fièvre, avec rougeur et tuméfaction des jointures, et souvent avec complications cardiaques. L'évolution lente s'observe chez les sujets âgés de AO à 60 ans. Très-rarement elle a pour point de départ un rhumatisme articulaire aigu. Enfin, suivant Charcot, cette espèce de rhumatisme n'est pas toujours concentré sur les jointures ; il peut se manifester aussi par des affections viscérales, qui sont tantôt semblables à celles du rhumatisme aigu , tantôt propres au rhumatisme chronique, comme Yophthalmie et la néphrite albumineuse. Cornil (Cwaz. méd., 1864) signale la coïncidence des maladies du cœur, spécialement la péricardite aiguë ou chronique, de la cystite, de la pyélo-néphrite, et, à une période avancée, d'une dyspepsie (inappétence, vomissements, diarrhée), d'où résulteraient une cachexie et des eschares grangréneuses. Mais l'influence du rhumatisme sur toutes ces affections n'est pas suffisamment démontrée.

Il n'est pas très-rare de voir des névralgies compliquer le rhumatisme articulaire chronique; elles ont même été considérées comme une manifestation du principe rhumatismal, mais c'est surtout dans le cours du rhumatisme musculaire que l'on est exposé à les rencontrer. Enfin on a attribué à la diathèse rhumatismale la production de certaines blennorrhagies non virulentes, et, dans une certaine mesure, celle de la chorée (Copland, Sée). Les ankyloses, ainsi que les eschares, qui peuvent se former dans les cas d'immobilité absolue des malades, et qui entraînent ordinairement une issue funeste précédée de fièvre hectique, sont encore des complications que l'on peut observer dans le cours de cette maladie, lorsqu'elle a une certaine gravité.

3° Pronostic. — Le rhumatisme articulaire chronique est souvent très-rebelle, mais il n'est pas funeste par lui-même, quoi qu'en aient dit les auteurs qui l'ont confondu avec certaines tumeurs blanches. Seulement, le décubitus prolongé et forcé sur une partie, par suite des douleurs articulaires, peut provoquer la formation d'eschares que je viens de rappeler, et qui peuvent entraîner la mort. On a cité de nombreux exemples de guérison de rhumatisme articulaire chronique.