SOUBRESAUTS DES TENDONS

laiteuses; V incontinence d'urine, les pertes séminales involontaires (simulées par la masturbation), la grossesse. Parmi les plus singulières, il faut placer les simulations étranges des hystériques, qu'il faut toujours, sinon soupçonner, du moins prévoir chez les femmes, naturellement portées à l'exagération. On a vu Tune simuler pendant deux ans un éléphantiasis à l'un des membres supérieurs, en serrant fortement la racine du membre, l'autre prétendre vivre sans manger, etc. Le scorbut est simulé par des détenus avec un linge imprégné de sel et de vinaigre, maintenu appliqué sur les gencives, et par des contusions ou des ligatures sur les membres ; la blennorrhagie, avec de l'écorce de garou introduite dans le canal de l'urètre.

Ces exemples sont suffisants pour donner une idée des ressources de l'imagination des individus qui se livrent à la simulation. De toutes celles que je viens d'énumérer, la plus fréquemment pratiquée est sans contredit l'épilepsie. Des tracés sphygmographiques du pouls permettraient facilement de reconnaître la simulation, si les faits intéressants publiés par Aug. Voisin, que j'ai rappelés au mot Epilepsie (p. 373), venaient à se confirmer.

SOIF. — L'exagération de la soif constitue un des signes habituels des affections fébriles, et en particulier de la fièvre elle-même. Indépendamment de la fièvre, l'exagération de la soif se rencontre dans la glycosurie, la polyurie, avec les entozoaires des voies digestives. Elle est très-vive dans la rage, de même qu'après la morsure de la vipère, mais alors elle coïncide avec d'autres accidents graves qui sont les principaux signes de la maladie.

SOMMEIL, SOMNOLENCE. — Dans l'état morbide, le sommeil peut être nul, interrompu, modifié ou exagéré.

L'insomnie, complète ou incomplète, n'a qu'une valeur relative dans les nombreuses maladies où elle se montre, car elle constitue isolément un signe de peu d'importance. La fièvre en général, principalement dans les pyrexies et dans les autres affections aiguës d'une certaine intensité, de même que les maladies non fébriles que caractérisent des troubles fonctionnels incompatibles avec le sommeil, et certaines névroses, s'accompagnent d'insomnie plus ou moins continue. — Assez souvent, le sommeil est non-seulement interrompu, mais troublé par des rêves de nature diverse, ou par des réveils en sursaut, des cauchemars, comme on le rencontre dans les maladies du cœur, dans la péricardite, etc. Le cauchemar, avec sentiment d'oppression épigastrique, anxiété extrême, palpitations et réveil subit, se montre quelquefois comme névrose intermittente survenant chaque nuit à la même heure, ainsi que l'a observé Ferrez (Journ. de méd. et de chir. prat.y 4856). J'ai vu un exemple de ce genre chez un enfant.

La tendance exagérée au sommeil, ou la somnolence, n'est assez souvent qu'un premier degré du coma. D'autres fois, la facilité de Y assoupissement après le repas est la conséquence de la pléthore, ou de la congestion céphalique, de la dyspepsie, de Yindigestion, d'une constipation habituelle, sans qu'on y doive voir le signe constant d'une prédisposition à l'hémorrhagie cérébrale, comme le pense le vulgaire. Les différentes formes de la dyspepsie doivent surtout ne pas être perdues de vue comme origines fréquentes de la somnolence après les repas (Voy. Coma).

SONORE (Phénomène), SONORITÉ. — Voy. Bruits anomaux.

SONS. — Voy. Bruits anomaux.

SOUBRESAUTS DES TENDONS. — Les contractions musculaires avortées et involontaires, qui produisent les soubresauts des tendons visibles ou sentis à la palpation, sont tantôt un simple phénomène accessoire d'une maladie

964 SOUFFLE (Bruits de). — souffles cardiaques.

convulsive, comme dans la chorêe, et tantôt un signe grave se montrant dans le cours des pyrexies ou à la période ultime de maladies mortelles.

SOUFFLE (Bruits de). — Les phénomènes d'auscultation compris sous le nom de souffles jouent un rôle capital dans la séméiologie, qu'ils soient constatés au niveau de l'appareil respiratoire ou de l'appareil circulatoire. Ils sont tantôt doux, tantôt plus ou moins rudes, et plus ou moins graves ou aigus.

Au niveau des organes respiratoires, des souffles bronchiques ou amphoriques, ayant pour caractère fondamental d'être synchrones avec les mouvements de la respiration, apparaissent comme signes d'affections diverses que j'ai indiquées dans les articles que je viens de rappeler, et à propos des tumeurs intrathoraciques. Je ne m'en occuperai donc pas ici, non plus que des souffles vasculaires divers, et entre autres des souffles abdominaux, dont il a été principalement question aux mots Anévrysmes et Vasculaires (Bruits). Il me reste par conséquent à exposer la signification des souffles cardiaques, question dont les difficultés se rencontrent à chaque pas dans la pratique.

Souffles cardiaques. — Les souffles qui sont perçus au niveau du cœur, à chaque évolution de cet organe, sont toujours morbides, que le bruit anomal soit doux, musical, sifflant, piaulant, ou bien rude, imitant le bruit de râpe, de lime ou de scie. On ne confondra pas ces souffles cardiaques avec les bruits de frottement péricardique, en tenant compte des différences que j'ai indiquées page 422. Ces souffles sont le plus souvent liés à des lésions valvulaires des orifices ; mais pour en élucider le diagnostic, il ne faut pas oublier que des souffles cardiaques peuvent s'observer avec Y anémie, avec des concrétions sanguines dans les cavités du cœur, des végétations, avec Y endocardite aiguë, et que, pour certains observateurs, Parrot, par exemple (Arch. de méd., 1860, t. VIII), il suffit de simples désordres nerveux du centre circulatoire, si fréquents dans l'hystérie et l'hypochondrie, pour produire ces souffles cardiaques.

Pour bien juger de la valeur du souffle cardiaque comme signe, il faut surtout avoir en vue de déterminer : 1° le temps de l'évolution du cœur auquel se rapporte le bruit anomal, par rapport aux deux bruits naturels de l'organe, ou aux deux silences qui les séparent; 2° le siège du souffle, ou du moins de son maximum de force; 3° sa direction.

4° Déterminer le temps de l'évolution du cœur auquel se produit le souffle est la première solution très-importante. Tant que les théories furent diverses et discutées, on eut du mal à s'entendre sur les différents temps de l'évolution cardiaque; mais il n'en est plus de même aujourd'hui. Des expériences rigoureuses ont démontré à Marey et à Chauveau que les phénomènes correspondant aux quatre divisions de cette évolution, premier bruit, petit silence, second bruit, grand silence, devaient être désormais considérés comme exactement établis (Voy. Cœur, p. 202). Mais ces divisions elles-mêmes, ne sont pas toutes faciles à déterminer dans les faits pathologiques qui s'offrent à l'observation. Les bruits cardiaques, en effet, peuvent être confondus avec le murmure de la respiration, lorsque celle-ci est trop accélérée pour pouvoir être suspendue. Ces battements sont parfois tellement irréguliers, tumultueux, obscurs, ou tellement fréquents, qu'il est impossible de les analyser, tandis que d'autres fois le bruit anomal masque de telle sorte les bruits naturels qu'on ne peut se prononcer L'emploi de la digitale pour ralentir et régulariser les mouvements du cœur, dans ces cas de battements tumultueux et précipités, peut être fort utile; et quand les bruits normaux sont entièrement masqués par des souffles, on doit ausculter successivement à l'épigastre, où peuvent s'entendre les battements du cœur droit (qui est moins souvent affecté que le gauche), puis à gauche hors

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de la région précordiale, pour entendre plus particulièrement le cœur gauche. Mais l'examen du pouls, en même temps que l'on ausculte, est le meilleur moyen de bien déterminer le temps de l'évolution du cœur occupé par le souille anomal. On n'oubliera pas que la pulsation du pouls n'est pas synchrone du premier bruit du cœur dans l'état normal, comme on l'a dit, sauf aux carotides, mais qu'elle s'enchaîne avec lui et le suit immédiatement ; elle précède toujours ainsi le second bruit, et par conséquent le grand silence. L'exploration simultanée du pouls permettra souvent ainsi de distinguer le premier bruit du second dans les cas difficiles.

2° Le siège du souille cardiaque est aussi une donnée nécessaire à connaître pour la localisation anatomique de la lésion; aussi doit-on avoir présents à la pensée les différents points du thorax auxquels correspondent les différentes parties du cœur : base, pointe, ventricules, oreillettes, tout en tenant compte des modifications de position que les maladies peuvent produire. C'est surtout la position de la base du cœur au niveau de l'articulation de la troisième côte gauche avec le sternum, qu'il est nécessaire de connaître, de même que le point où se trouve la pointe du cœur, qui bat chez l'homme sain au niveau du quatrième espace intercostal gauche, au-dessous du mamelon, et non dans le cinquième, comme on se le figure encore.

3° Enfin la direction du souffle dans le sens de son altération ou de son renforcement, est d'une utilité fondamentale dans l'étude des souffles cardiaques, comme je le rappellerai fréquemment dans ce qui va suivre.

Ces remarques faites, voyons à quel diagnostic on arrive en supposant écartées les difficultés d'exploration, et en admettant avant tout que les lésions des valvules se manifestent par des souffles ; car on sait qu'il n'en est pas toujours ainsi.

On peut réduire à quatre les conditions qui peuvent se présenter :

a. — Le souffle précède immédiatement le premier bruit du cœur et le couvre ensuite ;

b. — Il apparaît pendant le premier bruit ;

c. — Le premier bruit est naturel et le souffle survient pendant le petit silence, c'est-à-dire avant le second bruit ;

d. — Enfin il a lieu pendant le second bruit du cœur.

On voit par ce simple exposé que l'important, en pareil cas, est de bien préciser le début de chaque bruit anomal dans le cours de l'évolution du cœur, et de ne pas se contenter, comme on le fait le plus souvent, de constater le souffle au premier ou au second bruit, au lieu de s'inquiéter s'il les précède d'abord immédiatement l'un ou l'autre. Voyons à quel diagnostic on peut arriver dans ces différentes circonstances.

A. — sou ffle précède immédiatement le premier bruit du cœur. — Ce qui a longtemps empêché de tenir compte de ce signe ainsi formulé, c'est que le bruit anomal précède de très-peu le premier bruit du cœur et Vaccompagne ensuite, ce qui faisait rentrer les faits de cette espèce dans la masse des cas d'altération du premier bruit du cœur. Fauvel, observant avec plus de soin que ses devanciers à ce point de vue (Arch. de méd., 1843, t. I), démontra que la particularité qui m'occupe coïncidait avec un rétrécissement de Vorifice mitral ou auriculo-ventriculaire gauche, fait entrevu déjà par Barth et Roger et par Gendrin. Tantôt ce souffle, qui survient pendant le long silence, cesse aussitôt que le premier bruit normal se fait entendre, et tantôt il se prolonge de manière à le masquer plus ou moins complètement. En pareil cas, le maximum du bruit anomal a lieu au niveau du cartilage de la troisième côte gauche

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en dehors du sternum (base du ventricule), cesse de se faire entendre au-dessus, et au contraire se prolonge vers la pointe du cœur. Ce dernier fait et l'apparition du signe immédiatement avant le premier bruit du cœur sont d'accord avec le fait physiologique aujourd'hui bien établi, à savoir : que la contraction des oreillettes s'effectue immédiatement avant celle des ventricules, et par conséquent au moment du passage du sang à travers l'orifice auriculo-ventri culaire de la base vers la pointe, au début de chaque évolution des mouvements du cœur. Cependant cette signification du souffle présystolique n'est pas admise par tous les pathologistes, comme nous le verrons plus loin.

B. — Le souffle anomal se produit avec le premier bruit ou le masque entièrement. — Ici la signification du souffle est complexe. Nous trouvons d'abord unanimité de la part des pathologistes pour considérer ce signe comme conséquence du rétrécissement aortique, la connexité du premier bruit normal avec le passage du sang du ventricule vers l'aorte étant admise par tous comme fait hors de contestation. Il est encore reconnu que le souffle, en pareil cas, se prolonge un peu vers V aorte et les carotides, et non vers la pointe, et qu'il peut cesser avec le premier bruit normal ou se prolonger de manière à couvrir le petit silence et même le second bruit du cœur.

Le souffle pendant le premier bruit se remarque également dans Y anémie; mais alors il est toujours doux, velouté, au lieu d'être rude et râpeux comme dans la plupart des cas de rétrécissement aorlique ; de plus, le souffle anémique se prolonge dans les vaisseaux du cou, où il devient parfois continu ou musical. Il peut s'entendre en même temps dans les principales artères de l'économie, ej surtout il s'accompagne des autres troubles caractéristiques de l'anémie, que l'on constate facilement. Le souffle anémique cardiaque est généralement considéré comme se produisant au niveau de l'orifice aortique ; mais Parrot a prétendu qu'il se passait toujours au niveau de l'orifice tricuspidien des cavités droites, par suite de l'insuffisance de cet orifice. Nous verrons plus loin, eo revenant sur les signes de cette insuffisance, ce que cette manière de voir a de fondé.

Avant le travail de Fauvel, cité plus haut, il avait été établi par Briquet et Beau, en France, et par Hope, en Angleterre, qu'un bruit anomal au premier temps du cœur (pendant le premier bruit normal) était aussi un signe du rétrécissement auriculo-ventriculaire ; et depuis que Fauvel avait fait savoir que ce signe commençait par précéder le premier bruit normal, et que Briquet avait voulu démontrer que le rétrécissement auriculo-ventriculaire produisait un souffle qui se renforçait vers la pointe du cœur, tandis que celui du rétrécissement ventriculo-artériel se prolongeait vers l'aorte, le diagnostic différentiel semblait devenu plus facile. Mais pour Hérard, le rétrécissement auriculo-ventriculaire donne lieu à un souffle tantôt un peu avant le premier temp, tantôt pendant le premier temps, tantôt enfin au second temps (Arch. de méd., 4854, t. III). Il s'appuie sur les observations de Fauvel et sur les siennes pour démontrer son opinion. Mais ce qui prouve combien sont difficiles à interpréter les bruits anomaux qui se produisent à l'orifice mitral, voici que Mare* (Physiol. de la circulation, 4863) rattache le bruit de souffle pendant le premier temps à l'insuffisance mitrale et non au rétrécissement, celui-ci accompagnant presque toujours l'insuffisance, ce qui aurait donné lieu à la confusion. Le rétrécissement mitral se manifesterait par le souffle présystolique de Fauvel et par le souffle d'Hérard au second bruit. Quoi qu'il en soit, c'est surtout dan> le rétrécissement mitral, et plus rarement dans le rétrécissement aortique que 'on a observé l'altération dans le rhythme des battements du cœur; elle consbtr

SOUFFLE (Bruits db). — rétrécissement aortique. 067

en trois ou quatre bruits successifs au lieu de deux (Bouillaud). Ces bruits se passent alternativement dans les cavités gauches et droites, par suite d'un défaut accidentel de synchronisme.

On voit en définitive combien il y a, en général, de difficultés dans l'interprétation des bruits de souffle. Malheureusement il y a des cas dans lesquels l'analyse des bruits du cœur est tellement difficile, comme je l'ai déjà rappelé, que j'ai vu dans un même fait, soumis à plusieurs observateurs expérimentés, le souffle être placé, par les uns, au premier temps, et par les autres, au second temps.

C. — Le souffle a lieu après le premier bruit, pendant le petit silence. — Ce signe a été attribué à Yinsuffisance mitrale, mais sa valeur dans ce cas n'est pas nettement formulée, et l'on conçoit que l'on puisse facilement attribuer au premier bruit du cœur un souffle qui lui succède pour cesser immédiatement à l'apparition du second bruit, et au contraire attribuer à ce dernier et considérer comme bruit anomal au second temps (ou mieux bruit) celui qui, apparaissant aussitôt après le premier, se prolonge de manière à couvrir le second. C'est en se mettant en garde contre de pareilles difficultés et en observant avec la plus grande attention, que l'on pourra seulement éviter les causes d'erreur. Celte réflexion est surtout applicable aux faits dont il va être question.

D. — Le souffle a lieu pendant le second bruit. — Tant que prévalut l'explication de Laennec des bruits du cœur, on attribua ce signe au rétrécissement auriculo-ventriculaire. Beau établit qu'il devait être considéré toujours comme le signe pathognomonique de Yinsuffisance aortique. Le fait a été reconnu vrai dans la généralité des cas ; mais le souffle pendant le second bruit n'est pas pathognomonique d'une insuffisance aortique, et peut avoir une autre signification, suivant d'autres observateurs. Hérard, en effet, comme je l'ai rappelé plus haut, a été amené, par un certain nombre de faits qu'il a observés, à conclure qu'un souffle au second temps était aussi, comme on le pensait il y a un certain nombre d'années, un signe de rétrécissement auriculoventriculaire , ce qui est généralement admis. Sans faire en ceci allusion aux faits de Hérard, je ferai remarquer qu'un souffle qui se produit pendant le grand silence qui suit le second bruit, peut être pris pour un souffle au second temps, et que les cas de cette espèce rentrent précisément dans la catégorie de ceux qui, pour Fauvel, présentent un bruit de souffle immédiatement avant le premier bruit du cœur.

Celte signification des différents souffles cardiaques est trop sommaire et trop isolée des autres signes concomitants, pour qu'il ne soit pas indispensable de revenir sur les caractères diflérentiels des rétrécissenusnU et des insuffisances des orifices du cœur.