SYNCOPE

parmi lesquelles la miliaire occupe le premier rang. Mais c'est une erreur manifeste de considérer les sudamina (Voy. ce mot) comme la conséquence habituelle des sueurs. El quant à la miliaire rouge, il n'est nullement démontré non plus qu'elle soit l'effet de la sécrétion sudorale elle-même.

SUFFOCATION. — La perte subite de la respiration, qui caractérise la suffocation, diffère du sentiment de strangulation. C'est un phénomène extrême de dyspnée ou une véritable asphyxie subite, ayant son origine dans toutes les affections qui obstruent, rétrécissent ou compriment plus ou moins rapidement les voies respiratoires , surtout vers leur origine. On rencontre encore la suffocation dans certaines affections des parois thoraciques ou des organes voisins de ceux de la respiration, et enfin dans certaines maladies générales graves.

Sans énumérer toutes ces maladies, sans rappeler toutes celles dans lesquelles la suffocation survient comme progrès extrême de la dyspnée, comme pour certains épanchements pleurétiques, pour des bronchites capillaires généralisées, pour les affections graves du cœur, je dois une mention spéciale aux accès de suffocation subite (et parfois mortels par asphyxie) que l'on voit survenir dans le croup chez les enfants, dans le spasme de la glotte et celui du diaphragme, dans la paralysie de ce dernier muscle (p. 700), dans les cas de compression ou d'oblitération de Yart'ere pulmonaire, dans la paralysie de l'œsophage (par arrêt ilu bol alimentaire), dans I'ostéomalacie ayant envahi le squelette thoracique, dans des cas de comtE même d'un petit volume, et enfin comme épiphénomène grave de la suette miliaire.

SUPPURATION. — Voy. Arcés, Pus.

SURDITÉ. — Je n'ai pas à m'occuper ici du diagnostic anatomique des surdités congénitales ou accidentelles qui résultent d'une lésion matérielle des diverses parties qui constituent l'appareil auditif, ni de la surdité accidentelle due à des causes traumatiques qui agissent en paralysant le nerf acoustique. Je veux seulement rappeler la surdité qui survient dans le cours de certaines maladies, en dehors de l'otite aiguë ou chronique, surdité qui pourrait ne pas être rapportée à sa véritable origine.

La dureté de l'ouïe ou son abolition est un des phénomènes nerveux de la fièvre typhoïde, se montrant vers le milieu ou à la ûn de la maladie (Louis). On la rencontre encore dans le typhus ; dans la méningite cérébro-spinale épidémique; avec des pharyngites d'où résulte l'obstruction des trompes d'Eustache, ou l'inflammation spécifique de la membrane muqueuse du tympan s'il existe des plaques ulcéreuses syphilitiques dans le pharynx. Dans le cas de pharyngite simple, la surdité est temporaire comme sa cause, mais elle n'en effraye pas moins le malade dans certaines circonstances. Le sulfate de quinine ou la belladone produisent également une surdité passagère , dont il est bon de prévenir les malades auxquels on administre ces médicaments. Enfin la surdité se rencontre accidentellement aussi dans quelques maladies chroniques, sans doute par suite d'une paralysie dynamique du nerf acoustique, dans l'anémie, par exemple, avec la présence ày entozoaires dans les voies digestives, et par suite de l'action de toutes les causes générales des paralysies. La surdité est exceptionnelle dans Y intoxication saturnine.

STGOSE. — La sycose (sycosis, mentagre), décrite par les dermatographes comme une affet tiou occupant exclusivement le menton, et caractérisée par des pustules ayant pour support des tubérosités ou tubercules cutanés, a été considérée par Bazin comme une variété de teigne de la face (Voy. Teignes).

SYNCOPE. — La suspension subite et momentanée des battements du

990 SYNOQUE (Fikvre).

cœur, d'où résulte l'interruption de la respiration, des sensations et des mouvements volontaires, caractérise la syncope, ainsi que la défaillance et la lipothymie, qui n'en sont que des degrés moindres.

11 y a d'abord des lipothymies ou des syncopes dont la signification est révélée immédiatement par des symptômes antérieurs ou concomitants caractéristiques. Telles sont celles qui se rattachent à des affections du cœur manifestes; à des hémorrhagies externes abondantes; à des anémies anciennes, à des cachexies profondes; à une indigestion, principalement chez le vieillard {syncope sénile). à une dyspepsie intestinale douloureuse, à Yentéralgie, à la dysenterie ; à des accès de coquetuche chez l'adulte; «à la rage; à toute affection très-douloureuse, comme la colique hépatique ou la colique néphrétique.

Dans d'autres circonstances, la signification de la syncope doit être plus cherchée, les phénomènes symptomatiques concomitants n'ayant pas immédiatement la même évidence. C'est ce qui arrive pour Yurticaire avant l'apparition de l'éruption, pour la grippe dite syncopale, pour les syncopes de Y hystérie quand elles en sont la première manifestation connue, pour celle qui accompagne le spasme de V œsophage au moment de la déglutition, pour les entozoaircs intestinaux, pour les empoisonnements narcotiques ou septiques, pour certaines gouttes viscérales, pour ['oblitération de V artère pulmonaire, pour les concrétions sanguines du cœur, et enfin dansles faits si variés d'hémorrhagies internes. Les syncopes pourront être prévues jusqu'à un certain point dans celles de ces affections qui auront été d'abord diagnostiquées.

Marrotle a signalé comme affection particulière la syncope qui peut affecter les enfants à la mamelle pendant leur sommeil, et qui s'accompagne de troubles intestinaux (borborygmes, émissions gazeuses, garderobes). Il rappelle que Zwinguer, au dernier siècle, a déjà fait connaître ces particularités {Arch. de méd., 1853, t. II).

SYNOQUE (Fièvre). — Si l'on admet cette maladie, appelée aussi fièvre simple continue^ elle doit être placée entre la fièvre éphémère et la fièvre typhoïde dans le cadre nosologique. Cette distinction est de notre époque, car les anciens confondaient sous le nom de synoque plusieurs maladies fébriles, et notamment les faits que nous considérons aujourd'hui comme des affections typhoïdes légères.

i° Éléments du diagnostic. — Les auteurs modernes qui ont décrit la fièvre synoque, l'ont fait d'après des observations qui ont présenté les symptômes suivants : une fièvre allant croissant les trois premiers jours, avec une prostration beaucoup moins grande que dans l'affection typhoïde, un teint quelquefois jaunâtre ou bilieux, Y amertume de la bouche, un enduit jaunâtre sur la langue, parfois des vomissements, un ventre toujours naturel, sauf parfois avec un peu de gargouillement à la pression de l'une des fosses iliaques, mais sans douleur, de la constipation, rarement des selles liquides, de légères douleurs épijrastriques, un peu de métèorisme, des taches bleuâtres, ardoisées, peu foncées, sans saillie, d'un centimètre de diamètre en moyenne, ne s'effaçanl pas sous le doigt et occupant surtout le ventre et la partie supérieure des cuisses. L'ensemble de ces symptômes a au plus huit jours de durée, quelquefois quatre seulement, et la terminaison est toujours heureuse. La guérison est rapide et se fait tlu jour au lendemain, après une nuit de bon sommeil ou après des phénomènes considérés comme critiques : une sueur plus ou moins abondante, des vomissements, des évacuations alvines, un flux utérin, une épistaxis, un herpès labial, etc.

2° Inductions diagnostiques. — Je me hâte de faire remarquer que, dans

SYPHILIDES.

cet ensemble de symptômes, il n'y a que les taches ardoisées qui puissent différencier la maladie d'un embarras gastrique avec fièvre {fièvre gastrique) ou d'une affection typhoïde légère. Or, ces taches attribuées à la lièvre synoque se rencontrent aussi dans des cas assez nombreux de fièvre typhoïde, comme l'orget l'avait positivement signalé avant 1811, et comme on l'a vérifié depuis. De plus, je les ai rencontrées dans un cas de rhumatisme articulaire aigu; et Jaccoud les a signalées également dans la fièvre intermittente. Ces taches ardoisées n'ont donc pas la signification particulière qu'on a voulu leur assigner dans la fièvre synoque. Le diagnostic différentiel de la fièvre synoque ne peut donc se fonder que sur l'existence des symptômes fébriles simples et sur leur durée de quatre à sept ou huit jours. Il est d'ailleurs difficile de se prononcer au début, car on peut croire à l'invasion d'une phlegmasie, et surtout d'une fièvre éruptive ou de la fièvre typhoïde; mais l'erreur ne serait pas possible si les signes d'une inflammation locale, si les prodromes caractéristiques des éruptions, ou si la diarrhée et d'autres symptômes abdominaux, se manifestaient en même temps que les symptômes fébriles. En tout cas, l'hésitation ne saurait être de longue durée, de huit jours au plus, puisque la fièvre simple continue ne persiste jamais plus longtemps.

La persistance des phénomènes fébriles au-delà de ce terme, en l'absence de signes d'autres maladies, sera une présomption de l'existence d'une fièvre typhoïde que des phénomènes ultérieurs caractéristiques viendront le plus souvent confirmer; mais si ces phénomènes sont insuffisants et peu nombreux, le diagnostic sera plus ob'scur, et, dans ce cas, la longueur de la convalescence fera seule admettre qu'il s'agit d'une fièvre typhoïde à symptômes légers et non d'une fièvre synoque. Ce n'est donc qu'avec une extrême réserve que, dans les huit premiers jours d'une fièvre douteuse, même lorsque les phénomènes fébriles ont été peu sensibles, l'on devra se prononcer pour la fièvre qui m'occupe, car c'est une affection très-rare par rapport à l'affection typhoïde.

L'embarras gastrique fébrile en imposera aussi d'autant mieux pour une lièvre synoque que celle-ci peut se caractériser par un enduit épais de la langue, un teint jaunâtre, etc., et simuler la forme bilieuse de l'embarras gastrique; mais celui-ci n'a pas de durée fixe, et il cède presque immédiatement à l'emploi d'un éméto-cathartique, ce qui suffit pour différencier les deux affections.

L'existence d'une phlegmasie locale, la pneumonie, suivant Marrotte, pourrait jouer le rôle de simple épiphénomène dans le cours de la fièvre synoque (Arch. de méd., 1855, t. VI). Cette interprétation, qui n'est pas faite pour élucider le diagnostic déjà si difficile de cette fièvre, ne saurait être acceptée comme une vérité démontrée; car on peut tout aussi bien considérer les faits «le ce genre comme des pneumonies de légère intensité, dans lesquelles les phénomènes généraux précèdent les signes locaux, sans qu'on soit obligé de considérer la fièvre comme une fièvre synoque.

3° Pronostic. — J'ai rappelé plus haut (si l'on admet la fièvre synoque) que le pronostic doit être considéré toujours comme favorable.

SYNOVIALES. — Voy. SÉREUSES.

SYPHILIDES. — Les accidents syphilitiques secondaires compris sous cette dénomination constituent des affections cutanées extrêmement fréquentes, et qui ont été bien étudiées d'abord par Biett, puis par Cazenave, Ricord, Bassereau, Diday, etc.

1° Éléments du diagnostic. — Les syphilides, considérées comme un des signes les plus hâtifs et les plus certains de l'infection syphilitique générale,

992 SYPHILIDES.

ont des caractères communs qui servent à les distinguer des affections cutanées vulgaires, dont elles offrent d'ailleurs toutes les lésions dites élémentaires : exanthèmes, macules, papules, vésicules, bulles, pustules, tubercules. Ces caractères généraux sont : une teinte cuivrée de l'éruption, le plus souvent une forme arrondie, circulaire, et Y absence de prurit. — Pour un certain nombre de syphilides, il faut y joindre la tendance à la destruction des tissus par suite d'ulcérations syphilitiques secondaires, des croûtes particulières (Voy. p. 263) qui recouvrent les ulcérations ou leur succèdent, des cicatrices consécutives, d'abord de couleur bronzée, puis plus tard blanches, inégales, déprimées et comme gaufrées. Enfin on a signalé, comme caractères secondaires importants, le siège de l'éruption, plus fréquent au visage et au cuir chevelu qu'ailleurs, et la tendance des syphilides précoces à se développer simultanément sur le même individu, ce qui arrive rarement dans les maladies non spécifiques de la peau. Les syphilides présentent en outre des particularités distinctives, suivant les espèces, dont il sera question plus loin.

2° Inductions diagnostiques. — Il ne faut pas croire qu'il soit toujours facile de diagnostiquer la nature syphilitique des affections cutanées comprises sous le nom commun de syphilides, et de les distinguer des affections vulgaires.

Leurs caractères généraux d'abord ne sont pas constants, et de plus ils peuvent se rencontrer dans des affections cutanées non spécifiques. Cazenave, il est vrai, considère la teinte cuivrée particulière de la peau comme constante et pouvant suffire au diagnostic; mais celte proposition est trop absolue, et Ricord a fait remarquer avec raison que plus on est près du début de l'éruption et moins la teinte cuivrée est foncée et caractéristique . La configuration en cercles et l'absence de prurit sont également inconstantes et se rencontrent en dehors des syphilides, en sorte que, malgré la fréquence beaucoup plus grande des trois caractères généraux que je viens de rappeler dans les syphilides comparativement aux affections cutanées vulgaires, ces caractères deviennent souvent insuffisants au lit du malade, à moins qu'ils ne soient réunis et franchement accusés. Dans le cas contraire, on basera ses inductions sur la connaissance positive d'antécédents pouvant se rapporter à des accidents primitifs de vérole, sur la constatation actuelle de traces cicatricielles de ces accidents antérieurs; on s'appuiera surtout sur l'existence simultanée, soit de manifestations syphilitiques secondaires autres que l'éruption cutanée (principalement des engorgemenLs ganglionnaires cervicaux), soit d'accidents tertiaires, qui ne se rencontrent, il est vrai, que dans les cas de syphilides profondes et anciennes. L'absence d'adénopathies dans la zone de la syphilide est regardée comme un signe distim tif important par Ricord.

L'évolution des syphilides présente ceci de particulier qu'elles peuvent s'enchaîner les unes aux autres, les plus superficielles se montrant d'abord, et leur apparition étant d'autant plus lente qu'elles occupent plus profondément la peau. On les voit apparaître tantôt pendant l'évolution des accidents primitifs de la vérole, tantôt à une époque plus éloignée : de la quatrième à la sixième semaine, six mois au plus après le début (Uicord), et leur marche est le plus souvent chronique et lente.

Mais une particularité capitale pour le diagnostic, c'est la forme ou l'espèce de syphilide observée. Les formes les plus fréquentes sont, d'après les relevés de Ch. Martins et Mac-Carthy, les syphilides papuleuses, exanthématiques et tuberculeuses; on rencontre moins fréquemment les pustuleuses, et plus rarement celles à formes squameuse, vésiculeuse ou huileuse. Sous la dénomination de

SYPHILIDES.

syphilide pigmentaire ou maculeuse, A. Hardy a décrit une syphilide tardive qui a le cou et les épaules pour siège de prédilection {Voy. p. 610).

Peu de temps après les accidents primitifs, la forme la plus commune est Vexanthématique, qui comprend la roséole et l'érythème papuleux. — La roséole syphilitique est surtout fréquente. Très-souvent elle est précédée de courbature, de lièvre et d'angine avec dysphagie, sécheresse et rougeur violacée de la muqueuse pharyngienne. Les taches qui paraissent d'abord sur le tronc pour s'étendre rapidement à toute la surface cutanée, sont d'un rose assez vif disparaissant lentement sous la pression du doigt; plus tard elles deviennent brunâtres. Leur durée n'est que de quelques septénaires, à moins qu'elles ne soient chroniques. Lorsque le début est fébrile, on pourrait croire à une rougeole ou à une scarlatine anomales. Chez l'enfant nouveau-né, Diday a vu des piqûres de puces, malgré l'ecchymose centrale qui les caractérise, être prises pour des taches roséoliques {Traité de la syphilis des nouveau-nés, p. 94). — Vérytlième papuleux est essentiellement éphémère et accompagne presque toujours le symptôme primitif ou lui succède immédiatement (Cazenave, Ricord). L'éruption se montre par plaques du diamètre d'une pièce d'un franc au plus, légèrement saillantes. Il ne faut pas les confondre avec les érylhèmes analogues dus à Yiodure de potassium ou au copahu.

La syphilide papuleuse comprend le lichen syphilitique. Il est tantôt aigu, précédé d'un léger mouvement fébrile et caractérisé par des papules très-petites, très-nombreuses, occupant le visage et le cou; tantôt apyrétique et bien plus durable (plusieurs septénaires), à papules discrètes, arrondies, plus larges (un à deux millimètres), légèrement squameuses, et occupant principalement les membres dans le sens de l'extension, le dos, les épaules, la nuque, le front. Cette dernière variété peut s'étaler en plaques squameuses ou se transformer en tubercules. La forme papuleuse est très-rare chez le nouveau-né, au point que Egan, cité par Diday, prétend n'en avoir jamais rencontré. 11 y a quelques années, au Bureau des nourrices, j'ai cependant constaté un lichen syphilitique de la face des mieux caractérisés, chez un enfant chétif, offrant en môme temps un érythème de couleur cuivrée au voisinage de l'anus.

La syphilide tuberculeuse est constituée, à son début, par des saillies plus ou moins dures, de volume variable, comme celui d'une tête d'épingle à celui d'un pois, ou beaucoup plus développées; tantôt isolées (syphilide tuberculeuse disséminée) et tantôt groupées (dites alors en groupe), tantôt sèches et squameuses, et tantôt s'ulcérant. Les ulcérations s'effectuent en profondeur (syphilide tuberculeuse perforante) ou en surface (forme serpigineuse), et elles se réparent par des cicatrices caractéristiques.

La syphilide pustuleuse comprend l'acné, l'impétigo et l'ecthyma syphilitiques. — L'acné, formé de pustules discrètes, de la grosseur d'un grain de chènevis ou d'une lentille, d'un rouge cuivré, occupe de préférence le visage, le cuir chevelu, et les membres inférieurs où, suivant Gibert, sa présence est caractéristique, l'acné simple se montrant presque exclusivement sur les régions supérieures du corps. — L'impétigo est confluent ou non confluent. Il constitue, dans le premier cas, la syphilide pustulo-crustacée, ainsi désignée en raison des pustules nombreuses qui donnent rapidement naissance à des croûtes peu saillantes, inégales, verdàtres, molles, bombées. Elles sont enchâssées dans les bords d'une ulcération peu profonde, qui se répare par une cicatrice plus ou moins difforme (Cazenave), et que l'on observe ordinairement au visage, au cou, à la poitrine. Chez le nouveau- né, l'impétigo syphilitique occupe principalement le visage, où il est reconnaissable à l'aréole cuivrée qui entoure les croûtes, aux

WonxK. — Dict. de Diagn. 2« édit. 63

SYPHILIDES.

croûtes sèches et plus foncées que celles de l'impétigo simple, et aux ulcérations grisâtres et peu profondes qu'elles recouvrent (Diday).

Quant à Yecthyma syphilitique, comme le fait remarquer Cazenave, il diûere s'il est superficiel ou profond. Dans le premier cas, on le rencontre ordinairement au cuir chevelu, ou disséminé sur toute la surface du corps. L'ectlmna profond, qui est plus grave, se rencontre sur les membres inférieurs; il se distingue de 1 eclhyina cachectique, qui siège aussi aux membres inférieurs, en ce que celui-ci ne s'observe que chez les vieillards

Les sypliilidcs sjuameuses comprennent le psoriasis syphilitique et lasyphilide squameuse cornée. Le premier ne diffère du psoriasis non spécifique que par la moindre adhérence des squames et la couleur cuivrée ou noirâtre des surfaces atteintes; il laisse après lui des taches foncées qui disparaissent lentement. La syphilide squameuse cornée, qui se voit spécialement à la paume des mains ou à la plante des pieds, est constituée par des squames dures, grisâtres et formant une couche épaisse sur des points uu peu saillants, qui sont de couleur cuivrée et souvent arrondis. Ces plaques sont tantôt de la grandeur d'un centime et présentent à leur centre un point dur, corné, qui semble pénétrer dans l'épaisseur de la peau; et tantôt elles sont réunies de manière à former une plaque épaisse qui semble îecouverte de plusieurs couches de squames, et qui ne tarde pas à se fendiller et à devenir le siège de fissures douloureuses. 11 ne faut pas oublier que ces deux variétés de syphilides sont distinctes des syphilides tuberculeuse et papuleuse, |qui s'accompagnent quelquefois de squames peu épaisses, et avec lesquelles il ne faut pas les confondre.

Les syphilides vésicuûuses, Yeczéma, l'/ierpès et la varicelle dits syphilitiques ne se distinguent réellement des éruptions analogues non spécifiques que par la teinte des rougeurs, cuivrée d'abord, grisâtre ensuite, et par leur marche plus lente.

Les syphilides huileuses sont le rupia et le pemphigus syphilitiques. — Le rupia ne diffère du rupia non syphilitique que par son ulcération taillée à pic. — Le pemphigus syphilitique s'observe seulement chez les nouveau -nés atteints de syphilis congénitale, principalement à la plante des pieds et à la paume des mains* où les bulles sont aussi le mieux caractérisées, s'il en existe ailleurs. Paul Dubois et Depaul l'ont vu commencer par une teinte violacée de la peau, où apparaissent ensuite un grand nombre de vésicules qui s'agrandissent pour former des bulles, auxquelles succèdent des croûtes; au-dessous d'elles, le derme est intact ou ulcéré. 11 ne faut pas confondre ce pemphigus avec celui qui n'est pas syphilitique. Hervicux a observé un pemphigus épidémique non svphililique chez les nouveau nés de la Maternité, depuis le mois de juin 4807 jus qu'en janvier 4808. Il évalue à 150 le nombre des petits malades affectés. Il en a constaté jusqu'à quinze cas en une seule journée. C'était une affection bénigne quoique d une durée rarement moindre d'un mois à six semaines, constituée par des bulles du volume moyen d'une lentille, mais pouvant dépasser deux à trois centimètres de diamètre. L'inoculation, justifiée par la bénignité du mal, a été sans résultats, ce qui ne doit pas, selon la remarque de Hervieux, faire conclure à la non-contagiosité de la maladie (Soc. des hôpit., mars 1808). Kn 1801. Joulin avait signalé le pemphigus non syphilitique du col utérin (Bulletin de VAcad. de mèd., t. XXVI.) Il a une forme globuleuse elliptique, à bords trèsréguliers, et dont la rupture ne laisse que des lambeaux d'épilhéliuin qui en restent la seule lésion appréciable. C'est une affection éphémère, latente pour la femme, et qu'on ne constate qu'accidentellement en appliquant le spéculum. On conçoit qu'on ne puisse, sans inattention, confondre cette lésion avec la forme

SYPHILIS

initiale du cfiancre diphthérique du col de l'utérus, décrit par Bernulz, et qui commence par des vésicules agglomérées, opaques, dont la rupture laisse apercevoir une fausse membrane bientôt saillante et jaunâtre, puis une ulcération bourgconnée, caractéristique, de très-longue durée.

Parmi ces variétés si diverses de syphilides, il en est qui diffèrent peu des r.iïections cutanées vulgaires, et d'autres qui ont des caractères spéciaux comme affections de la peau, caractères précieux pour le diagnostic. Telle est la syphilide tuberculeuse compliquée d'ulcérations; tel est le peinphigus des nouveau-nés pour la plupart des observateurs.

Enfin on pourra tirer quelquefois du siège des syphilides des inductions utiles. J'ai dit précédemment qu'elles occupaient plus fréquemment le visage et le cuir chevelu que les autres régions du corps; mais je dois ajouter que l'acné et l'eclliyma occupent principalement les membres inférieurs, et que la paume des mains et la plante des pieds sont le siège de prédilection de la syphilide squameuse cornée de l'adulte, et du pemphigus des enfants, chez lesquels les affections squameuses de la peau des mains et des pieds ont été signalées par Trousseau et Lasègue comme des indices rarement infidèles d'infection syphilitique (Arch. de méd., 1847, t. XV).

3° Pronostic. — La plupart des syphilides sont des phénomènes transitoires qui annoncent l'invasion de la syphilis constitutionnelle. Elles n'offrent de danger par elles-mêmes que dans des conditionsexceptionnelles; tel serait, par exemple, l'impétigo syphilitique de la face chez le nouveau-né, suivant Diday. Elles sont d'autant plus fâcheuses qu'elles détruisent plus profondément les tissus et qu'elles produisent des cicatrices plus considérables, principalement au visage.

SYPHILIS. — Cette maladie virulente est certainement celle qui a donné lieu au plus grand nombre de publications contradictoires parmi les travaux modernes. Il suffit de citer, parmi une foule d'autres, les noms de Raumès, Dcvergie, Cazenave, Cullerier, Diday, Ricord, Vidal (de Cassis), Melchior Robert, Rollct, Rodet, A. Fournier, Viennois, etc., pour réveiller l'idée des luttes scientifiques provoquées par la question de la syphilis.

1° Éléments du diagnostic. — Pour bien exposer le diagnostic de c« ttc maladie au lit du malade, il faut faire abstraction des théories autant que possible, pour baser ses inductions sur les faits tels qu'ils se présentent, sans choix comme sans exclusion. Ainsi envisagés, nous ne devons donc pas diviser à priori les accidents en vénériens (sans retentissement dans toute l'économie) et en syphilitiques (avec infection générale); car le problème de cette distinction se présente précisément à résoudre à propos de chaque malade.

a. — Symptômes primitifs. — Ces symptômes, dits aussi locaux ou d'invasion parLagneau, et qui se développent là où l'action delà matière infectante sur l'économie s'est fait d'abord sentir, comprennent :

Le chancre primitif, simple ou induré, ce dernier considéré avec raison comme principal symptôme primitif de syphilis par Ricord. On y a joint hplaqiie muqueuse, et le bubon, dit bubon d'emblée (?), que l'on considère généralement comme" un symptôme successif du chancre, ainsi que la lymphangite.

b. —Symptômes seco?idaires. — On considère comme tels ceux qui s'observent au niveau de la peau, des muqueuses cl des ganglions lymphatiques. Ce sont :

Les engorgements ganglionnaires indolents; les plaques muqueuses, les syphilides, lestions des 'membranes muqueuses, telles que Xophthalmie, le coryza, l'angineou phar y ngit edits syphilitiques, et les idcèrations secondaires des paupières, des fosses nasales, des oreilles, de la bouche, de la langue, de la

SYPHILIS

gorge, du larynx, des parties génitales, du col de l'utérus et du rectum ; les végétations (choux-fleurs, poireaux, crêtes de coq, excroissances, verrues, rhagades, etc.); Yiritis; Yalopècie; et enfin les douleurs rhumatoïdes ou névralgiques.

c. — Symptômes tertiaires. — Ils sont plus nombreux encore que les symptômes secondaires, et résultent de lésions des tissus et des organes profonds. Ce sont : — Du côté du tissu cellulaire sous-cutané, sous-muqUeux ou intermusculaire, les gommes ou tumeurs gommeuses et les ulcérations tertiaires ; — du côté des muscles ou des tissus fibreux ou osseux, les rétractions musculaires; Yinduration des corps caverneux, les arthropathies; les douleurs ostéocopes; la périostose aiguë ou chronique; les exostoses; les ostéites (nécroses, carie?); — du côté des viscères, les tubercules syphilitiques et les hypertrophies ; le sarcocèle syphilitique; — enfin du côté de l'appareil nerveux, des névroses variées, et les douleurs ostéocopes.

Cette simple énumération des éléments actuels du diagnostic va se trouver complétée, autant que le permettra l'étendue limitée de cet article, par ce qui va suivre.

2° Inductions diagnostiques. — Parmi ces différents symptômes, la plupart complexes, et dont un certain nombre constituent de véritables états pathologiques, les uns ont des caractères spéciaux qui les distinguent comme révélant manifestement l'existence de la vérole, tandis que les autres ne diffèrent en rien d'états pathologiques ou de symptômes semblables rangés dans le cadre nosologique comme non syphilitiques. Cette distinction me parait capitale pour le médecin abordant un malade qui lui offremne ou plusieurs de ces données diagnostiques. Les premières, qui ont des caractères particuliers, doivent servir de base à son diagnostic.

A. Signes spéciaux. — Parmi les accidents primitifs qui ont des caractères spéciaux, les chancres et les plaques muqueuses sont les plus probants. Que, dans le point contaminé, on constate un chancre simple ou mou, à bords souples, taillés à pic et parfois décollés, à fond grisâtre et mou, ou bien un chancre à base et à bords gonflés et indurés, ou encore des plaques muqueuses, il est clair que ce sont là des accidents qui révèlent une contamination virulente spéciale. Voilà un premier point de diagnostic établi.

Los manifestations vraiment syphilitiques, qui, en dehors des chancres et des plaques muqueuses primitifs, peuvent mettre hors de doute par eux-mêmes l'infection syphilitique de l'économie, sont nombreuses.

Parmi les accidents secondaires, les engorgements ganglionnaires ont une grande valeur comme données diagnostiques de véritable syphilis. Joint au chancre induré, le bubon est précoce, il paraît dès le premier septénaire, et envahit plusieurs ganglions, qui sont indolents, n'acquièrent pas un gros volume et ne suppurent ordinairement pas. Il en est de même des engorgements ganglionnaires que l'on constate dans des régions plus ou moins éloignées, principalement dans les régions postéro-latérales du cou, et qui, joints à d'autres signes, sont une preuve de la généralisation de l'infection syphilitique.

D'autres manifestations secondaires caractéristiques qui attirent plus immédiatement l'attention sont les sypiiilides non douteuses, et surtout les plaquas muqueuses, appelées indifféremment syphilide muqueuse, tubercules pLit<* pustules ou plaques humides. Elles sont fréquemment rencontrées au pourtour des ouvertures naturelles, soit sur les muqueuses, soit sur la peau, ou plus profondément à l'intérieur de la bouche, du pharynx, du vagin, au niveau du col de l'utérus, à l'anus, et jusqu'aux intervalles des orteils. Elles sont beaucoup

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plus fréquemment observées aux parties génitales chez la femme que chez l'homme. Facilement reconnaissais à leur forme ordinairement arrondie, à leur saillie papuleuse en masse, à leur surface aplatie ou légèrement convexe, de couleur rosée ou livide, quelquefois ulcérées ou fendillées, recouvertes le plus souvent d'une pellicule line, d'apparence muqueuse (que Diday a comparée à une couche de collodion à moitié desséché), et d'autres fois d'une fausse membrane grisâtre, elles sont tantôt discrètes et tantôt confluentes. Ces plaques muqueuses se développent d'emblée ou bien succèdent à un chancre en voie de réparation dont les bourgeons charnus font saillie en niasse au dehors. Quel que soit leur point de départ, leur développement végétant peut donner lieu à des excroissances et à des végétations qui, au pourtour de l'anus, portent le nom de condylômes. Leur durée est très-variable, courte ou très-persistante, et leur disparition ne laisse de trace cicatricielle que lorsqu'elles ont été ulcérées, et encore ces cicatrices sont-elles petites et superficielles.

Les ulcérations syphilitiques secondaires constituent également des accidents très-importants au point de vue du diagnostic, qu'elles occupent les parties génitales, le col de l'utérus, ou le rectum, la bouche, la langue, la gorge (où elles sont fréquentes), les fosses nasales, les paupières, les oreilles. Ces ulcérations sont ordinairement irrégulières, à bords déchiquetés et souvent taillés à pic; leur fond est déprimé, grisâtre par places, parfois finement grenu, baigné d'un liquide sanieux, ou caché par des croûtes épaisses; les tissus de leur base sont fréquemment indurés, leurs bords décollés, quelquefois gangrènes; leur marche, tantôt lente et tantôt rapide, est envahissante en surface ou en profondeur, ce qui les a fait dénommer ulcères serpigineux, phagédêniques. Il en résulte des pertes de substances parfois considérables. On peut constater ces caractères à l'aide du laryngoscope, lorsque l'ulcération échappe à la vue, en occupant, par exemple, une partie du pharynx inaccessible à l'œil ou bien l'intérieur du larynx. Le diagnostic en est alors très -difficile, car on peut tout au plus reconnaître l'existence d'une ulcération quelconque , sans en pouvoir déterminer la nature.

Une autre donnée diagnostique importante est le retour nocturne des douleurs rhumatoides ou péri-articulaires. Cependant leur valeur comme signe de syphilis n'est pas absolue, car des douleurs analogues se rencontrent avec l'intoxication saturnine.

Un certain nombre d'accidents tertiaires, que l'on rencontre dans les organes plus ou moins profondément situés, ont également des caractères propres plus ou moins bien accusés. — Les tumeurs gommeuses ou tubercules tertiaires constituent des tumeurs sous-cutanées ou sous-muqueuses isolées, se développant dans toutes les parties du corps, mais plus fréquemment aux membres et surtout aux membres supérieurs, indolentes, sans changement de couleur à la peau, rarement agglomérées ou douloureuses; elles ont pour caractère principal de se développer avec une lenteur de plusieurs années avant d'acquérir le volume d'une noisette ou d'une noix, puis de se terminer soit par résolution, ce qui est rare, soit, ce qui est le plus ordinaire, par suppuration avec gangrène de la peau, et ulcération persistante jusqu'à la fonte complète du tubercule. — Les ulcérations tertiaires qui résultent de la fonte des gommes syphilitiques, de l'ecthyma ou du rupia syphilitiques sont jaunâtres, grisâtres, pultacées, excavées à pic, répandent une odeur infecte, et donnent lieu à des cicatrices analogues à celles des brûlures profondes. — Les rétractions musculaires syphilitiques, indépendantes de toute affection du système nerveux, s'accompagnent de douleurs sourdes, nocturnes, dans le muscle qui se tuméfie et devient

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très-sensible au toucher. On les a observées dans le biceps, le brachial antérieur, le jambier postérieur, les muscles de l'œil (Ricord), et dans le massé ter (Phil. Doyer). — V induration de Vun ou des deux corps caverneux de la verge, signalée par Ricord, constitue une tumeur dure, indolente, se développant avec lenteur et ayant pour résultat de faire incurver plus ou moins fortement le pénis de son côté au moment de l'érection. Ces caractères ne permettent pas de méconnaître la lésion. — Le sarcocéle syphilitique (appelé aussi testicule vénérien, spermatocèle ou albuginite syphilitique) est caractérisé par une dureté ordinairement indolente et un développement uniforme trèslent, qui ne dépasse jamais plus de quatre fois son volume normal (qu'il conserve quelquefois), n'affectant le plus souvent qu'un seul côté, rarement les deui testicules, et la peau restant saine ainsi que Vêpididyme (Ricord), au moins dans la très-grande majorité des cas. On ne peut confondre cette altération avec l'orehite qui a une marche inflammatoire, ni avec des tumeurs inégales et bosselées, comme une tumeur encéphaloïde, qui commence par Vêpididyme, ni avec une tumeur gommcuse du scrotum. — Les arthropathies syphilitiques sont loin de présenter des signes aussi tranchés. Pour Ricord même, il n'existe pas de symptôme différentiel caractéristique entre les tumeurs blanches non spécifiques excelles qui sont syphilitiques. Pour Pb. Boyer, la distinction serait possible, mais les caractères différentiels qu'il a donnés sont manifestement insuffisants. — Les douleurs ostéocopes ont des caractères particuliers qui les signalent. Elles sont d'intensité variable, et peuvent être atroces ; elles sont fixes dans le même point, où la moindre pression les exaspère. Leur siège dans un os est parfaitement senti et indiqué parles malades, ce qui suffit, avec leur retour nocturne, qui dépend uniquement de la chaleur du lit, suivant Ricord, pour les différencier des douleurs névralgiques et des douleurs rhumatoïdes secondaires.

Les périostoses et les exostoses localisées ou très-étendues {hyperosthosrs) sont fréquemment rencontrées dans la pratique. Ce sont des lésions tertiaires d'une grande valeur, et qui sont facilement reconnaissables lorsqu'elles constituent des tumeurs extérieures au niveau des os accessibles à l'exploration, plus ou moins volumineuses, dures, peu ou point douloureuses à la pression. La périostose seule peut quelquefois être aiguë (périostose gommeuse aiguë), et, comme cela peut arriver aussi pour les exostoses non éburnées, elle présente quelquefois de la fluctuation, puis suppure ou se résout. — Lorsque les exostoses se développent dans des parties inaccessibles à l'exploration, vers la cavité du crâne, celle du rachis, etc., elles donnent lieu à des accidents de compression d'autant plus prononcés qu'elles se développent plus rapidement, à de la paralysie, k des convulsions épilepti formes. On en a vu dans le pharynx produire de la dysphagie, dans l'orbite l'amaurose, l'ophthalmie et l'exophthalmie. Dans les cas de cette espèce, le diagnostic présente de grandes difficultés immédiates, à moins que l'on ne soupçonne la cause des accidents observés.

Les lésions viscérales syphilitiques sont aussi des accidents tertiaires qui peuvent se rencontrer dans la pratique avec des caractères qui les révèlent d'une manière certaine, ou du moins les font soupçonner. Aussi méritent-elles, au point de vue du diagnostic, une attention particulière. On les a constatées au niveau des centres nerveux, du foie, de la rate, des reins, et des organes de la respiration et de la circulation.

a. Ciniires nerveux. — Quoiqu'il soit admis que la syphilis peut affecter les centres nerveux de façon à donner lieu à toutes les manifestations symplomaliques dont ces organes sont le point de départ (Zambaco, Des affect. nerv.

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syphilit.y 1862), on ne peut guère trouver de caractères particuliers qu'à l'inflammation ou à la compression qui résultent des exostoscs, périostoses, caries ou nécroses du crâne ou des vertèbres, et bien plus rarement de tumeurs développées dans la masse nerveuse. Quoique les accidents symptomaliqucs n'aient jamais par eux-mêmes de caractères spéciaux, il y a dans leur évolution des particularités qui, rapprochées des antécédents syphilitiques, peuvent éclairer sur la nature des lésions du cerveau ou de la moelle. Je me contente de celte observation générale. Je crois cependant utile de rappeler que Griesinger, de Tubingue (Archiv. der Heilkunde, 1860), admet avec Lallcmand que des accidents cérébraux apoplectiformes peuvent survenir chez des sujets syphilitiques; tantôt ils seraient subits, et tantôt précédés de céphalalgie et de phénomènes cérébraux divers. Une hémiplégie graduelle, avec contractures localisées, ou des accidents bizarres, comme des accès intermittents de céphalalgie avec ralentissement du pouls et somnolence profonde, ainsi que Ta observé Duchek, seraient des effets de la syphilis cérébrale, que Yâge peu avancé des malades doit faire soupçonner. Lebert (1857-1860), Virchow (De la syphilis constitut., 1860), Lagneau (1860), Gros et Lancereaux (1861), Ladreit de LaCharrière (1862), ont publié des travaux très- importants sur ce sujet difficile.

b. Foie. — On a distingué dans les affections syphilitiques du foie des lésions qui ne peuvent être révélées que par la nécropsie, comme la pêrihepatite constituée par des petites tumeurs presque miliaires à la surface du foie; mais il en est d'autres beaucoup plus importantes : ce sont Yhépatite syphilitique et Y affection gommeuse du foie. — Gubler est le premier qui ait sérieusement étudié l'hépatite syphilitique (Mèm. de la Soc. de biol., 1852). Après lui, les auteurs de plusieurs thèses estimées, etLeudet (1860), Virchow, et Krerichs (Traité des mal. du foie, 2r édit., 1865) se sont occupés de cette affection. Il survient ici des lésions du foie, qui affectent la forme de cicatrices (Virchow), donnant à l'organe une forme inégale, irrégulière, marronnée, très-bien décrite par Gubler, et qui peut donner lieu chez l'adulte pendant la vie à un symptôme précieux que j'ai rencontré à l'Hôtel-Dieu, chez un matelot qui présentait d'autres accidents de syphilis invétérée; ce symptôme consistait en tumeurs multiples, marronnécs, du volume d'une noisette à celui d'une petite noix, mobiles, facilement constatées à la palpalion à l'épigastre et au-dessous des fausses côtes droites, indolentes, et résultant d'une sorte de désagrégation du foie en lobules arrondis peu volumineux. D'autres signes de l'affection du foie peuvent aussi éclairer le diagnostic. Tantôt il est augmenté de volume, tantôt atrophié, et constituant alors une cirrhose qui peut ressembler à la cirrhose ordinaire, par l'ictère, l'ascite, et même les troubles digestifs; il y a eu dans quelques cas des vomissements et des selles sanguinolentes. Hérard admet, avec Pihan-Dufeillay, que la cirrhose syphilitique peut se caractériser, comme la précédente, d'abord par une hypertrophie, puis par l'atrophie (Soc. méd. deshôp., avril 1864). Suivant Leudet(A/omf. des se. m éd., 1860), la syphilis hépatique peut être latente, ou s'annoncer par de l'ictère, une douleur gravalive locale, prononcée surtout par la marche et dans la station, et par une hypertrophie de l'organe. Cette affection, qui débute quelquefois dans la période secondaire de la syphilis (Ricord), est fréquente pendant la vie intra-utérine, et elle peut ensuite être observée chez l'enfant nouveau-né et même chez des jeunes sujets ou des vierges, sans qu'on puisse déterminer si l'infection a été accidentelle. L'affection a une invasion et une croissance qui peuvent durer plusieurs années, ou bien être plus rapides et se faire eu quelques mois. Enfin Leudet la considère comme curable, et comme pouvant se compliquer de phénomènes hydropiques, même d'albumi-

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nurie. Budd (Diseasee ofthe liver, 1857) a décrit l'affection syphilitique gommeuse du foie que l'on peut rapprocher de l'hépatite syphilitique par les signes qu'elle fournit, et qui a été confondue comme elle avec le cancer.

c. Reins, rate. — Rayer avait signalé l'alhuminurie comme pouvant se rattacher à la syphilis; le fait est que, sous son influence, le rein, ainsi que l'ont démontré Virchow, puis Lancereaux (Traité de la syphilis, 1866), peut être atteint de néphrite interstitielle, de dégénérescence amyloïde et d'atrophie. — Quant à la rate, Virchow a admis comme syphilitiques certaines dégénérescences amyloïdes se terminant par une augmentation du tissu conjonctif avec rétractions et dépressions cicatricielles, mais sans signe distinctif pendant la vie. On ne pourrait donc que soupçonner la lésion dans les cas où la rate déborderait le rebord des côtes.

d. Appareil respiratoire. — Il existe d'abord des lésions au larynx, où la raucilé de la voix révèle la laryngite chronique syphilitique, pouvant, au premier abord, être confondue avec la laryngite tuberculeuse. En rétrécissant le conduit, cette laryngite syphilitique produit parfois des accidents de suffocation qui peuvent dépendre aussi d'un œdème de la glotte, et contre lesquels on s'est vu forcé d'employer la trachéotomie. Il y a fréquemment des ulcérations qu'il est important de rechercher à l'aide du laryngoscope, et très-rarement une destruction des cartilages par nécrose; l'expulsion des parties nécrosées est alors un signe concluant. — De semblables ulcérations existent quelquefois aussi dans la trachée, où leur cicatrisation peut produire le rétrécissement de ce conduite!, par suite, une asphyxie croissante mortelle. — Du côté des poumons, on a constaté depuis longtemps des lésions syphilitiques. Ricord a signalé des gommes pulmonaires, Virchow admet des ulcérations des bronches et une pneumonie chronique syphilitique. Lebert, Lagneau, Leudet, Lorain ont observé des faits de ce genre, et Depaul a démontré depuis longtemps (Gaz. des hôpit., 1851) que les nouveau-nés atteints de syphilis héréditaire et succombant avec des accidents du côté des voies respiratoires (symptômes de pneumonie lobulaire) présentaient fréquemment une lésion syphilitique des poumons (noyaux indurés et suppurés).

e. Organes circulatoires. — Ricord a vu mourir subitement un syphilitique chez lequel on trouva à l'autopsie un épaisissement de l'endocarde, et des tumeurs ramollies semblables à des gommes dans diverses parties des gros vaisseaux (Clin, iconographique, 1851). D'autres observateurs ont observé des lésions analogues qu'ils ont considérées comme syphilitiques; mais je n'y insiste pas, les signes que l'on peut alors observer ne présentant absolument rien de spécial.

Plusieurs maladies de la peau réputées rares ou exotiques ont aussi été signalées par Rollet (de Lyon), comme des manifestations de la syphilis. Je me contente de les éniimérer*. Ce sont : le mal de Sainte-Euphémie (Ozanam, 1727), le pian de Nérac (Raulin, 1751), la maladie de Chavanne-Lure (Flamand. 1829), la maladie de Brunn (Th. Jordan, 1578), celle de Fiume ou Scherlievo (Cambieri), la facaldina (Zecchinelli, 1780), le sibbens d'Écossc (Gilchrist, 1705), la radesyge, le mal de la baie de Saint- Paul, les boutons d' Amboine (Bontius, 1718), et le frambœsia (Arch. de mèd., 1801, t. XVII).

La connaissance de ces manifestations si diverses, isolées ou groupées, est la base du diagnostic. Mais pour en tirer convenablement parti, il faut bien se rap peler Y évolution la plus ordinaire des accidents syphilitiques. La période d'incubation, qui s'étend entre la contamination primitive et la manifestation des accidents secondaires, peut être de plusieurs mois ou de plusieurs années suivant beaucoup d'observateurs; elle ne peut pas dépasser six mois, suivant Ricord.

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qui a étudié avec soin la succession des symptômes syphilitiques, et ce serait principalement du quatrième au sixième septénaire que Ton verrait cesser cette incubation ", en sorte qu'on peut alors rencontrer encore, en même temps que les premières manifestations secondaires, des accidents primitifs qu'il faut rechercher d'ailleurs dans tous les cas. Alf. Foumier a soutenu cette manière de voir devant la Société médicale des hôpitaux en 1865, et il place la cause des incubations longues dans les conditions individuelles plus ou moins bonnes du sujet qui reçoit le virus. Les recherches de Sigmund, de Vienne (Gaz. hebdom., 1800), s'accordent sur la durée de l'incubation (six semaines) avec celles de Ricord et d'Alf. Foumier. Que se passe-t-il pendant l'incubation? Sperino (Voy. Union médicale, 1804), se fondant sur une élaboration spéciale et le ralentissement circulatoire que subit le virus dans les ganglions lymphatiques, fait de ces ganglions le siège, le foyer, où il acquiert la propriété infectante. C'est une hypothèse ingénieuse, nullement démontrée. Ricord indique, comme signes les plus précoces de l'infection générale, la chloro-anémie, des troubles de la vue, des douleurs névralgiques de la tète, des do uleursrhumatoïdes des membres s'exaspérant la nuit, irrégulières dans leur siège et leur intensité, ou une simple courbature précédant l'apparition des accidents secondaires. Les engorgements ganglionnaires indolents ayant pour siège de prédilection les régions cervicale postérieure ou cervico-céphalique, et Y alopécie, sont aussi considérésr da lui comme des phénomènes des plus précoces, qu'il ne faut pas par conséquent négliger de rechercher.

Bientôt la peau et les muqueuses sont affectées, d'abord très-superficiellement (éruptions exanthémateuses, altérations de couleur, étals papuleux, plaques muqueuses), puis plus profondément (tubercules cutanés, ulcérations des téguments). Enfin les accidents tertiaires, plus profonds encore, se montrent après un temps plus ou moins long, et assez souvent après bien des années. Mais il ne faut pas oublier que les phénomènes peuvent se combiner de telle sorte que les accidents secondaires apparaissent alors que l'accident primitif persiste encore, et les accidents tertiaires pendant le cours des secondaires. Le traitement a d'ailleurs une grande influence sur cette évolution qui, ainsi qu'on le voit, n'a pas toujours la régularité qu'on a cherché à lui assigner. Mais ce n'est pas une raison pour admettre d'une manière absolue, comme Gazenave, par exemple, que celte évolution est sans aucune importance.

Une question qui se rattache à l'évolution de la syphilis est celle des récidives. On admet généralement qu'on ne peut l'avoir qu'une fois. Cependant Rodet, Follin, Delestre ont cité des faits de syphilis récidivée. Diday n'en croit pas les exemples aussi rares qu'on le dit généralement. Tout en admettant l'unicité de la syphilis, comme celle de la variole, par exemple, il compare les récidives syphilitiques par rapport à la syphilis primitive, à la varioloïde qui se montre après la variole (Arch. gén. de mèd., 1802, t. XX). Dans plus de la moitié des cas de la seconde introduction du virus suivie d'accidents, il a trouvé un chancre induré, à part Vadènopathie indurée concomitante, sans accidents constitutionnels (chancroïdes); dans plus d'un quart des faits, il y a eu un chancre induré suivi d'accidents constitutionnels moins intenses que ceux de la première syphilis (véroloïdes); enfin dans moins d'un demi-quart des cas, un chancre induré a été suivi d'accidents constitutionnels plus intenses que ceux de la première syphilis (secondes véroles).

B. Signes complémentaires. — Jusqu'à présent je n'ai tenu compte que des accidents ayant des caractères spéciaux; mais il en est une foule d'autres qui ne aillèrent en rien, ai-je dit, des mômes états pathologiques considérés comme

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non syphilitiques. A ceux-là on n'attribue le caractère syphilitique que par la préexistence ou la coïncidence actuelle d'autres accidents manifestes de cette nature et dont je me suis occupé précédemment.

Parmi les phénomènes séméiologiques primitifs sans caractère syphilitique évident, on a rangé la blennorrhagie et le bubon d'emblée. On leur a accorde et dénié tour à tour la nature syphilitique. L'un et l'autre ont été manifestement suivis d'accidents secondaires et tertiaires dans des faits bien observés; mais c'est dans l'explication que se traduisent les dissidences, l'hypothèse d'un chancre caché ou larvé dans tous les cas d'infection générale étant considérée par Ricord comme une réalité indirectement démontrée, ce qui n'est pas admis par d'autres observateurs.

Nous trouvons parmi les phénomènes séméiologiques secondaires ou tertiaires sans caractères spécifiques : l'ophthalmie, le coryza, la pharyngite érythémateuse et papuleuse, l'iritis, les végétations, certaines douleurs névralgiques ou rhumaloïdes, la phthisic pulmonaire résultant seulement de la fonte de gommes développées dans le poumon (Van der Kolk, Ricord), les syphilides ressemblant aux éruptions cutanées vulgaires, et enfin beaucoup de névroses, qui ont été bien étudiées par L. Gros et Lancereaux, ainsi que par Zambaco, dans des ouvrages qui ont été couronnés par l'Académie de médecine. On doit cependant reconnaître que quelques-unes de ces manifestations doivent, plus particulièrement que les autres, éveiller l'idée de la syphilis, parce qu'elles en sont plus fréquemment la conséquence; telles sont l'iritis, les végétations, les syphilides douteuses, et, comme névroses, la paralysie accidentelle des muscles moteurs de l'œil.

Uétiologie fournil assez souvent des données de diagnostic complémentaires et très-importantes, entre autres l'existence de lésions syphilitiques chez le sujet contaminateur. Mais d'autres fois, l'origine de la contagion reste obscure 01 inconnue, et ce sont ces faits incertains qui ont motivé les assertions les plus diverses, trop souvent tranchantes en l'absence de preuves. Il est acquis aujourd'hui que les chancres mous ou indurés, les plaques muqueuses et des accidents secondaires, peuvent transmettre la syphilis. Il est également certain que l'emploi de certains instruments infectés peut la produire, comme on l'a vu pour le calhélérisme de la trompe d'Eustache (Soc. méd. des hôp.y 4864). Mais l'étiologie est complexe s'il s'agit d'un enfant nouveau-né ou à la mamelle, dont la syphilis congénitale ou acquise peut avoir indifféremment sa source chez le pore, la mère, la nourrice ou même chez une personne étrangère. La transmission par la vaccination sera, en raison de son siège, et comme suite de l'opération vaccinale, plus facilement reconnue, mais à la condition expresse qu'on ne prendra pas pour des lésions syphilitiques, des complications locales, des pustules vaccinales produites par des causes accidentelles, comme des influences épidémiques et certaines constitutions médicales, comme l'a montré J. Guérin dans la discussion récente qui a eu lieu à l'Académie de médecine sur le virus vaccin (Bulletin* de l'Académie de médecine). Celte contamination par la vaccine a été signalée a différentes reprises depuis 1800, époque à laquelle Mosely la fit connaître.

Pour exposer le diagnostic différentiel des accidents syphilitiques, il faudrait entrer dans de grands développements ; car chaque phénomène simple ou complexe de la maladie pourrait donner lieu à discuter longuement son diagnostic différentiel, et des ouvrages entiers ont été consacrés à ce sujet (Yvaren, Métamorphoses de la syphilis, 485-1). Je crois cet exposé inutile, car dès que Von songe à la syphilis, le diagnostic s'élucide rapidement. Or, la pensée de la syphilis doit surgir à l'esprit en présence de toute affection ou

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phénomène chronique ayant quelque analogie avec ceux que j'ai énumérés, et sortant du cadre de l'observation habituelle. Une syphilis dissimulée ou méconnue précédemment est considérée à peu près comme certaine si l'accident ou la maladie observée cèdent rapidement à l'emploi d'un traitement spécifique (mcrcuriaux et iodure de potassium). On a insisté avec raison sur l'importance de cette ressource diagnostique , qui est quelquefois la seule preuve de la nature des phénomènes observés. Elle est surtout utile lorsque l'on se trouve en présence d'un état pathologique ou d'un symptôme isolé , même à une période très avancée de la maladie (dix, quinze ans et plus après la contagion, s'il s'agit d'accidents tertiaires), sans qu'aucun autre accident manifeste ou du moins avoué par le malade puisse mettre sur la voie par la fdiation ordinaire des manifestations successives do la maladie, et sans qu'on ait la ressource de constater des stigmates cicatriciel* de lésions syphilitiques anciennes. Une difficulté de diagnostic différentiel a été soulevée par Alf. Fournier (Soc. méd. des hôpil., 1805) sur les caractères de certaines lésions scrofuleuses comparées à des lésions syphilitiques. Hérard en pareils cas a eu recours à l'iodure de potassium, dont le succès lui a paru démontrer la nature syphilitique des symptômes, qui étaient une destruction des os propres du nez avec ulcérations (ibid.). L'évolution de la maladie et la recherche de la cause seront ici d'un grand secours pour le diagnostic dont il ne faut pas cependant se dissimuler l'extrême difficulté dans plus d'un cas.

Le diagnostic de la maladie une fois établi, il reste à en déterminer les particularités complémentaires : le degré, la forme, les complications.

Relativement au degré d'évolution de la syphilis, on l'a distinguée en bénigne, grave, et en cachectique ou phagédénique. — On a d'abord considéré comme syphilis bénigne celle dont l'évolution ne dépasse pas la période primitive, en vertu de certaines idiosyncrasies, ou par l'effet du traitement employé. Ces faits heureux ne sauraient être niés; mais à quels signes les reconnaître si ce n'est à l'absence ultérieure de tout phénomène secondaire ou tertiaire : or, ce caractère distinctif, excellent pour motiver une distinction scientifique, n'a aucune valeur immédiate, lorsque l'on est en présence d'un malade atteint d'accidents primitifs, rien ne pouvant indiquer que plus tard il ne surviendra pas de symptômes secondaires ou tertiaires. — On a appelé grave au contraire la vérole qui se manifeste par les trois ordres de phénomènes primitifs, secondaires et tertiaires, dont l'ensemble démontre l'intoxication profonde de l'économie. — La forme cachectique ou phagédénique est un degré encore plus avancé, qui se reconnaît à la teinte terreuse de la peau, à l'amaigrissement, aux taches ecchymotiques, au ramollissement des gencives, au trouble des digestions, à la diarrhée, parfois aux hémorrhagies intestinales, et enfin à la forme des ulcères syphilitiques qui sont rongeants, serpigineux, mous, fongueux, à bords décollés, livides, quelquefois gangréneux. Pour plusieurs observateurs distingués, le phagédénisme serait la conséquence unique des irritations intempestives et des cautérisations exercées sur les lésions.

En outre de ces formes de syphilis fondées sur le degré plus ou moins avancé de la maladie, il en est d'autres qui ont, dans leur ensemble, une physionomie utile à rappeler pour la pratique, et qui tiennent à la prédominance de certaines particularités. Telle est la syphilis héréditaire, celle des nouveaunés, celle des nourrices. — La syphilis héréditaire se manifeste ordinairement quelques semaines après la naissance, rarement après deux mois, d'abord par un exanthème caractéristique, par des plaques muqueuses, et rapidement ensuite par des ulcéraiiotis de la bouche, du pharynx ou des fosses nasales, par la

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destruction de la voûte palatine, par la faiblesse, Yémaciaiion, la coloration terne de la peau (bistrée, suivant Trousseau), par son aspect parcheminé, ridé, et parla décrépitude extérieure qui donne aux enfants un air de petits vieillards. D'autres fois ce sont, autour des parties génitales ou aux membres inférieurs, des pustules d'ecthyma, des bulles de pemphigus, des excavations et des ulcères, qui occupent plus particulièrement les malléoles et les talons. Trousseau a fait remarquer que la syphilis chez le nouveau-né peut se montrer après la naissance. On doit la soupçonner si la mère a eu plusieurs accouchements prématurés. L'enfant peut naître mort avec ou sans lésions extérieures appréciables. Mais le plus souvent la syphilis s'annonce par des bulles de pemphygus, occupant surtout les mains et la plante des pieds ( Voy .Syphilides, p. 994); rarement il s'y joint la suppuration du thymus et celle du poumon. Le médecin, selon Diday, ne peut jamais répondre qu'il n'y ait pas quelque lésion dans Var~ rière-bouche d'un enfant nouveau-né, ce qui montre la réserve avec laquelle on doit se prononcer sur la santé des enfants confiés à des nourrices. Le même auteur signale la rareté des engorgements ganglionnaires et des lésions osseuses, et il insiste sur la fréquence de la roséole syphilitique et des plaques muqueuses, qui sont très-souvent ulcérées chez les enfants. Parmi les accidents qui se transmettent héréditairement, on range aujourd'hui les accidents tertiaires, que l'on ne croyait d'abord susceptibles que de produire la scrofule. La syphilis que le nouveau-né peut contracter, en dehors de la mère, ne diffère pas de celle que l'on observe chez l'adulte et qui est transmise par un chancre. Beaucoup d'observateurs admettent aujourd'hui que des accidents secondaires peuvent se transmettre de la nourrice à l'enfant et réciproquement. Les enquêtes que motivent de pareilles contaminations, dont les parents et la nourrice se rejettent mutuellement la responsabilité, nécessitent des investigations difficiles et beaucoup de prudence et de réserve, de la part du médecin appelé à se prononcer. — Quant à la syphilis des nourrices, celle qui survient à la suite de la succion du sein par un enfant infecté, est la seule qui mérite une mention particulière. Mais ici il faut bien se garder de confondre les fissures du mamelon, 1 eczéma, l'impétigo, ou le simple ecthyma de cette région, avec des accidents syphilitiques, et ne pas oublier que la stomatite non syphilitique chez l'enfant, surtout lorsqu'elle est ulcéreuse, gangréneuse ou accompagnée de muguet, peut produire sur le mamelon de la nourrice une irritation qui en impose parfois pour une affection syphilitique.

Les complications ou plutôt les effets consécutifs de la vérole varient d'une manière générale suivant le degré auquel est arrivée la maladie et suivant la nature de certaines lésions. Je n'ai qu'.i rappeler l'anémie et le dépérissement qui accompagnent la cachexie syphilitique, la phthisie due au développement de gommes dans les poumons, les paralysies (qui sont rares), Y atrophie musculaire (Voy. p. 111), la fragilité ou le ramollissement des os (ostéomalacik), Yavorlement. Parmi les lésions, les ulcérations méritent une mention particulière comme pouvant produire des destructions de parties ou d'organes plus ou moins importants, des perforations, des hémorrhagies mortelles, comme j'en ai constaté une par suite d'une ulcération syphilitique siégeant dans une bronche principale et qui pénétra jusqu'à un anévrysme de l'aorte. Enfin il en résulte des cicatrisatioïts difformes à l'extérieur, et parfois à l'intérieur des rétrécissements de conduits dont le calibre est indispensable à la vie, tels que les conduits respiratoires (Voy. Cicatrices, Rétrécissements). — Une singulière complication a été observée par Verneuil et par Alf. Fournier; ce sont des épanchements subinflammatoires dans la cavité séreuse qui entoure