TÉTANOS

sions sont parfois assez prononcées la nuit pour permettre un sommeil calme. Les efforts que Ton fait pour fléchir les membres sont sans effet. La déglutition est difficile ou impossible; tantôt la contraction des sphincters produit une constipation opiniâtre et la rétention des urines, et tantôt, au contraire, les selles et les urines sont involontairement rendues au moment de la contraction des muscles de l'abdomen. La respiration est gênée, surtout pendant les paroxysmes, parfois suspirieuse, et dans les cas extrêmes où les muscles inspirateurs sont envahis, l'asphyxie devient de plus en plus imminente; la voix est ordinairement naturelle, presque toujours entrecoupée. Le pouls est un peu ralenti, sauf dans les cas rares de tétanos fébrile, ou lorsque l'embarras de la respiration rend le pouls petit et fréquent. Inintelligence est d'ailleurs intacte dans la plupart des cas. et lorsqu'il survient du délire, ce ne peut être que par le fait d'une affection concomitante. La sensibilité cutanée est quelquefois tellement exaltée, qu'il suffit d'un simple contact pour déterminer une exacerbalion subite de raideur générale.

Le tétanos dit partiel présente différentes formes : le trismus ou tétanos maxillaire, résultant de la contraction et de la rigidité des muscles élévateurs de la mâchoire inférieure; le tétanos facial, dans lequel le trismus s'accompagne de convulsions toniques de la face et des yeux-, d'où résulte un aspect effrayant de la physionomie; Yopisthotonos, produisant la courbure plus ou moins considérable du tronc en arrière ; Yemprosthotonos, dans lequel l'inflexion du tronc a lieu en avant , et enfin le pleurosthotonos , qui est l'espèce la plus rare, et dans lequel la flexion est latérale.

Rarement la durée de la maladie, qui peut n'être que de vingt-quatre heures, dépasse dix à douze jours.

2° Inductions diagnostiques. — Reconnaître le tétanos n'est pas difficile : son début presque constant par le trismus, le caractère continu et tonique des convulsions, avec leurs exacerbations douloureuses, l'invasion presque générale des muscles volontaires, et, lorsque l'affection reste localisée, la coïncidence constante du trismus , mettent hors de doute l'existence de la maladie. Mais cette constatation faite, la question la plus importante est de déterminer l'origine du tétanos , ou dii moins s'il est idiopathique ou symptomatique.

Le tétanos symptomatique par excellence est le tétanos traumatique. Sa fréquence doit toujours faire rechercher avec soin si une piqûre ou une plaie à laquelle le malade attacherait peu d'importance n'a pas donné lieu aux accidents tétaniques observés. — En l'absence d'une cause de cette espèce , le tétanos peut dépendre d'une affection aiguë du cerveau , de la moelle , ou de leurs enveloppes. Mais ici les convulsions et l'ensemble des symptômes différent tellement de ceux du tétanos , qu'il est difficile de confondre ces diverses maladies avec lui. — L'ingestion de substances vénéneuses névrosthèniques et en particulier de la noix vomique ou de la strychnine, du camphre , etc., la présence é'entozoaircs dans les voies digestives , et même la névralgie faciale, peuvent également donner lieu à des accidents tétaniques.

Ce n'est qu'avec réserve qu'il faut admettre l'existence d'un tétanos idiopathique. On n'oubliera pas qu'il se développe de préférence dans les climats chauds, dans les contrées basses, marécageuses, exposées à de grandes et brusques variations de température, et qu'il s'y développe surtout cbez les jeunes enfants ; tandis que , dans notre pays tempéré, on pourra le plus souvent le rattacher à la conth actuhk idiopathique des extrémités qui se sera généralisée , après avoir débuté par des accès localisés d'abord dans les mains et dans les pieds. Ces

THEIIMOMÉTRIE.

accès , comme antécédents , devront donc être recherchés avec soin comme donnée importante de diagnostic.

Ce sont des faits de cette espèce que l'on a dénommés tétanos intermittent (Dance) et tétanie (L. Corvisart).

3° Pronostic. — La terminaison par la mort est considérée comme moins fréquente dans le tétanos essentiel que dans le tétanos traumatique ; cependant P>. Curling prétend le contraire. Sur 246 cas de tétanos traumatique, il n'aurait compté que 10 cas de guérison. Quoi qu'il en soit, quand la mort a lieu, elle est habituellement due à l'asphyxie résultant de la contracture des muscles respirateurs. L'embarras croissant de la respiration est donc un signe trèsfâcheux. La plupart des malades qui échappent ont d'abondantes sueurs.

TÊTE. — Je me suis occupé déjà aux articles Crâne et Face des principaux signes que présentent isolément ces deux régions de la tête. Considérée dans son ensemble , la tète prend assez souvent des positions anomales qui peuvent dépendre de l'existence d'une douleur rhumatismale, d'une contracture, ou bien de V atrophie ou de la paralysie de certains muscles du cou. Les déviations de la tête dues au rhumatisme ou à des contractures locales constituent le torticolis.

Les différents signes que fournit la tête sont perçus par l'inspection , la palpalion, l'élec Irisation localisée (muscles). L'auscultation du crâne chez l'enfant ne peut pas servir, ainsi que l'ont avancé Fisher et Whitney , au diagnostic des affections encéphaliques ; c'est ce qui ressort des recherches de Vemois , Iiilliet et Barlhez, et de Itoger, qui a fait (Mém. de VAcad. de médecine, 1800, t. XXIV) des recherches très-nombreuses à ce sujet.

Un point de diagnostic très-important, lorsque l'on soupçonne que la tôte est le siège de la maladie observée, c'est sa localisation anatomique dans les parois du crâne ou à la face, dans les méninges crâniennes ou dans l'encéphale. Dans les cas de douleur , symptôme commun à beaucoup de ces affections , il faut toujours rechercher s'il n'existe pas une simple névralgie, soit faciale, soit occipito-fronlale. Les foyers douloureux de la région occipitale seront surtout recherchés {Voy. p. 072). On n'oubliera pas non plus que des affections intracràniennes se manifestent quelquefois par des signes extérieurs constatés au niveau des paupières, ou de la région mastoïdienne {Voy. Abcès, p. 3).

THERMOMÉTRIE. — L'importance qu'a prise , dans les dernières années, l'étude exacte de la chaleur du corps humain dans les maladies, oblige le praticien à se tenir au courant des connaissances acquises sur ce point. Quoi • que nous pensions qu'on ail exagéré outre mesure l'importance de la thermométrie appliquée à la pratique journalière, comme on le fait pour toute chose nouvelle, nous devons reconnaître qu'elle offre une utilité incontestable dans un certain nombre de circonstances, et qu'elle a fourni des résultats scientifiques nombreux qui ont élucidé beaucoup de questions, jusqu'ici obscures, de physiologie pathologique.

On attribue à de Haen d'avoir préconisé la valeur des mesures thermométriques dans les maladies. Mais ce n'est que dans la première moitié du siècle qu'on en a étudié l'application en France, où celle étude a été inaugurée par Chossat, de Genève (1820), Donné (1835), Gavarret (1839), qui constata l'augmentation de la température au moment du frisson des fièvres intermittentes, Andral (1841), par H. Roger (1841), Demarquay (1847), Wurtz. Les recherches ont été reprises en 1851 en Allemagne par Traube, de Baerensprung, Thierfelder. Mais c'est après l'importante communication de Cl. Bernard à l'Académie des sciences, en 1852, à propos de l'influence de la section du grand sympa -

THERMOMÉTRIE.

thique sur la calorification, que les recherches furent poursuivies avec ardeur, principalement par les Allemands. A partir de 1852, Wunderlich a fait de l'étude de la température le sujet de ses nombreuses publications, non interrompues pendant plus de quinze années. Michaèl (1856), Liebermeister (^59), Thomas (1 864) , Vivenot, de Vienne (1866), Rive (1866) l'ont suivi dans cette voie, tandis qu'en France Robert de Latour (1856), Marey (1860), Charcot (1866), Hirlz (1867), G. Sée (1869), P. Lorain (1870) et beaucoup d'autres, ont traité la même question. Le travail de Hirtz (Art. CHALEUR du Nouv. dict. de méd. et chir. prat., t. VI ) est celui qui résume le plus complètement, parmi nous, l'état de la question, avec celui du professeur G. Sée (Bulletin gén. de thérapeut., 1869), qui ne s'est occupé que des maladies aiguës fébriles. Nous avons emprunté à plusieurs de ces observateurs des faits de détail intéressants sur la température pathologique, dans divers articles de cet ouvrage ; c'est aussi en puisant à ces différentes sources que je vais traiter de l'ensemble de la thermométrie clinique. Mais avant de m'occuper, comme pour les autres moyens physiques, de son but, des moyens d'exploration, et des signes qu'elle fournit, je dois sommairement rappeler les faits physiologiques les plus essentiels qui sont relatifs à la production de la chaleur animale.

11 est établi aujourd'hui que la température du corps humain est due aux oxydations lentes consécutives à l'absorption de l'oxygène de l'air, et que cette température perçue représente la partie libre du calorique produit en excès. Les poumons servent plutôt à faire pénétrer l'oxygène dans les organes qu'à produire directement la chaleur. L'appareil circulatoire sert à équilibrer et à répartir la température dans les diverses parties du corps , et enfin le système nerveux vivantes! le régulateur de la chaleur animale, par son action sur l'appareil circulatoire. Gomme le rappelle G. Sée (loc. cit.), quand la température athmosphérique est au-dessous de zéro, sous l'influence du système nerveux régulateur, il se produit, par l'impression du froid, une excitation des nerfs vasculaires périphériques, et par suite une contraction des vaisseaux superficiels. Le sang arrivant en quantité moindre à la périphérie au contact de l'air froid, il se fait moins de déperdition de chaleur qu'à l'état normal , et la chaleur thermométrique de l'individu reste à 37° 5. A une température atmosphérique très-élevée, le corps conserve encore le même degré de chaleur, mais par suite de conditions inverses des précédentes. Il se fait alors une énorme déperdition de chaleur par la sueur, qui entraîne le calorique au dehors, parce que les vaisseaux sanguins se dilatent; plus de sang arrive à la périphérie, et il se produit une perte plus grande de chaleur par le contact du sang avec l'air ambiant. Tel est l'admirable mécanisme fonctionnel qui permet à l'homme sain d'affronter les climats les plus divers, et dont il faut tenir compte pour mieux comprendre les phénomènes qui se rattachent à la chaleur morbide.

1° But. — La thermométrie clinique a pour objet de faire constater, aussi exactement que possible, les changements qui surviennent dans la température du corps humain dans le cours des maladies, et de fournir ainsi au praticien des données utiles au diagnostic et au traitement, dans les cas où les autres moyens de constatation sont insuffisants.

2° Afoyens d'exploration. — Il est clair que l'exploration de la température par les moyens physiques ne saurait être conseillée comme méthode générale dans tous les cas où cette température est modifiée. Une semblable constatation n'est utile que dans certaines conditions dont il sera question plus loin, car il me parait évident que très-souvent on peut apprécier suffisamment la fièvre par les moyens ordinaires, dans la plupart des cas de la pratique, et que l enthou-

THERMOMÉTRIE.

siasme irréfléchi suscité par les importantes découvertes de physiologie patho- Ionique dues à l'étude de la température, a fait trop bon marché de l'utilité du pouls et de l'application de la main sur la peau (dans les parties couvertes) comme moyens de juger l'état fébrile.

Quoi qu'on pense de cette manière de voir, on ne doit pas à son tour dédaigner l'emploi du moyen le plus exact de constater la température : le thermomètre. Il est, pour l'appréciation de la chaleur normale ou morbide, ce qu'est la montre à secondes pour déterminer la fréquence du pouls. Je ne fais que rappeler le thermographe de Marey, comme un autre moyen de constatation trop compliqué pour être usuel.

Je ne décrirai pas les thermomètres qui ont été imaginés comme les plus convenables pour la thermomélrie clinique. On en a construit de plusieurs espèces, à l'esprit-de-vin ou au mercure, tous ayant chaque degré divisé en dix parties, et pouvant être gradués seulement de 30 à 50°. Les plus commodes sont les thermomètres à maxima. Pour obtenir des résultats plus exacts, la température de la peau étant variable, on les a introduits dans les conduits naturels, le rectum ou le vagin, pour certaines recherches; mais on ne saurait agir ainsi dans la pratique, sans discréditer à tout jamais ce moyen d'exploration. C'est dans l'aisselle qu'on l'applique habituellement, en ayant soin d'essuyer auparavant l'humidité sudorale qui s'y trouve. Le thermomètre étant placé dans le creux axillaire, on le fait maintenir par le rapprochement du bras de la poitrine , de façon que l'extrémité libre de l'instrument permette la constatation de la température tandis qu'il est en place. Il est indispensable de l'y laisser pendant 10, lf> ou 20 minutes pour obtenir des résultats réguliers.

Je me borne à cette simple indication, en rappelant que les changements observés se font, soit d'un jour à l'autre dans le cours de la maladie, soit dans les vingt-quatre heures du matin au soir, et du soir au matin. Les explorations du matin, de 8 à 10 heures, et du soir, de A à 6heures, sont les plus usitées, et les seules reconnues utiles à la pratique, sauf dans des cas exceptionnels. Cela ressort d'innombrables explorations faites par des observateurs allemands, et multipliées chaque jour sur les mêmes malades.

Ce qui n'a pas peu contribué à vulgariser les résultats obtenus par ce moyen d'exploration, ce sont non-seulement les chiffres précis qu'il fournit, mais encore les tracés graphiques qu'on a eu l'ingénieuse idée d'employer pour enregistrer ces résultats. Ces tracés montrent clairement toutes les phases de la température pendant l'évolution de la maladie.

Pour agir avec précision, il faut nécessairement tenir compte de l'influence des conditions accessoires qui peuvent modifier sensiblement la température. Chez les enfants, la température fébrile ne dépasse pas de beaucoup celle des adultes et des vieillards (Charcot), mais les oscillations sont plus rapides. Il en est de même chez la femme par rapport à l'homme. La digestion contribue à éléver la température; aussi est-il nécessaire d'agir autant que possible en dehors du temps où elle s'effectue. L'alcool ingéré au contraire l'abaisse immédiatement (Ringer etRikard);il en est de même des violentes douleurs que peut éprouver le sujet, et du traumatisme qu'il peut présenter , soit accidentellement, soit par le fait d'une opération. Certains médicaments élèvent légèrement la température, mais pendant un temps fort court. Tels sont l'éther, l'ammoniaque, l'esprit de camphre, la teinture de belladone , l'acide prussique médicinal. On pourrait croire que l'exercice musculaire doit augmenter beaucoup la chaleur perçue à l'aide du thermomètre ; mais il paraît que la différence avec l'état de repos est peu prononcée. Cela s'explique par ce fait important

THERMOMÉTRiE.

démontré par J. Béclard (De la Contract. muscul. dam ses rapports avec la tempérât, anim., 1801), à savoir, que, dans les calculs relatifs à la production de la chaleur animale, il faut tenir compte de la contraction musculaire statique ou d'équilibre, qui développe plus de chaleur que la coutractioo produisant un travail mécanique utile.

3° Signes. — Ici se place la question pathologique tout entière de la chaleur morbide. On admet généralement, d'après des relevés très-nombreux, que la température de l'aisselle, qui est un peu inférieure à celle de l'intérieur du corps, est, chez l'homme sain, de 37' 5 centigrades. La chaleur morbide peut monter à 30, 40,11 et même 42*, comme Andral l'a signalé depuis longtemps. H. Roger l'a môme vue à 42° 5 chez les enfants. Dans d'autres cas , elle peut descendre a 35" et au-dessous, et même à -22 chez les nouveau-nés atteints d'œdème algide (II. Roger). Je vais résumer les faits les plus utiles à la pratique qui résultent de celle élévation ou de cet abaissement de la chaleur animale, en négligeant les conclusions de plusieurs observateurs qui ont attaché à certaines données insignifiantes une valeur imaginaire.

A. — L'élévation de la température est , à tous les âges , l'élément essentiel et constant de l'état fébrile , et à plus forte raison des fièvres proprement dites. G. Sée, avec Wunderlich, admet, en les modifiant, trois groupes de maladies fébriles. — 1° Le premier groupe est constitué par les fièvres intermittentes , qui débutent par un frisson et en même temps par une augmentation si rapide île la chaleur qu'en une heure le thermomètre moule de 37°,5 à 11 degrés; puis survient une rémission brusque et prompte. La figure 203

montre très-bien l'ensemble rapide de ces phénomènes. La température monte moins vite et la rémission est moins rapide dans des accès fébriles qui peuvent être confondus avec la véritable fièvre intermittente, comme dans la pyèmie de femmes en couches, et des blessés ou opérés, comme les accès que provoque le cathétérisme, et enfin celui de l'invasion de la phthisie aiguë. — 2° Dans le deuxième groupe, le frisson n'est pas constant, et l'élévation de la température, qui se faisait en quelques heures dans le premier groupe, met ici 12, 24, 36 heures et même davantage à s'effectuer; de plus, caractère très- important, l'élévation de la température persiste pendant quelques jours, suivis d'une décroissance lente ou rapide. On a rangé ici la fièvre éphémère, Vamygdalite, la pneumonie, et la plupart des fièvres cruptives. — 3° Enfin, dans le troitu,. W3. - iVvrcintormiitcnic. Couri.cde sieme groupe, l'augmentation initiale de la

la température prise, pciuhut nn accès - 47 J n » m j »••

très-marquées du soir au malin. Ici le type est la fièvre typhoïde, et on en a rapproché la fièvre synoque, la grippe, et le rhumatisme articulaire aigu.

A propos de la plupart de ces maladies, nous avons indiqué les éléments thermométriques qui les concernent; nous y renvoyons donc le lecteur . Nous rappellerons seulement que l'emploi du thermomètre peut offrir un avantage

THEKMOMKTRTE.

incontestable dans plusieurs circonstances utiles à rappeler . — Dans les cas de fièvre intermittente pernicieuse obscure , surtout lorsqu'on assiste à l'invasion de l'accès ou même à sa fin, l'ascension ou la décroissance si rapide de la chaleur des fièvres intermittentes fera cesser toute hésitation dans le diagnostic, ce qui est extrêmement important en pareils cas. — Au début des fièvres typhoïdes, il est souvent difficile de reconnaître la maladie pendant plusieurs jours : or, l'ascension graduelle de la température, avec rémission du soir au matin pendant plusieurs jours, est constante; il en résulte un tracé avec ascension que l'on a dile en escalier, /Î0.2G1. Si donc, dans un cas douteux de fièvre typhoïde, on trouve le deuxième ou le troisième jour 37°, 5, ou si la tempéture du soir, plus élevée, à 38 ou 38°, 5 par exemple, ne varie pas, ou peu! affirmer qu'il n'y a pas de fièvre typhoïde. Thierfelder fait remarquer aussi qu'on doit rejeter la fièvre typhoïde si l'on trouve iO° le premier jour, et si on ne constate pas 40° environ le troisième jour.

Ces données diagnostiques présentent un grand intérêt. Il n'en est plus de même de celles qui concernent le début des fièvres éruptives; elles sont moins certaines. La fièvre initiale de la rougeole,

exprimée par le tracé thermométrique Fi$ttHtmm Premiin périoie do quatre jours de qui n'est utile à rechercher qu'en l'ab- u flfcvre typhoïde (g. séo).

sence des prodromes caractéristiques ,

ressemble pendant les premiers jours à la fièvre typhoïde. Quant aux autres fièvres éruptives , l'éruption se montre assez rapidement pour tirer le praticien d'embarras, sans qu'il soit nécessaire d'avoir recours au thermomètre.

Certains observateurs, comme Complon [Tempérât, in acute diseases, 1800), ont voulu à tort assigner des maxima fixes de température aux diverses maladies aiguës, D'autres ont recherché la température dans des affections où elle ne peut contribuer en rien au diagnostic; comme dans les différentes formes de paralysie, ou de folie (Meyer de Berlin , Berthier), le tétanos, et les autres maladies convulsives . Cependant on peut distinguer les maladies cérébrales avec fièvre latente de celles qui sont apyrétiques. Lorsqu'il y a des accidents comateux, que la face est animée , etc., il peut y avoir doute, par exemple sur l'existence d'accidents cérébro-spinaux aigus ou d'accidents d'intoxication saturnine. C'est ce qu'a vu Jaccoud dans un cas, où la température de 37°,5 suffit pour éloigner l'idée d'une méningite cérébro-spinale (Clin, méd., 1807).

La thermométrie, qui est assez souvent, comme on le voit, une ressource précieuse pour trancher des questions douteuses de diagnostic, permet aussi de se prononcer au point de vue du pronostic. Dans l'état puerpéral , il faut craindre une complication si l'on constate 38 Ou 39°, au lieu de la température habituelle de 37° (Schroder). On n'a jamais trouvé, chez l'homme, suivant Wunderlîch, la température supérieure àl2°,5; aussi pense-t-il qu'une chaleur supérieure doit entraîner la mort, et que le pronostic est fâcheux lorsque la température est continue à 41°, surtout le malin; Liebermeister est du même avis. Cependant Hirlz a constaté 41° dans un ras de fièvre tierce et bénigne. Une