TOUX

une inégalité des deux côtés de la face sur laquelle Bouvier a particulièrement attiré l'attention (Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur y 1858, p. 8.~>).

TOUCHER. — Le toucher, l'une des applications directes de la palpalion, est employé pour l'exploration des parties profondes accessibles au doigt, telles que la bouche, le pharynx, Yépiglotte et l'orifice de la glotte, le vagin et Yutérus, le rectum. Plus rarement le petit doigt est introduit dans les cavités nasales par une des narines.

Le doigt introduit par la bouche n'arrive pas toujours facilement jusqu'à Yépiglotte; cependant cette exploration n'est pas aussi difficile qu'on le pensait autrefois. — Le toucher vaginal est le plus fréquemment utile comme moyen de diagnostic. Il faut avoir soin, pour le pratiquer, d'enduire préalablement de cérat ou d'huile le doigt indicateur, que l'on présente ensuite, par sou bord radial , à la partie postérieure de la vulve pour le porter ensuite immédiatement vers la partie postérieure de la fente vulvaire. Il faut avoir soin d'éviter autant que possible le contact de l'anus ou du clitoris , et de* tenir étendus le pouce et les autres doigts libres de la main qui explore , en arcboutant le pouce sur les côtés du clitoris. — Quant au toucher rectal, il est quelquefois indispensable chez l'homme. Chez la femme , il n'est qu'un moyen d'exploration complémentaire du toucher vaginal, pour constater le volume du corps de l'utérus. Cependant il est seul utile s'il y a un obstacle organique à l'introduction du doigt par le vagin.

TOUR DE REINS. — Cette affection est de nature encore inconnue, bien qu'elle ait été attribuée à une rupture de fibres musculaires ou tendineuses, rupture qui n'a pas été démontrée.

Le tour de reins , appelé aussi lombago aigu , est facile à diagnostiquer à la douleur subite et très-vive qui survient au niveau des lombes au moment d'un effort plus ou moins violent, qui nécessite la contraction des muscles de la partie postérieure du tronc. Cette douleur, réveillée ensuite par les mouvements, oblige le patient à rester couché sur le dos ; elle est beaucoup moins forte à la pression. Elle est sans gravité ; sa durée n'est que de peu de jours.

Le tour de reins est d'autant plus mal dénommé que l'on voit survenir des douleurs analogues dans d'autres muscles, à l'épaule , au niveau des membres, et également pendant des contractions plus ou moins violentes.

TOUX. — Ce symptôme fonctionnel, en raison de sa très-grande fréquence et des conditions très-diverses dans lesquelles il se montre, a des caractères variés. La toux offre une sonorité ou une intensité variables; elle survient par secousses isolées ou par quintes plus ou moins violentes; elle est rare ou souvent répétée, sèche ou suivie d'expectoration; et ces caractères servent assez souvent à déterminer sa condition pathologique, question capitale du diagnostic.

Le point de départ de la toux doit être cherché dans une des nombreuses affections des voies respiratoires , dans des maladies d'autres organes plus ou moins éloignés, et enfin dans une affection générale aiguë ou chronique. Il ne me paraît pas nécessaire d'énumérer toutes ces conditions pathologiques de la toux, attendu que, dans le plus grand nombre des cas, elle coïncide avec d'autres symptômes qui en établissent la valeur, comme cela arrive dans la plupart des affections des organes respiratoires. Cependant parmi ces affections, il en est dans lesquelles la toux a des caractères spéciaux. Elle est sèche, déchirée, éteinte, dans Y œdème de la glotte; rauque et éclatante dans le pseudo-croup ; éteinte ou nulle dans le vrai croup (Trousseau , Clinique médicale, t. I); elle survient par accès spasmodiques caractéristiques dans la coqueluche.

TRACHÉE. TRACHÉITE.

Mais les doutes sur la signification de la toux se présentent surtout lorsqu'elle existe en l'absence de signes physiques du côté de la poitrine, et comme un phénomène morbide isolé en apparence.

C'est principalement la toux sèche qui, en pareil cas , peut paraître difficilement explicable. On la rencontre au début de certaines phthisies pulmonaires, d'autant plus insidieuse qu'elle est alors insignifiante, et qu'il est nécessaire qu'il s'y joigne d'autres signes , comme une hémoptysie , de l'amaigrissement, une diarrhée chronique, ou des signes physiques sous-claviculaires , pour acquérir toute sa valeur. En l'absence de ces signes , une toux sèche peut dépendre d'une simple anémie, de la présence A'entozoaires dans l intestin , ou d'une simple névrose, de la chorée , de l'/t ystérie , par exemple. On peul prendre pour une toux d'origine nerveuse une toux sèche, extrêmement pénible par sa continuité, et due à une tout autre cause. C'est ainsi que j'ai eu à traiter une demoiselle , habituellement très-bien portante , qui avait été prise d'une toux sèche incessante, la nuit comme le jour , avec intégrité parfaite du bruit respiratoire dans les deux poumons, absence de fièvre , et chez laquelle il existait, au bord de la glotte, une petite pustule visible avec le laryngoscope, et qui disparut complètement en quelques jours, à la suite de gargarismes êmollicnts. Le laryngoscope rendra des services semblables toutes les fois que la toux sera provoquée par une lésion laryngienne accessible à ce moyen d'exploration.

La toux hystérique, très-bien décrite par Lasègue (Actes de la Soc. de< liôp., 3e fasc, 4855), n'a pas été observée chez des femmes âgées de plus de vingt-cinq ans. Elle est tantôt fréquemment répétée et presque continue . tantôt régulière dans son retour par accès. Elle affecte un certain rhythme monotone, et rarement elle prend un timbre particulier dès le début, ressemblant à un cri d'oiseau , stridente , rude , rauque , bizarre.

La toux , au moment de l'auscultation de la poitrine , rend plus nets ou môme révèle l'existence des râles humides. Quelquefois elle a des conséquences graves. Une toux violente et longtemps répétée chez une femme grosse peut amener Yavortement, sans que cependant le résultat soit constant en pareil cas. On a vu aussi, mais exceptionnellement, des fractures de côtes se produire pendant la toux, et un emphysème sous-cutané généralisé résulter de la rupture d'une caverne pulmonaire (Cruveilhier, Gaz. hebdom., 185G).

TRACHÉE , TRACHÉITE. — La trachée-artère , qui fait suite au larynx , subit des déplacements par la pression des tumeurs avoisinantes ; mai? ces déplacements ne sont nuisibles qu'autant qu'il s'y joint un degré de compression suffisant pour diminuer le calibre du conduit aérien et, par suite, amener des troubles respiratoires.

L'inflammation simple de la muqueuse de la trachée (trachéite) et la DIPHTHÉfUE localisée dans cet organe, sont les seules des affections de ce conduit dont le siège puisse être déterminé. — La trachéite se reconnaît principalement à une douleur au niveau de la partie supérieure du sternum , à une toux s'accompagnant d'une sensation de déchirement dans le môme point , et à l'absence de signes anomaux du côté du larynx ou des bronches. — La diphthérie localisée dans la trachée est seulement caractérisée par l'expectoration de lambeaux ou de cylindres pseudo-membraneux manifestement moulé> sur les parois de la trachée. — 11 n'est pas possi ble , dans l'état actuel de la science , de préciser le siège de Yhémorrhagie qui se fait dans la trachée et encore moins celui des ulcérations et des rétrécissements qui en sont la suite. Néanmoins on conçoit qu'en l'absence de signes du côté du larynx et dans k cas de compression de la trachée par une tumeur, la faiblesse du bruit respira-

TRANSFORMATION GRAISSEUSE

toire des deux côtés de la poitrine puisse faire soupçonner que ce conduit est le siège de la compression, qui pourrait cependant aussi s'exercer sur les deux bronches principales.

V auscultation, à l'aide du stéthoscope, appliqué immédiatement au-dessus du sternum, est le seul procédé d'exploration de la trachée ; et encore les signes qu'on y perçoit sont-ils confondus avec ceux qu'on obtient au niveau du larynx par le même moyen.

TRACHÉOTOMIE. — Celte opération confirme ou infirme l'existence du croup ou d'un obstacle laryngien d'une autre nature , qui aurait fait admettre la nécessité de l'opération. G. Sée a signalé à la Société des hôpitaux des éruptions qu'il attribue à l'influence de cette opération, et qui apparaîtraient quelquefois dans le voisinage de la plaie ; d'autres observateurs les ont considérées comme dues à une cause générale.

TRANSFORMATION GRAISSEUSE . — C'est à tort, selon nous, que l'on désigne souvent la transformation graisseuse par le mot stéatose, qui nous semble avoir un sens beaucoup plus général (Voy. Stéatose). Cette transformation, appelée aussi dégénérescence ou métamorphose graisseuse des tissus, a depuis longtemps attiré l'attention des pathologistes. Cette substitution graduelle des globules adipeux aux éléments propres des organes constituait pour Harlow (On fatty Degeneration) une des formes de l'atrophie, la graisse occupant la dernière place parmi les principes élémentaires des tissus organiques, et se substituant à des tissus d'un degré plus élevé quand ceux-ci, par une cause quelconque, ne peuvent plus se former. Virchow a approfondi cette intéressante question dans un travail remarquable (Pathologie cellulaire), où l'évolution et la pathogénie de la dégénérescence graisseuse ont été étudiées à des points de vue entièrement nouveaux, en montrant que partout où la nutrition est altérée, il s'effectue une dégénérescence graisseuse, qu'il qualifie du mot singulier de nécrobiose, inventé par H. Schultz.

Pour envisager la question au point de vue pratique, je m'occuperai tout à l'heure des organes où la transformation graisseuse constitue un état pathologique qui se manifeste par des symptômes capables de la révéler pendant la vie. Le foie, les reins, les muscles, en y comprenant le cœur, sont les principaux de ces organes ; mais il faut y joindre les vaisseaux, les os, et les produits morbides • (Voy. Blachez, Thèse d'agrég. sur la stéatose, 18GG). Dans ces différents organes, la lésion est la même partout ; seulement dans certains organes, le foie par exemple, il est impossible souvent de distinguer la dégénérescence graisseuse de la simple surcharge graisseuse interstitielle, à moins qu'on ne connaisse la cause de la transformation. Les causes méritent une mention.

D'une manière générale, on peut dire que toutes les influences actives ou passives qui altèrent la nutrition, soit localement, soit d'une manière générale, produisent la transformation graisseuse. — Parmi ces influences qui agissent d'une manière générale, outre les maladies cachectiques, le cancer, la tuberculose, les anémies, les longues suppurations, il faut placer en première ligne le phosphore, dont l'action est si rapide que Tardieu a vu la dégénérescence effectuée dans le cœur, le foie, les reins, les muscles et les glandes de l'estomac, dans des empoisonnements qui n'avaient duré que quarante-huit heures (Tardieu, Étude médico-légale sur V empoisonnement , Paris, 4807, p. 439). Ces effets du phosphore ont été l'objet, depuis 4862, de nombreux travaux auxquels se rattachent les noms de Lancereaux, d'Heilly, Fritz, Ranvier et Verliac, Tungel de Hambourg, Mannkopff, Tardieu, etc. — L'arsenic, ['antimoine, les acides (empoisonnement par l'acide sulfurique), et surtout Yalcool sont encore des causes dont l'influence est incontestable. — On considère comme

i(ï}2 TRANSFORMATION GRAISSEUSE.

agissant de même le chloroforme et l'éther. — Enfin on a encore admis comme des causes générales de transformation graisseuse : les lièvres typhoïde, puerpérale, éruplives, la pyémie, et même la trichinose (Cohnheim).

Si, après cette rapide énumération des causes , nous passons à la question du diagnostic clinique des transformations graisseuses subies par les différent* organes, nous trouvons des faits acquis très-importants à connailre.

lo /r0le. — Cet organe dont les cellules ont subi la transformation graisseuse peut se présenter à l'observateur pendant la vie dans deux conditions différentes. Ou bien il est augmenté de volume et dépasse plus ou moins le rebord des côtes, au point quelquefois que son bord inférieur atteint le bas-ventre ; ou bien il est au contraire diminué de volume, ou atrophié. — Dans les cas d'augmentation de son volume, il conserve sa forme naturelle qui n'est qu'amplifiée; il n'offre aucune inégalité à sa surface à la palpalion, et ne s'accompagne d'aucun accident fonctionnel autre que ceux qui peuvent résulter de cette augmentation de volume : c'est le foie gras que l'on rencontre si fréquemment dans la tuberculose et dans d'autres maladies cachectiques. — A la diminution de volume du foie ayant subi la métamorphose graisseuse, se rattache la question de l'ictère grave. L'ictère se produit fréquemment dans les cas d'atrophie graisseuse du foie, dans l'alcoolisme par exemple, même en dehors des accidents si menaçants de l'ictère grave. 11 parait être constant dans les empoisonnements graves produits par le phosphore, et l'ensemble des symptômes alors observés a parfois un telle ressemblance avec l'ictère grave, ressemblance signalée par Hérard, qu'on a été jusqu'à considérer les ictères dits graves comme des intoxications phosphorées méconnues (Rokitansky 1803), opinion réfutée par Wunderlich (1803). Sans entrer dans de plus grands détails, nous ferons remarquer que le foie est l'organe le plus fréquemment atteint sous l'influence des causes générales que nous avons énumérées. Quant à l'étendue de la lésion du foie, elle peut envahir l'organe tout entier, ce qui n'arrive pour aucun autre, ou bien la transformation graisseuse n'a lieu que par places.

2» Reins. — La transformation graisseuse des reins, qui n'est jamais complète dans tout l'organe, comme on le voit pour le foie, est une conséquence de> progrès de h maladie de Bright. Suivant Cornil, toute espèce d'ictère pourrait • déterminer la dégénérescence du rein, mais sans s'accompagner d'aibuminurie. 11 en est de même des dégénérescences dues à d'autres causes On sait que Vulpian a signalé cette lésion dans les capsules surrénales dans la maladie d'Addison.

3° Muscles, cœur. — De même que pour le foie et pour le rein, la métamorphose graisseuse des muscles est une des principales lésions d'une maladie particulière, de Y atrophie musculaire jn'oyressive {Voy. ces mots). Au point de vue anatomique, en effet, cette dégénérescence constitue un lieu commun entre certains ictères graves, la maladie de Bright et l'atrophie musculaire. Mais il a été question de ces maladies dans des articles particuliers, et je n'ai à m'arrêter ici qu'à la transformation graisseuse du cœur, affection grave qui a, depuis un assez long temps déjà, attiré l'attention des observateurs.

11 faut d'abord distinguer la suvciiarge graisseuse du cœur de sa dégénère* cence proprement dite, quoique l'on ait attribué les mêmes signes à ces deux état du cœur. Les ligures 205 et 200 (Yirchow) en montrent les différences analomiques.La surcharge graisseuse, en dehors de l'obésité générale, s'observerait plu> particulièrement chez les buveurs, suivant Lancereaux. La véritable transformation est la conséquence fréquente de la péricarditc, des affection* du

TRANSFORMATION GRAISSEUSE

um

cri'wr (hypertrophie, lésions valvulaires, diminution du calibre des artères coronaires), et de I action des causes générales que j'ai rappelées précédemment.

Edwin Canton a indiqué , comme sigue visible extérieur de la dégénérescence graisseuse du cœur, l'infiltration graisseuse de la périphérie de la cornée transparente qui constitue I'arc sénii.e.

Selon lui , ce signe devrait faire redouter comme imminents des accidents graves du côté du cœur par suite de la concomitance

Fig. 263.

Ftg. 266.

Fig. 2fi!». — Prolifération Krais^u*" interstitielle (.Mijçraissement ) clos muscle*; f,f, série de cellule?» ^rninseuses intemlitlellc*; m,tnym fascicules primitif* îles muselé*. — Grossissement : 300 diamètres, d'une dégénérescence Fig. 2«6. — Métamorphosa graisseuse des muscles du cœur dans ses di- Cardiaque Semblable Wi *[a'li}*- ~ QfO— i—WP* : 300 diamètres [VirCDOW , Pathologie

Ces craintes sont au

moins exagérées, car, si l'arc sénile dénote une prédisposition à la stéatose, il est démontré, par les recherches de Haskins, que la coïncidence des deux lésions oculaire et cardiaque est loin d'être constante. Samuel W ilks ne l'a pas trouvée chez les sujets jeunes; il ne l'a rencontrée que chez les vieillards, ce qui diminue beaucoup la valeur séméiologique de la coïncidence en question.

Cette transformation du cœur,suivantQuain(Lo/ut\ med.-chir. Traits. , 4850), passe souvent inaperçue pendant la vie, parce que l'on nè s'attache pas à en rechercher les manifestations. Il insiste sur la douleur à la région du cœur, V irrégularité, la faiblesse et la lenteur de ses battements et de ceux du pouls, sur ta dyspnée, les syncopes, la faiblesse générale, le coma; et ces signes emprunteraient aussi pour lui une grande valeur à l'existence simultanée de l'arc sénile. La mort subite serait une conséquence assez fréquente de l'état graisseux du cœur, comme l'avait déjà signalé Aran. Or, les faits de Quain démontrent que la mort subite a eu lieu 08 fois sur 83 cas d'altération graisseuse du cœur (infiltration ou transformation), et que le plus souvent cette terminaison funeste a lieu par syncope ou par la rupture du cœur. Suivant Wirchow, la dégénérescence graisseuse du cœur pourrait être aiguë et constituer une complication extrêmement grave de \a péricardite. La transformation serait alors due à la propagation de l'inflammation aux fibres musculaires. Dans les deux cas observés par lui , la marche de cette complication a été très-rapide; une fois la mort a été subite, et dans l'autre, elle a été précédée de faiblesse du pouls avec des intermittences (Arch. f. patholog. Anat., 1858). Malheureusement pour le diagnostic de la dégénérescence graisseuse du cœur, on a reconnu que la plupart des signes physiques étaient très- incertains. Il faut, par l'auscultation du cœur, faire la part des lésions valvulaires lorsqu'elles existent; or, l'on n'est seulement pas d'accord sur la question de leur fréquence ou de leur rareté dans la dégénérescence graisseuse du cœur.

Stokes, dans son excellent Traité des maladies du cœur, tout en reconnaissant que la transformation graisseuse de cet organe peut exister sans aucune lésion de valvules, pense que souvent ces lésions existent; et il donne comme signes de l'état graisseux la faiblesse de l'impulsion cardiaque, le pouls

TRANSFORMATION GRAISSEUSE

lent, l'affaiblissement du premier bruit au niveau du ventricule gauche , avec bruit de souffle simple et conservation du second bruit. Mais Kennedy a démontré que le fait généralisé par Stokes n'était que l'exception. Il a insiste sur ce fait important que les lésions valvulaires ne s'associent que rarement à l'état graisseux du cœur (30 cas sur 205 observations).

La lésion valvulaire la moins rare serait l'épaississement et l'altération graisseuse des valvules aortiques. Il admet que le ralentissement du pouls, son accélération et son inégalité sont exceptionnels ; qu'il est le plus souvent difftuent; qu'il y a souvent un abaissement manifeste de la température du corps; que la maladie ne peut être diagnostiquée que par voie d'exclusion, et enfin que cette altération cardiaque peut exister pendant longtemps sans abréger l'existence (Edinburgh med. Journal, I8G0).

La douleur précordiale, signalée par divers auteurs, est parfois très-vive, et peut s'étendre au bras gauche, en simulant Y angine de poitrine (Friedreich). S'agirait-il ici des faits dans lesquels la dégénérescence graisseuse du cœur est due au rétrécissement des artères coronaires, lésion que d'anciens auteurs, et Lancereaux, de nos jours (Voy. p. 78), ont considérée comme l'origine de l'angine de poitrine? Je ne puis que poser la question, sans en trouver la solution dans les travaux publiés. Quoi qu'il en soit, il est généralement admis que les deux maladies peuvent se terminer par la mort subite, et que, dans la dégénérescence graisseuse avancée du cœur, cette mort peut être due à la rupture ou déchirure de l'organe. Un médecin anglais, Callender, pense que lorsque la mort est subite ou rapide, elle n'est pas toujours due à l'arrêt du cœur, mais aussi à la gêne respiratoire produite par l'inaction du diaphragme. Cet arrêt du diaphragme dépendrait de la dégénérescence graisseuse de ce muscle, qui accompagnerait toujours, selon lui, la dégénérescence du cœur (Lancet, 1867).

4° Vaisseaux. — On a longtemps confondu la dégénérescence graisseuse avec les alhéromes des vaisseaux, et c'est à Virchow que l'on doit de les avoir

distingués l'un de l'autre. # Les figures d'examen mi-

croscopique qu'il en a donné lèvent tous les doutes à cet égard (ftg. 207).

Cette lésion est loin d'être un fait anatomique sans importance, surtout dans les petits vaisseaux*, où elle peut être isolée, tan-

Fiy. 2R7. - Dégénérescence graisseur ees «Hère* cérébrale». - A, ^ . .

Métamorphose graisseuse de» cellules musculaire» do la membrane t fe,U3

moyenne. — li. Formation de cellules à granules graissenx dans les VaiSSeaUX elle est SOUVent

corpuscules conjonctif» de In membrane interne. — Grossisscmennt : combinée à l'atlléromt»

31» d.amé.res. (Virchow, Pathologie cel.ula.re). ^ ^

capillaires, bien étudiée par Paget, détruit l'uniformité de leur calibre, qui offre des renflements, en même temps que leurs parois sont devenues opaques par suite de l'infiltration granulo- graisseuse. On l'observe encore habituellement dans les points des centres nerveux atteints de ramollissement ; mais cette lésion est- elle la cause ou l'effet du ramollissement? C'est ce qui n'est pas éclairci.

5° On a signalé encore la dégénérescence graisseuse dans les os, qui peuvent en être tellement ramollis qu'on peut les couper au couteau. Dechambre en 1H:r», Lortct en 4803 (Gaz. hebdom.) ont décrit cette altération qui, pour II. Joncs, serait la lésion osseuse de I'ostéomalacie.

riUCHINES, TRICHINOSE.

Disons en finissant que tous les produits morbides, comme tous les tissus normaux, peuvent subir la métamorphose graisseuse. Selon Virchow, elle serait parfois un moyen de guérison, par exemple pour le pus, cette métamorphose lui permettant de se résorber; et de même pour les caillots intra vasculaires, qui se fondent par l'entremise de celte métamorphose ; elle les ramollit et les désagrège. Us subissent, comme le pus, ce que Virchow appelle la régression graisseuse.

TRANSPOSITION (des organes). — La transposition des organes est une condition anatomique, heureusement très-rare, qui est une cause d'erreurs de diagnostic anatomique, principalement pour les maladies de certains organes impairs (cœur, foie, rate, estomac). La déviation du cœur à droite par une tumeur ou un épancheiuent pleurélique gauche est trop bien connue pour être confondue avec une transposition des organes. Cependant il peut arriver que cette déviation persiste après la résorption de l'épanchement, ainsi que j'en ai vu un exemple. Legroux a rapporté un fait de tumeur cancéreuse du pylore occupant la gauche de l'épigastre dans un cas de transposition (Soc. des hôpitaux).

TREMBLEMENT. — Les contractions musculaires par saccades qui constituent les tremblements sont symptomatiques ou idiopathiques.

11 me suffit, relativement aux tremblements symptomatiques, de rappeler les affections dans lesquelles ils se produisent. Ce sont : Yintoxication alcoolique (alcoolisme), Yintoxication mer curiélle (Voy. p. 577), les empoisonnements par les névrosthéniques, les névralgies intenses et notamment la névralgie gênérale> la chorée, le béribéri de l'Inde, parfois des entozoaires des voies digestives, et enfin la paralysie générale des aliénés, qui s'annonce d'abord par des tremblements (Lasègue).

Le tremblement idiopathique est remarquable par la régularité des saccades qui agitent les muscles, principalement ceux de la tête et des membres supérieurs. C'est une affection habituellement héréditaire, due quelquefois à des émotions morales vives ou prolongées, ou à des causes d'épuisement. Le tremblement peut aussi résulter des progrès de l'âge (tremblement sènile). Enfin le tremblement peut être le principal symptôme de la paralysie agitante, dont il a été question à la page 733.

TRICHINES, TRICHINOSE. — La trichine (trichina spiralis) était connue depuis Owen (1835), comme un entozoaire nématoïde trouvé dans les muscles , et on ne lui attribuait aucun symptôme particulier, lorsque, en 1860, Zencker (de Dresde) signala des accidents graves, rhumatismaux et typhoïdes, qu'il attribua à la présence des trichines, chez une femme morte à l'hôpital, et il put, pour la première fois, remonter à la cause de leur présence chez l'homme, c'est-à-dire à l'ingestion de jambons et saucisses faits avec un porc renfermant des trichines. Plusieurs personnes qui avaient mangé de la même viande furent atteintes d'accidents analogues, mais sans y succomber. Comment se faisait la pénétration des trichines dans les muscles? C'est une question que Virchow résolut bientôt après par ses expériences sur des lapins. La trichine, séjournant dans l'intestin, s'y développe ; les œufs des femelles fécondés produisent de jeunes entozoaires vivants qui, sous forme de petits vers invisibles à l'œil nu, émigrentà travers l'intestin, et pénètrent jusque dans la profondeur de . la plupart des muscles rouges, où ils existent en nombre incalculable, ainsi que dans les séreuses ; jamais on ne les a trouvés ni dans le tissu du cœur, ni dans les voies circulatoires. Virchow insista sur la gravité des accidents produits pai les trichines ingérées avec la viande de porc qui en contient (Acad. des se,

Woillez. - Dict. de Diagn. 1< édiL 05

TRICHINES, TRICHINOSE.

juin 1800); l'attention étant attirée sur ce point important d'hygiène publique, on signala de véritables épidémies de la maladie des trichines (trichiniasis), et en 1863 et 1864, de nombreux travaux sur cette affection furent publiés en Allemagne. Ces travaux ont été le sujet d une bonne analyse critique de Lasègûe (Arch. de mèd.y 1864, t. III), et de plusieurs articles importants de J. Guérin (Gaz. mèd. de Parts, 1864). La Belgique et la France s'inquiétèrent au sujet des mesures à prendre pour s'opposer à l'invasion de ce véritable fléau. L'Académie de Belgique conseilla l'examen des viandes de pure au microscope, et l'abstention de ces viandes crues ou fumées. L'Académie de médecine française, sur le rapport de Delpech et Raynal, envoyés en mission en Allemagne, n'adopta pas ces mesures radicales, du moins en ce qui concerne l'emploi du microcope dans les abattoirs, et préconisa, comme moyeu préventif excellent, la cuisson de la viande de porc, en faisant remarquer que cette cuisson, portée habituellement beaucoup plus loin dans notre pays, explique l'immunité dont il a joui jusqu'à présent.

G. Colin a complété récemment, à l'aide de nombreuses recherches expérimentales, l'histoire encore obscure du développement des trichines. Selon lui, elles présentent anatomiquement et physiologiquement trois phases: 1° la larvée, ou celle de la vie enkystée; 2° celle de la vie intestinale (évolution et ponte!: 3° la migration des embryons. Le kyste s'organise dans les muscles autour de l'embryon par le dépôt d'une matière granuleuse. Ce kyste, arrivé dans l'appareil digestif de l'homme, par ingestion des aliments qui le contiennent, est dissous parles liquides de l'estomac, et la trichine, mise en liberté, se déroule, et prend un si rapide accroissement, que la ponte a lieu après six jours, qui suffisent pour que l'appareil génital se développe, que les œufs remplissent une partie de loviducle, et que les embryons apparaissent et se mettent en mouvement. Ils sont en nombre si considérable que l'on peut en trouver jusqu'à U) et môme 50 dans une seule goutte de matière intestinale, tandis que d'autres sortent par milliers du tube digestif en traversant ses parois, pour aller s'installer dans les muscles.

Ces détails préliminaires sont indispensables à connaître avant l'étude diagnostique de la maladie des trichines ou trichinose, dénomination généralement adoptée en France. Van den Corput, de Bruxelles, et Scoutetlen ont publié deux intéressants mémoires sur ce sujet. Ce qu'il y a de singulier, c'est que U trichine ne se développe chez aucun autre animal que le porc, parmi ceux qui servent à l'alimentation. Cet entozoaire se rencontre aussi chez les rats, les souris, les chats, et il peut se développer chez les lapins. Fuchs et Pagenstecher ont fait à cet égard des recherches nombreuses qui paraissent probantes (1801* 1° Éléments du diagnostic. — Avec Vogel, qui a donné une remarquable description de la maladie, on peut admettre qu'elle présente deux périodes. - Dans la première, qui comprend les premiers jours qui suivent l'infection, iJ n'existe aucun symptôme, ou tout au plus quelques légers troubles gastrique. rarement de la diarrhée, et ce n'est que dans cette dernière condition que for peut espérer trouver quelques trichines dans les garderobes. — La deuxième période est plus caractéristique. Il y a ici d'abord une légère entérite caractérisa par la contraction spasmodique de l'intestin avec constipation. Dans les cas d<* moindre gravité, il s'y joint de la fatigue et du malaise. Dans les cas les plu* intenses, la fièvre éclate avec un ensemble de phénomènes gastro-typhoïde mais très-rarement avec des accidents cérébraux. Ces phénomènes présentent ceci de caractéristique, qu'à mesure que les trichines cheminent par milliers dans la plupart des régions, elles produisent des sensations douloureuses commecelle> ducs au rhumatisme, et des désordres fonctionnels variables suivant les nm*-

TRICHINES, TRICHINOSE.

des envahis, qui peuvent avoir leur volume normal, ou acquérir une augmentation de volume et d'élasticité plus ou moins considérable. Un œdème qui se montre d'abord à la face et aux paupières, des mouvements très-douloureux et trèsdifficiles, arrachant parfois des cris et des gémissements; la raucité de la voix, la difficulté de la mastication ou de la déglutition, la dyspnée, par suite de l'atteinte des muscles qui président à ces actes fonctionnels : tels sont les principaux phénomènes observés. Ils peuvent acquérir une gravité telle que le malade reste immobile , les membres contractures et fléchis à demi, dans la crainte de la douleur provoquée par le moindre mouvement. Ces contractions spasmodiques, jointes à l'augmentation de volume des muscles, produisent une gène de la circulation, et par suite Yœdème qui se montre d'abord à la face et aux paupières, œdème qui peut s'étendre au reste du corps dans les cas plus graves. A ces accidents vient s'ajouter une fièvre plus ou moins vive, à forme typhoïde, avec pouls accéléré et élévation de la température, sueurs pro fuses, anorexie, faiblesse, amaigrissement, et souvent diarrhée rebelle.

La mort peut survenir après cinq ou six jours de ce second stade, par consomption rapide, mais le plus souvent elle arrive entre la troisième et la quatrième semaine. Quand il y a guérison , la seconde période a une durée de une à six semaines. La convalescence est longue dans les cas graves ; les cheveux tombent, souvent les ongles se détachent, quelquefois aussi de grands lambeaux d'épiderme se séparent aux extrémités inférieures (Friedreich, Scontetlen).

2° Inductions diagnostiques. — Il est aisé de comprendre que la trichinose ait donné lieu à de nombreuses erreurs de diagnostic, qui pourront se répéter encore toutes les fois qu'un fait isolé se présentera à l'improviste à l'observateur. Les faits de trichinose sont à peu près inconnus en France, en effet, et les symptômes caractéristiques non-seulement ne se montrent pas toujours au complet , mais encore peuvent en imposer pour d'autres maladies, comme nous le verrons tout à l'heure. L'évolution ou la marche si variable de la maladie n'est nullement faite pour favoriser le diagnostic. Il n'y a que la connaissance de la cause essentielle de l'affection, l'ingestion de viande de porc crue ou fumée et infectée de trichines, qui peut faire soupçonner la vérité. Mais la constatation des trichines, soit dans l'aliment restant, soit dans les muscles du malade lui môme, dont on peut obtenir un fragment avec l'emporte-pièce histologique de Duchenne ( Voy. p. 742), lève seule tous les doutes et permet d'affirmer le diagnostic. L'examen au microscope des fragments obtenus a fait constater des trichines à la file , comme des vers filiformes très-petits, puisque leur longueur, deOBin08 à Omm 12 à leur naissance, n'atteint dans les muscles que 5 à 0 dixièmes de millimètres. Mais le plus souvent ce sont les kystes dans lesquels ils sont enroulés que l'on découvre à l'aide de l'instrument, fig. 208. Ces

Fig. 263. — Trichine». I, portion de muscle (cubital antérieur) couverte de hystes de trichines, plusieurs de ces kystes ont été dégainés trop grand»; 2, kyste isolé; 3, kyste grossi 20 fois, contenant une matière calcaire; 4, kyste contenant deux vers ; 5, trichine vue à un grossissement do 200 diamètres ; a, extrémité céphalique, d'après Owen; 6, extrémité caudale.

TRICHINES, TRICHINOSE.

kystes peuvent être visibles à l'œil nu sous forme de très-petits points blanchâtres. Les trichines ingérées peuvent être vues de même, ou à la loupe, si Ton examine les déjections alvines avec attention, car ces trichines entièrement développées peuvent atteindre jusqu'à un millimètre de longueur (Owen).

Les phénomènes gastriques seuls, lorsqu'ils sont isolés, ne sauraient être rapportés à leur véritable cause, la trichinose, à moins qu'on ne soit en plein dans une épidémie semblable à celles qu'on a observées en Allemagne, et qui ne pourrait plus être méconnue aujourd'hui dès que les faits se seraient un peu multipliés. Il n'y a rien en effet de spécial dans les symptômes digestifs qui puisse éloigner l'idée d'une affection commune des organes de la digestion. — L'œdème de la face au début, qui est si caractéristique pour l'observateur dès qu'il ne fait que soupçonner la trichinose, peut être pris pour un œdème symptomatique, et, s'il est étendu à tout le corps, faire croire à une affection latente du cœur, ou bien à une maladie de Bright. — Mais ce sont surtout les phénomènes musculaires qui peuvent éloigner de l'idée de la maladie réelle qui m'occupe. Les douleurs parfois excessives qui entraînent une immobilité si pénible, ressemblent beaucoup à un rhumatisme aigu, car il s'y joint des sueurs profuses et de la fièvre; cependant on hésitera à admettre l'existence de celte maladie, si Ton songe que les articulations sont libres et que les mouvements ne sont douloureux que dans les muscles. On rejettera donc l'existence du rhumatisme articulaire, et même celle du rhumatisme musculaire, qui n'a pas coutume de s'accompagner de douleurs aussi intenses et généralisées, ni de phénomènes fébriles aussi intenses que ceux qui escortent la trichinose d'une certaine gravité. — Les phénomènes fébriles eux-mêmes peuvent enfin induire le praticien en erreur en faisant croire à une fièvre typhoïde, si les accidents musculaires n'ont qu'une intensité médiocre; la qualification de forme typhoïde donnée à ces" phénomènes fébriles dit assez que la confusion doit être facile ; et, en effet, l'erreur a été longtemps commise. Nous croyons que la thermométrie pourrait, dans certains cas, éclairer, par voie d'exclusion, sur la nature de la maladie, en faisant écarter la supposition d'une fièvre typhoïde , dont l'évolution thermique est caractéristique (Voy Typhoïde (fièvre).

Doit-on considérer comme deux maladies distinctes la trichinose et Y empoisonnement attribué autrefois en Allemagne à des viandes fumées où aurait existé un poison inconnu (poison du jambon, schinkengift) signalé en 1T0J * Il est probable que non ; car, depuis que la trichinose est connue, aucun fait de l'empoisonnement en question n'a été observé. Il faut donc assimiler les deux maladies. — Faut-il en faire autant de Yacrodynie et de la trichinose, ainsi que Le Roy de Méricourt est porté à le penser, et ne voir dans les deux qu'une seule maladie, la trichinose ? Ce savant observateur a démontré, on peut le dire, qu'il existait la plus grande analogie entre les deux affections ; cependant l'acrodynie a présenté des symptômes qu'on ne retrouve pas dans les faits de trichinose. La question reste donc encore douteuse.

Toutes ces éventualités d'erreur de diagnostic se présenteront toutes les foi> qu'on ne sera pas amené à se poser la question de la trichinose. Il en sera de même des troubles musculaires partiels, tels que la difficulté de la mastication, la dysphagie, la dyspnée, l'aphonie incomplète, que l'on pourrait rattacher à une tout autre cause.

Il paraît démontré aujourd'hui quant au siège de la maladie, qui est celui des trichines elles-mêmes, que les accidents sont dus à la pénétration, de l'intérieur de l'intestin à travers ses parois et à travers les autres tissus, des jeunes trichines ou embryons nés dans le tube digestif, et allant infiltrer en quelque sorte

TRICHINES, TRICHINOSE

les muscles de proche en proche. On ne peut croire à leur transport par le sang après absorption ; car on ne les y a jamais constatées, malgré les recherches les plus minutieuses, et Aronssohn n'a pu en trouver dans le corps d'un fœtus recueilli dans le cadavre d'une femme dont tous les muscles volontaires étaient farcis de trichines vivantes (18f>0). Le fait est des plus probants pour faire rejeter l'infection du sang. Quant aux muscles atteints, il est clair que, si l'on observe les troubles locaux rappelés tout à l'heure (dysphagie, dyspnée , elc.,) on devra les rapporter à la présence des trichines dans les muscles qui effectuent la déglutition, qui président aux mouvements respiratoires, etc. — Le degré de l'infection trichineuse résulte de la quantité plus ou moins grande de trichines arrivées aux muscles, où l'on peut les compter par centaines de mille, tant leur prolifération est grande. — Quant aux Usions qu'elles constituent dans les muscles, il faut savoir, pour avoir l'explication des phénomènes observés, que les trichines avalées, an nombre d'environ .r>,000 dans quelques bouchées de viande, dans les cas moyeus, peuvent séjourner un mois dans l'intestin, et chaque mère donner naissance à 200 petits environ (Yirchow), ce qui explique que le moindre fragment de muscle en contienne un trèsgrand nombre. Arrivés dans les muscles, ils s'y enkystent au bout de quatre à cinq semaines.

Il y a une forme légère, une forme moyenne, et une forme grave de la maladie ; ce qui tient, non pas seulement au nombre plus ou moins considérable des trichines pénétrantes, mais encore aux lésions qu'elles déterminent autour d'elles, et surtout aux changements que les kystes subissent. Ils s'incrustent en effet de carbonate de chaux au bout d'un certain temps, ou bien subissent une transformation graisseuse dans laquelle disparaît l'entozoaire, comme l'ont montré Bristowe et Rainey en Angleterre, fig. 200, 270, 271 et 272.

C'est ainsi qu'on les trouve dans les muscles des individus qui ont guéri de la trichinose. Cependant Virchow affirme avoir trouvé des trichines vivantes dans des kystes calcifiés depuis longtemps.

Parmi les complications , on a observé des congestions pulmonaires avec hémoptysie, des pneumonies lobulaires, des cpanchements pleurètiques, et enfin la pyémie. Ces complications ont été habituellement des accidents ultimes.

3° Pronostic. — Il résulte de ce qui précède que la trichinose est une maladie grave, mais non pas toujours mortelle. La plus bénigne des épidémies observées en Allemagne, celle de Plauen, compta 3 morts sur 30 cas; celle de Calbe, 8 morts sur 38; celle de Hettstœdt, 27 sur 158; celle de Burg, 11 sur 50; et enfin la plus grave, à Hedersleben, 80 sur 300; en moyenne : 22 environ pour 100. Douze individus qui furent atteints dans l'île de Rugen, en 1861, guérirent, après avoir présenté comme symptômes dominants l'œdème des paupières

Fig. 269 (daprès Bristowe et Rainey).

— a, kyste contenant un ver, c, tresalléré-, qui commence à so briser en fragments. En certains points, le ver est vide et aplati; en d'autres points, il est rempli de masses terreuses o|>aques et de granules ; sa parlio antérieure, c, est gonflée par un dépôt calcaire, réfractif.