TUBERCULES CUTANÉS

et du visage, plus rarement l'œdème des membres, de la fatigue , un peu de flèvre, de l'anorexie et des douleurs musculaires.

Fig. i70. fig. *7i, Fiy. 27*.

Fiy. 270 (d'après Bristowo ot Rainey). — Kyste cl trichine ayant subi on commencement d'altération; figure grossie 100 fois. — a, paroi du kyste marquée de stries concentriques, irrégulières, indiquât la structure lamellaire, et parsemée de granulations terreuses; A, cavité du kyste envahie par no' matière calcaire ; c, ver ayant subi un commencement d'altération; d, d , graisse qui s 'accumule au pôles des kystes en voie do destruction.

Fiy. 271,272 (d'après Dristowe et Rainey), grossies 100 fois — Dans la figure 271, le kyste de la trichine est envahi par des vésicules graisseuses, intérieurement et extérieurement. Le ver • disparu ; ea* un degré de destruction plus avancé que celui de la figuro 270. — Dans la figure 272, le kyste a presque complètement disparu sous l'amas de graissa qui s'accumule en dedans et eu dehors.

TRICHOCÉPHALE. — Voy. Entozaires, p. 364.

TRICHOMA. — Cette affection du cuir chevelu et des poils, appelée aussi plique polonaise, parce qu'elle est observée surtout en Pologne , se reconnaît dès l'abord à l'agglomération, au développement anomal des cheveux, et quelquefois de tout l'appareil pileux. Après des accidents fébriles, assez fréquents ao début, la maladie est caractérisée par un prurit très-vif au cuir chevelu, qui est douloureux au toucher, par une sueur qui est d'une odeur désagréable , qui imprègne tous les cheveux et qui se coagule et se dessèche le plus souvent eu croûtes. C'est une affection jusqu'à présent très-rebelle.

TRICHOPHYTON. — Voy. Parasites végétaux.

TRIFACIAL (Nerf). — Voy. Névralgies, p. 670.

TRISMUS. — La contraction convulsive tonique des muscles masticateurs appelée trismus est souvent le premier symptôme du tétanos. On l'obsene également dans les autres affections convulsives toniques généralisées, dans les méningites par exemple. Le serrement convulsif des mâchoires est égalemeu! produit par les empoisonnements narcotiques. Enfin on a attribué le trismus à une angine syphilitique, dans un cas où il a persisté jusqu'à la mort (Deville, Soc. anatom., 1845).

TROIS-QUARTS. — Voy. Ponctions.

TROMPES. — Voy. Utérin (Appareil).

TUBERCULES CUTANÉS. — Le mot tubercule a été appliqué à de> hypertrophies partielles de la peau qui ont été considérées comme un des éléments fondamentaux des affections cutanées. On le rencontre dans Yvléphantiasis, le bouton d'Alcp, le frambœsia, le molluscum, la kéloïde, et surtout

TUBERCULES, TUBERCULISATION. 1031

dans certaines scrofulides ou syphilides. Requin a proposé de dénommer tubêrositès cet élément des maladies de la peau, et de réserver la dénomination de tubercule aux productions dont la formation dans les organes constitue la tuberculisalion.

TUBERCULES, TUBERCULISATION. — Il n'est aucune question de pathologie dans laquelle la lutte que j'ai rappelée entre les études histologiques et les éludes cliniques {Vmj. Micuoscopie, p. G H) se soit montrée aussi ardente que pour la tuherculisation, et notamment la tuberculisation pulmonaire. Certains micrograplics qui prétendent faire de l'emploi du microscope dans le laboratoire la source de tout progrès en médecine pratique, ont voulu faire table rase des idées cliniques qui étaient généralement admises en France depuis Laennec. Que ces idées soient modifiées par les découvertes hislologiques de bon aloi, le simple bon sens en admet la nécessité; mais de là à renoncer à toutes les connaissances acquises sur les tubercules depuis le commencement du siècle, pour les remplacer entièrement par d'autres, il y a loin; et, dans l'état actuel de la science, c'est encore le simple bon sens qui s'oppose à cette substitution radicale. Comment donc faire accorder la clinique avec l'histologie? En d'autres termes, qu'est-ce réellement que le tubercule? Quelle est son évolution? Telles sont les questions que je vais rapidement examiner. Elles sont théoriques sans doute; mais l'opinion que doit s'en faire le praticien devant être fixée autant que possible, il importe d'exposer rapidement le bilan de la science tel qu'il parait ressortir des nombreuses recherches des dernières années. Je terminerai en rappelant les localisations diverses des tubercules, renvoyant, pour leur étude clinique, principalement à l'article Phthisie pulmonaire.

I. Un fait acquis définitivement à la science et que l'on doit aux recherches histologiques modernes, c'est que le tubercule n'est pas, comme le pensait Laennec, un produit hétéromorphe composé d'éléments étrangers à ceux de l'organisme. L'influence de l'opinion de l'illustre anatomo-palhologiste était telle que l'on chercha et que l'on crut reconnaître d'abord un élément spécial aux tubercules, lors des premières investigations microscopiques (Lebert). Mais bientôt il fut reconnu que les produits tuberculeux, comme tous les autres produits morbides, n'étaient que des proliférations ou des modifications des éléments normaux de l'organisme. On se demanda dès lors s'il fallait admettre comme vraiment tuberculeuses les lésions envisagées comme telles par Laennec, c'est-à-dire les granulations tuberculeuses, et les tubercules proprement dits, soit disséminés, soit infiltrés.

On sait que les granulations grises demi-transparentes du poumon, signalées par Bayle, furent considérées par Laennec dans les différents organes comme la première phase du développement des tubercules. Le microscope sembla d'abord trancher la question contre Laennec, en établissant que la granulation grise et le tubercule étaient composés d'éléments histologiques différents, et par conséquent que la granulation était un produit tout autre que le tubercule (Ch. Robin). Cette interprétation, d'abord acceptée, trouva ensuite de sérieux contradicteurs : Luys, H. Bennet, Virchow, Cornil et plusieurs autres. Vulpian lui-même, qui s'était d'abord rallié à la manière de voir de Ch. Robin, en 1856 (Comptes-rendiis de la Soc. de biologie), arriva, en 1861, à une conviction toute différente après des recherches plus approfondies. Dans une note lue à la Société médicale des hôpitaux, il indiqua d'une façon plus complète la constitution histologique des granulations grises, chercha à préciser leur siège, ainsi que* le mode d'origine et l'évolution des éléments qui les composent. Il recon-

1032 TUBERCULES, TUBERCULISATION.

naît aux granulations grises, perlées, demi-transparentes, des éléments constants, et d'autres accidentels, qu'il est nécessaire de rappeler.

Les éléments constants sont les suivants : 1° matière amorphe finement granuleuse, qui forme la gangue de la production morbide, et qui est quelquefois mélangée de granules graisseux; 2° noyaux libres de 0"",003 à 0"",01l de diamètre, arrondis, elliptiques, ayant parfois un, deux et môme trois nucléoles; 3° éléments du tissu conjonctif consistant en cellules sphéroïdales régulières et irrégulières, en corps fusiformes munis d'un noyau allongé, et en fibrilles de tissu conjonctif ou de tissu élastique. — Les éléments accidentels, ou adventices, sont de quatre ordres : 1° au premier rang les granulations graisseuses qui rendent le tubercule granulaire, opaque, lorsqu'elles sont devenues très-abondantes; 2° des cellules épithéliales de l'organe affecté, infiltrées de graisse, ce qui a fait considérer à tort les tubercules comme constitués par l'épithélium altéré (Kûss, de Strasbourg); 3° très-souvent un vaisseau simple ou ramifié; 4° enfin des éléments anatomiques de V organe où se sont développées les granulations.

Au premier abord il est assez difficile de reconnaître les éléments trouvés dans les granulations grises; mais en les dilacérantet en les soumettant aux

réactifs les plus usités, on parvient toujours à retrouver les noyaux sphéroïdaux ou elliptiques encore bien conservés, libres ou faisant partie constituante de cellules. Beaucoup de cellules et de noyaux se sont remplis de granulations graisseuses, qui sont semées également dans la substance amorphe. Celle substance amorphe se fragmente en particules irrégulières , dont les divisions , avec les cellules et noyaux flétris, constituent ce qu'on a nommé les corpuscules tuberculeux, qu'on retrouve non-seulement, dans les tubercules, mais encore dans le cancer (substance phymatoïde), et dans les tumeurs fibro-plastiques. Cet élément a été comparé et assimilé à l'élément principal des glandes lymphatiques hypertrophiées. Nous donnons, d'après Lebcrt, dans la figure 273, ces éléments agglomérés , provenant d'une glande lymphatique hypertrophiée, et qui peuvent s'appliquer aux tubercules.

Vulpian conclut de ses recherches que les granulations grises ne sont pas un produit morbide distinct du tubercule, mais qu'elles constituent la première phase de son développement. Telle est aujourd'hui l'opinion généralement admise ; aussi peut-on dire que l'accord estcompletsur ce premier point formulé par Laennec. Mais une autre question sur laquelle les manières de voir sont très-différentes est celle-ci : doit-on considérer comme de nature identique les tubercules opaques peu volumineux, plus ou moins nombreux, disséminés , et les masses caséeuses plus ou moins volumineuses, infiltrées ou isolées dans les différentes parties du poumon, et formant ce qu'on appelle communément des masses ou tumeurs tuberculeuses? On peut dire que la science n'est pas encore fixée sur ce point. Virchow, concentrant toute son attention sur les données histologiques. et faisant bon marché des données cliniques relatives aux tubercules, ne vuil dans ces lésions, comme dans les granulations grises, que des effets de l'irritation inflammatoire : des noyaux pneumoniques ou péri-bronchiques qui,' df

Fig. 273. — Hypertrophie des glandes lymphatiques. — a, a, cellules des glandes, b, b, noyaux, c, nucléoles. — Grossissement : 40 diamètres (Lebert , Anatomie pathologique, pl. X, fig. 17).

TUBERCULES, TUBERCULIS ATION .

môme que les anciens noyaux cancéreux, les ganglions des bronches, les infarctus hémorrhagiques, et les dépôts de pus enkystés, subissent la métamorphose ou régression graisseuse et caséeuse. D'autres admettent, comme Hérard et Cornil (De la phthisie pulmonaire, 1807), que les tubercules jaunes plusou moinsvolumineux de Laennec ont deux origines ou deux natures : la granulation spécifique, et la pneumonie dite caséeuse, tout en reconnaissant qu'on « éprouve souvent de grandes difficultés et même quelquefois une impossibilité absolue à se prononcer sur la part qui revient, dans leur production, à la granulation d'une part, à la pneumonie de l'autre > (ibid., p. 153). Enfin on a séparé de la vraie tuberculisation les cas dans lesquels il existait des masses caséeuses isolées, quelquefois uniques dans le poumon, tout en conservant le nom de tuberculisation à ce genre de faits (Voy. Phthisie pulmonaire, p. 831). Peut-être est-ce à tort qu'on ne sépare pas des faits de tuberculisation ayant les granu- . lations grises pour origine, ceux dans lesquels des masses jaunes, caséeuses ou crétacées se montrent isolées à la base ou à la partie moyenne du poumon aussi bien qu'a son sommet, et n'ayant que les caractères histologiques et non l'origine et l'évolution symptomatique des vrais tubercules. Ce sont là tantôt de vrais cas de pneumonie dite caséeuse, comme j'en ai vu se développer auprès d'un foyer gangréneux ; et tantôt des infarctus ou d'anciens foyers hémorrhagiques, comme j'en ai rencontré un remarquable exemple.

On voit, par ce qui précède, que l'on en est venu à revoir dans le tubercule, comme Broussais, une lésion inflammatoire. Hérard et Cornil, qui n'admettent que l'intervention de l'inflammation avec les vrais tubercules, et qui ont voulu faire concorder les données histologiques et cliniques, ont conservé une origine diathésique à la tuberculisation. Il semble, en effet, impossible de rejeter hors du cadre de son histoire l'hérédité, au moins comme cause prédisposante. Cependant Villemin la repousse et n'admet la diathèse tuberculeuse qu'en la comparant aux dialhHes syphilitique et morveuse (Études sur la tuberculose, 1868). Cette manière de voir se rattache à l'opinion de l'auteur sur la nature de la tuberculisation, qu'il regarde comme une maladie spécifique etinoculable, la comparant «à la morve, comme à la maladie la plus voisime. Nous allons voir, à propos de l'évolution des tubercules, que celte opinion est loin d'être généralement reçue.

II. Je viens d'indiquer sommairement les divers points de vue auxquels on s'est placé pour pénétrer la nature du tubercule dans les dernières années. La même diversité de vues se présente nécessairement quand il s'agit de son évolution. Et d'abord, la maladie est-elle virulente, spécifique, et inoculable comme la syphilis? Au début de son évolution y a-t-il une infection virulente ? Villemin, dans une série d'expériences curieuses, auxquelles l'intéressant rapport de Colin et la longue discussion qu'il a motivée à l'Académie de médecine, ont donné un légitime retentissement, a inoculé à des lapins la matière des granulations grises et des tubercules de l'homme, et il a fait développer chez ces animaux des tubercules. Les faits sont nets et précis. Colin, Hérard, Lebert et beaucoup d'autres observateurs en France et en Allemagne, ont rapété les expériences avec le même succès. Le fait de l'inoculation possible de l'homme au lapin et à d'autres rongeurs est hors de contestation. Mais en est-il de même de l'interprétation ? De nombreuses et justes objections ont été faites à cet égard. D'abord on a contesté que la maladie produite fût vraiment semblable aux tubercules. G. Colin (Bulletin de VAcad. demèd., 1867) n'a admis ni la virulence, nilaspécificité de l'inoculation. Il avait produit exactement les mêmes lésions en inoculant du pus; Feltz, de Strasbourg, en injectant dans les veines

TUBERCULES, TUBERCULISAT10N.

de la poussière de tissu cancéreux , de fibrine , de pus, a obtenu des résultats identiques, et il en conclut que l'on ne produit que des embolies capillaires provoquant un travail de prolifération cellulaire. Clark en Angleterre, ainsi que Burdon Sanderson et Wilson Fox, obtinrent les mêmes résultats avec toutes sortes de substances, ou par la simple irritation mécanique d'un séton. Enfin Cohnheim, Frankel, Valdenburg, en Allemagne, démontrèrent aussi, par leurs expériences, que la matière inoculée n'avait rien de spécifique. Pidoux et Ilardy rejettent la spécificité et la virulence, en insistant sur ce fait que les maladies virulentes par excellence, la syphilis et la morve, auxquelles Villcinin compare la tuberculose, ne se développent jamais spontanément comme la tuberculisalion. Bouillaud ainsi que J. Guérin ne voient rien dans les faits cliniques, qui annonce la contagion positive de la phthisie; les cavernes en suppuration sont de simples foyers d'infection qui altèrent l'air qui entoure le malade. Mais en supposant môme que l'inoculation produise de vraies granulations grises et des tubercules de l'homme au lapin, et du lapin au lapin, rien ne démontre que la contagion soit possible de l'homme à l'homme. Il faudrait d'abord qu'elle ail lieu par l'atmosphère ; et dans ce cas ne verrait-on pas des épidémies de tuberculisalion comme on voit des épidémies de scarlatine et de rougeole ? N'estil pas étonnant d'un autre côté que les piqûres anatomiques faites dans des dissections si fréquentes de tuberculeux n'aient pas amené à leur suite la phthisie pulmonaire, comme l'a fait remarquer Rufz? Je suis un exemple de l'innocuité de cette inoculation. Il y a dix-huit ans, dans l'obscur amphithéâtre de l'Hôtel- Dieu, ayant une excoriation à un pouce, je maniai, sans y prendre garde, et pendant longtemps, un poumon criblé de cavernes tuberculeuses, ce qui produisit chez moi de graves accidents de septicémie avec des phénomènes généraux , dont je dus avec reconnaissance la guérison anx docteurs Louis, Valleix et Nélaton ; or, aucun trouble ne se manifesta du côté des organes respiratoires, et il ne se manifesta ensuite aucun signe de tuberculisation. Enfin un courageux confrère a démontré la non-inoculabilité de la matière de granulation grise, prise sur un poumon tuberculeux, en se l'inoculant lui-même il y a quelque temps déjà ; et il vient d'écrire à l'Académie des sciences (août 1869), qu'il n'a rien éprouvé à la suite, et qu'il se met à la disposition de l'Académie pour recommencer l'expérience.

Ne doit-on pas conclure de là, d'abord que la phthisie pulmonaire n'est ni inoculable, ni contagieuse de l'homme à l'homme ; et ensuite que , dans la plupart des inoculations faites, on fait pénétrer des produits morbides qui provoquent simplement des néoplasies pauvres et misérables comme le tubercule, ainsi qu'on l'a dit. On ne doit donc pas abandonner le grand fait de la production spontanée de la tuberculisation. Dans ce cas, comment se fait le développement des tubercules? Est-ce ou non par l'inflammation? Est-ce quelquefois, comme on l'a pensé, par suite d'infection due à une lésion profonde qu'ils se développent? Nous ne pouvons pas discuter ici ces questions complexes et encore obscures ; nous nous contenterons seulement de rappeler qu'il parait acpuis, depuis les travaux de Virchow, que le tubercule dont nous avons indiqué les éléments d'après Vulpian, subit, comme tous les produits morbides inférieurs, une dégénérescence ou infiltration graisseuse qui en opère le ramollissement puis la fonte ou Y induration crétacée.

On sait que l'évolution ou la marche de la tuberculisation est aiguë ou chronique, et que, sous la dénomination de phthisie Aicuë, dont Empis a (ail b granulic , elle peut amener la mort avant d'avoir parcouru toutes ses phases. Mais, aiguë ou chronique, la tuberculisation peut occuper, comme on le sait.

TUMEURS. — TUMEURS EN général.

différents organes, ainsi que je vais-le rappeler , car c'est une particularité de Thistoire du tubercule très-utile à la pratique.

III. Les granulations tuberculeuses ou les tubercules proprement dits se développent dans la plupart des organes, dans les viscères, au niveau des séreuses, dans les os (mal dePott). La localisation de beaucoup la plus commune, chez l'adulte, est la tuberculisation des poumons (phthisie pulmonaire), si bien que Louis a pu établir, d'après les faits nombreux qu'il a observés, que, toutes les fois qu'il existe des tubercules dans d'autres organes, on en trouve nécessairement dans le poumon. Cette loi générale a été maintes fois vériliée. Mais il n'en est pas ainsi chez l'enfant, comme l'ont fait savoir les recherches de Barthezet Rilliet ( Traité desmalad. desenf., t. III). Il résulte de leurs relevés que 47 enfants tuberculeux sur 312 (ou au moins 1 sur 6) n'ont pas offert de tubercules dans les poumons; que souvent plusieurs organes sont affectés; que la tuberculisation des ganglions bronchiques vient pour la fréquence après celle du poumon, et peut exister seule plus fréquemment que cette dernière (: 19. 15); et enfin que les organes qui se tuberculisent le plus souvent chez l'enfant (poumons, ganglions bronchiques, ganglions mésentériques, intestins grêles, plèvre, rate, etc.) sont aussi, en général, ceux qui se tuberculisent le plus abondamment. Ces résultats sont importants à connaître.

Les tubercules donnent lieu à des symptômes particuliers dans les différents organes : latents dans certains d'entre eux, ils produisent dans la plupart des troubles fonctionnels qui sont parfois tellement caractéristiques, que l'on a dû en faire des affections à part, très-différentes les unes des autres, quoique se rattachant toutes à une cause commune. Tels sont les tubèrcules déposés dans la plupart des viscères où ils agissent comme tumeurs, mais qui, chez les enfants, produisent deux affections particulières : le carreau, et la phthisie dite bronchique. Telles sont encore les affections tuberculeuses des séreuses (méningite, pleurésie et péritonite dites tuberculeuses).

Lorsqu'ils se ramollissent, les tubercules produisent aussi des accidents qui varient suivant leur localisation au niveau de tel ou tel organe : des ulcérations des muqueuses intestinale ou laryngienne (laryngite ulcéreuse), des perforations dans les séreuses (plèvre, péritoine), dans les bronches (ramollissement des tubercules bronchiques), dans les voies urinaires (tubercules des reins), et jusque dans le caual rachidien) (Voy. Phthisie pulmonaire, Bronchiques [ganglions], Carreau, Granulie, Méningite, Péritonite, Abcès, Tumeurs, Ulcérations, etc.)

TUMEURS. — La manière la plus pratique de traiter du diagnostic si complexe des tumeurs est de les examiner dans les différentes régions du corps. Mais pour éviter des redites, il est indispensable d'exposer d'abord les généralités utiles à connaître.