C. — Tu.MEl'HS ABDOMINALES
Quoique l'on ait à sa disposition pour le diagnostic des tumeurs abdominales, non-seulement les mêmes moyens d'exploration que pour la poitrine, mais de plus la palpation, qui joue ici un grand rôle quand un embonpoint exagéré, une ascite, ou une tympanite considérables n'en contrarient pas l'appliratiun, la multiplicité et la mobilité des organes contenus dans l'abdomen rendent extrêmement complexe et difficile le diagnostic des tun.eurs qui s'y développent. Cette question, en effet, est une des plus ardues de la pathologie.
Il y a à distinguer les tumeurs abdominales suivant qu'elles occupe ut des régions particulières, ou qu'elles envahissent simultanément plusieurs rédons ou même la totalité de l'abdomen. Mais il faut d'abord tenir compte des tumeurs de même nature qui peuvent être communes à plusieurs régions ou même à toutes les régions de l'abdomen. On ne doit pas oublier, en effet, que le cancer, les hydatides, le phlegmon sous-péritonéal des parois abdominales, les péritonites enkystées, les tumeurs des épiploons, les simples adhérences formant des
TUMEURS. — TUMEURS ABDOMINALES
tumeurs en agglomérant les anses intestinales, et les tumeurs stercorales, peuvent être rencontrés partout dans l'abdomen. Cette remarque préliminaire est nécessaire, pour que l'on ne soit pas surpris de me voir rappeler le même genre de tumeurs dans plusieurs régions, et que Ton supplée à mon silence lorsque, pour éviter des redites, je ne rappelle pas toutes ces variétés de tumeurs à propos de chaque région.
i° — Tumeurs limitées à une région de V abdomen.
a. — Région épigastrique. — La tumeur que l'on rencontre le plus souvent à Tépigastre est celle du cancer de l'estomac, affection incomparablement plus fréquente que toutes celles qui peuvent aussi s'accompagner de tumeurs dans la même région. On y rencontre rarement des anévrysmes. Tantôt la tumeur cancéreuse ne constitue qu'une rénitence plus ou moins profonde, parfois en nappe, et tantôt une masse ayant le volume d'un œuf de pigeon à celui du poing, ordinairement inégale, bosselée, et quelquefois mobile, de manière à se porter à droite de la ligne blanche dans l'état de vacuité de l'estomac et à gauche pendant la réplétion de l'organe, s'il est dilaté. La tumeur ne s'insinue pas ordinairement sous les côtes, selon la remarque de Valleix. Cependant quelquefois elle n'est bien sentie que dans la position assise ou lorsque l'estomac est distendu par des aliments (Chomel), ou bien lorsqu'on fait respirer profondément le malade pour faire refouler inférieurenient la tumeur par la contraction du diaphragme (Trousseau).
Les tumeurs du pancréas, plus profondément situées que les précédentes, sont cependant presque toujours confondues avec elles, car le cancer de l'estomac ne s'accompagne pas dans tous les cas de symptômes caractéristiques. On peut encore rencontrer à Tépigastre : des tumeurs anèvrysmales, qu'il ne faut pas confondre avec les tumeurs solides de l'estomac, du pancréas, ou même avec un amas de matières fécales dans le côlon transverse, lorsque ces tumeurs sont soulevées par les battements de l'aorte. Ces anévrysmes sont d'ailleurs très-rares; ils forment des tumeurs fixes, sauf dans des cas exceptionnels, comme celui où l'on a vu l'anévrysme du tronc cœliaque constitué par une tumeur mobile de la grosseur d'une orange. On n'oubliera pas qu'il peut exister des petites tumeurs évidemment superficielles au niveau de la ligne blanche (hernies), des tumeurs multiples mobiles plus profondes dues à la syphilis {Voy. p. 090), et qu'une tumeur épigastrique est quelquefois simulée par la contraction de la partie supérieure du muscle droit (qui est isolée par une intersection aponévrotique), contraction qui a lieu chez certains individus dès que l'on palpe leur ventre, comme l'a fait remarquer Chomel. On commettrait encore une grossière erreur si, chez les personnes maigres, on prenait pour des signes d'anévrysme la saillie résistante du corps des vertèbres et les battements de l'aorte.
b. — Région ombilicale. — Cette région devrait presque être confondue avec la précédente, car ce que je viens de dire des tumeurs de Tépigastre lui est presque applicable. Je dois ajouter que l'on a quelquefois confondu avec des hernies ombilicales, des abcès et des tumeurs hydatiques, et que c'est à l'ombilic que se présentent principalement les tumeurs tuberculeuses ganglionnaires qui constituent le carreau chez les enfants, et qui ne sauraient être prises pour des scybales, attendu que celles-ci occupent ordinairement les fosses iliaques ou les flancs. Enfin Rayer a rencontré au niveau de la région ombilicale une rénitence formée par la fusion des reins placés en travers de la colonne vertébrale, et formant une fois une tumeur en forme de croissant. On sentait en même temps un vide dans les deux régions lombaires qui avaient
TUMEURS. — TUMEURS ABDOMINALES
l'aspecl d'une selle lorsque le malade était à quatre pattes (Traité des malai. des reins, t. I).
c. — Hypochondre droit. — Les tumeurs qui sont rencontrées au niveau de rhypochondre droit sont produites d'abord par le foie augmenté de volume (congestion, hépatite, hypertrophie, transformation graisseuse, dégénérescence amyloïde ou lardacée), et conservant à cela près sa forme propre, en débordant plus ou moins le rebord costal de l'hypochondre et en donnant Heu à une malité plus élevée vers la poitrine. La forme du rebord du foie devient irrégulière lorsque l'augmentation de volume de l'organe est due au cancer (vers son début) ou à des uydatides (Voy. p. 527). Avec la première de ces affections, le foie est "bosselé et inégal au niveau de son bord libre; avec une tumeur hydatique, l'hypochondre présente ordinairement une saillie anomale, lisse, plus ou moins bombée, faisant ordinairement saillie au-dessous des fausses côtes qu'elle soulève, et présentant d'ailleurs les autres caractères de cette espèce de tumeurs.
On devra éviter de prendre pour une tumeur du foie le simple refoulement de cet organe par un épanchement pleurétique ou par une autre production morbide intra-thoracique, ou bien la rénitence que forme quelquefois sous les côtes le rein déplacé ou enflammé.
Les voies biliaires sont le siège de tumeurs solides ou fluctuantes pénétrant manifestement sous les côtes, où elles se rattachent à la face concave du foie, en débordant le rebord des côtes droites. Les tumeurs solides sont dues ici à deux affections très-rares : au cancer de la vésicule biliaire, d'autant plus difficile à reconnaître qu'il se confond habituellement avec le cancer de l'estomac ou du foie; et à l'accumulation considérable de calculs dans ce réservoir, où la palpation et la percussion font percevoir quelquefois la sensation ou le bruit de collision. Les tumeurs fluctuantes des voies biliaires sont dues à leur obstruction, d'où résultent la rétention de la bile formant une tumeur arrondie sous le rebord des fausses côtes, l'abcès de la vésicule, caractérisé par une tumeur phlegmoneuse dans le même point, et Yhydropisie de la vésicule, qui peut occuper une bien plus grande étendue, comme je le montrerai plus loin.
d. — Hypochondre gauche. — Parmi les tumeurs limitées à l'hypochondre gauche, celles formées par la rate sont les plus fréquentes. Elles sont dues, dans l'état aigu, à la SPLÉNITE, à la fièvre typhoïde et à la fièvre intermittente récente. L'organe forme alors une tumeur qui déborde le plus souvent le rebord costal, au-dessous duquel on sent une tuméfaction arrondie qui s'insinue sous les côtes ; d'autres fois, elle reste confinée dans la profondeur de l'hypochondre, et se reconnaît à une matilé avec résistance plus ou moins étendue au niveau des fausses côtes gauches. Ce n'est que dans des conditions exceptionnelles, comme dans le fait rapporté par Becquerel à la Société des hôpitaux (décembre 185.")) que des adhérences épaisses et anciennes dans le voisinage de la rate ont pu en imposer pour une tumeur de cet organe. La malité avait vingt-deux centimètres sur quinze dans le fait que je viens de rappeler. La méprise était inévitable. Les tumeurs chroniques de la rate peuvent être très-considérables comme on le verra plus loin.
La rate saine peut d'ailleurs, comme le foie, être refoulée vers l'abdomen et déborder le rebord des côtes.
e. - - Région des panes. — Les organes les plus importants de ces régions, au point de vue des tumeurs qui s'y développent, sont les deux reins. Par suite du relâchement de ses moyens d'attache, cet organe est quelquefois flottant
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dans l'abdomen, où il vient former sous les parois une tumeur mobile, qui a le volume, la forme et la consistance du rà.;in normal (Voy. Reins mobiles). La rate déplacée vient rarement former également une tumeur mobile au-devant du rein, et dans un fait de Ullmann (Arch. de mèd., 1858, t. XII, p. 221), il y avait de fréquentes envies d'uriner qui pouvaient faire croire à un déplacement du rein. Des lésions diverses font acquérir à ce dernier organe des dimensions plus ou moins considérables sous forme de tumeurs solides ou fluctuantes, qu'il est très-important de connaître pour ne pas* les confondre avec d'autres.
Les tumeurs solides sont dues quelquefois à la néphrite; alors le rein forme une tuméfaction douloureuse appréciable seulement au-dessous des côtes. Le cancer peut produire une tumeur semblable, dont la nature est jugée par la coïncidence de l'hématurie ; mais il n'est pas rare de rencontrer des reins atteints de cancer qui forment des tumeurs beaucoup plus considérables, el qui occupent tout l'espace situé entre la dernière côte et le bord supérieur de l'os coxal. Ces tumeurs sont souvent mamelonnées et inégales; iliais lorsque l'hématurie fait défaut, les déformations qu'elles font subir aux reins ainsi que les adhérences qu'elles contractent avec les organes voisins, qui peuvent tHre aussi envahis par le cancer, rendent souvent le diagnostic très-obscur. Une réflexion analogue peut être faite pour les tumeurs hydatiques rénales paraissant solides parce qu'elles sont très-distendues. Aussi a-t-on fréquemment confondu la tumeur du rein droit avec une tumeur du foie, celle du rein gauche avec une tumeur de la rate, ou avec celle d'une invagination intestinale, et, des deux côtés, avec des amas de matières stercorales -dans le côlon, avec des adhérences péritonéales épaisses, localisées au. niveau du rein. On a bien signalé comme caractères propres à faire distinguer les tumeurs solides des reins la forme particulière de ces organes, qui sont ovalaires dans le sens vertical, avec la dépression interne de leur bile, et leur position particulière, qui fait qu'elles occupent chaque flanc en sinsinuant profondément vers les lombes; mais les mêmes conditions, qui d'ailleurs ne caractérisent pas à beaucoup près toutes les tumeurs rénales, se présentent avec d'autres tumeurs des mêmes régions.
Les tumeurs fluctuantes particulièrement observées au niveau des flancs sont celles du rein ou des voies urinaires aboutissant à la vessie (calices, bassinets, uretères). Elles ont presque toujours pour origine l'arrêt de corps étrangers, et principalement de calculs, obstruant ces conduits. Ce sont des rétentions de pus (pyélite), d'urine ou de sérosité (hydronéphrose), analogues à celles que l'on rencontre au niveau des voies biliaires par suite également de leur obstruction par des calculs. Le sang, accumulé dans les voies urinaires, peut aussi constituer une rétention au-dessus d'un obstacle occupant le haut de l'uretère ou le voisinage de la vessie. La tumeur fluctuante ressemble alors à celle produite par l'urine; et lorsque c'est l'uretère qui est distendu, il peut former une tumeur cylindrique , superficielle el allongée dans le sens de ce conduit. On a cité un fait dans lequel il existait pendant la vie une petite tumeur mobile de la grosseur d'une olive due à un calcul urinaire arrêté sur le trajet d'un uretère, et appréciable à la palpation (Caillât, Union méd.y 1856).
Dans ces différentes conditions, on a ordinairement, comme données précieuses de diagnostic, des antécédents se rapportant à l'existence de calculs dans les voies urinaires (gravelle, coliques néphrétiques); mais ici encore l'absence de ces données ne démontre pas qu'il faille exclure ces rétentions du
TUMEURS. — TUMEURS ABDOMINALES
diagnostic. Aussi peut-on confondre ces tumeurs fluctuantes des rétentions des voies urinaires avec les phlegmons luctuants des parois abdominales, avec la périnéphriie qui est une affection de même nature, avec les abcès par carie vertébrale, et, du côté droit , avec les rétentions des voies biliaires, comme je le rappellerai plus loin à propos des tumeurs qui envahissent plusieurs régions.
f. — Région hypogastrique. — Parmi les tumeurs de cette région, il faut distinguer celles qui s'y montrent sous forme globuleuse et arrondie de celles qui sont plus ou moins irrégulières, ou avec des prolongements vers les régions iliaques.
Parmi les premières , on rencontre les tumeurs que forment la vessie ou l'utérus distendus : la vessie, dans les cas de rétention d'urine, donnant ou non lieu à la fluctuation ; l'utérus , pour les tuméfactions variées formées par la grossesse, la métrite puerpérale, très-rarement par des gaz qui distendent rapidement l'utérus jusqu'à l'ombilic ou au-dessus (physométric), ou par des liquides retenus et accumulés dans la cavité utérine par suite d'une obstruction complète du col de l'organe ou du vagin (hydromêtrie). Plus fréquemment l'utérus est développé par des corps fibreux volumineux. Dans ces différentes conditions, la tumeur hypogastrique, plus ou moins volumineuse, s'élève plus ou moins haut dans l'abdomen, où elle forme une convexité régulière, qui n'est pas douloureuse dans la grossesse ou dans les cas de tumeur fibreuse, mais qui Test fréquemment dans les autres conditions. Les symptômes concomitants et les antécédents sont d'une grande valeur pour élucider le diagnostic; mais c'est surtout l'exploration par l'inspection, la palpation, le toucher vaginal et rectal, le cathélérisme et l'auscultation, qui sont indispensables. — La forme ovoïde de la tumeur qui occupe l'hypogastre se dessine quelquefois à la vue. — Son insertion derrière le pubis se reconnaît à la palpation, qui juge aussi de son volume, de sa forme, de sa consistance dure, élastique ou fluctuante, et qui fait percevoir quelquefois les mouvements du fœtus dans les cas de grossesse. — Le toucixer vaginal ou rectal pratiqué en même temps que la palpation hypogastrique apprécie l'étendue de la lésion; cependant on peut être induit en erreur dans certains faits de flaccidité de l'utérus, dont le col ne parait pas recevoir l'impulsion exercée sur le fond de l'organe développé en tumeur à l'hypogastre. J'ai vu à l' Hôtel-Dieu une femme accouchée depuis trois semaines, qui présentait, à droite au-dessus du pubis, une tumeur mobile et douloureuse, delà grosseur d'un œuf, ne paraissant pas se relier à l'utérus au double palper hypogastrique et intra-vaginal , et qui cependant était due au fond de l'utérus, comme le montra l'autopsie faite après la mort, survenue subitement. — Le cathétèrisme, dans des cas douteux, est un moyen d'exploration des plus prê- . cieux, qui permet de distinguer la tumeur produite par la rétention de l'urine des autres tumeurs hypogastriques, en faisant disparaître la première par l'expulsion du liquide urinaire. Dans beaucoup d autres circonstances, le cathétérisme peut simplifier le diagnostic en vidant le réservoir distendu de l'urine, lorsqu'il ne peut s'évacuer facilement par le fait de la gène physique apportée par le voisinage des tumeurs dont on cherche à connaître la nature. — Lu percussion fait distinguer la physométrie des autres distensions de l'utérus, en produisant un son tympanique au niveau de la tumeur, et elle donne une idée nette de la résistance de la tumeur elle-même. — Enfin, par Y auscultation. on recueille les signes les plus probants de la grossesse, question souvent importante à résoudre dans les cas de tumeur hypogastrique globuleuse. Les tumeurs de forme irrégulière que l'on rencontre à l'hypogastre, et qui
TUMEURS. — TUMEURS ABDOMINALES
tantôt y sont limiteés, et tantôt se prolongent latéralement vers les fosses iliaques, dépendent de plusieurs causes. Le cancer du corps de l'utérus y forme une tumeur résistante à surface inégale et marronnée; mais celle affection, qui atteint le plus souvent le col de l'utérus, est rarement étendue au corps et jusqu'au fond de cet organe. Les hémorrhagies intra-péritonéales (hématorèles) produisent des tuméfactions plus uniformes, souvent douloureuses, avec des prolongements latéraux vers les fosses iliaques (V'»y. p. 501); les tumeurs hydatiques ou de toute autre nature, développées dans la profondeur du bassin, peuvent faire irruption aussi au-dessus du pubis. La rate déplacée et trèsmobile a été trouvée au-dessous de l'ombilic chez une femme atteinte précédemment de fièvres intermittentes. Mais les faits de ce genre sont très-rares, de même que le déplacement du cœcum au-devant des vertèbres lombaires.
g. — Régions iliaques. - De nombreuses variétés de tumeurs peuvent se rencontrer limitées dans les régions iliaques. — Chez la femme, elles caractérisent les kystes de V ovaire encore peu volumineux, l'inflammation de cet organe (ovarite), des grossesses extra-utérines, certaines hêmatocèles, et le cancer de Vovaire. — Chez l'homme, on a quelquefois trouvé un testicule dans le voisinage de l'aine, où il a été pris pour une hernie; mais en pareil cas, il manque dans le scrotum. — Enfin les tumeurs rencontrées indifféremment chez les individus de l'un et l'autre sexe au niveau des régions iliaques de l'abdomen sont : le phlegmon iliaque, les bubons, les adénites, les anévrysmes de l'artère iliaque, maladie à laquelle on a cru dans un cas d'adénite cancéreuse soulevée par les battements de l'artère iliaque, et malheureusement opérée (Med.-chir. Transact., t. XXXV). On peut encore rencontrer dans les régions iliaques : une hernie réelle; une péritonite partielle; un cancer du cœcum à droite; à gauche, l'accumulation dans l'S iliaque de matières fécales ou de corps étrangers (noyaux), et enfin l'agglomération d'anses intestinales par des adhérences. Des tumeurs exceptionnelles s'y sont encore constatées. Telle est celle que John Marshal a trouvée dans la fosse iliaque gauche, tumeur dure qui lui resta inconnue pendant la vie, et qui était due à une masse considérable d'épingles (avalées par monomanie) contenues tant dans V estomac (dont l'extrémité pylorique avait élé entraînée sous l'arcade pubienne) que dans le duodénum (Mèch.-chir. Transact., t. XXXV).
Les tumeurs de l'ovaire sont remarquables chez la femme par leur forme globuleuse, leur indolence, leur mobilité sauf vers leur insertion manifestement profonde dans la cavité pelvienne, par leur défaut de continuité avec l'utérus, comme le démontre le toucher vaginal qui constate seulement le refoulement de ce dernier organe, par le développement lent de la tumeur, et l'état satisfaisant de la santé générale. Il y a peu de tumeurs qui aient donné lieu à autant d'erreurs de diagnostic que les kystes de l'ovaire. Boinet, qui les a étudiées à ce point de vue dans un intéressant mémoire (Gaz. hebdom., 1800), signale, comme tumeurs locales pouvant être confondues avec ces kystes, la grossesse extra-utérine, l'hématocèle rétro -utérine, les abcès de la fosse iliaque, les tumeurs squirrheuses, fibreuses, hydatiques, sans compter celles qui résultent du développement considérable des kystes dont il sera question plus loin.
h. — Tumeurs pelviennes. — Les tumeurs confinées dans la profondeur du bassin se produisent principalement chez la femme, attendu qu'elles ont pour siège habituel les organes du système utérin. Le vagin offre justement chez elle le moyen de les constater par le toucher vaginal. Cet examen peut se compléter par le toucher rectal, qui est surtout utile chez l'homme pour constater les tumeurs formées parla prostate et celles qui occupent le rectum
TUMEURS. — TUMEURS ABDOMINALES
Les tumeurs que l'on rencontre dans l'excavation pelvienne de la femme sont : le cancer utérin, qui affecte plus particulièrement le col de l'organe ; les tumeun fibreuses, qui se développent dans son tissu, et qui peuvent, comme les tumeurs cancéreuses, remplir l'excavation pelvienne ; les déviations et les flexions utérines (surtout la rétroflexion), qui peuvent simuler des tumeurs voisines de l'utérus ; Yhématocèle (p. 50-4) et la pelvi-péritonite avec tumeur rétro-utérine, les abcès du tissu cellulaire; les kystes et autres tumeurs de V ovaire, les kystes hydatiques ; les phlegmons des ligaments larges ; les grossesse* extra-utérines, les tumeurs rectales (souvent la simple accumulation des matières fécales) ; les polypes de l'utérus ou du rectum, les distensions de la vessie, la cystocèle vaginale, les tumeurs syphilitiques. Enfin le rein déplacé a été rencontré dans la profondeur du bassin, pouvant simuler des tumeurs de l'ovaire, de l'utérus ou du rectum.
Parmi ces tumeurs si diverses, les unes sont solides et les autres fluctuantes Pour les distinguer les unes des autres, on se fonde sur ce caractère disti neuf, sur leur siège, leur forme, leur volume, leur sensibilité, leur correspondance avec des tumeurs débordant supérieurement vers l'hypogastre, où l'on pratique la palpation en même temps que le toucher vaginal. Mais l'examen de la tumeur seule ferait commettre bien des méprises ; ce n'est qu'en rapprochant des données qu'elle fournit toutes celles qui peuvent résulter des antécédents, de révolution des phénomènes morbides, et de leur ensemble au moment de l'exploration, que l'on pourrait arriver à reconnaître la nature de la lésion locale.
Lorsqu'elles sont volumineuses, les tumeurs intra-pelviennes produisent des accidents de compression comme ceux qui ont été signalés à propos des tumeurs du médiastin. C'est ainsi que des sciatiques rebelles ont été rencontrées ayant pour origine la compression du plexus sacré par des kystes de l'ovaire, ou par l'utérus dans les premiers mois de la gestation-, par des hémorrhoîdes volumineuses, par des matières fécales accumulées (Sandras).
2° — Tumeurs envahissant plusieurs régions de V abdomen. Beaucoup de tumeurs abdominales, partant d'une des régions que je viens de passer en revue, envahissent les régions voisines, et quelquefois même presque tout l'abdomen. Lorsqu'on n'a pas pu suivre ces progrès et qu'on examine le malade lorsque l'envahissement est accompli, il en résulte des difficultés de diagnostic très-grandes et même , dans certaines circonstances , l'impossibilité absolue de formuler un diagnostic de quelque précision. C'est surtout dans cette condition d'obscurité qu'il faut tenir compte de toutes les données antérieures ou actuelles qui peuvonl éclairer sur la nature des lésions abdominales, et que je ne saurais exposer dans cet article.
Le foie atteint d'hépatite chronique envahit quelquefois l'abdomen jusqu'à l'os des îles, et, comme dans les développements analogues de cet organe, refoule la masse intestinale vers le côté gauche et inférieur de l'abdomen. On a vu aussi des tumeurs hydatiques, si fréquentes dans le foie, se porter vers la poitrine et simuler un èpanchement pleurètique droit ou une tumeur intra-thoracique, ou bien s'étendre vers l'abdomen jusqu'à la région ombilicale, jusqu'aux régions inférieures de l'abdomen, et même à tout le ventre. C'est ce qui explique comment on a pris des kystes de cette espèce pour une ascite ou pour une tumeur de l'ovaire. Les tumeurs cancéreuses du foie peuvent être énormes, et envahir d'abord l'épigastre, le flanc droit et l'hypochondre gauche, puis descendre jusqu'à l'os des îles, surtout du côté droit, et occuper la plus grande partie de la cavité abdominale ; l'épanchement ascitique les accompagne ordinairement et masque jusqu'à un certain point l'irrégularité et les bosselures de la tumeur,
TYMPANISME.
que Ton ne peut sentir en certains points qu'en pressant vivement sur l'abdomen pour déplacer le liquide. — La rate, en se développant, se dirige vers l'ombilic, s'étend même dans toute la moitié gauche du ventre jusqu'à la région iliaque, en se portant également vers la poitrine. Elle soulève parfois, d'une manière visible, lhypochondre et le côté gauche de l'abdomen, et elle présente vers la ligne blanche une sorte d'échancrure quï ne doit pas faire prendre la tumeur pour le rein.
Le rein est un des organes dont les tumeurs peuvent acquérir les dimensions les plus considérables et donner lieu aux erreurs les plus fréquentes, soit qu'on méconnaisse les tumeurs qui lui sont propres, soit qu'on lui en attribue qui ont un autre siège anatomique. On a vu le cancer du rein remplir l'abdomen d'un enfant de treize mois (Barthez) ; mais le fait est plus fréquent chez l'adulte. Moutard-Martin a vu une tumeur du rein refouler supérieurement le diaphragme très-haut de manière à simuler un épanchement pleurétique (Soc. des hôpit., mai 4856). Un énorme kyste du rein a pu faire croire à une grossesse ; mais une pareille méprise ne peut résulter que d'une exploration incomplète.
Les rétentions dans les calices et les bassinets des reins, par suite de l'oblitération de l'uretère par un calcul , prennent quelquefois des proportions telles qu'on a pu croire à une ascite, les tumeurs fluctuantes qui en résultent pouvant envahir tout le ventre. Martineau a cru à une hydropisie dans un cas de rétention de sang ainsi accumulé , et il a même pratiqué la paracentèse. Tout en étant considérable, la tumeur peut rester limitée à un côté de l'abdomen. Dans cette dernière condition, les rétentions rénales sont d'un diagnostic plus compliqué du côté droit que du gauche, parce qu'on y rencontre également des rétentions des voies biliaires (rétention de la bile dans la vésicule, et hydropisie de ce réservoir), qui peuvent également constituer des tumeurs fluctuantes considérables , et gagner ainsi jusqu'à la fosse iliaque. Les antécédents habituels de coliques hépatiques ou néphrétiques , suivant les voies affectées , lèveront souvent les doutes ; mais malheureusement les lésions de ce genre sont presque toujours compliquées d'autres lésions qui en masquent les caractères les plus manifestes. Cossy a vu une distension extrême de la vésicule biliaire par rétention de la bile être dure et douloureuse. Moi-même j'ai rencontré à Lariboisière une jeune malade d'une vingtaine d'années , qui précédemment avait présenté des signes obscurs de péritonite comme seuls antécédents, et qui offrait une tumeur dure envahissant toute la moitié droite de l'abdomen; elle succomba à des signes de péritonite par perforation. La tumeur était due à une pyélite suppurée suite de l'oblitération de l'uretère à son origine par un calcul gros comme une olive, et surtout à des adhérences péritonèales épaisses qui formaient une seule masse de tous les organes avoisinant le rein.
Parmi les tumeurs des régions inférieures de l'abdomen , les corps fibreux de l'utérus peuvent envahir une grande partie de celte cavité ; ils simuleraient une grossesse si leur développement n'était pas très-lent. — Mais ce sont principalement les kystes de l'ovaire qui, en acquérant un très-grand volume, peuvent être méconnus. En s'élevant directement dans le flanc correspondant, ils simulent quelquefois des tumeurs de rein; mais c'est surtout avec X ascite (Voy. p. 94) que la confusion des "kystes très-volumineux de l'ovaire est facile. Il y a eu aussi confusion entre un kyste de l'ovaire et une tympanite. Enfin la grossesse avancée a été prise pour un kyste de l'ovaire , et la prétendue tumeur a même été ponctionnée (Boinel, mêm. cité).
TYMPANISME. — Je comprends sous cette dénomination toute exagération manifeste du son obtenu par la percussion, par rapport au son normal,
4050 TYMPANISME.
au niveau des organes ou des parties contenant de l'air. On a beaucoup discuté sur les caractères du son tympanique parce qu'on a voulu y voir un type de sonorité particulier , tandis que ce n'est qu'une qualité (exagération d'intensité) applicable à des sons divers , à des sons graves , à des sons ayant une tonalité normale ou à des sens aigus. Le tympanisme grave (celui de certaines tympanites abdominales et du pneumo-thorâx) diffère par son caractère moelleux, prolongé , et comme profond , du tympanisme aigu qui est dur , bref, comme superficiel, et qui s'observe dans des conditions particulières signalées dans ces dernières années.
J'ai rappelé, à propos de la percussion (p. 785), que l'intensité plus grande des sonorités de percussion ne pouvait plus être attribuée exclusivement à une augmentation de la quantité d'air sous-jacente (observation importante dont on doit la connaissance à Skoda), puisque dans les poumons on rencontre aussi le tympanisme avec une condition évidemment contraire : la diminution de la quantité d'air qu'ils contiennnent. C'est ce qui ressort de la simple énumêralion des conditions dans lesquelles le tympanisme se manifeste , sans qu'il soit nécessaire de rappeler les théories diverses qui ont été proposées comme explication.
Le tympanisme se produit principalement au niveau de l'abdomen ou du thorax.
Au niveau de l'abdomen, le tympanisme a un ton grave au niveau de vastes distensions gazeuses (mètéorisme étendu) , et un ton aigu quand la distension est limitée; c'est, dans ce dernier cas, l'exagération d'intensité du son hydro-aérique .
Au niveau de la poitrine , les mêmes différences de tonalité expliquent toutes les variétés de tympanisme. Le tympanisme grave caractérise le pneumothorax; il est souvent le son normal de la poitrine dans le jeune âge; il caractérise Y emphysème pulmonaire, certaines congestions du poumon, et d'autres conditions encore mal définies. — Le tympanisme thoracique aigu se constate au niveau de régions plus limitées, et le plus souvent (mais non exclusivement) dans les régions sous-claviculaires , et toutes les fois que le poumon ou une partie de poumon ont été rèfoulés , comprimés, ou sont à l'étroit dans l'espace qui leur est destiné. J'ai signalé cette condition comme la plus générale du tympanisme qui se perçoit au niveau des poumons. On la retrouve en effet dans les conditions suivantes. — 1° Dans la pleurésie , dans laquelle le son tvmpanique sous-claviculaire a ♦''té signalé parmi nous par Notta (Arch. de mêd.. 1850, t. XXII), et en Allemagne, par Skoda (Traité de percussion et d'auscultation). — 2° Dans la partie saine du poumon affecté de pneumonie (Hudson , Graves , Williams) , ce tympanisme par refoulement du poumon expliquant les prétendus pneumo-thorax essentiels et éphémères qui ont été considérés comme une complication de la pneumonie. J'ai rencontré aussi plusieurs fois, comme Skoda, le tympanisme localisé au niveau même de la partie affectée de pneumonie , et notamment au début et au moment de la résolution de l'inflammation. — 3° Je l'ai constaté encore fréquemment en arrière à la base de la poitrine des deux côtés , et parfois aussi en avant , dans des cas de bronchite profonde ou de congestion pulmonaire , si fréquente dans les maladies aiguës fébriles {Arch, de mêd., 1850, t. VIII). — 4° Le tympanisme est si bien le résultat du simple refoulement du poumon, que cet organe sain, comme je l'ai démontré , rend un son manifestement tympanique lorsqu'il est comprimé par une tumeur intra-thoraeique (anévrvsme de l'aorte), par une dis tension considérable de l'abdomen (ascite , tumeurs volumineuses de la rate .
TYMPANITE.
du foie, etc.), ou enfin, par suite d'une déviation vertébrale, du côté du thorax qui est déprimé (p. 287).
Il est difficile de saisir la cause physique du tympanisme dans ces différentes conditions anatomiques , et surtout lorsqu'on le perçoit vis-à-vis d'une petite tumeur intra-pulmonaire voisine de la plèvre , comme je l'ai constaté (Arch. de méd., 1852, t. XXX), ou au niveau du sein induré par le sclérèrne, comme l'a observé Nat. Guillot chez une femme. Le tympanisme lui fit croire à un emphysème sous-cutané; celte supposition fut infirmée par une ponction exploratrice, qui ne donna pas issue à une seule bulle de gaz. Ne pourrait-on pas, dans les faits de ce genre, expliquer le tympanisme par la transmission du son pulmonaire exagéré par la compacité de la partie percutée, comme le sternum le renforce et le transmet dans l'état normal ?
TYMPANITE. — On doit comprendre sous ce titre les accumulations considérables de gaz qui s'effectuent au niveau de l'abdomen, soit dans le tube digestif, soit dans l'utérus, soit dans la cavité du péritoine.
1° La tympanite du tube digestif n'est autre chose qu'un météorisme étendu à tout l'abdomen (Voy. Métkokisme), et refoulant parfois le diaphragme au point de produire l'asphyxie.
2° La tympanite utérine, appelée aussi physométrie, grossesse venteuse, est un accident puerpéral dans presque tous les cas. Elle est caractérisée par une tumeur hypogastrique se formant rapidement, arrondie, tendue, donnant un son tympanique à la percussion, s' accompagnant parfois de troubles digestifs, de vomissements, de dyspnée si la tumeur est assez considérable pour refouler le diaphragme, et, dans certains cas, d'un mouvement fébrile plus ou moins prononcé. C'est surtout après l'accouchement que la physométrie est rapide, et alors elle est ordinairement considérable, parce qu'elle est favorisée par la flaccidité des parois de l'utérus.
Cette tympanite est le plus souvent produite par un caillot qui obstrue l'orifice du col utérin, et plus rarement par la potréfaction d'un fœtus, d'un fragment de placenta, d'une môle, ou des lochies. Dans ces différentes conditions, il peut y avoir expulsion bruyante de gaz très-fétides et quelquefois de liquide brunâtre par le vagin, expulsion suivie de soulagement. On a vu la physométrie se développer lentement pendant plusieurs mois, et sa coïncidence avec des troubles digestifs, des vomissements, et la suppressioyi des règles, faire croire à une grossesse, jusqu'à ce que l'expulsion subite des gaz soit venue détromper, et révéler la véritable cause du développemant de l'utérus.
On a reconnu deux formes à la tympanite utérine, suivant que l'utérus contient des gaz seulement, ou bien des gaz et du liquide. Dans ce dernier cas, des mouvements brusques peuvent produire un bruit de flot ou de glouglou, et la fièvre peut être assez intense.
Après un temps variable, l'utérus se débarrasse ordinairement des gaz ou des produits qui causent la tympanite utérine, et la guérison a lieu. Ce n'est que lorsque l'organe renferme un fœtus mort ou des débris de placenta que le pronostic peut n'être pas aussi favorable.
3° Quant à la tympanite péritonéale, elle est tout à fait exceptionnelle. Elle a été produite par une communication morbide (perforation) des voies digestives ou pulmonaires avec la cavité péritonéale. Cependant Michel Lévy (Gaz. . méd., 1849) aurait rencontré un fait dans lequel la tympanite aurait été indépendante de toute perforation. Les signes sont ceux de la tympanite intestinale, si ce n'est que l'on obtient au niveau du foie un son clair qui pourtant n'est pas pathognoraoniqne. Graves s'est efforcé d'indiquer des signes qui permet-
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traient de diagnostiquer la tympanite périlonéale avec une certaine précision, surtout lorsqu'elle est chronique (Clin, tnêd., trad. par Jaccoud, 186i, 43e leçon). Dans cette affection, dit-il, la santé générale est intacte, l'appétit conservé; les fonctions intestinales sont régulières, sans flatulence, ni borbo rygmes; l'abdomen est plus proéminent, plus globuleux que dans la pneumatose intestinale ; il présente à peu près la même forme qu'à une époque déjà avancée de la grossesse : souvent c'est là le seul phénomène dont se plaignent les malades, qui sont la plupart du temps de jeunes femmes non mariées. Ce serait une affection opiniâtre, sauf dans les cas où la tympanite périlonéale se développe rapidement en quelques heures ou quelques jours. Il me parait difficile de trouver dans cet exposé de Graves des éléments suffisants de diagnostic entre cette tympanite périlonéale et le météorisme intestinal. TYPHLITB. — Voy. Phlegmon iliaque.
TYPHOÏDE (Fièvre). — La fièvre typhoïde est une maladie générale aiguë, que l'on a voulu, en forçant les analogies, assimiler à une fièvre éruptive, mâi> qui n'a ni la marche régulière, ni les périodes réglées, ni la courte durée d'un? fièvre de ce genre. C'est une ûèvre continue dont on n'a pu pendant bien longtemps débrouiller la symptomatologïe réelle. On sait, en effet, à quel degTé de confusion était arrivée l'étude symplomatique des fièvres continues des anciens, lorsque, dans l'impossibilité de les classer suivant leur cause, on a été conduit à les étudier dans leurs manifestations anatomiques. Les recherches anatomo-pauV logiques démontrèrent d'abord la fréquence des lésions intestinales dans les fièvres ; mais leur importance fondamentale ne se révéla qu'à l'apparition de l'ouvrage devenu célèbre de Louis, qui, en dehors des fièvres èruptives et d'ut petit nombre d'autres, a fait rentrer la plupart des fièvres des anciens dans une seule espèce : la fièvre typhoïde (Rech. sur V affection typhoïde, 1831; 2e édit., 1841). Si l'on se reporte à l'époque où parut cet ouvrage, dont les premiers mots t les fièvres continues (fièvre typhoïde) » annonçaient une véritable révolution dans l'étude des fièvres telles qu'on les comprenait alors ( Voy. Chomel, Des fièvres et des maladies pestilentielles, 1821),|on comprendra qu'il y a plus que de l'ingratitude de chercher à faire oublier que c'est en groupant avec soin l'ensemble des symptômes constatés pendant la vie, chez les sujets qui présentaient après la mort des lésions intestinales bien connues pour la première fuis, que Louis, le premier, a véritablement fait connaître cette fièvre dans ses symptômes et ses lésions. Les travaux d'Amiral, Bouillaud, Chomel, C-P. Forget, Taupin, Barlhez et Rilliet n'ont fait que confirmer les résultats de ces remarquables recherches. En 1864, Chédevergne, dans une thèse remarquable, a défini la fièvre typhoïde : une maladie générale essentiellement caractérisée par une éruption spéciale sur la muqueuse de l'iléon, par une altération importante et grave du sang et par diverses manifestations de nature congestive vers les principaux organes. Dès 1854, j'avais déjà rappelé l'importance des congestions des divers organes dès le début des maladies aiguë* fébriles, comme expliquant les symptômes dont ces organes sont le sié?e De la congestion pulmon. comme élément habituel des mal. aiguès\ (Arch. de méd.
1° Éléments du diagnostic. — Le début de la fièvre ou affection typhoïde est subit ou graduel. Dans ce dernier cas, on constate les prodromes suivants physionomie triste, inaptitude aux travaux intellectuels, céphalalgie, fatigue facile, malaises, duuleurs vagues dans les membres; anorexie, bouche pâteuse, diarrhée, urine épaisse et assez fétide. L'invasion subite a lieu ordinairement avec une certaine violence, par des frissons plus ou moins intenses, dehcèphal-
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algie, des lassitudes universelles, de Y anorexie, de la soif, quelques douleurs de ventre; dans la majeure partie des cas, des selles liquides se joignent à ces symptômes dans les vingt-quatre heures ; une chaleur sèche succède aux frissons, et il s'établit une fièvre dont la continuité et l'intensité ne sont nullement en rapport avec les troubles fonctionnels locaux.
Kn même temps que les symptômes abdominaux prennent successivement plus d'intensité, un peu plus tôt ou un peu plus tard à partir du début, il s'y joint des accidents du côté des fonctions cérébrales, des organes des sens et d'autres symptômes vers les organes digestifs, qui donnent à l'affection la physionomie qui lui est propre. — Ce sont d'abord : une faiblesse considérable; des étourdissements augmentés par la station droite ou assise ; de la stupeur, puis une somnolence graduellement croissante, dont il est plus ou moins difficile de tirer le malade-, une mémoire lente, de Y indifférence, souvent du délire, tantôt léger, tantôt agité ou furieux et nécessitant l'emploi de la camisole, continu ou seulement nocturne, ou bien remplacé par de Yinsomnie ou un sommeil fatigant et troublé par des rêves. — Du côté des sens : bourdonnements d'oreilles, dureté de l'ouïe ou surdité, yeux injectés, vue confuse, rarement léger strabisme, épistaxis chez beaucoup de sujets. — Du côté de la myotilité : soubresauts dans les tendons, et autres mouvements spasmodiques dans les muscles du visage, dans les muscles du cou et dans les membres supérieurs, où l'on observe même quelquefois de la contracture dans les cas les plus graves. — Enfin sous la dépendance de la moelle, un ensemble d'autres troubles de la sensibilité et du mouvement, qui ont été très-bien étudiés par G. Fritz, et sur lesquels je reviendrai (p. 4059).
Du côté des organes digestifs, la langue, qui peut n'offrir rien de remarquable, est ordinairemeut collante et sèche , tantôt rousse ou rouge s encroûtée , fendillée, sans épaississement, tantôt noirâtre et plus ou moins épaisse, parfois tremblante, tirée avec peine hors de la bouche et comme oubliée entre les dents par le malade; les dents se sèchent et deviennent fuligineuses; la déglutition est parfois gênée par l'inflammation de l'arrière-bouche ; l'inspection de la bouche et du pharynx peut y faire constater de la rougeur, des concrétions pultacées ou du muguet, des érosions et des ulcérations; quelquefois il y a des douleurs à Vèpigastre, plus rarement des vomissements, qui ont ordinairement plutôt lieu vers la fin de l'affection. Chez presque tous les malades, on trouve sur l'abdomen des taches rosées, lenticulaires d'environ deux millimètres de diamètre, disparaissant momentanément sous la pression du doigt, et dont la disparition est suivie d'une fine desquamation. Elles n'apparaissent pas avant le sixième jour de la maladie, ordinairement vers le dixième, et elles sont variables pour leur durée comme les sudamina qui s'y joignent très-fréquemment, mais qui se montrent un peu plus tard. Il est plus rare d'observer les taches de couleur ardoisée dont il a été question à propos de la fièvre synoque. Le ventre se mètéorise dans presque tous les cas, et la rate est parfois volumineuse à la palpation ou à la percussion. En même temps que se développent les symptômes du côté des centres nerveux, des sens, des muscles et de l'abdomen, les selles deviennent involontaires quand le délire est considérable, et elles sont quelquefois plus ou moins mélangées de sang.
Le pouls a une fréquence qui est rarement au-dessous de cent pulsations par minute, et qui se maintient ou s'atténue dans le cours de la maladie; il n'est plein et résistant qu'au début (et encore dans des cas peu fréquents); il est ou devient ensuite plus ou moins faible, petit, peu résistant. Rarement il est remarquable par sa lenteur et sa régularité, quelquefois enfin il est dicrote.
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Le sang est abondant en sérosité, et le caillot est mou, peu volumineux, sans couenne. La voix est affaiblie et elle peut être complètement voilée, même en l'absence de fausses membranes dans l'arrière -gorge; la respiration est parfois difficile par suite du météorisme, lorsqu'il refoule notablement le diaphragme, ou par le fait d'une complication thoracique ; la toux que l'on constate chez presque tous les sujets est rarement incommode; les crachats m\ rares, mêlés de sang provenant des fosses nasales s'il y a des épistaxis; la poitrine présente une sonorité variable, résultant de la congestion pulmonaire, qui se traduit surtout par des râles sonores plus ou moins généralisés, el ta régions sous-claviculaires, principalement la droite, rendent une sonorité tympanique lorsqu'il y a refoulement prononcé des poumons par le météorisme; k ventre rend un son exagéré dans toute son étendue, sauf quelquefois au niveau de la rate augmentée de volume, ou bien à l'hypogastre, par suite de la rétention d'urine dans les cas où il existe du délire. L'urine, parfois naturelle, est ordinairement acide, dense, très-colorée, prompte à s'altérer, et assez fréquemment, au moment de la convalescence, elle est jumenleuse, très-saline, ei parfois bilieuse (Martin-Solon). La physionomie, abattue dès le début, et exprimant la stupeur, parfois l'anxiété, s'anime s?il y a du délire; les yeux s'injectent, deviennent quelquefois chassieux; la face est colorée, plus ou moins livide, pâle et amaigrie vers la fin de la maladie; chez quelques sujets les narines sont pulvérulentes. Souvent des escarres se forment, surtout au sacrum et au niveai des autres saillies du corps qui appuient sur le lit; il y a aussi une tendant manifeste à la gangrène au niveau des plaies, des vésicatoires et même des parties recouvertes de sinapismes.
Il sera question tout à l'heure de l'enchaînement, de l'évolution de ces symptômes, et des autres données diagnostiques de la maladie.
2° Inductions diagnostiques. — Une première remarque à faire à propos du diagnostic de la fièvre typhoïde, c'est que les médecins encore peu familiarisés avec l'étude clinique de cette affection ne la comprennent pas autrement qu'avec l'ensemble des phénomènes nerveux et digestifs les plus graves et l'intensité continue et constante des troubles fébriles. Louis a démontré qu'il n'en était pas toujours ainsi à beaucoup près, et qu'en outre des cas graves, il y en avait de légers et même de latents, qu'il faut distinguer d'une manière générale seulement, car de la forme la plus grave à la plus latente tous les degré* peuvent se rencontrer.
Pour reconnaître la maladie, il faut avoir égard à l'ensemble des symptôme? plutôt qu'à chacun d'eux en particulier. Les symptômes suivants, réunis ea plus ou moins grand nombre chez le même malade, mettent hors de doute l'existence de l'affection typhoïde. Ce sont, d'après Louis : la diarrhée au début et dans le cours de la maladie, les douleurs de ventre, les épistaxis, les tache» rosées lenticulaires, qui existent dans presque tous les cas et qui sont au contraire fort rares dans d'autres maladies aiguës, les sudamina, le météorisme. les bourdonnements d'oreilles, la surdité, le trouble de la vue, Phémorrhape intestinale, l'augmentation du volume de la rate, l'assoupissement, la stupeur, une débilité extrême peu en rapport avec les autres symptômes, les escarres an sacrum, les ulcérations puis la destruction entière de la peau sur laquelle ost été appliqués des vésicatoires, les mouvements spasmodiques ou la contractur? des muscles, phénomènes très-rares dans les autres affections aiguës.
Mais si, d'une manière générale, il est important de tenir compte de cet ensemble de symptômes, qui n'est pas toujours au complet, il est nécessaire «i ne pas perdre de vue la marche ou l'évolution de la maladie. Cette marche, jw
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la forme grave de l'affection, c'est-à-dire avec la plupart des symptômes énumérés d'abord, est essentiellement continue; et cependant, comme Louis et Valleix en ont rencontré des exemples, elle peut se- maintenir intermittente à son début. Sa durée varie de huit à quarante jours, le premier terme n'étant applicable qu'aux cas de mort. La maladie est tantôt immédiatement très-grave dès l'invasion, et tantôt graduellement croissante ou stationnaire jusqu'à la mort, qui survient, selon Louis, au milieu du délire ou dans une sorte de calme, après quelques heures de perte de connaissance, quelquefois d'une manière imprévue.
Les conditions étiologiques de la maladie sont encore des données diagnostiques d'une grande valeur pour le diagnostic. C'est principalement parmi les sujets âgés de 18 à 30 ans que l'on rencontre l'affection typhoïde, qui est d'autant plus rare chez l'enfant qu'il est plus jeune. Au delà de l'âge de 50 ans, la maladie est très-rarement observée. L'habitation récente à Paris (de quelques mois à un an), le développement assez souvent épidémique de l'affection, qui peut alors être contagieuse, et l'absence de récidives, l'affection n'atteignant qu'une seule fois le même individu, sont, indépendamment de l'âge, les causes donl le médecin pourra tirer parti. Les recherches microscopiques modernes ont découvert, dans le sang, des bactéries ou bactéridies qui jouent peut-être un rôle important dans la pathogénie de la fièvre typhoïde. Cette espèce de vibrions, qui ne se voit qu'à un très-fort grossissement, a été constatée par Tigri (de Sienne) dans les cavités gauches du cœur, où les infusoires étaient en quantité extraordinaire (Voy. BACTÉRIES).
Un point de pratique très-important, c'est de tenir compte, pour le diagnostic, de la période à laquelle on observe l'affection typhoïde.
La fièvre typhoïde à son début, pendant le premier septénaire, est quelque- ' fois parfaitement caractérisée, et même assez violente pour se terminer par la mort. C'est surtout dans le cours des épidémies graves que l'on rencontre des faits de cette espèce, où l'intensité de la fièvre et de la céphalalgie, le délire violent, l'agitation, la somnolence, la slupeur, la prostration, les épistaxis, le météorisme, la diarrhée et parfois les taches rosées lenticulaires, ne peuvent laisser l'observateur dans le doute. Il peut en être de même dans des cas moins violents. Cependant, si les troubles abdominaux manquaient, on pourrait croire à une méningite dans le cas où l'idée de la lièvre typhoïde ne se présenterait pas à l'esprit. On pourrait au contraire, en l'absence des phénomènes abdominaux, tomber dans l'erreur inévitable de prendre pour une fièvre typhoïde un ramollissement central du cerveau, ainsi que l'a vu Louis.
Dès que le diagnostic est douteux en pareils cas, il faut avoir recours à la thermométrie qui peut fournir des données précieuses de diagnostic, en indiquant l'évolution particulière de la fièvre. Il y a d'abord un stade ascendant lent et graduel de trois à cinq jours, avec exacerbation chaque soir plus forte que la veille ; rémission chaque matin plus faible que la précédente : type quotidien intermittent. Puis survient la période tfétat qui dure un et deux septénaires, et à laquelle succède un abaissement notable et progressif, s'il y a guérison. La température générale est en moyenne de 40 à 44°, -2 le soir, et de 38,5 à 39,5 le matin pendant la période d'état (Hirtz, Nouv. Ihct. de mèd. et chir. prat.y t. VI, p. 790). La figure 274, p. 1050, donne une bonne idée de l'ensemble de ces phénomènes, que l'on ne rencontre dans aucune autre maladie. Aussi la thermométrie sera-t-elle très-utile pour distinguer la fièvre typhoïde d'une méningite dont l'invasion est très-brusque, et du ramollissement central du cerveau (dont il a été question plus haut), dans lequel il n'y a pas d'élévation
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de la température. La constatation de la chaleur fébrile ne sera pas moins utile dans les conditions suivantes de diagnostic différentiel difficile.
Au lieu de la réunion des accidents nerveui et abdominaux qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic dans les premiers jours de la maladie, on n'observe quelquefois au début que des accidents fébriles : frissons, puis chaleur et fréquence du pouls, céphalalgie, abattement, anorexie, soif, légère diarrhée. La diarrhée jointe aux autres troubles fébriles ne saurait suffire pour faire soupçonner la fièvre typhoïde, car la même coïncidence se rencontre au début des fièvres éruptivcs, et notamment de la variole. — L'incertitude au sujet de la variole pourrait persister pendant trois à huit et même neuf jours. Suivant Louis, une anxiété extrême, survenue an quatrième ou au cinquième jour de l'affectif», devrait alors faire penser à l'existence d'une variole, surtout s'il existait en même temps des douleurs lombaires violentes; mais le doute n'en persisterait pas moins jusqu'au moment de l'éruption variolique, et encore faut- il supposer S que cette éruption n'est pas simulée par l'apparition, vers le huitième jour, de taches rosées lenticulaires nombreuses étendues jusqu'au visage, et ressemblant à des papules de la variole à son début, ainsi que je l'ai observé chez deux malades, l'un à l'Hôlel-Dieu et le second à la Maison de santé. On voit qu'il est .des circonstances où il faut se tenir sur la réserve, et attendre avant de se prononcer pour l'une ou l'autre maladie.
D'autres pyrexies pourraient en imposer pour une affection typhoïde. Tel est surtout le fyphusf dont la distinction est cependant devenue plus facile dans les dernières années (Voy. Typhus). — Dans la fièvre jaune, il existe de* vomissements répétés qui font le plus souvent défaut dans la fièvre typhoïde (Voy. p. 405), et il en est de même de l'ictère, qui, très-exceptionnel dans la lièvre typhoïde, peut servir également à la différencier de Yictère grave de nos contrées et de la fièvre bilieuse des pays intertropicaux, affections se manifestant d'ailleurs par d'autres particularités caractéristiques.
Je ne fais que mentionner en passant la confusion qui pourrait se faire de la ûèvre typhoïde!* son début avec certaines méningites franches ( Voy. p. 620), tuberculeuses (p. 024), ou avec la tu*-
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ningite cérébro-spinale épidémique (p. 631). Ce sont là des faits rares, de même que reux de fièvre typhoïde débutant comme une fièvre intermittente, et dans lesquels la marche qui devient bientôt continue, et l'emploi impuissant du sulfate de quinine, empêchent Terreur de se prolonger.
L'erreur serait plus longtemps commise dans les cas où la fièvre coïnciderait avpc une phleq manie, si une exploration convenable n'en faisait découvrir la lésion fondamentale. Cependant il en est une, Yentérite, qui mérite une attention spéciale en raison de la coïncidence des douleurs de ventre, de la diarrhée et de la fièvre, qui pourraient donner le change et faire croire à l'existence d'une lièvre typhoïde. Mais, depuis la publication des recherches de Louis, il est reconnu que, dans l'affection typhoïde, les douleurs de ventre sont rarement spontanées, plutôt provoquées par la pression, et toujours plus légères que dans l'entérite, en même temps que les selles liquides sont bien moins nombreuses que dans cette dernière affection. Dans la plupart des cas d'ailleurs, les autres symptômes locaux et surtout les phénomènes généraux suffisent pour faire distinguer l'adection typhoïde. Si les phénomènes fébriles persistent encore après sept ou huit jours, on devra soupçonner autre chose qu'une simple entérite, et attendre les signes qui bientôt pourront faire cesser toute incertitude, tels que le méléorisme, les taches rosées, les sudamina. On pourra encore, dans les cas douteux, s'aider des eommémoratifs, et rechercher si le malade n'a pas été atteint déjà, à l'âge où la fièvre typhoïde est le plus ordinairement observée, d'une affection grave de longue durée , suivie d'une convalescence plus longue encore, ayant débuté par de la céphalalgie, de la diarrhée, et ayant occasionné du délire et une perte de connaissance prolongée. Si de pareils accidents ont eu lieu, il n'y aura pas à douter que le malade n'ait eu déjà la fièvre typhoïde; et, comme elle n'atteint qu'une fois le même sujet, ou qu'en admettant les récidives, qui ne sont pas nettement prouvées, on doit supposer qu'on a sous les yeux un fait extrêmement exceptionnel, on pourra se prononcer franchement pour une entérite.
Passé le premier septénaire, le diagnostic se confirme, ou bien, s'il a été douteux ou impossible, il devient le plus souvent facile par l'évolution des signes les plus probants : le météorisme, les taches, les sudamina, les selles sanguinolentes ou hémorrhagiques, la continuation de la fièvre, etc. Je dis que le diagnostic est le plus souvent facile à cette période, ce qui implique l'existence de faits pouvant faire exception à la règle générale. Les cas de cette espèce, en effet, ne sont pas extrêmement rares dans certaines épidémies. C'est ainsi qu'il y a quelques années j'ai observé à l'Hôtel-Dieu plusieurs malades ayant de la constipation, le ventre plat sans météorisme, peu de fièvre à cette seconde période, mais un affaiblissement général que rien autre chose qu'une affection typhoïde ne pouvait expliquer, affection confirmée d'ailleurs par les taches rosées lenticulaires et les sudamina qui se montrèrent en leur temps, par la lenteur de la convalescence, et, comme pour les malades dont Louis nous a transmis l'histoire sous le titre de fièvres typhoïdes latentes, par une perforation intestinale inopinément survenue chez un sujet dont la maladie offrait plus d'un doute pendant la vie, et dont l'intestin présenta les lésions les plus caractéristiques des plaques de Peyer.
J'ai parlé plus haut de malades dont le pouls perdait sa fréquence après le premier septénaire. Ce fait, qui semble étrange dans une maladie qualifiée de fièvre, qualification à laquelle Louis préfère par cela même la dénomination iV affection typhoïde, fait admettre à certains médecins qu'il ne s'agit pas en pareil cas de cette maladie, mais d'une fièvre synoque , intermédiaire à la fièvre Woiixez. — Dict. do Diagn. 2« édït. 67
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éphémère et à la fièvre typhoïde. La constatation d'un petit nombre de tau-lie» rosées lenticulaires, si importantes et si précieuses pour le diagnostic de l'affection typhoïde, ne les convainc pas. Mais il n'y a qu'à leur rappeler les preu\es anatomiques, maintes et maintes fois constatées, de lésions souvent profondes des plaques de Peyer en pareille circonstance : ce sont là des faits irréfutables; et ne pas les reconnaître, c'est s'exposer à avoir, dans la pratique, de cruelle* déceptions, si l'on admet une synoque là où une terrible complication (une perforation intestinale mortelle) peut donner un démenti au pronostic favorable posé résolument. Je ne prétends pas, qu'on le remarque bien, que l'on doive considérer toujours cette fièvre comme une affection typhoïde ; mais, lorsqu'il s'agit de cas douteux, il faut se méfier de la tendance que l'on peut avoir a croire plutôt à l'existence de la fièvre synoque qu'à celle de la fièvre typhoïde légère ou incomplète (Voy. Synoque [fièvre).
Une autre affection très-fréquente, difficile à distinguer de l'affection typhoïde légère, dans beaucoup de circonstances, c'est V embarras gastrique ou gastrointestinal, dans lequel la fièvre est le plus souvent nulle, mais qui s'accompagne quelquefois de phénomènes fébriles (fièvre gastrique), et qui peut se caractériser par de la céphalalgie, des troubles de la vue, de l'anorexie, des nausées, quelques douleurs et un peu de gonflement de l'abdomen , de la diarrhée, el du gargouillement à la pression dans la fosse iliaque droite (signe auquel on a attribué par conséquent une trop grande valeur comme signe de fièvre typhoïde). Ce qui doit éloigner en pareil cas de l'idée d'une fièvre typhoïde, c'est l'absence de faiblesse prononcée, l'enduit épais blanchâtre ou jaunâtre de la langue, et, si la maladie date de dix jours, l'absence de taches rosées lenticulaires sur le ventre. Cependant on peut rencontrer des ras d'autant plus embarrassants qu i) y a parfois combinaison de l'embarras gastrique et de l'affection typhoïde; mai* l'emploi d'un vomitif lève ordinairement tous les doutes, car, s'il n'y a pas d'affection typhoïde, une guérison rapide succède à l'emploi de cette médication.
On décrit sous le nom d'état typhoïde un ensemble de symptômes survenant comme phénomènes secondaires, principalement dans les maladies des vieillards el qu'on ne saurait, en considération de l'âge seul des malades, confondre aw l'affection typhoïde. On doit soupçonner alors (ou bien on constate) une lésion pulmonaire, vésicale ou autre, qui est l'origine habituelle des phénomènes dits typhoïdes. Si l'on rencontre l'état typhoïde chez des sujets plus jeunes, l'interrogatoire et l'examen du malade empêcheront bientôt de croire à une affection typhoïde (Voy. Typhoïde jÉtat).
La période adynamique du choléra peut simuler une affection typhoïde par une altitude prostrée, un état de légère stupeur, et parfois même par du couu. une langue sèche, de la sensibilité du ventre, de la diarrhée ; ou bien la période de réaction peut s'accompagner de symptômes fébriles, d'agitation, même de délire. Ces signes, joints à la sensibilité de l'abdomen et à la connaissance de selles diarrhéiques récentes, pourraient très-bien induire en erreur comme dan* le cas précédent, lorsque le début de l'affection ne remonte qu'à quelques jours Mais l'existence, dès le début, des vomissements et des selles caractéristiques, du refroidissement, de l'altération rapide des traits, etc., ne permettront pas de méconnaître une période avancée du choléra, surtout s'il règne épidémiquemeni J'ai vu commettre deux fois celte erreur de diagnostic dans des coucous officiels, au lit du malade, vers la fin de l'une des dernières épidémies cholériques. Quant au diagnostic différentiel de la fièvre typhoïde et du typhus, }e renvoie plus loin (au mot Typhus) l'examen de cette question. Si la période à laquelle on observe l'affection typhoïde, si l'atténuation de l'en-
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semble des symptômes ou l'absence de certains d'entre eux, contribuent à rendre le diagnostic difficile, l'exagération de certains symptômes n'est pas une source d'erreurs moins fréquente. C'est sur cette prédominance d'un ordre de symptômes par rapport aux autres qu'on s'est basé pour admettre les formes inflammatoire y bilieuse, muqueuse, nerveuse ou ataxique, adynamique (Chomel), cérébrale, abdominale, pectorale (Littré). L'abus de ces dénominations est de porter le praticien à considérer chaque forme comme autant d'espèces de lièvres typhoïdes distinctes, et à vouloir 'faire rentrer tous les faits qui se présentent à son observation dans l'une ou l'autre de ces formes, en le poussant de nouveau dans la confusion des anciennes fièvres dont les travaux modernes l'ont si heureusement faire sortir. On a lieu de s'étonner que Chomel clinicien par excellence, ait recommandé la distinction des cinq premières formes, après avoir fait remarquer que chacune d'elles n'est applicable qu'à une certaine période de l'aiïection, d'où il résulte qu'on peut successivement observer plusieurs formes chez le môme individu. Que reste -t-il dès lors de ces distinctions au point de 'vue nosologique?
La violence des accidents fébriles constitue la forme dite inflammatoire, mais on ne la rencontre qu'au début; et, si l'on n'observe qu'elle, c'est que la mort survient rapidement, ce qui peut arriver dans des épidémies graves. Cette prédominance de la fièvre peut donner lieu aux difficultés de diagnostic que j'ai signalées plus haut à propos du début. — La forme dite bilieuse et la prétendue forme pectorale ne doivent être considérées que comme des fièvres typhoïdes compliquées : l'une d'embarras gastro-intestinal, dont il a été déjà question, et l'autre de congestion violente du poumon ou de bronchite capillaire. A ce titre, il en sera question plus loin. — Quant à l'exagération prédominante de la diarrhée, de la prostration générale, des accidents cérébraux, ou des symptômes abdominaux, qui constitueraient les prétendues formes muqueuse, adynamique, cérébrale, abdominale, elle mérite* simplement d'être signalée, pour que le praticien, se trouvant en présence de ces symptômes, songe à les considérer comme des manifestations de la fièvre typhoïde ; mais il n'y a pas lieu d'y voir des fièvres typhoïdes particulières.
Dans ces différentes circonstances, c'est un examen suffisant du malade qui, en permettant de grouper l'ensemble des signes qu'il présente, lèvera les doutes de diagnostic qui pourraient exister. — Les mômes réflexions seraient applicables aux troubles ataxiques ou nerveux, dont l'intensité pourrait, au premier abord, faire croire à une méningite par la violence du délire, des contractions musculaires spasmodiques et par la contracture. Mais celte physionomie particulière delà maladie, qui constitue la forme dite ataxique, s'associe le plus souvent à d'autres signes de la lièvre typhoïde, et surtout aux signes abdominaux, qui ne permettent pas de rester longtemps dans le doute. Vers le début de la maladie, un peu de diarrhée et l'existence du météorisme sont d'une grande valeur pour faire attribuer à leur véritable cause, la fièvre typhoïde, les accidents nerveux observés. Plus tard, les taches rosées lenticulaires, les sudamina, etc., sont encore plus caractéristiques. Lorsque ces signes manquent, il faut encore penser plutôt à la fièvre typhoïde, en raison de sa fréquence, qu'à la méningite franche, qui est très- rare chez l'adulte.
Sous la dénomination de troubles spinaïuc, G. Fritz {Thèse, 1804) a décrit avec soin les troubles nerveux de la maladie, qui affectent la sensibilité ou le mouvement. Parmi ces symptômes, ceux qui aflectent la sensibilité sont : 1° Vhyperestlu'sie, qui peut rendre insupportable le poids des couvertures, et produire alors une agitation excessive; ou bien elle est provoquée par la pression
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des apophyses épineuses des vertèbres ( dans la moitié des cas) ; 2° l 'anesthésk et l'analgésie des membres inférieurs. Du côté des muscles, on rencontre aussi l'hyperesthésie, des douleurs spontanées, la contracture (tétanie), et la paralysie plus ou moins prononcée. Ces notions sont utiles pour compléter l'élude diagnostique de la maladie, et empêcher sa confusion avec une affection spinale.
Les seules formes importantes sont celles qui sont basées sur l'intensité ou l'atténuation plus ou moins prononcée de Y ensemble des symptômes dont j'ai parlé plus haut. Parmi elles se* trouve la forme dénommée latente ou insidieuse Je dois rappeler aussi la forme rémittente, avec paroxysmes du soir plus forts qu'à l'ordinaire, et qui, dans les cas douteux où l'on pourrait croire à une fièvre rémittente paludéenne, s'en distinguerait par sa résistance à l'emploi du sutfat? de quinine, comme l'a démontré Forget.
Est-il possible, dans le diagnostic de la fièvre typhoïde, de juger de Yètatàt la lésion intestinale? Forget a consacré dans son ouvrage un chapitre aux rapports des lésions et des symptômes de celte maladie, et il rappelle d'une manier* générale qu'il n'est pas un symptôme, pris isolément, qui suive constamment et manifestement les phases de la lésion viscérale. Cela est vrai dans un certaic nombre de cas sans doute; mais il en est un plus grand nombre dans lesquels la concordance est bien réelle, au moins pour les symptômes abdominaux. La manifestation même de ces symptômes, dans la plupart des cas, démontre l'existence de la lésion intestinale, et souvent ils s'aggravent el s'amendent en même temps que progressent et s'amendent les lésions de l'iléon. C'est là le point le plus important, et celui sur lequel on doit insister. Malheureusement rien dans les symptômes ne permet de préciser pendant la vie le degré de la lésion avant, pendant ou après les ulcérations, dont la présence peut se manifester seulemen! d'une manière terrible, soit par une perforation, soit par une héinorrhagie trèsabondante de l'intestin; car il ne faut pas oublier que des lésions très-grave* peuvent exister lorsque les symptômes sont très-légers. H arrive ici ce que l'on constate dans certains cas de pneumonie, de pleurésie et même de phthisie pulmonaire avancée, et l'on doit s'étonner, avec Forget, que certains auteurs arguent de cette disproportion des symptômes et des lésions dans l'affection typhoïde pour dénier à la lésion intestinale l'importance nosologique qui lui est due. Enfin on a voulu établir dans la fièvre typhoïde une période d'infection putride due à l'absorption des liquides qui baignent les ulcères intestinaux: mais cette vue théorique n'a aucune utilité pour le diagnostic, car il serait impossible de dire à quel moment elle se produit.
On ne peut pas considérer la fièvre typhoïde chez les enfants comme constituant une forme particulière de la maladie. Taupin, Barthez et Killiet, qui ont étudié la maladie avec soin, lui ont reconnu, en effet, les mêmes symptômes que chez l'adulte, si ce n'est que, chez les enfants, les vomissement sont plus fréquents au début, et les épistaxis beaucoup plus rares. Cependant le diagnostic est extrêmement difficile, el il a été établi pour l'avenir, disent Barthez et Billiet, qui avouent avoir souvent méconnu la maladie. Cependant H. Roger, ayant constaté que la température du corps de l'enfant, vérifiée J l'aide du thermomètre, était remarquable par son intensité et sa durée continue dans la fièvre typhoïde, a été amené à diagnostiquer cette maladie chez des enfanls n'offrant pas encore les signes caractéristiques de l'affection. Ces enfant* ne présentaient : l'un, qu'un mouvement fébrile modéré (lJ2 pulsations); un autre, qu'un embarras gastrique; un troisième enfin, qu'une entérite ater fièvre en apparence peu intense; mais ils offraient une chaleur de 30* 50 à 41 Le diagnostic fut confirmé les jours suivants (Arch. de mèd., 1 8-44, t. V
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p. 18i). La thermométrie, comme on l'a vu plus haut, pourra être utilisée chez les enfants, dont les maladies fébriles à leur début sont souvent faciles à diagnostiquer, si l'on se base sur les données rappelées au mot Ther-
M0MÉTRIE.
La fièvre typhoïde légère des enfants peut simuler complètement un embarras gastrique qui présente comme particularité une longue durée, et les phlegmasies et catarrhes intestinaux, lorsque les signes caractéristiques de lu fièvre typhoïde manquent. La phlegmasie intestinale elle-même, surtout si elle prend la forme typhoïde (Voy. p. 356), peut, par contre, simuler une affection typhoïde, même grave : conclusion bien différente de ce que l'on remarque chez l'adulte, où l'entérite est toujours facile à distinguer de cette maladie.
On peut encore confondre la fièvre typhoïde grave de l'enfance avec la méningite tuberculetise ou inflammatoire, avec Y entérite secondaire dans la scarlatine ou dans la rougeole, avec la pneumonie, la broncho-pneumonie, et enfin avec la tuberculisation générale aiguë. Les erreurs de diagnostic sont inévitables dans ces différents cas, si les signes caractéristiques de l'affection typhoïde font défaut, et principalement les signes abdominaux : diarrhée, taches rosées, sudamina, augmentation de volume de la rate.
Complications. — Dans ce qui précède, j'ai plusieurs fois signalé des complications de la maladie qui m'occupe. C'est un des points les plus importants de son diagnostic. Il ne faut pas oublier que ces complications sont souvent favorisées par la facilité avec laquelle se développent des inflammations secondaires, des ulcérations, plus rarement la gangrène, dans le cours de la maladie, et que les inflammations sont souvent annoncées par un redoublement fébrile qui peut d'abord les faire soupçonner.
La perforation de V intestin grêle par suite des progrès des ulcérations est la complication la plus importante et la plus grave. Elle survient à une époque variable de la maladie : au plus tôt le douzième jour, mais le plus souvent à une époque beaucoup plus avancée, puisqu'elle peut tarder jusqu'au quarantedeuxième jour. Elle s'annonce brusquement par les signes d'une PÉRITONITE suraiguë. La mort survient plus ou moins rapidement, vingt à cinquante heures et plus après le début (Louis). Ce terrible accident apparaît dans les faits graves comme dans ceux qui le sont le moins en apparence ; dans les cas latents ou douteux, ils peuvent même être le premier signe évident de l'affection typhoïde. L'invasion brusque et la violence de ces phénomènes de perforation est la règle générale, mais non la règle constante : on peut rencontrer des faits dans lesquels ces accidents sont latents ou à peu près, bien que leur issue funeste soit la même. Louis a cité trois observations de cette espèce, dans lesquelles on ne pouvait rapporter à la perforation que les symptômes suivants : une fois une légère douleur à l'hypogastre et une expression de dégoût très-prononcée, constatées trente-six heures avant la mort; une autre fois, l'altération des traits et le météorisme de l'hypogastre, douloureux seulement à la pression; chez un troisième sujet enfin, des frissons continuels, une coloration cyanosée de la peau, et une augmentation du météorisme, le ventre n'étant sensible qu'à une forte pression. J'ai eu moi-même à traiter à l'Hôtel-Dieu un malade pour une affection typhoïde si légère, qu'elle eut passé inaperçue si l'on n'eût été en temps d'épidémie, et si l'abdomen n'eût présenté quelques taches rosées lenticulaires, et qui succomba subitement après s'être plaint, les jours précédents, d'une légère douleur vers l'hypogastre, qui n'était ni mètèorisé ni douloureux à la pression. L'autopsie révéla une perforation au niveau de l'une des uleérations
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typhoïdes nombreuses de l'iléon qui furent constatées, et, dans le péritoine, de< fausses membranes molles occupant l'hypogastre dans une grande étendue, H agglutinant les intestins, en limitant l'épanrhement intestinal. Ces faits insolites de perforation ne doivent pas être perdus de vue, surtout lorsqu'il s'agit de reconnaître les cas de péritonite sans perforation, dont il sera parlé plusl»iii
La péritonite résulte très-rarement de la perforation de Yappendice iliocœcal ulcéré. La rupture de la rate, qui a été étudiée par Vigla (Arch. V méd., 1843, t. 111 et IV), est une complication que l'on ne pourrait que soupçonner, si la douleur, avant de se généraliser dans l'abdomen, s'était faut d'abord ressentir tout à coup vers l'hypochondre gauche.
Lorsqu'il y a prédominance de phénomènes cérébraux graves, au lieu de la simple congestion des méninges, on peut constater après la mort des signes manifestes d'inflammation, comme l'a montré Chédevergne (Thèse cilié). 11 signale la ressemblance qui existe, au point de vue anatomique, entre m lésions et la pèri-mèningo~cncèphalite des aliénés paralytiques. — Des complications analogues existeraient quelquefois aussi du côté de la moelle êpinièrf et de ses enveloppes, suivant le même auteur; et ces conditions se rencontreraient dans les cas où les symptômes spinaux sont le plus accentués, comme V sont aussi les symptômes cérébraux dans les cas de méninjio- encéphalite. - Une complication considérée comme nerveuse par Kennedy (Dublin nei Press., 4865) serait une dysphagie apparaissant rarement avant le huilier jour, et qui s'aggrave jusqu'au terme fatal. Mais cette dysphagie, considéra comme trouble nerveux grave, n'est sans doute que la conséquence de b pharyngite secondaire décrite par Louis, phary ngite que Lasègue est porté a rapprocher des maux de gorge toxiques, et que l'on a, selon lui, dénommé à Mi pharyngo-typhus, car cette altération de l'arrière-gorge est conforme à celle> qu'on observe dans d'autres points.
Du côté des muscles, Dauve, médecin militaire, a constaté la myosite dan< trois cas de fièvre typhoïde, chez des jeunes soldats qui avaient fait des marchforcées, ou qui avaient été soumis à des fatigues exceptionnelles (Mèm, de më et chir. milit., 1865). — Une complication moins rare, signalée par Rokilanski, et que Virchow, qui l'a étudiée histologiquement, rapporte aussi à une myosite, c'est la rupture des muscles, et notamment du muscle droit del'aW* men. B. Bail en a constaté un exemple, dû à la dégénérescence graisseux *i« muscle droit. Cette altération des muscles, et leur dégénérescence a»m/fri ou cireuse, ont été beaucoup étudiées en Allemagne, principalement par Virchow, et Zenker, de Dresde; ils les ont trouvées au niveau des abducteur» comme siège de prédilection. Leur fréquence serait considérable puisqu'on le? a constatées 70 fois sur 79 autopsies appartenant à des périodes très-diverses '! la fièvre typhoïde. C'est sans doute à des ruptures musculaires que doivent éu> attribuées les tumeurs très-douloureuses formées par des épanchements k sang, que Barth a rencontrées dans les muscles de la région abdominale. Cecurieuses altérations musculaires sont-elles propres à la fièvre typhoïde? On l*J cru d'abord; mais G. Hayem recherchant si ces altérations n'existaient pas dand'autres maladies fébriles, les a constatées de la manière la plus ëvidnir dans la variole, la scarlatine, la rougeole, Yérysipèle ambulant, la mèninfo tuberculeuse, la tuberculisation généralisée aiguë, et dans la fiècre puerp*'r'' avec abcès inétastatiques. A côté de ce travail destructeur (dégénérescence poseuse et amyloïde) il se fait concurremment un travail de régénération et de reproduction des fibres musculaires (Soc. de biologie, 1866; Comptes-rendus, 1867). — Des contractures, surtout aux membres supérieurs, peuvent «
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montrer encore comme complications indépendantes de lésions des centres nerveux.
Les eschares cutanées qui, par leur nombre et leur étendue, peuvent produire une suppuration abondante, ne constituent pas une complication rare. Vigla a rencontré la gangrène au scrotum, Guéneau de Mussy à la vulve, où il en est résulté des difformités cicatricielles graves. Il n'est guère de médecins qui n'aient vu survenir, comme complication, des hïmorrhagies intestinales abondantes, qui parfois entraînent rapidement la mort, sans être néanmoins constamment fatales, comme on le croyait autrefois. Leur apparition éclaire quelquefois le diagnostic lorsqu'il présente quelques doutes. — Il est plus rare de voir survenir du côté des membres et des parois abdominales des tumeurs très-douloureuses dues à des épanebements de sang dans les muscles de ces régions (Barth), de voir des contractures se montrer aux membres supérieurs, ou se produire des vomissements de sang en caillots, vomissements dus à l'ingestion graduelle, favorisée par le décubitus, du sang d'une épistaxis ne se montrant pas par les narines, et qu'on a pris à tort pour l'bématémèse, comme je l'ai signalé (Voy. p. 485). #
Parmi les autres complications de l'affection typhoïde, il faut principalement songer aux inflammations secondaires, sur lesquelles Louis a attiré l'attention, ainsi qu'aux inflammations ulcéreuses, la tendance à l'ulcération comme à la gangrené étant un des caractères des lésions qui résultent de l'affection typhoïde.
L'inflammation de Vestomac, caractérisée par des douleurs épigastriques, des nausées, des vomissements bilieux répétés, survient au plus tôt le huitième ou le neuvième jour de la maladie, ou tardivement, comme affection ultime. — Vèrysipèle de la face, ou d'autres parties, se montre aussi a partir de la seconde période, tantôt léger et peu étendu, lantôt avec inflammation se propageant au tissu cellulaire sous-cutané, et constituant le plus souvent, comme beaucoup d'autres inflammations secondaires, un des phénomènes ultimes qui précèdent la mort. — On peut rencontrer aussi dans la fièvre typhoïde des éruptions qui lui sont étrangères et qui constituent autant de complications. Ce sont Vérythème, la miliairey Y urticaire, l'herpès labial, le lichen. La miliaire seule peut donner lieu à une confusion avec les sudamina. On trouve, dans les Mémoires publiés par les médecins qui ont observé des épidémies de suette, des faits de fièvre typhoïde avec miliaire blanche, et il ne m'est nullement démontré que, dans cette circonstance et en Vabsence de sueurs copieuses caractéristiques, il y ait eu autre chose qu'une fièvre typhoïde. Il ne faut pas oublier, en effet, que, dans cette dernière affection, les sudamina peuvent être extrêmement abondants, confluents et même huileux par places, comme dans la suette. — Ce n'est que dans des cas exceptionnels que la diphthérie, avec fausses membranes au pharynx ou au larynx, vient compliquer l'affection typhoïde.
Parmi les complications qui peuvent survenir du côté des organes respiratoires, la congestion pulmonaire, la bronchite capillaire plus ou moins généralisée, et la pneumonie, que Grisolle a rencontrée dans la septième partie des faits de cette maladie, sont des complications très-importantes, en ce qu'elles peuvent se montrer dès les premiers jours et faire croire à une affection localisée dans les voies respiratoires. Comme je l'ai dit ailleurs (Congkstion pulmonaire), on attache en général trop peu d'importance «à la congestion des poumons, surtout dans les affections générales dont elle est un phénomène habituel. Je l'ai vue constituer parfois un véritable accident prédominant dans
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l'affection typhoïde, et notamment à l'hôpital Lariboisière, chez une jeune fille de dix-huit ans, présentant une fièvre intense survenue presque subitement une oppression et une dyspnée considérables, sans météorisme de l'abdomen qui put les expliquer. Une sonorité généralement exagérée du thorax avec râles sonores partout, sans aucun râle humide, et la diminution rapide de tous les accidents thoraciques, alors que la mensuration cyrtométrique rendit évidente une énorme rétrocession de la poitrine, ne laissèrent aucun doute sur la cause congestive de cette complication, dont la disparition laissa bien évidents les signes de l'affection typhoïde déjà constatés. Suivant Michou, qui a fait de cette congestion considérée comme complication de la fièvre typhoïde, le sujet de sa thèse (1860), elle produirait une asphyxie lente. — La bronchite capiUairt peut, comme la congestion pulmonaire exagérée, détourner l'attention aui dépens de l'affection principale, surtout si les symptômes typhoïdes sont incomplètement accusés au début. Ces laits ont attiré dans les derniers temps l'attention des observateurs, qui ont cru devoir créer à ce propos la forme pectorale de la fièvre typhoïde. Mais il ressort de la coïncidence d'une bronchite capillaire étendue et des symptômes dits typhoïdes un (ait de diagnostic bien autrement important que celte dénomination, c'est la possibilité de prendre pour une affection typhoïde des faits de PHTHISIE aigi e dans lesquels celte coïncidence se rencontre, et, par conlre, de croire à une phthisie aiguë dans les cas d affection typhoïde réelle compliqués de bronchite capillaire étendue L'existence des symptômes abdominaux, s'il y a réellement fièvre typhoïde (météorisme, taches rosées, sudamina), et leur absence dans le cas de phthisie akué seront de bons signes dislinctifs des deux affections; mais c'est surtout là marche ultérieure de la maladie qui dissipera les doutes. — Quant à la pneumonie compliquant Ja fièvre typhoïde, on a trop souvent considéré connue telles de simples congestions avec râles plus ou moins crépitants, et souille respiratoire passagers. — On rencontre rarement comme inflammations secondaires, parfois avec ulcération des tissus signalée par Louis, la laryngite (observée par Hardy et Bourgougnon, Soc. anal., 1838), qui parait être plus commune en Allemagne qu en France; l'inflammation ulcéreuse de Vêuiglotte (qui est
\ œsop âge. - L œdème de la glotte est également une complication exceptionnelle, ainsi que des abcès extérieurs en plus ou moins grand nombre (comme a la suite de la variole), des parotides suppurées, Yotiïe Vendocardtte aiguë, la néphrite. On peut y joindre, comme complications rares la cyanose généralisée, observée une fois par Valleix; l'œdème ou Vanasaraue
TmZ^J TmfT def Ps' el,que Leu,lel a observés à
ne med I808, t. \II); la catalepsie; des paralysies diverses survenant nlus particulièrement pendant la convalescence, de môme que cert^is J monomaniaques passagers, dont j'ai observé plusieurs exemples le si n , K affaiblissement de Intelligence ou de la inémoire; la J^n^Z moelle epiniere ; la phthisie pulmonaire; et enfui VavMnnlaïZTJk compte des lésions latentes que l'on peut rencontrer après la mort sur le cadavre, comme la gangrène de la vessie (Cossv).
Une dernière complication qui mérite une mention particulière et sur laquelle T limai a attiré l'attention dans ces dernières années, c'est U £ruZ mte simple ou indépendante de toute perforation. Quelques observateurs dan< c es derniers temps, Forgel, Bourdon, Pidoux et A. Gaudiet, lT^iï£ rapporte des fa.ts qu'ils ont considérés comme des exemp es deS™è ce genre, survenue dans le cours de l'affection typhoïde à itre de comptotion
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inflammatoire analogue à la pneumonie, à l'érysipèle. On conçoit toute l'importance de telles observations, qui, si elles ont réellement la signification qu'on leur attribue, doivent empêcher de croire toujours à la perforation intestinale, lorsque des signes de péritonite éclatent rapidement dans le cours de l'affection typhoïde.
Ces observations sont au nombre de neuf, dont six avec vérification cadavérique. La première appartient à Chomel (1834); la seconde à Forget (obs. GO de son Traité); trois autres sont de Thirial (Union mêd., 1853), deux de Bourdon (ib., 1850), et enfin deux autres de Gauchet, qui les a recueillies dans les services de Pidoux et Bourdon (ib., 1857). Malheureusement toutes les observations suivies d'autopsie ne sont pas convaincantes pour le lecteur comme pour les auteurs, la perforation n'ayant pas, dans plusieurs, été cherchée au moyen de l'injection d'eau ou de l'insufflation dans l'intestin. Aussi ne reste-il que trois observations qui puissent faire preuve; mais, considérées à part (ce qu'on n'a pas fait), ces observations présentent ceci de très-remarquable, que les signes de péritonite sans perforation ont été différents de ceux qui accompagnent ordinairement la perforation de l'intestin. Dans une observation de Thirial, qui a le premier rapporté des faits concluants, la péritonite, survenue plus de cinquante jours après le début, s'est manifestée par de la diarrhée, puis sont apparues de violentes coliques, des douleurs abdominales intenses, des vomissements bilieux, etc., et après la mort, arrivée trois jours après, on a trouvé une péritonite manifeste sans perforation, et les lésions typhoïdes cicatrisées. — Dans une autre observation de Thirial, une jeune femme convalescente, et au vingtième jour d'une fièvre typhoïde, est prise après ses règles et à la suite d'une impression morale très-vive, de signes de péritonite (vomissements, face grippée, pouls faible), mais avec douleur légère, et même nulle dès le troisième jour, où survint la mort. — Par une coïncidence remarquable, la troisième observation, due à Bourdon, est encore un fait de péritonite coïncidant avec la suppression des règles chez une jeune fille, qui présenta les signes de péritonite au début même de Vaffection typhoïde, mais sans qu'ils se soient montrés avec la rapidité de la péritonite par perforation; la mort eut lieu après cinq jours.
11 y a dans ces trois observations des particularités qui leur donnent une physionomie particulière; c'est au reste ce que Pidoux avait déjà remarqué en disant que les faits de péritonite simple survenus dans l'affection typhoïde différaient des péritonites par perforation par l'époque ordinaire de leur apparition, leur aspect, leur inarche, etc. (Union mêd., 1856). Deux fois, en effet, nous voyons ici la péritonite débuter bien avant et bien après l'époque ordinaire où l'on voit survenir la perforation; dans aucun des trois cas, 1 invasion n'a eu le caractère instantané de la péritonite par perforation, ni l'ensemble complet de ses symptômes, et, circonstance bien remarquable, il y a eu, deux fois sur trois, des particularités (cessation ou suspension des règles) qui ont pu expliquer la production de la péritonite en dehors de la fièvre typhoïde. On doit donc, à mon avis, considérer ces faits rares comme des exemples de coïncidence de péritonite simple et d'affection typhoïde, et non comme des exemples de complication. Cette distinction est capitale dans la pratique, car reconnaître la coïncidence, c'est éloigner l'idée de la perforation.
Si donc, dans le cours de l'affection typhoïde, on constate des symptômes de péritonite sans invasion très-brusque, incomplets de nombre, se montrant surtout dès les premiers jours de l'affection typhoïde ou à une époque très-avancée de la convalescence, et chez des femmes au moment de la menstruation, on
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pourra espérer avoir affaire à une péritonite se reliant accidentellement à l'affection typhoïde, et par suite sans perforation.
Mais comment ne pas tenir compte, me dira-t-on, des faits de péritonite simple suivie de guérison? On doit certainement tenir compte de ces faits d'accidents de péritonite subitement survenus, d'une éphémère durée, et qui n'ont pas été suivis de mort; mais on ne saurait les considérer nécessairement comme des exemples de péritonite simple, quoique leur possibilité doive être admise. Rien au lit du malade, en effet, ne permet de décider si la péritonite a réellement ce caractère de simplicité, ou s'il s'agit d'une péritonite par perforation limitée par des adhérences, ou bien enfin s'il existe une péritonite partielle par propagation de l'inflammation au niveau d'une ulcération intestinale, péritonite sans perforation dont l'observation GO de l'ouvrage de Forget est an exemple.
Certaines complications sont beaucoup plus rares chez l'enfant que chez l'adulte; telles sont la perforation intestinale, Yhémorrhagie de l'intestin, les parotides, les gangrènes. D'autres sont au contraire plus fréquemment observées, comme la broncho-pneumonie (surtout chez les enfants très-jeunes); X otite, Yentèro-colite, que l'on pourra soupçonner si le dévoiement augmente d'intensité et persiste très-longtemps et s'il existe des douleurs abdominales vives. Il est même une complication rencontrée une fois chez l'enfant et qui n'a pas été observée chez l'adulte : la perforation de la vésicule biliaire, sans doute par suite d'une ulcération ; il y eut une tumeur dans l'hypochondre droit pendant la vie. Enfin il peut exister des complications accidentelles, à une époque plus ou moins avancée de la maladie : des inflammations (pleurésie; angine diphthéritique ; néphrite; ramollissement de la moelle; furoncles)', Vanasarque, survenant dans la convalescence et plus rarement vers le début, sans que les urines soient coagulables; les fièvres éruptives, variole grave, rougeole, scarlatine, se montrant toutes pendant la convalescence, et enfin la tuberculisation,qui succède quelquefois à la fièvre typhoïde des enfants.
3° Protiostic. — Le pronostic de l'affection typhoïde est toujours grave et incertain pendant toute la durée de l'affection et même de la convalescence, que le cortège des symptômes soit menaçant ou des plus légers en apparence. Celte proposition, qui résume tout le pronostic, est basée sur l'éventualité toujours possible d'une plus grande aggravation, soit par suite des progrès de la maladie, soit surtout par les complications qui peuvent survenir, et surtout par la perforation intestinale. Toutefois il peut se rencontrer des cas rares dans lesquels, les signes d'une perforation se déclarant, la guérison ait lieu. On doit dune lorsque ces signes surviennent, ne pas toujours porter un pronostic absolument fatal, sans toutefois s'abandonner à l'espoir dès que les symptômes de perforation s'amendent, car on a vu les accidents se prolonger tout en se terminant par la mort, et présenter auparavant des rémissions très-sensibles. Les hémorrhagies intestinales abondantes rendent le pronostic fâcheux, sans être cependant funestes dans tous les cas. La perversion de l'intelligence et des sensations qui font dire au malade qu'il est bien, alors que sa situation est loin d'être rassurante, est une circonstance de mauvais augure, selon Louis. Enfin, la mort subite comme terminaison a été signalée par Dieulafoy (Thèse de doct., 1809) au déclin de la maladie ayant une moyenne intensité, et sans qu'il ait trouvé à l'autopsie de lésion matérielle pouvant expliquer la mort. Il attribue celle-ci à une action réflexe du pneumo-gastrique qui, excité par les plaques de Peyer, déterminerait I arrêt du cœur en disatole. La mort subite a été produite aussi par la perforation pulmonaire, comme j'en ai rappelé plus haut un exemple.
Une remarque essentielle à faire à propos du pronostic de l'affection typhoïde, c'est que la guérison peut survenir avec les symptômes en apparence les plus redoutables. J'ai vu pour mon compte un malade presque agonisant (avec pâleur cadavéreuse du visage, carphologie, etc.) revenir ensuite peu à peu à la santé.
La lièvre typhoïde peut-elle récidiver? Certains observateurs le pensent; Michel (Thèse, 18tVl) a décrit sous le nom de. réversion ces rechutes de la lièvre typhoïde, qui surviennent plus ou moins longtemps après la convalescence on la guérison. J'ai observé un seul fait de ce genre chez une femme de l'hôpital Cochin, laquelle présentait comme commémoratifs les preuves irrécusables d une ancienne lièvre typhoïde, et qui offrait encore l'ensemble des phénomènes et l'évolution de la maladie très-bien caractérisée. Elle guérit lentement, ce qui me montra que j'avais porté d'abord un diagnostic erroné en qualifiant, dans les premiers temps, la maladie de phthisie aiguë, me fondant sur l'existence antérieure de la fièvre typhoïde pour rejeter l'existence d'une récidive dont je n'avais pas encore vu d'exemple.
Le pronostic est moins grave dans l'enfance qu'à l'âge adulte, et chez les enfants âgés de plus de cinq ans qu'au-dessous de cet âge. Ai-je besoin de dire que certaines complications favorisent une issue funeste? Il est pourtant à remarquer que Barlhez et Hilliel ont vu guérir tous les cas compliqués d'anasarque.
TYPHOÏDE (État). — Dans le cours de maladies très -diverses, on voit assez souvent survenir comme accident ou épiphénomène complexe de la fièvre, considérée en général, le groupe de symptômes qui caractérisent l'état dit typhoïde, et qui sont les suivants : prostration générale, parfois légère stupeur; somnolence, délire* excrétions involontaires; pouls fréquent, petit, intermittent ; langue sèche, râpeuse, encroûtée (ainsi que les dents et les lèvres) de co)icrétio)is brunâtres provenant du dessèchement des mucosités buccales, et parfois mélangées de sang.
On rencontre l'état typhoïde : dans la fièvre ou affection typhoïde, dont il ne , forme pas un complément nécessaire, de même que dans les autres pyrexies; dans les phlegmasies les plus variées, telles que la méningite, certains ramollissements aigus du cerveau, la pneumonie, l'hépatite, la métro-péritonite, etc , dans le cours des affections des voies urinaires chez le vieillard; dans la phlébite, et enfin, quelquefois comme accident ultime de certaines maladies chroniques, la phthisie par exemple. Uni à de la diarrhée résultant d'un état fébrile ou d'une entérite simple, l'état dit typhoïde ne pourrait faire croire à une véritable fièvre typhoïde qu'à ceux qui attachent à cet appareil de symptômes plus d'importance qu'il n'en a réellement dans cette affection.
Cependant l'état typhoïde est fréquemment l'indice d'un état général grave, surtout vers la fin des maladies, sans qu'il doive nécessairement faire porter un pronostic fâcheux.
TYPHUS. — Le typhus , fièvre pêtéchiale des anciens , appelé aussi typhus exanthématique quand l'éruption cutanée était très-abondante, a été à tort confondu avec la fièvre typhoïde; et l'on voit encore cette confusion faite de nos jours par certains auteurs qui emploient le mot typhus pour désigner la fièvre typhoïde. Rien n'est cependant plus distinct que les deux maladies, comme Gerhard, de Philadelphie (1837), Shattuck, de Boston (1839), Steiwart, Bichie, E. Barllett, Jenner, de Londres (1850), W. Stokes (1851-1855), MagnusHuss(l855), etc., Pont démontré. On ne peut donc admettre, avec Cazalas (Acad. de méd., octobre 1800), qu'il y a un groupe de maladies typhiques, qui est aussi naturel que le groupe des fièvres éruptives. Il y range le typhus, la
fièvre typhoïde, le typhus fever, l'abdominal typhus, les fièvres graves avec stupeur, les accidents typhiques compliquant les maladies intercurrentes, toutes résultant d'une même cause : une intoxication miasmatique animale, provenant de Y encombrement ou de la décomposition putride de détritus animaux. Mais c'est justement cette origine commune qu'il faudrait démontrer; jusque-là cette agglomération de faits disparates est comme non avenue. Plusieurs médecins étrangers, tout en admettant les deux types distincts du typhus et de la fièvre typhoïde, pensent aussi que les faits dans lesquels on trouve les caractères des deux types plus ou moins combinés, démontrent l'identité des deux maladies. Ils s'appuient non seulement sur ces faits intermédiaires variés, mais sur leur développement sous l'influence des mêmes causes, sur l'apparition des deux types en même temps dans certaines épidémies, et, ce qui nous paraît ne pas pouvoir être accepté, sur la contagion réciproque de l'un à l'autre.
Les travaux que j'ai rappelés ci-dessus ont d'abord établi que, de 1838 à 1830, la maladie désignée sous le nom de typhus fever en Angleterre et aux Etats- Unis diflérait essentiellement de la fièvre typhoïde, non-seulement au point de vue nosologique, par l'absence de lésions intestinales caractéristiques, mais encore au point de vue diagnostique, par un ensemble de symptômes bien distincts. Valleix, avec son talent ordinaire d'exposition critique, a rendu bien évidents parmi nous les caractères différentiels des deux maladies. Mais il restait des doutes sur la question de savoir si le typhus nosocomial, celui des prisons, des armées, des camps (ou d'Hildenbrand), qu'on n'avait pas eu occasion d'observer depuis la connaissance des résultats importants que je viens de rappeler, étaient ou non de simples fièvres typhoïdes, ou des typhus semblables au typhus fever, ou enfin des typhus différents. Landouzy, il est vrai, avait conclu d'une épidémie observée dans les prisons de Reims en 1839 et 1840, que le prétendu typhus carcéral n'était qu'une fièvre typhoïde. Mais ses recherches, faites sur une trop petite échelle, ne pouvaient faire loi, lorsque la guerre d'Orient est venue offrir à nos médecins militaires l'occasion d'étudier de terribles épidémies développées en 1855 et dans l'hiver de 1855-1850, pendant lesquelles dix-huit à vingt mille soldats furent atteints, sous l'influence de l'agglomération et de conditions hygiéniques désastreuses et multiples. Ils ont rencoulré dans ces épidémies un mélange d'affections graves, parmi lesquelles il fut facile de reconnaître des fièvres typhoïdes franchement caractérisées, des cas douteux de (elle affection, et enfin des faits très-nombreux dans lesquels la mort survenait plus ou moins rapidement au milieu des symptômes généraux et cérébraux les plus graves, mais sans troubles abdominaux (ou du moins très-légers), et sans lésions intestinales, ou avec des lésions rares et très-différentes de celles de la lièvre typhoïde. Il n'y avait plus à douter dès lors de l'existence d'un typhus des armées ou des camps, comme le démontrèrent les discussions qui eurent lieu dans le sein de la Société médicale de Constantinople sous la présidence du docteur Fauvel, et les travaux de Tholozan, Garreau, Haspel, Doumic, Scrive, Darrallier, etc. L'existence du typhus nosocomial a été également rendue bien manifeste dans les hôpitaux de Constantinople, et en France par la contagion du typhus importe par les soldats de l'armée d'Orient dans les hôpitaux d'Avignon (Chauffard), de Chàlons-sur Saône (Canal), de Neufchàteau (Garcin) , de Strasbourg (Netter), du Val-de-Gràce de Paris (Godelier). Or, il est résulté de ces tra\aux que ce typhus des camps ou des hôpitaux, lorsqu'il n'est pas la lièvre typhoïde épidémique grave, est le même que le typhus fever déjà décrit (remarque laite déjà en Orient par Brice, médecin anglais qui a été à même d'observer les deux typhus). Le typhus des camps n'en diffère que par les conditions dans
lesquelles s'est développée la maladie. Parmi les travaux récents nous devons mentionner le livre de Barrallier, professeur à l'École de médecine navale de Toulon. Les rapports des officiers de santé de la marine, de la collection du port de Toulon, lui ont fourni des renseignements intéressants sur le typhus que ces médecins avaient observé à bord des navires sur lesquels ils étaient lors du rapatriement de l'armée de Crimée On lira aussi avec intérêt l'histoire médicale des épidémies observées au bagne de Toulon par Barrallier.
1° Eléments du diagnostic — Je ne ferai que signaler les principaux, sauf à les compléter à propos des inductions que provoque l'observation des faits.
Dans les cas les moins douteux, le début du typhus était brusque et marqué par un frisson initial, et par un appareil fébrile remarquable par la violence des symptômes cérébraux et nerveux qui l'accompagnaient : céphalalgie intense, bourdonnements d'oreilles, surdité, stupeur, insomnie, agitation, délire, prostration profonde. Jusque-là, à part un état catarrhal plus ou moins prononcé des yeux, des fosses nasales et des bronches, noté au début par plusieurs observateurs, les phénomènes n'avaient rien de bien caractéristique comparativement à la fièvre typhoïde dite inflammatoire; mais le typhus différait bientôt de cette dernière affection par la rareté des ép istaxis, par l'atténuation remarquable et le plus souvent par V absence des troubles digestifs ou abdominaux, et surtout par V éruption cutanée. Cette éruption comprenait des taches de deux espèces, très-diflérentes des taches typhoïdes. Signalées par Jennerdans le typhus fever, elles ont été observées dans le typhus des armées par Godelier, dont la description faite d'après nature semble calquée sur celle du médecin anglais. De ces taches, apparaissant du deuxième au cinquième jour, et dont la durée était de deux à dix jours, les unes sont vagues, sous-épidermiques, envahissant le tronc et les menbres et respectant parfois le visage ; elles sont comparées par Jenner à une teinte de jus de mûres, par d'autres à l'éruption de la rougeole, et donnent à la peau un aspect tigré ; les autres, dont la coloration est plus foncée et qui sont souvent de véritables pétéchies, ne disparaissent pas sous la pression du doigt. Les unes et les autres sont sans relief au-dessus de la peau.
La marche du typhus, presque toujours continue, a une durée variable : trèscourte si l'épidémie est dans toute son intensité, et alors rapidement suivie de mort dans les premiers jours, parfois au milieu de symptômes cérébraux et ataxiques épouvantables ; plus lente si l'épidémie est à son déclin. La convalescence, qui a été souvent remarquable par son apparition brusque du jour au lendemain, était ordinairement très-longue; cependant elle fut remarquable par sa rapidité dans beaucoup de cas observés dans les hôpitaux français à la fin de la campagne de Crimée. — Le typhus esiépidémique et essentiellement contagieux. Il affecte tous les âges, et se développe sous l'influence de l'encombrement, auquel s'ajoutent les mauvaises conditions hygiéniques.
2° Inductions diagnostiques. — Parmi les symptômes du typhus, il n'en est qu'un seul, l'éruption cutanée, qui pourrait être considéré comme spécial s'il ne faisait défaut dans un certain nombre de cas. L'apparition hâtive de cette éruption, précédée de phénomènes fébriles, a fait considérer la maladie comme un exanthème (Émile Chauffard), et l'on a même soulevé la question de savoir si l'on n'avait pas quelquefois confondu avec le typhus certaines rougeoles graves (Dechambre, Gaz. hebdom., 4850). Aussi, comme pour la fièvre typhoïde, estce sur l'ensemble des symptômes qu'il faut se baser pour le diagnostic plutôt que sur les symptômes isolés.
Ainsi envisagé, le typhus est apparu à Godelier comme une maladie toute spéciale, ayant des caractères qui ne lui ont jamais permis de la confondre avec la
fièvre typhoïde. Si l'on a fréquemment signalé des cas embarrassants de diagnostic où la confusion était facile, c'était dans des faits dont la proportion a été jugée considérable (Garreau, Scrive), mais qui ont pu paraître avoir une certaine fréquence en raison de l'extension formidable des épidémies d'Orient. Dans les faits de ce genre, aux symptômes cérébraux se joignaient exceptionnellement au début quelques symptômes abdominaux, diarrhée, douleurs de ventre, un peu de météorisme, ou bien ils offraient, comme cela arrive dans toutes les épidémies possibles de pyrexies, un ensemble atténué ou incomplet de symptômes. C'était surtout lorsque les éruptions abdominales faisaient défaut, et suivant Scrive c'était dans la majorité des cas qu'elles manquaient, que les difficultés de diagnostic augmentaient. Cette similitude de certains cas atténués de typhus et de fièvre typhoïde est nécessairement des plus embarrassantes, surtout lorsque les deux maladies s'observent en même temps sur différents individus. C'est dans les faits de cette espèce que le médecin a besoin de mettre en jeu toutes les ressources de son intelligence et de sa sagacité, car on doit considérer sous ce rapport comme étant insuffisants, dans l'état actuel de la science, les éléments de ce diagnostic.
Le diagnostic du typhus se base principalement sur les mêmes éléments symptomatiques que celui du typhus fever : c'est encore ici sur la violence prédominante des phénomènes cérébraux et l'absence de phénomènes abdominaux ou sur leur énorme disproportion avec les premiers, et sur l'éruption hâtive et spéciale de l'abdomen qu'on se base le plus souvent pour se prononcer. La marche de la maladie, lorsqu'elle est très-rapide, son invasion très-brusquement grave, l'existence des conditions d'encombrement et d'hygiène qui peuvent faire soupçonner l'existence de la maladie, et par-dessus tout, la constatation déjà bien établie d'une épidémie régnante , l'exposition antérieure du malade à la contagion et sa provenance d'un foyer infecté, sont des données précieuses de diagnostic. Elles seront utilisées avec fruit dans l'immense majorité des faits, car elles donnent immédiatement l'éveil au médecin; et ici, comme en beaucoup d'autres circonstances, penser à la maladie, c'est bientôt la reconnaître. Suivanl Netter, frappé de l'incertitude du diagnostic symptomatique dans les faits en petit nombre qu'il a eus sous les yeux à Strasbourg, ce serait dans l'étiologie seulement qu'il faudrait surtout et avant tout chercher les éléments du diagnostic; mais celte proposition, qui a sa valeur, est évidemment trop absolue.
Malheureusement pour le diagnostic , l'absence de toute lésion intestinale ne peut être sûrement déterminée pendant la vie. Cette absence n'est que probable quand les symptômes fonctionnels manquent du côté des intestins; et d'un autre côté l'existence de troubles intestinaux dans des cas rares peut être due à une lésion des intestins très- variable, suivant les épidémies et les localités, mais • qui peut en imposer par ses symptômes pour une lésion typhoïde. Après la mort. Netter a noté la congestion, et Garreau le ramollissement de la muqueuse intestinale.
D'autres difficultés de diagnostic surgissent encore pour l'observateur, nonseulement du degré d'intensité et du nombre limité des phénomèues. comme je l'ai dit précédemment, mais encore des formes variées que peut présenter le typhus par suite de la prédominance de tel ou tel ordre de symptômes, suivant les cas. Les principales de ces formes, signalées par llaspel, Scrive, .Netter, Jacquot, etc., ont été dites catarrhales, cérébrales, ataxiques, pectorales, rémittentes, et, par un abus de mots peu propre à faire disparaître la confusion, on a crée un typhus à forme typhoïde, mots qui feraient croire que l'affection typhoïde et le typhus peuvent exister simultanément chez le même sujet, niais
