C. Bouche

Laitier a vu uue ulcération indurée de la lèvre, produite par la poussière de vert arsenical, ressembler à s'y méprendre à un chancre induré (Union méd.y 1807). Les ulcérations dues aux aspérités d'une dent cariée, les aphthes, les ulcérations syphilitiques primitives ou secondaires, l'ulcération à fond grisâtre avec œdème de la joue qui marque le début de la gangrène de la bouche, les ulcérations des gencives, de la stomatite simple intense et de \& stomatite mercurielle, sont toutes assez reconnaissables pour qu'il n'y ait pas de doute sur leur identité. Mais il n'en est plus de même pour l'affection ou les affections décrites, chez les enfants ou les adultes, sous les noms de stomatite diphthéritique avec ulcération, stomatite ulcéreuse, stomatite ulcéro-membraneuse (Killiet et Barthez), stomatite ulcéreuse des soldats (Bergeron). La science ne me paraît pas encore fixée sur ce point , malgré l'intéressant travail de Bergeron, qui ne voit dans ces diverses variétés qu'une seule et même maladie, bien distincte de la diphthérie (De la stomatite ulcéreuse des soldats et de son identité avec la stomatite des enfants , dite couenneuse , diphthéritique, ulcéro-membraneuse , 1 859). A propos de la diphthérie (p. 300) , j'ai rappelé les affections ulcéreuses qui pourraient être confondues avec elle. Les ulcérations de la bouche, chez les tuberculeux , ont été bien étudiées par Jalliard (180"»). Elles siègent plus fréquemment dans le pharynx , à l'isthme du gosier, sur la langue ; leur dimension varie de celle d'une tète d'épingle à deux centimètres; leurs bords avec le temps deviennent épais et lardacés. Une gêne douloureuse, l'engorgement des ganglions, une abondante salivation, accompagnent cette lésion.

La langue est quelquefois le siège d'ulcérations superficielles, et rebelles, sauf à l'emploi des antisyphilitiques, et que l'on doit peut-être, pour ce motif, considérer comme des accidents éloignés de syphilis. De moins graves sont celles que le docteur Jules Charles (1804) a décrit dans la coqueluche. Il drt avoir rencontré ce signe, indiqué par Gamberini, 51 fois sur 100 observations. Elles occupaient le frein de la langue ou son voisinage , et seraient dues au frottement de la face inférieure de cet organe contre les dents pendant les quintes ; elles pourraient servir, suivant l'auteur, à diagnostiquer la coqueluche à défaut de quintes caractéristiques.

D. Pharynx.

La pharyngite ulcéreuse simple s'observe rarement. Elle résulte d'aphthes développés dans le pharynx, d'ulcérations survenues dans la fièvre typhoïde, ou la phthisie pulmonaire. Les gangrènes partielles de la muqueuse se terminent par des ulcérations qui succèdent à la chute des eschares.

Mais ce sont surtout les ulcérations syphilitiques , dites aussi chancres du pharynx, qui ont de l'importance. Très-rarement primitives, elles constituent presque toujours des accidents secondaires ou tertiaires , et se montrent sur les amygdales , leurs piliers, sur le voile du palais et les parois du pharynx. Ces chancres se distinguent des ulcérations qui accompagnent certaines diphthéries ou la gangrène du pharynx , par leurs caractères spéciaux rappelés précédemment , par leur marche lente ou chronique , et par leurs progrès en

Woillez. — Dict. de TViagn. 2* édit. 68

1074 ULCÉRATIONS. — ulcérations directement constatées.

largeur ou en profondeur (chancres serpigirieux ou phagédéniques) qui letn font quelquefois détruire ou perforer le voile du palais , dénuder les os (d'où b nécrose), et même occasionner des hémorrhagies graves ou foudroyantes, par l'érosion de l'artère linguale (Hcrbert-Mayo) ou de l'artère carotide (Daniel!' Une faible douleur , une gêne de la déglutition , d'autant plus prononcer que l'affection est plus profondément située , le nasonnement de la voix si b lésion occupe le voile du palais : tels sont les phénomènes fonctionnels qui accompagnent les chancres pharyngiens , et auxquels se joignent ordinairemen! d'autres signes de l'infection syphilitique.

Comme cas exceptionnels d'ulcérations pharyngiennes , je rappellerai celle* qui s'observent chez les individus atteints de la lèpre des Grecs, et le> ulcérations syphilitiques qui sont provoquées par l'exfoliation des vertèbres Robert Wade en a cité un exemple remarquable (Med.-chir. Transacl., 1849

E. Anus.

Il me suffit de rappeler que l'on peut rencontrer, au niveau de l'anus, de? fissures, simples ou syphilitiques (rhagades) , des chancres ou des ulcération* plus étendues de même nature , ou des ulcérations hémorrhoïdales ou cancéreuses.

F. Organes génitaux.

Chez la femme, les ulcérations de la vulve, du vagin, ou de l'utérus, ont pour symptôme constant la leucorrhée. Mais tout l'intérêt du diagnostic d* ulcérations des organes génitaux dans les deux sexes se concentre dans la distinction des ulcérations syphilitiques ou chancres, qui sont primitifs ou secondaire?

Suivant Ricord, le cliancre primitif se développe d'emblée sur la muqueuse du prépuce ou du gland, au niveau d'une excoriation infectée, ou bieu, si la muqueuse est d'abord intacte , il débute par une petite rougeur saillante qui forme une pustule dont la rupture, ou la chute d'une croûte consécutive, sont suivis de l'ulcère vénérien. Ricord a vu, chez la femme, les follicules enflamma et abeédés en être le point de départ.

Dans le diagnostic, il faut surtout tenir compte de la forme du chancre, qui es; induré, simple ou mou , ou phagédénique. — Le chancre induré , ou hunti rien, est ordinairement arrondi; ses bords sont élevés et durs, d'un rou?r obscur ou de couleur cuivrée , coupés à pic ou obliquement, mais distincts de ond, qui a 3, 6 à 8 millimètres de diamètre, est grisâtre, inégal, lardai dur comme les bords, et baigné d'un pus mal lié. H est alors caractéristique. H accompagné d'engorgement ganglionnaire ou de bubons multiples et mobile qui suppurent très-rarement. — Le chancre mou est également facile à reconnaître. Il est développé dans des tissus qui conservent leur souplesse, corail son nom l'indique, il a des bords plus minces, mais également taillés à pic, u' peu renversés en dehors et décollés, et un fond grisâtre ; il s'accoropafti' d'adénopalhie monoganglionnaire, suivant Ricord et Nadau des Islels (Thhf. 1858). Le pus qu'il fournit ne donnerait lieu par l'inoculation sur le malaii? lui-même, ou sur un autre individu, qu'à un chancre mou, et jamais à un chancre induré. Ce caractère, donné comme essentiel, n'a pas encore été suffisamment démontré. — Enfin le chancre phagédénique a un caractère qui n* permet guère de le méconnaître, celui d'envahir ou de détruire plus ou moin* profondément les tissus avec une rapidité souvent extrême, ou une irrésulanir d'extension en surface qui l'a fait dénommer serpigineux. Ricord a admi* une forme diphlhéritique et une forme gangrénvuse de ces chancres.

Ces caractères sont bien suffisants lorsqu'ils existent pour faire reconnais les chancres primitifs ou secondaires, pendant leur période d'ulcération et d>-

ULCERATIONS. — l'lcékations indirectkment constatées. 1075

tat. Mais le diagnostic est souvent difficile au début, on pendant la période de réparation du chancre.

Au début, lorsque existe la vésicule ou pustule du chancre d'emblée, et surtout lorsqu'elle est multiple, on peut croire à un herpès du prépuce chez l'homme, ou de la vulve chez la femme; et réciproquement, on peut prendre pour des chancres des ulcérations herpétiques comme je l'ai montré à propos de I'herpès (pp. 518 et 519).

Lorsque le chancre induré s'amende au bout de huit à quinze jours de période d'état, s'il est abandonné à lui-même, il peut apparaître comme une ulcération superficielle, à fond de niveau avec ses bords par suite de son boursouflement; les bourgeons charnus trop abondants peuvent môme faire au dehors une saillie fongueuse ou végétante, qui pourrait faire méconnaître le chancre si l'on oubliait cette particularité. Chez la femme, certaines plaies à marche envahissante, comme Yesthiomènc de la vulve, ne sauraient être prises, vu leur marche très-lente, pour des chancres, dont l'évolution est toujours plus ou moins rapide.

On n'oubliera pas que les chancres du prépuce se compliquant quelquefois de phimosis ou de paraphimosis , et qu'ils peuvent être confondus avec d'autres lésions moins graves. Lasègue a signalé , comme pouvant être prise pour un chancre induré primitit, une « ulcération, infundibuliformc plus ou moins profonde, pénétrant dans une base indurée qui a, quoi qu'on en puisse dire, de grandes analogies avec celle du chancre induré primitif mal soigné ou cautérisé avec exagération ; » cette ulcération serait due à l'acné préputiale qui occupe la rainure du gland et l'une des glandes de Tison, rarement plusieurs (Traité des angines, 1808, p. 420).

Ce n'est que par la coïncidence d'autres signes de syphilis que l'on peut regarder comme syphilitiques, chez la femme, les ulcérations du col utérin avec bords saillants et boursouflés ; car on les rencontre avec les mêmes caractères dans la métrite chronique (Voy. p. 042). On n'oubliera pas enfin que des ulcérations aux grandes lèvres, consécutives à la rougeole, peuvent être confondues avec des chancres vénériens, comme AJf. Fournier (Journ. de mèd. et chir. prat.) ainsi que Hiriart et tolvy (Bull, de thérapeut.), en ont vu deuxexemples en 1807.