URTICAIRE

un iodure, il prend une teinte jaunâtre. Et si ensuite on y verse 2 ou 3 grammes de sulfure de carbone, en agitant vivement le mélange, le liquide se trouble, pour peu qu'il contienne d'iode, et des gouttelettes rosées se rassemblent sur les parois du tube, puis gagnent le fond, où elles forment une couche plus ou moins épaisse. Le suif ate de quinine donne un précipité jaune orangé, couleur de cannelle, lorsqu'on traite l'urine par quelques gouttes ù'iodure de potassium ioduré.

L'ébullition de l'urine avec des acides minéraux, mais surtout avec, l'acide chlorhydrique, rend plus sensible ou révèle la coloration bleue de V urine dont il a été question. Mais il suffit, selon Gubler, d'ajouter à l'urine de l'acide azotique goutte à goutte et en grande quantité pour produire cette coloration. — L'acide azotique suffit également pour obtenir, dans le cas de cancer mélanotique, le précipité noir dont il a été question.

L'ébullition et l'acide nitrique sont, comme il a été dit à propos de 1 albu mine (p. 27), les moyens de distinguer cette dernière des précipités salins, et par conséquent de constater la présence des carbonates, et des phosphates, si abondants chez les sujets atteints de rachitisme ou d*OSTÉOMALAClR.

Traitée par l'éther, l'urine chyleuse ou laiteuse devient transparente, si cet état est dû à des matières grasses, comme c'est l'ordinaire; et si l'éther employé est soumis à l'évaporation sur un verre de montre, il y laisse déposer une quantité considérable de matière grasse (Rayer). — L'ammoniaque rend cramoisie la couleur orange que la rhubarbe donne à l'urine ; le même réactif j produit une teinte pourpre s'il y existe des principes de la santoline et une teinte brune rougeàtre si c'est du séné.

URTICAIRE. — L'urticaire est un exanthème qui présente les caractères suivants :

1° Éléments du diagnostic. — Tantôt il y a absence de fièvre initiale, et tantôt le début est marqué par quelques heures ou quelques jours de symptômes fébriles, a\ec douleurs épigastriques, nausées, lypothytnies; puis l'on voit survenir des démangeaisons, parfois insupportables, et une éruption caractérisée par des plaques saillantes , irrégulières , d'étendue variable, à contours arrondis, durs et bien limites. Tantôt elles sont roses ou rouges, tantôt plus pâles que la peau environnante, isolées ou confluenles, et elles occupent diverses parties du corps ou presque toute l'étendue du tégument, parfois même la muqueuse buccale (Koch, Lasègue). La durée de cette éruption est courte, ordinairement de quelques minutes ou de quelques heures, et son apparition peut se faire irrégulièrement dans un point, puis dans un autre. Quelquefois il y a, à son niveau, ou au niveau des articulations, un gonflement qui gêne les mouvements. D'autres fois il se joint de Ycrythème à l'urticaire, et il en résulte une desquamation que V urticaire ne produit pas par elle-même.

2° Inductions diagnostiques. — Il n'y a pas d'éruption qui puisse se confondre avec l'urticaire ; il faut observer bien légèrement pour prendre cette affection pour une rougeole, ainsi que j'en ai vu un exemple. On doit, en outre des caractères propres à l'éruption, tenir compte de Y évolution et des condition éliologiques de l'urticaire, qui sont bien de nature à confirmer le diagnostic

L'urticaire peut débuter par la peau, ou par les muqueuses, d'où l'urticaire gutturale de Lasègue {Traité des angines, 18(38). Sensation de sécheresse brûlante à la gorge, rougeur ardente de la muqueuse, déglutition modérément douloureuse : tels sont les symptômes qu'il lui assigne. 11 survient plus tard des troubles gastriques , qui seraient la conséqueuce d'une propagation de U phlegmasie à l'œsophage et à l'estomac, de même qu'elle peut s'étendre au nei.

UTÉRUS. — ITÉRIN (Système ou appareil). 10ÎM

aux yeux, et au larynx, où elle détermine des petites quintesde toux sèche. Quand l'urticaire débute par la peau, elle s'étend ensuite rarement aux muqueuses.

On rencontre cette affection principalement chez les enfants, les jeunes gens et les femmes, surtout lorsque la peau est si fine et si délicate qu'il suftit d'un frottement un peu fort, ou d'une piqûre de puce, comme je l'ai plusieurs fois observé, pour produire des plaques d'urticaire. Le printemps et l'été semblent favoriser son apparition ; mais les causes les plus ordinaires sont Yingestion de certains aliments ; viande de porc, champignons, amandes, miel, concombres et surtout, chez des individus prédisposés, des moules, des écrevisses, du homard, et les œufs de certains poissons. L'ingestion de V opium est quelquefois suivie d'urticaire. Enfin le contact des feuilles de Yortie dioïque et celui de certaines clienilles produisent aussi une urticaire locale et éphémère. Scanzoniavudeux fois, chez une dame âgée de 34 ans, une application de sangsues sur le col utérin être immédiatement suivie de fièvre avec délire, et, une demiheure après, d'une éruption d'urticaire qui persista pendant deux jours, et fut suivie de desquamation.

Il faut aussi tenir compte, pour le diagnostic, des formes différentes que peu présenter cette affection. — Elle peut être intermittente , soit parle retour périodique des plaques, comme H. Bourdon, avec d'autres observateurs, en a rencontré un exemple (Soc. mêd. des hùp., 1800), soit parce que ce retour coïncide simplement avec des accès de fièvre intermittente. — Trousseau a connu une jeune femme de vingt ans qui, pendant la période d'invasion d'une fièvre urticaire , avait été prise d'accidents nerveux de la plus grande gravité; elle était frappée d'une profonde stupeur, avec paralysie des extrémités inférieures , et aneslhésie (Clin. méd. de l'Hôtel-Dieu , t. I). — On a appelé urticaria tuberosa une espèce d'urticaire plus grave , dont la marche est chronique et la durée parfois de plusieurs années. L'éruption est ici constituée, non par de simples plaques superficielles, mais par des nodosités que l'on sent occuper le derme, et qui occasionnent une gêne et une tension considérables, avec fièvre intense et de l'abattement. Dans des cas rares même, aux indurations se joignent des ecchymoses , un gonflement énorme , une gêne extrême des mouvements , de Y agitation, de la suffocation. — L'urticaire dite evanida a aussi une marche chronique, ordinairement de deux mois environ; les plaques, irrégulières et ordinairement allongées, se montrent et disparaissent plusieurs fois dans les vingt -quatre heures.

Graves a signalé (comme je l'ai indiqué déjà à propos de I'hépàtite et de I'artiirite) la coïncidence de l'urticaire avec ces affections ; cette triple coïncidence ne serait pas très-rare , selon Graves , qui l'aurait observée huit ou neuf fois. L'urticaire complique quelquefois le liclien , ou plutôt ajoute son éruption à celle du lichen ; il en résulte des papules arrondies , bien moins étendues que dans l'urticaire simple, moins saillantes, plus foncées en couleur, et beaucoup plus résistantes sous le doigt. Aux environs , on trouve ordinairement les véritables papules du lichen. — La marche aiguë de l'érylhème noueux ne permettra pas, comme le fait remarquer Cazenave, de confondre cette affection avec Yurticaria tuberosa, qui est chronique.

3° Pronostic. — On n'a pas cité de cas A% mort comme conséquence de l'urticaire. La forme aiguë est éphémère et bénigne, incommode seulement par le prurit momentané qu'elle occasionne. Les formes choniques sont surtout pénibles par leur persistance et par les accidents plus graves qui peuvent quelquefois survenir, et que j'ai signalés plus haut.

UTÉRUS. — UTÉRIN (Système ou appareil). — A propos des dévia-

1092 UTÉRUS. — UTÉRIN (Système ou appareil).

tions utérines et des tumeurs, j'ai rappelé quelle était la position de l'utérus dans le bassin , et les déplacements ainsi que l'extension considérables qu'il pouvait subir. Je n'y reviendrai donc pas dans cet article.

1° Maladies. — Il est impossible, dans l'état actuel de la science, d'exposer une nomenclature satisfaisante des affections utérines. Cela tient à ce qu'à l'utérus sont annexés plusieurs organes , les trompes , les ligaments larges , les ovaires, le péritoine, le tissu cellulaire sous-péritbnéal , et que les affections de l'un s'étendent facilement aux autres. C'est ce qui explique l'opinion des observateurs qui ont combattu la distinction trop anatomique des maladies utérines des Traités de pathologie, et qui ont insisté sur la fréquence de la multiplicité des altérations des annexes (F. Siredey et Em. Tillot, Thèses de doct., 1860).

Cependant la congestion de l'utérus, la mètrorrhagie , les inflammations (métrite), le cancer, la névralgie, et la rupture de l'organe, Yallongement hypertrophique de son col, si bien étudié et décrit parHuguier (Mém. de VAcad. de méd., 1859), sont autant de maladies que l'on peut ne pas comprendre exactement de la même manière, mais qui n'en sont pas moins forcément des espèces nosologiques distinctes et indispensables à admettre pour la pratique. Malgré les dissidences qu'elles ont suscitées , les déviations pathologiques de l'utérus doivent aussi y prendre place. Les granulations , les érosiotis et les ulcérations diverses constituent plutôt de simples signes que des maladies distinctes , de même que Y aménorrhée et la dysménorrhée. Quant à la physométrie et à Yhydrométrie, ce sont des affections exceptionnelles, mais qui n'en doivent pas moins être rappelées à la suite des précédentes. On a * donné le nom de rhumatisme de l'utérus à une affection très-douloureuse de cet organe pendant la grossesse et l'accouchement, qui ne me parait être que de Yhystéralgie.

D'après ce que j'ai dit de la connexion des organes de l'appareil utérin , il faudrait chercher le complément des maladies utérines aux mots hémorrhagies intra-péritouéales (p. 504), phlegmons péri-utérins, grossesse extra-utérine, péritonite, ovarite, etc.

2° Symptômes. — En raison de ce que je viens de dire de la complexité des affections au milieu desquelles se trouvent anatomiqueinent englobées les maladies utérines, on conçoit qu'il ne soit pas toujours facile de distinguer le point de départ des douleurs qui siègent véritablement au niveau de l'utérus. Ces douleurs, en effet, peuvent occuper non-seulement l'hypogastre ou la profondeur du bassin , le fond du vagin , mais encore , ainsi que Ta fait remarquer Aran (Leçons sur les maladies de Vutérus) , simplement les côtés du basventre, où elles sont dénommées à tort ovariques, ou bien les régions lombaires ou sacrées (lombo-abdominales), et s'étendre aux hanches, aux membres inférieurs (principalement aux cuisses), et même jusqu'à la région épigastrique, où elles peuvent produire un sentiment de défaillance et un besoin factice d'alimentation Les douleurs utérines peuvent augmenter par l'acte du coït, l'époque menstruelle , par la marche , la constipation et l'exploration de l'utérus.

Comme autres symptômes des affections utérines, on a constaté : le prurit vulvairc simple, Yirrégularité des règles quant à leur abondance, leur durée, leur époque d'apparition; la répugnance pour les rapports sexuels ; le ballonnement du ventre ; les écoulements de sérosité , de mucus , de mucosités purulentes ou sanguinolentes plus ou moins abondantes; les mètrorrhagie s. — Il faut joindre à ces symptômes les douleurs lancinantes vers les mamelles , et leur gonflement. — Comme symptômes de voisinage, on a noté : des besoins fréquenta d'uritur , la miction douloureuse, des urines chargées de mucus

UTÉRUS. — UTÉRIN (Système ou appareil). 1093

ou de sels; une constipation opiniâtre. — Enfin un aspect particulier de la face dit faciès utérin (Voy. Face), des troubles dyspeptiques (Willemin), Y anémie et Y amaigrissement , ou au contraire Y obésité, des névralgies variées au niveau du bassin (névralgie lombo-abdominale) ou dans des régions éloignées (tête, poitrine) , et surtout la névralgie dorso-intercostale gauche, plus rarement la migraine, des accidents hystériques, et enfin des paralysies des membres inférieurs et autres (Voy. Paralysies réflexes, p. 726) dont l'origine utérine n'est pas parfaitement démontrée ; tels sont encore les phénomènes symptomatiques que l'on a rapportés aux affections de l'utérus.

3° Exploration. — L'exploration de l'appareil utérin empêche souvent des erreurs de diagnostic qui seraient inévitables si l'on basait uniquement ses inductions sur les symptômes. C'est un sujet qui a été traité avec soin par Fleetwood Churchill dans son important Traité des maladies des femmes (trad. par Wieland et Dubrisay, 4866).

V inspection des régions inférieures de l'abdomen, qui peuvent être saillantes par suite du développement de l'utérus, le toucher vaginal et rectal, la palpation abdominale, l'application du spéculum, le cathétérisme utérin : tels sont les moyens explorateurs de l'utérus. Il faut y joindre la percussion, Y auscultation et le cathétérisme vésical, lorsque l'utérus forme une tumeur qui envahit supérieurement l'abdomen.

a. — Toucher vaginal. C'est sans contredit le moyen d'exploration le plus important, non-seulement par la facilité de son emploi , qui n'oblige pas à découvrir la femme, mais encore par les résultats cliniques qu'il procure. On le pratique avec l'indicateur (préalablement enduit d'un corps gras) , soit seul , soit en lui adjoignant le médius qui permet d'atteindre à une profondeur plus grande d'un centimètre. On a soin , pour pénétrer dans le vagin , de chercher latéralement la partie postérieure de la grande lèvre, qui est au niveau de l'orifice vaginal, afin d'éviter le contact du clitoris ou de l'anus. Pour celte exploration, la femme est debout, ce qui est toujours préférable , ou bien elle est couchée. Dans ce dernier cas, Aran conseille de passer la main qui explore sous la cuisse correspondante de la femme. Lisfranc a donné aussi le bon conseil de toucher les femmes debout en les engageant à faire des efforts , si l'on veut arriver plus profondément, ce qui est nécessaire principalement chez les femmes chargées d'embonpoint. Le toucher vaginal ne se pratique guère que sur les femmes déflorées. Ce n'est que dans des cas exceptionnels , et lorsque l'exploration est jugée absolument nécessaire, par suite de la gravité d'une affection que l'on ne peut rapporter par voie d'exclusion qu'à l'utérus , qu'il faut se décider à y avoir recours chez les vierges. Hors de cette condition , il faut rigoureusement s'abstenir si l'on rencontre la membrane hymen. Lorsque le loucher est jugé indispensable , on doit faire pénétrer l'indicateur pendant que les cuisses sont rapprochées autant que possible (Aran), pour éviter la tension du repli falciforme qui constitue le plus souvent l'hymen.

Le col virginal est très-petit, et conique à base supérieure. Chez la femme qui a eu des enfants, il est devenu cylindrique, si même il n'a pris la forme d'un cône à base inférieure ; il est divisé en deux lèvres, la postérieure plus longue que l'antérieure; et sa fente transversale, plus ou moins béante, est quelquefois comme déchirée à ses extrémités (Aran).

Dans l'état sain, le doigt arrivé au col de l'utérus rencontre d'abord la lèvre antérieure, puis immédiatement au-dessous, l'ouverture transversale du col, et en arrière la lèvre postérieure. En avant du col on peut suivre sa face antérieure jusqu'au cul-de-sac antérieur du vagin, où l'on peut sentir un peu le

1094 UTÉRUS. — UTÉRIN (Système ou appareil).

corps de l'utérus lui-même, dont la face antérieure se dirige obliquement de bas en haut et d'arrière en avant. En arrière du col, le doigt rencontre le cul-de-sac postérieur du vagin, où l'on ne peut atteindre plus loin que la réunion du col et du corps. Les parois du vagin présentent : antérieurement, la résistance molle de l'intestin, ou la fluctuation de la vessie distendue, qui peut, dans certains cas, gêner l'exploration et nécessiter l'expulsion préalable de l'urine soit par la miction, soit par le cathétérisme, si la miction est impossible; vers la paroi postérieure du vagin, on sent souvent des inégalités noueuses duesàla présence des matières fécales, au lieu delà mollesse particulière à l'intestin; enfin, c'est sur les côtés que l'on constate les phlegmons du ligament large (p. 713). J'ai rappelé ailleurs les changements que présente la position de l'utérus au toucher, lorsqu'il a subi un déplacement physiologique ou pathologique {Voy. Déviations utérines). J'ajouterai, avec Valleix, que le toucher permet encore de constater l'état du col, son volume, sa consistance, sa température, sa conformation extérieure, s'il présente ou non des granulations ou des ulcérations, si son ouverture est régulière ou non, si l'utérus est mobile et se meut facilement, si les tissus qui l'environnent sont souples, s'il n'a pas contracté d'adhérences anomales avec les parties voisines, s'il ne plie pas quand on veut le déplacer, s'il n'est pas plus lourd qu'il ne devrait l'être. Il est très-important de chercher à saisir avec l'autre main le fond de l'organe à travers la paroi abdominale, pendant que le doigt introduit dans le vagin soulève le col, ce qui aide à apprécier le volume de l'utérus et aussi sa direction. Enfin le toucher sert aussi à pratiquer le BALLOTTEMENT.

b. — Le toucher rectal offre l'avantage de permettre l'exploration de la partie postérieure de l'utérus à une plus grande hauteur que par le toucher vaginal, mais il est bien moins utile que le toucher vaginal. On ne peut admettre avec Aran qu'il faut y procéder après le toucher vaginal si on le juge nécessaire, sans en prévenir la malade. Après que le rectum a été débarrassé par un lavement des matières fécales qui peuvent y être amassées, la femme doit être couchée sur le dos, et le doigt, arrivé à une profondeur de 3 à i centimètres et après avoir franchi le sphincter, reconnaît en avant une espèce de tumeur résistante et «arrondie : c'est le col de l'utérus, qui est d'autant plus saillant qu'il est dirigé plus en arrière et en bas. Au-dessus de ce point, on rencontre le corps de la matrice, que l'on ne peut parcourir en entier que dans les cas de rétroversion; on facilite cette exploration du corps utérin en le refoulant, si cela est possible, avec la main placée à l'hypogastre; on peutaussi explorer par le rectum les faces latéralesdel'utérus, etles parties voisines, les ligaments larges, les trompes, les ovaires.

Quant «à la combinaison du toucher rectal et vaginal proposée par Récamier, qui la pratiquait en introduisant a la fois l'index dans le rectum et le pouce dans le vagin de manière à juger de l'état de la cloison recto-vaginale, elle ne fournit que des résultats insignifiants, et qui ne sont nullement en rapport avec la répugnance que le procédé provoque chez les femmes.

c. — Vemploi du spéculum dont il a été question ailleurs {Voy. Déviatioss UTÉRINES et Spéculum^, offre quelquefois des difficultés. La contraction de la vulve, la saillie de la partie antérieure du périnée, ou la situation exagérée de la vulve en arrière, par suite de la conformation de la symphyse pelvienne, sont des conditions défavorables. On surmonte la contracliôn vulvaire en pénétrant lentement; et les autres obstacles, en déprimant le bord postérieur de la vulve, ou en soulevant le sié^e. Mais une des plus grandes difficultés est relie d'embrasser le col avec l'extrémité du spéculum. Valleix a Signalé l'existence des déviations utérines comme la principale cause de cette difficulté {Guide du mèd.

UTÉRUS. — UTÉRIN (Système ou appareil). 1095

prat.), et il insiste sur l'inutilité des manœuvres irrégulières qui ont pour but de saisir le col d'emblée. Il recommande une chose essentielle, et sur laquelle on ne saurait trop insister, celle de maintenir au milieu môme du champ du spéculum, et à mesure qu'il pénètre dans le vagin, le centre de l'espèce de rosace due au froncement de la muqueuse qui s'y déplisse; on reste ainsi forcément dans l'axe même du vagin, et l'on arrive nécessairement à découvrir le col qui, dans sa position normale, montre principalement sa lèvre antérieure et son orifice un peu en arrière. Il y a nécessairement une déviation si le col se présente autrement.

d. — Le cathétérisme utérin avec la sonde utérine est admis dans la pratique, depuis que deux médecins étrangers, Kiwisch et Simpson, en ont préconisé l'emploi, et surtout depuis que, parmi nous, Huguier et Valleix ont modifié la forme et montré les avantages de l'instrument. La sonde de Valleix est une tige métallique arrondie, de 15 à 16 centimètres de longueur, graduée par centimètres, incurvée à-son extrémité libre qui présente un léger renflement olivaire, et fixée dans un manche aplati; une encoche pratiquée à six centimètres et demi de l'extrémité, et que Ton suit facilement avec le doigt pendant l'introduction de l'instrument, sert à indiquer la moyenne de la profondeur de l'utérus.

Cette sonde, introduite dans la cavité utérine, fournit des données utiles au diagnostic. Elle fait connaître la capacité intérieure de l'organe, et par suite son volume, lorsqu'il n'est pas assez développé pour dépasser supérieurement le pubis. Elle indique aussi la direction de son axe longitudinal, et par conséquent ses déviations. Pour se servir de la sonde utérine, Valleix, à qui cette sorte de cathétérisme était si familière, faisait glisser le bec de l'instrument (la concavité de la courbure en avant) sur l'indicateur de la main gauche, préalablement introduit dans le vagin, et dont il fixait l'extrémité sur l'ouverture du col. Une fois la sonde arrivée dans la cavité du col, ce qui n'est difficile ou impossible que dans les cas exceptionnels où l'ouverture est très-rétrécie, il la dirigeait suivant l'axe du détroit supérieur du bassin, lui imprimait de légers mouvements pour dépasser les replis valvulaires de l'intérieur du col, et arrivait à son orifice interne qui est parfois rétréci, et même contracturé suivant Aran. Il ne faut pas chercher à surmonter immédiatement ces difficultés; en attendant un moment, comme pour le cathétérisme de la vessie, le spasme cesse parfois rapidement; mais d'autres fois, l'obstacle persiste, et alors il faut attendre au lendemain, la pénétration se faisant ensuite avec facilité. Aran conseille, dans les cas difficiles les plus rebelles, d'opérer immédiatement après les règles, alors que l'orifice interne du col est momentanément élargi. Ordinairement, la sensation d'une résistance vaincue marque le moment où la sonde passe de la cavité du col dans la cavité du corps de l'utérus, et une sensation douloureuse ou désagréable accusée par la malade annonce ordinairement que la sonde touche le fond de l'organe. On maintient alors appliquée l'extrémité de l'indicateur gauche sur la tige au niveau de l'orifice du col, en même temps que l'on retire la sonde, et l'on voit à combien de centimètres de profondeur cette sonde a pénétré, c'est-à-dire les dimensions intérieures de l'utérus (Valleix). On reconnaît que l'organe est dévié de sa position la plus ordinaire aux différentes directions que l'on doit donner à la tige de l'instrument pour le faire pénétrer avec facilité ( Voy. Déviations utérines).

Le cathétérisme utérin doit être employé avec de grandes précautions et avec une extrême prudence, car il peut occasionner des accidents; heureusement ils sont rares. D'abord son emploi peut avoir une très-grave conséquence : celle de provoquer quelquefois l'avortement, lorsqu'il existe une grossesse ignorée. Il

UTÉRUS. — UTÉRIN ^Système ou appareil).

faut donc bien se garder, dans les cas d'aménorrhée accidentelle, de se laisser aller à croire, malgré les affirmations réitérées des malades, qu'elles ne sont nullement exposées à devenir grosses. Il peut arriver aussi, dans des cas analogues, que des règles suspendues soient accusées comme régulières, ou bien que les règles soient réellement régulières et qu'une fécondation de quelques semaines ait eu lieu. Comment éviter de provoquer l'avortement en pareils cas? En se préoccupant surtout de la régularité et de l'abondance des règles, dit Aran. Mais précisément le danger est dans la difficulté de savoir à quoi s'en tenir sur ce point, non dans un hôpital, où les malades peuvent être très-bien surveillées sous ce rapport, mais en ville et dans les consultations de cabinet, où la constatation est impossible, et où l'erreur serait souvent impossible à éviter. Aran a avoué qu'une fois il a eu ce malheur.

On ne saurait donc trop se tenir sur la réserve, ni rechercher avec trop de soins la vérité relativement aux époques menstruelles. On devrait, dans les cas de doute, rechercher avec attention tous les signes de la grossesse au niveau de l'utérus ou des mamelles (Voy. p. 4(56), et ne pratiquer le eathétérîsme utérin qu'immédiatement à la suite des règles, en faisant croire à la malade que c'est le seul moment favorable à cette exploration. Des douleurs plus ou moins vives mais cédant rapidement au repos, l'écoulement d'une petite quantité de sang, Y inflammation de l'utérus, la péritonite, et même la perforation de cet organe ont encore été observées comme complications du cathétérisme utérin. C'est aussi l'avis du professeur Scanzoni. Cependant il faut se garder d'exagérer les choses en attribuant à l'usage de la sonde des accidents qui peuvent lui être étrangers. Quant à la perforation de l'utérus, elle était évidemment due à l'emploi de cet instrument dans les faits où elle s'est produite. Suivant Aran, cette lésion serait plus effrayante que véritablement grave, et le repos seul amènerait la cicatrisation, ce qui sera difficilement admis. 11 ne faut pas oublier que, dans certaines leucorrhées anciennes, on a signalé un amincissement des parois de l'utérus qui peut en faciliter la perforation avec la sonde.

La percussion et Y auscultation sont applicables à certaines affections utérines avec développement plus ou moins considérable de l'organe vers l'abdomen, et on les emploie dans le but de distinguer ces affections d'une grossesse.

Selon Depaul, à qui l'on doit un traité si complet Ù auscultation obstétricale (1847), les données fournies par ce moyen d'exploration dans le cours de la grossesse sont : 1° le souffle utérin; 2° les battements du cœur fœtal; 3° un bruit de souffle fœtal ; 4° des bruits résultant des mouvements actifs du fœtus. On peut résumer ainsi qu'il suit (seulement au point de vue du diagnostic de la grossesse les résultats de son observation à cet égard. — Le souffle qu'il appelle utérin se passe dans les artères utérines et peut être entendu dans toutes les parties de l'utérus; il est très-variable dans son timbre, son siège, etc., et il peut être perçu à partir de la dixième semaine; mais il se rencontre dans les cas de développement de l'utérus par toute autre cause que le produit de la conception. — Les battements du cœur du fœtus constituent deux battements distincts, en général sans mélange de souffle, et qui ont une fréquence toujours supérieure à celle de la circulation maternelle (l oi/, p. 468); il est impossible de les confondre avec aucun des autres bruits abdominaux; il est très-commun de les entendre à quatre mois, et leur intensité va en augmentant jusqu'à la lin do la grossesse. Ce signe précieux, dont le siège au niveau de l'utérus développé varie selon l'époque de la gestation, et surtout selon la situation du fœtus, donne la certitude de l'existence de la grossesse et de la vie du produit de la conception. — Quant au bruit de souffle fœtal, et aux bruits qui sont la conséquence

VARIOLIQUES (Maladies). 1097

des mouvements actifs du fœtus, ils n'ont qu'une valeur très-secondaire relativement aux doubles battements du cœur du fœtus, constituant le signe stéthoscopique pathognomonique de la grossesse.

VAGIN. — Le vagin présente peu d'affections qui lui soient particulières, en dehors de celles qui sont du domaine de la chirurgie. On y constate la vaginite, la blennorrhagik, des chancres, des écoulements sanguins ou thrombus qui surviennent principalement chez les femmes enceintes, de même que la vaginite chronique granuleuse qui a été décrite par Deville et qui est caractérisée par des granulations rouges, assez volumineuses, indolentes, éparses ou confluentes, et par un écoulement purulent. Le vagin peut d'ailleurs être envahi par les affections de l'utérus ou du bassin.

C'est à l'aide du toucher et du spéculum que l'on peut explorer le vagin et constater les signes dont il est le siège. C'est ainsi que l'on a pu reconnaître au niveau de la muqueuse vaginale des colorations particulières dont on a cru à tort pouvoir tirer parti pour le diagnostic.

On a vu, dans des cas de conservation de l'hymen, à la suite de rapports sexuels, le canal de l'urètre, graduellement dilaté par le pénis, remplacer le vagin. Il est inutile d'insister sur les erreurs que cette condition peut entraîner, si elle reste méconnue du médecin.

V AGINISME. — Ce mot a été proposé par Marion Sims pour désigner l'atrésie vulvaire avec l'hyperesthésie qui l'accompagne. L'atrésie vulvaire, consistant principalement dans la contracture du sphincter du vagin, et empêchant la copulation, a été décrite par Michon {Bull, de thérapeute 4861) Cette affection peut être très-rebelle aux traitements les plus variés , puisque Caffe a vu une femme de 25 ans, mariée depuis plus de trois années, et qui n'avait jamais pu consommer l'acte du mariage, malgré l'absence de l'hymen, de fissure et de toute lésion locale (Union mèd., 1866).

VAGINITE. — Voy. Blennorrhagie.

VALVULES DU CŒUR. — Voy. Souffles.

VARICELLE. — Voy. Varioliques (Maladies).

VARICES. — Les varices sous-muqueuses des organes internes intéressent le praticien en raison des hémorrhagies d'abord inexplicables qu'elles produisent, à moins qu'elles ne soient visibles dans la bouche ou dàns le pharynx. Il M développe quelquefois dans l'œsophage des varicosités d'où peuvent résulter des hémorrhagies foudroyantes simulant des hématémèses ( Voy. Hémorrhagies). Ces varices internes sont trop peu connues.

VARIOLIQUES (Maladies). — Je ne rappellerai pas les discussions qui ont eu lieu sur les différences de nature des affections varioliques. On doit admettre qu'il y a variole quand la maladie est complète et s'accompagne de la suppuration des pustules; varioloïde, si cette suppuration manque; varicelle, lorsqu'il ne survient que quelques vésicules disséminées sans troubles généraux sensibles.

1° Éléments du diagnostic. — La variole présente d'abord une incubation, qui, d'après des faits assez nombreux et parfaitement probants observés par Laboulbène, dure douze à quatorze jours au moins pour les aduftes (Soc. rnéd. des hôpit., 1868). La maladie régulière comprend quatre périodes d'invasion, d'éruption, de suppuration et de dessiccation.

L'invasion est marquée par des symptômes fébriles variés : tantôt frissons répétés, tantôt absence de frissons; chaleur plus ou moins vive, sécheresse de la peau, fréquence du pouls ; chez quelques sujets, vomissements, constipation, rarement de la diarrhée; abattement général avec douleurs contusives, cépha-

1098 VAJUOLIQUES (Maladies).

a Igie prononcée , agitation, insomnie, parfois délire, ou bien somnolence, rarement convulsions locales ou générales; souvent douleur lombaire, parfois douleur abdominale vive; douleurs thoraciques vagues et même pharyngiennes; assez rarement on observe les symptômes d'un coryza avec larmoiement, de l'oppression et de la dyspnée.

Après deux ou trois jours de ces prodromes, une éruption papuleuse rouge, plus ou moins abondante, se montre, d'abord à la face, où elle est plus prononcée, pour s'étendre ensuite au cou, au tronc et aux membres; cependant on la voit débuter aussi quelquefois au niveau des reins, des fesses, ou autour des ulcérations qui peuvent exister à la peau. Dès le lendemain ou le surlendemain, chaque tache devient vésiculeuse à son centre, qui contient un liquide séreux, puis il se forme de véritables pustules plus saillantes, par la transformation de la sérosité en liquide trouble et d'un blanc jaunâtre. Ces pustules se dépriment et s'ombiliquent à leur centre, et elles se développent pendant trois ou quatre jours; elles deviennent dures au toucher, et s'environnent d'un cercle rougeàtre. Du quatrième au septième jour de l'éruption, elles deviennent hémisphériques, le pus qu'elles contiennent prend plus de consistance, l'aréole inflammatoire se dessine davantage; en même temps le tissu cellulaire sous-cutané se tuméfie, d'abord à la face, aux paupières, aux lèvres, une salivation abondante se manifeste, et, au huitième jour, l'éruption arrive à son summum d'intensité, tandis que la tuméfaction se manifeste aux mains et aux parties génitales. Dès le début, des vésicules se développent à l'isthme du gosier et à la voûte palatine (en produisant une dysphagie douloureuse), et il peut également en survenir au niveau de la muqueuse du larynx, de la conjonctive, du prépuce ou de la vulve.

Les phénomènes fébriles, qui étaient diminués ou disparus une fois l'éruption survenue, reparaissent du huitième, au dixième jour et constituent la fièvre dite secondaire ou de suppuration, qui dure seulement quelques jours, et qui est assimilée par des auteurs à la fièvre traumatique.

La dessiccation des pustules commence du neuvième au dixième jour, aussitôt après la diminution du gonflement, et elle se fait dans l'ordre d'apparition des pustules, dont le liquide se dessèche en croûtes jaunâtres, noires ou verdàtres. Leur chute laisse des taches d'un rouge brun, qui persistent parfois plusieurs mois, avec ou sans cicatrices creuses indélébiles, suivant l'existence ou l'absence de la suppuration. La dessiccation a lieu au tronc et aux membres quelques jours plus lard qu'à la face. Les pustules des muqueuses disparaissent par résolution.

La varioloïde, appelée aussi fausse variole, variole bâtarde, aduUéi'iae. vaccinique, mitigée, varicelle pustuleuse, etc., est souvent remarquable par la bénignité de ses symptômes et la rapidité de sa marche, dont la durée n'est que de six à douze jours. Elle se montre principalement chez les sujets déjà vaccinés. La période d'invasion est très-légère et manque quelquefois; l'éruption est ordinairement caractérisée par un nombre discret de pustules, par leur peut volume, leur prompt développement, leur forme acuminée ou aplatie, et surtout par Y absence de la fièvre secondaire ou de suppuration, et par la prouiplf dessiccation des vésicules ou des pustules. Celles-ci, après être parvenues à leor entier développement en deux à quatre jours, se dessèchent du jour au lendemain, et forment une croûte qui ne tarde pas à tomber, sans laisser de cicatrice

La varicelle, dont l'évolution est de huit ou neuf jours, est considérée généralement comme une variole modifiée qui, ainsi que la varioloïde, se remarque principalement chez les sujets vaccinés. Trousseau qui fait de la varicelle une

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affection à part, est allé trop loin en disant que la varicelle est aussi étrangère à la varioloïde que la rougeole Test à la variole. Les prodromes de la varicelle sont d'ordinaire très-légers ou nuls, mais l'éruption présente plusieurs variétés : 1° la varicelle à petites vésicules (chicken-pox des Anglais), à vésicules petites, acuminées ou aplaties, à liquide transparent, puis lactescent après deux ou trois jours, avec de la démangeaison, et la dessiccation se faisant au bout de six ou sept jours par de légères écailles brunâtres; 2° la varicelle à vésicule globuleuse (swine-pox)y ne différant de la précédente que par le développement semi-sphérique des vésicules, qui se remplissent promptement d'une assez grande quantité de fluide; 3° la varicelle verruqueuse ou papuleuse (varicella solidescens), qui a bien moins d'importance que les deux précédentes.

La variole peut être irrégulière ou compliquée, et présenter encore d'autres cléments de diagnostic dont il sera question plus loin.

2° Inductions diagnostiques. — Si j'ai longuement rappelé les éléments symptomatiques de la variole simple et régulière, c'est que la seule constatation de ces caractères suffît presque toujours au diagnostic. Ce n'est qu'au début que le diagnostic peut présenter des difficultés.

Pendant la période d'invasion, ces difficultés sont réelles, parce que Ton ne retrouve pas ici, comme dans la plupart des cas de rougeole et de scarlatine, des symptômes prodromiques caractéristiques. Les douleurs lombaires ont sans doute une certaine valeur, parce qu'on les retrouve bien plus fréquemment dans la variole que dans les autres fièvres éruptives, mais comme elles peuvent exister dans ces fièvres et dans d'autres affections aiguës, ainsi qu'on le constate tous les jours, leur valeur est loin d'être absolue. On a signalé aussi l'absence des cicatrices vaccinales comme pouvant démontrer en pareils cas que le malade est plus exposé qu'un autre à contracter la variole; mais cette particularité ne peut fournir qu'une vague probabilité que les phénomènes généraux et les douleurs lombaires se rapportent au début d'une variole, à moins qu'il n'existe une épidémie de cette maladie. Trousseau a vu la rachialgie, ou douleur lombaire, s'accompagner de paraplégie. J'ai rencontré un fait de variole dans lequel, avec la douleur des lombes, coïncidait une rétraction douloureuse du testicule (Voy. Congestion des reins, p. 229). Ces particularités, qui peuvent se représenter, sont utiles à connaître pour le diagnostic.

Dès que l'éruption a paru, il ne saurait y avoir de sérieuses difficultés de diagnostic que dans les cas où il n'existe encore que des papules. J'ai vu entrer à l'hôpital deux malades atteints d'une fièvre typhoïde avec éruption de taches rosées lenticulaires nombreuses, envahissant même le visage, et qui furent considérés, dansunconcoursclinique, comme atteints de variole discrète au début de l'éruption ; les symptômes généraux existants, qu'on ne pouvait expliquer par une lésion locale, avaient favorisé l'erreur, qu'un examen suffisamment prolongé eût pu cependant faire éviter. Les papules de la rougeole dite boutonneuse pourraient aussi être confondues avec celles de la variole, et réciproquement. Dans ces différentes conditions, l'examen du pharynx, qui offre souvent des vésicules précoces dans les cas de variole, lève ordinairement les doutes {Voy. p. 807, c).

Lorsque la variole est reconnue au début de l'éruption, et si la fièvre est intense, peut-on prévoir que l'on aura affaire à une variole avec fièvre secondaire et suppuration des pustules, ou bien à une simple varioloïde ? Dans la plupart des cas, l'existence des cicatrices vaccinales vraies devra bien faire penser qu'il s'agit d'une simple varioloïde; mais cette constatation ne devra pas faire rejeter absolument l'existence d'une variole grave. Il y a plus : il peut se

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présenter des cas exceptionnels utiles à connaître, et dans lesquels les cicatrice confluentes d'une variole ancienne n'annoncent pas l'immunité pour une variok grave et même mortelle. J'ai observé à l'Hôtel-Dieu un fait de cette espèce cha un adulte qui, étant militaire, et avant les deux varioles dont la seconde l'a bit succomber, avait été vacciné plusieurs fois sans succès. Bousquet a cité de faits analogues.

Lorsque l'éruption est suffisamment développée, l'apparition ou le défaut de la fièvre secondaire et de la suppuration des pustules démontre qu'il s'agit de la variole ou de la varioloïde. Cependant, l'incertitude ne saurait exister au sujet d'une varioloïde si l'éruption était très-discrète au début, la fièvre modérée, et si le malade avait été vacciné précédemment. Quant à la varicelle, elle ne peut donner lieu à aucune erreur.

La marche de la maladie, précédemment indiquée, a une utilité incontestable

comme source de données diagnostiques. Sons ce rapport, l'exploration thermométrique fournit des résultats intéressants. Dans la première période, de deux à cinq jours, il y a une température graduellement élevée 40°, 5 à 42°, puis une diminution ou défervescence rapide après l'éruption, en douze ou quarante-buit heures. Cette défervescence est définitive s'il s'agit d'une varioloïde ; mais s'il y a une variole vraie, avec suppuration des pustules, la défervescence qui succède à l'apparition de l'éruption n'est que momentanée et, vers le sixième jour, la température remonte rapidement pour atteindre ou même dépasser la première augmentation, comme on le voit dans la figure 310.

La considération des causes a aussi une importance réelle. L'existence incontestable d'une épidémie, et l'influence de la contagion à laquelle a pu être exposé le malade, sont les particularités éliologiques principales qui peuvent éclairer le diagnostic dans les cas douteux. On n'oubliera pas non plus que c'est surtout après l'âge de six ans que l'on voit survenir la variole, et qu'elle est d'autant plus rare qu'on se rapproche davantage de la vieillesse ainsi que de la naissance, époque à laquelle la maladie peut cependant se montrer congénitale. Le médecin ne peut d'ailleurs fixer qu'une époque bien tardive à laquelle on n'a plus à craindre l'effet d'un rapport antérieur avec un varioleux. La durée de l'incubation, en effet, a été constatée entre trois jours et quarante-six.

La maladie varioleuse étant constatée, il faut que le diagnostic détermine si elle est : 1° primitive ou secondaire ; 2° régulière ou irrégulière ; 3° simple ou compliquée. Les varioles dites malignes rentrent dans le cadre des varioles irrégulières et surtout compliquées. Comme dans toutes les fièvres éruptives, l'obscurité du diagnostic est en raison de la forme anomale ou irrégulière de la variole,et des complications qu'il est par cela même important de bien constater au lit du malade.

Relativement au diagnostic des formes anomales de la variole, je rappellerai d'abord qu'en dehors des varioles modifiées par des vaccinations antérieures, il est très-rare de constater des anomalies dans l'évolution des différentes phases de la maladie, contrairement à ce qui s'observe pour la rougeole et pour la scar-

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latine. Le fait le plus curieux que j'aie rencontré à ce sujet est une petite fille de 18 mois que j'ai observée en 1859 aux Enfants- Assistés. Cette enfant, non vaccinée, entre à l'infirmerie le 22 avril pour une varicelle ; elle en sort guérie le 28. Le 1«r mai, elle est admise pour une variole discrète à la face, mais plus considérable aux fesses et au bas-ventre, dans le cours de laquelle (le A mai) il apparaît une éruption intense de rougeole. Enfin, le 7 mai, alors que les pustules sont à leur période de maturation, une nouvelle poussée d'éruption variolique s'effectue et suit régulièrement toutes ses phases. Je crois qu'il existe dans la science peu de faits analogues, d'autant plus, je le répète, que ces anomalies d'évolution sont très-rares, surtout chez les individus non vaccinés. On a signalé la rareté de la variole confluente chez les très-jeunes enfants.

Quant aux varioles qui apparaissent dans le cours d'une autre maladie, et qui sont par cela même anomales, elles agissent sur la maladie préexistante comme la rougeole : en l'aggravant suivant Barthez et Rilliez, si elle est de celles qui compliquent la variole ; et au contraire en atténuant, suspendant ou guérissant celles qui ne rentrent pas dans le cadre habituel de ses complications, telles que la chorée et plusieurs affections cutanées (eczéma, impétigo, lichen, prurigo).

Les complications de la variole méritent une attention d'autant plus grande qu'elles peuvent être nombreuses et graves. — D'abord on peut trouver combinées à la variole la rougeole ou la scarlatine. Les symptômes variés de ces diverses affections se combinent en pareil cas, et jamais la variole n'a son évolution normale. Le fait que j'ai rappelé confirmerait cette proposition. — J'ai vu une varioloïde survenir avec une pneumonie chez le même sujet, et les deux maladies avoir chacune leur évolution parfaitement régulière. — Parmi les complications précoces qui surviennent au début ou pendant l'éruption, on en compte qui ne sont que l'exagération de quelques symptômes; tels sont le ptyalisme, la laryngite et Yophthalmie, qui proviennent du développement extrême des pustules de la bouche, du pharynx, du larynx et de la muqueuse oculaire. Il ne faut pas confondre cette dernière ophthalmie avec la kératite qui apparaît à une époque plus avancée, et qui peut amener la cécité, comme c'était si fréquent avant la vaccination. Les Anglais ont décrit sous le nom de rash une éruption érythémateuse ou scarlatiniforme , apparaissant principalement au bas du tronc et aux cuisses, en même temps que se fait l'éruption variolique, et qui a été considérée par les uns, comme un signe pronostique favorable, par les autres comme pouvant au contraire se rencontrer dans les faits les plus graves. Knfin on y a vu une éruption [spéciale à la variole, tandis que d'autres observateurs se sont demandé s'il ne s'agissait pas là de simples scarlatines irrégulières concomitantes de l'affection variolique (Voy. Soc méd. des hôpit., 18G9). — Les hêmorrhogiesy complication des plus graves et assez fréquentes, se montrent au plus tôt dès le deuxième jour de l'éruption. Vers la peau, le sang envahit les pustules, leur pourtour ou leurs intervalles, sous forme d'ecchymoses noirâtres ou d'épanchements qui peuvent ressembler à des gros grains de cassis, lorsque les pustules forment de petites bulles pemphygoïdes. Les hémorrhagies par les muqueuses consistent en épitaxis, stomatorrhagie, pertes de sang par les selles, l'urine, par l'utérus, et même par des pustules ouvertes ou par des plaies accidentelles. A ce genre de complication, ordinairement funeste, se joignent quelquefois des symptômes nerveux qui sont une aggravation de ceux de début : délire, anxiété, agitation extrême. — L'orchite et Yovarite varioleuses signalées par M. Béraud (Arch. de méd., 4859, t. XIII), sont des complications importantes à rappeler. — Le gonflement inflammatoire de la

4402 VASGULAIRES (Appareils, bruits).

peau qui accompagne l'éruption peut donner lieu à de petits abcès aigus qui ne faut pas confondre avec les abcès multiples soiis-cutanés et parfois pênintra-articulaires, qui surviennent, dans la convalescence, dans diverses pav du corps. Ces derniers abcès ont été considérés comme critiques, ou commet: suite d'infection purulente : souvent favorable dans le premier cas, sauf I qu'il y a suppuration des articulations, et toujours funestes dans le second. - Enfin G. Hayem (Soc. de biol., et Gaz. méd., 1866) a trouvé dans la «n> (9 fois sur 11 autopsies) les altérations musculaires signalées par IuAiUcomme propres à la fièvre typhoïde {Voy. p. 1062).

L'infection purulente* survenant pendant la période de suppuration de certaines varioles confluentes, est une complication très-grave et rapidement finies de la variole; elles annonce par de violents frissons et les accidents graves de u résorption du pus (Voy. Pyémie).

A une époque avancée de la maladie, peuvent apparaître : Y otite, qui $V compagne le plus souvent d'une large perforation du tympan suivant Triquri la bronchite, la broncho-pneumonie et la pneumonie lobaire chez les enfaiit (Barthez et Uilliet); exceptionnellement la gangrène et les hydroirisies, qu sont ici aussi rares qu'elles sont fréquentes à la suite de la scarlatine, enfin, c. a encore observé comme complications : la pleurésie, la péricardite, la rvphrite, la stomatite, la diphthérie secondaire, le croup. Meltrai-je au nomtrr des complications l'éruption hydrargyrique qui survient quelquefois par suil de l'application des emplâtres de Vigo ou des autres préparations mercuriellr dans le but d'atténuer l'éruption4? 11 est évident que ce n'est pas là une vérilabi complication, mais une coïncidence seulement utile à rappeler (Voy. Bmugyrie), pour qu'on rapporte cette éruption à sa véritable cause.

Les paralysies temporaires consécutives aux maladies aiguës ( Voy. p. 724 paraissent avoir été plus particulièrement rencontrées à la suite de la variole e des autres fièvres éruplives.

Les tubercules, loin de se montrer comme complication de la variole, conflueraient une affection antagoniste , pour certains auteurs. Mais qu'est-* qu'un semblable antagonisme qui n'empêcherait pas la variole de se développer '•liez des tuberculeux, et qui ne s'opposerait pas à ce que des manifestations senfulo -tuberculeuses se montrassent postérieurement à la variole?

3° Pronostic. — Tout le pronostic de la variole se réduit à ces considérations : que la variole normale guérit le plus habituellement, surtout si elle n'es pas confluente; et qu'elle est principalement grave lorsqu'elle est anomalelorsqu'il existe des complications, ou des maladies préexistantes (variole secondaire). Le très-jeune âge des enfants est une condition défavorable. On sait y la varioloïde est habituellement suivie de guérison, et que la varicelle constiru une affection légère qui guérit constamment.

VASCUL AIRES (Appareils, bruits). — Je n'ai pas à m'occuper ici de? appareils vasculaires, ni à rappeler les maladies qui y ont leur siège, atteni qu'il en a été question aux mots Artères, Lymphatiques, Veines. Je n'a qu'a traiter ici des bruits vasculaires que perçoit l'auscultation, et encore nu lâche se trouve-t-elle abrégée par les articles Anévrysmes, Frémis>f.mk.>t a taire, Souffles.

Les bruits vasculaires se passent dans les artères ou dans les veines.

A. — Les bruits artériels sont perçus au niveau de l'aorte, ou des artère principales des membres. Ils constituent des souffles simples et ititermittent' comme la diastole artérielle, et rarement des souffles doubles ou contint*' Tantôt ils sont dou* , ce qui est le plus ordinaire ; tantôt ils sont rude*.

VASCULAIRES (Appareils, bruits). 1103

comme le bruit de râpe ou de lime du cœur, et enfin ils constituent rarement un bruissement aigu, se rapprochant du bruit de scie, et ordinairement continu.

Les souffles doux peuvent s'entendre au niveau de toutes les grosses artères. Tantôt ils sont perçus dans le voisinage du cœur (aorte, carotides), comme une extension des souffles qui se produisent au niveau des orifices de cet organe {Voy. Souffles); tantôt le souffle est indépendant d'une lésion valvulaire du cœur, et il est alors généralisé dans toutes les artères. Ceci arrive dans les cas d'anémie ou de chlorose par suite de l'altération du sang, et sans que les conditions physiques du phénomène aient été bien précisées. On sait que la production des bruits artériels est favorisée par une impulsion plus rapide du sang et par la tension longitudinale des artères. Mais il y a encore d'autres conditions sur lesquelles Potain (art. Akémie du Dict. encyclop. des se. méd., t. IV) a attiré l'attention. Il pense que l'aglobulie et l'hydrémie contribuent à faire naître les souffles anémiques ainsi que d'autres conditions que j'ai rappelées à propos de I'anëmie (p. 58). Le souffle localisé est dû au rétrécissement d'une artère, à son obturation incomplète, à sa compression, à l'existence de plaques crétacées dans son intérieur, à un anévrysme, et, dans le cas où le bruit anomal est continu (bruissement), à un anévrysme variqueux (anévrysme artèrioso-veineux).

B. — Les bruits veineux sont continus. On en distingue plusieurs variétés : souffle plus ou moins fort, uniforme, et devenant souvent musical lorsque la circulation s'accélère, souffle à double courant ou à renfoncement, analogue au bruit du jouet appelé diable (bruit de diable, de Bouillaud); sifflement modulé ou imitant le vent de bise, ou un bruit musical auquel on a donné aussi le nom de bruit de piaulement, bruits se produisant dans les veines suivant Hope, Aran, Barth et Roger, Monneret; mais pouvant également être produits dans les artères comme au niveau du cœur. Les bruits veineux se reconnaissent, au niveau de la jugulaire, par exemple, à ce qu'ils cessent dès que l'on comprime la veine avec le stéthoscope, ou au-dessus avec le doigt, de manière à interrompre la circulation du sang dans son intérieur, ce qui n'empêche pas la circulation de continuer dans l'artère carotide, et le bruit carotidien intermittent d'être perçu. Ces bruits veineux sont des signes plus avancés d'anémie et de chlorose que les bruits artériels, dans les conditions que j'ai rappelées tout à l'heure. Pour Parrot, tous les souffles veineux seraient l'effet du retour du sang dans les veines par suite de l'insuffisance de l'orifice tricuspidien du cœur, démontrée par l'existence du pouls veineux. Cette explication ingénieuse a été discutée sommairement au mot Souffles (p. 971) à propos de l'insuffisance tricuspide. J'y renvoie le lecteur.

Au niveau de l'abdomen, un souffle ou murmure a été signalé au niveau d'une veine superficielle dilatée, comme signe de cirrhose, par Sappey (Voy. p. 109). Bouillaud et Potain ont constaté aussi un bruit musical au niveau de la partie inférieure du sternum dans la même maladie (ibid.). Mais ces signes sont exceptionnels. Il en est de même du souffle signalé par Bœser, au niveau de l'artère splénique dans le plus grand nombre des engorgements avancés de la rate(?), et qui serait bien distinct du souffle aortique (Acad. de méd., 1802). Ce souffle pourrait servir, suivant l'auteur, à distinguer la tumeur splénique d'une autre tumeur de l'hypochondre gauche. Lorsque le foie est refoulé en haut, il affirme que l'on peut percevoir un bruit de souffle continu à son niveau.

Le souffle utérin que l'on constate au niveau de l'utérus pendant la gestation (Voy. p. 1090), et moins fréquemment au niveau de tumeurs de l'utérus, de

VEINES, VEINEUX (Appareil).

l'ovaire, etc., est un souffle vasculaire artériel. Plusieurs auteurs, et entre autres Ollivry, Cazenave, de Lens, Lacroix, Monod, Carrière, ont pensé que ce bruit se passait au niveau de l'insertion du placenta, et l'ont dénommé souffle 'placentaire. Mais Dubois n'adopte pas cette manière de voir, non plus que Depaul qui, dans son Traité è.' auscultation obstétricaley a fait connaître des faits contradictoires qui l'ont porté à admettre une opinion contraire. Pour lui. la seule condition nécessaire à la production du souffle, c'est le développement assez considérable de vaisseaux artériels en communication avec la circulation générale.

VÉGÉTATIONS. — On a donné ce nom à des excroissances diverses qui surviennent à la surface des muqueuses ou de certaines plaies, et dont le diagnostic ne saurait être précisé que par le toucher et surtout par la vue. Le laryngoscope peut les faire constater dans le larynx, où elles sont une cause d'asphyxie lente.

Toute l'importance du diagnostic pour les végétations des parties génitales se résume dans la distinction de leur nature syphilitique ou non syphilitique. Les végétations syphilitiques, sous des formes diverses {Voy. p. 996), coïncident ordinairement avec d'autres symptômes secondaires. Sans admettre qu'une simple leucorrhée puisse produire des végétations non syphilitiques chez la femme, on ne doit pas oublier que la grossesse en est quelquefois l'origine (Voy. p. 170). Le chancre végétant (Voy. p. 1075) donne également lieu à des végétations vives qui seront facilement rapportées à leur cause, en raison de la marche et du développement des accidents locaux.

VEINES, VEINEUX (Appareil). — La veine cave supérieure, la veine cave inférieure, et la veine porte, constituent les trois grands centres ou aboutissants de la circulation veineuse.

Les maladies des veines dont le médecin doit tenir compte, sont la phlébite. les concrétions sanguines indépendantes de l'inflammation. (Voy Embolies), certaines varices, les communications anomales des troncs veineux avec les artères (anévrysmes variqueux, p. 70), les compressions diverses des troncs veineux par des tumeurs, et en outre, pour la veine porte Y imperméabilité du foie atteint de cirrhose.

Ces lésions se manifestent par des signes directs qui sont peu nombreux, si l'on fait abstraction de la douleur et des symptômes fonctionnels qui peuvent exister dans la phlébite, ou des signes fournis par les affections qui se compliquent des accidents veineux. Les signes propres à ces accidents sont principalement ceux que produit la gêne ou l'interruption de la circulation veineuse. Ces signes sont locaux et comprennent la distension des veines apparentes, la congestion par stase sanguine, et V œdème. On doit joindre à ces données diagnostiques la sensation d'un cordon résistant et douloureux que donne la palpation d'une veine superficiellement placée et oblitérée par une concrétion sanguine, et enfin, comme signe accessoire mais très-grave de ces concrétions veineuses, la rupture du caillot et le transport rapidement mortel du fragment détaché dans les divisions de l'artère pulmonaire (Voy. Embolies veineuses).

Ces différents symptômes varient suivant le siège de l'oblitération ou des obstacles au retour du sang veineux, car ils occupent la zone plus ou moins étendue des veines qui se rendent dans la branche ou dans le tronc veineux où siège l'obstacle. C'est ainsi que l'œdème et la stase du sang veineux peuvent se trouver limités à l'extrémité d'un membre, ou à un membre tout entier; que la nwitv supérieure du corps est atteinte, si la circulation est gênée dans la veine catt supérieure (Voy. p. G80), la moitié inférieure si c'est la veine cave inférieure.