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traité les deux premiers dans des articles particuliers. Il ne sera donc question ici que de la présence de la bile ou de ses éléments dans les liquides ou dans les matières qui sont rejetées hors de l'organisme.

i3 Caractères. — La bile contenue dans les matières des vomissements est utilement reconnaissable à l'amertume qu'elle produit au moment de son passée dans la bouche du malade, et à sa couleur, qui varie du jaune au vert- Wleille ou au noir, au vert-pré, au vert-de-gris. Dans les déjections alvùies, que la bile colore en brun dans l'état normal, les matières bilieuses liquides peuvent être prédominantes et prendre une teinte verte ordinairement foncée, •>a bien, en moindre quantité, donner une couleur jaunâtre aux déjections. L"al>$ence de bile leur laisse la couleur du mastic de vitrier. Dans les crachats, ■ peut attribuer à tort à la bile une coloration jaune due à une petite quantité le matière colorante du sang (pneumonie). Dans le doute, il faut traiter les crachats, préalablement délayés dans un peu d'eau, par l'acide azotique, connue on le fait pour l'urine que l'on soupçonne contenir de la bile. Cette recherche de La bile dans l'urine est, en effet, très-utile au diagnostic, dans le cas, par exemple, où il existe une coloration ictérique de la peau tellement douteuse que Ton ne saurait se prononcer.

Dans ces différentes circonstances, l'acide azotique, ajouté goutte à goutte au liquide renfermant de la bile, fait prendre successivement, aux couches inférieures, une couleur verte, bleue, rouge, jaune, par une addition de plus en plus grande d'acide. On peut obtenir successivement la superposition , en Jones, de ces diverses colorations, la zone verte gagnant la partie supérieure, où elle est refoulée par les autres. Cela s'explique par la densité de l'acide azotique,

par sa concentration plus grande vers le fond du tube qu'au-dessus. Lorsqu'un liquide contient une assez grande quantité de bile, il suffît d'y tremper un fiu?e pour que ce linge se colore en jaune. L'examen microscopique ne saurait tel d'une grande utilité pour reconnaître la présence de la bile dans les liquides. La constatation de la cholestérine, qui pourrait la déceler, se rencontre, en effet, 'lans une foule d'autres liquides non bilieux de l'économie ; seulement elle est plus abondante dans la bile, considérée par le docteur Flint comme le liquide •'icrémentiliel de la cholestérine {Voy. Ciiolestkrémie). C'est un corps cristalisable en écailles brillantes, composé de lames rhomboïdales caractéristiques nies au microscope (Voy. URINES).

2° Conditions pathologiques. — Dans le cours d'un certain nombre de maintes, la bile s'écoule avec excès dans l'intestin, sans que cette hypersécrétion «isse s'expliquer dans son principe, à moins que ce ne soit à la lin d'une coli- .> hépatique due à un calcul qui a passé dans l'intestin, et qui a cessé par concluent d'obstruer les voies biliaires. D'autres fois, au contraire, au lieu de "fouler par ses voies naturelles, la bile est entraînée en totalité ou en partie ''■f»s le torrent circulatoire, soit par suite d'obstacles mécaniques bien déterminés -s voies biliaires, soit par des causes dont l'action nous est mal connue. C'est 1 ^ pénétration de la bile dans le sang que les anciens ont fait jouer à tort un si rôle dans les maladies dites bilieuses; et l'on a décrit, sous le nom de Mémie une affection du sang qui résulterait de ce mélange insolite. Mais la «litéde cette affection est loin d'être, dans tous les cas, suffisamment jusliliée.

U\e, ou plutôt seulement sa matière colorante, ainsi entraînée, se montre sons ' onjonctive et sous Pépiderme, en leur donnant une couleur ictérique plus ou * ins prononcée ; d'un autre côté, l'urine charrie alors la matière colorante de "Ut- bile déviée, qui se retrouve aussi dans différentes excrétions. Enfin on tuiait mieux que pour toute autre affection bilieuse, les phénomènes que pro-

BILIAIRES (Voies).

(luisent les concrétions ou calculs biliaires, surtout lorsqu'ils émigrent vers l'intestin.

3° La signification de la présence de la bile sous répiderme ou dans les matières excrétées est donc assez obscure dans son origine. Néanmoins, dans un bon nombre de cas, il est assez facile de remonter à l'existence de l'affection qui en est le point de départ (Voy. Bilieuse [Fièvre], Ictère, Urine). Mélangée au pus d'un abcès plus ou moins rapproché de l'hypochondre droit, la bile révèle le siéga de la lésion existant dans l'appareil biliaire.

BILIAIRES (Voies). — Les conduits biliaires, hépatique, cystique et cholédoque, et le réservoir qui leur est annexé (vésicule), sont trop profondément situés, à la partie inférieure du foie, pour être accessibles, dans l'état sain, à l'exploration. Mais il peut arriver que, par suite de lésions particulières des voies biliaires, la vésicule, prenant un développement plus ou moins considérable vers l'abdomen et débordant les fausses eûtes, vienne en quelque sorte s'offrir à l'exploration.

1° Les maladies des voies biliaires sont assez nombreuses. Les calculs, qui sont souvent latents, constituent la lésion locale la plus fréquente des voies biliaires; ils donnent lieu à la colique hépatique, dans presque tous les cas où celle-ci se manifeste. Les autres affections biliaires sont : la colique hépatique due à la pénétration de lombrics dans les conduits biliaires, l'inflammation de ces conduits, celle de la vésicule (cholécystite), la rétention de la bile par suite d'obstacle dans le canal hépatique, cholédoque ou cystique, et d'où résulte, dans les deux derniers cas, et surtout dans le cas d'oblitération du canal cystique, l'ilYDROFISIE DE LA VÉSICULE.

2° Parmi les symptômes ou signes des affections des voies biliaires, il en est, tels que des douleurs plus ou moins vives vers l'hypochondre droit, Yictere, les vomissements, qui ne sont nullement pathognomoniques, pris isolément. Ces symptômes acquièrent de l'importance par leur ensemble, leur succession et leur marche, mais surtout par leur coïncidence avec d'autres signes particuliers d'une plus grande valeur, qui rendent très-probable, ou mettent hors de doute, l'existence des lésions des voies biliaires. Ces derniers signes sont : la décoloration des matières fécales, résultant de l'obstruction des voies biliaires qui ne donnent plus momentanément passage à la bile; la présence, dans les excrétions intestinales, de calculs biliaires; et, par-dessus tout, le développement de la vésicule vers l'abdomen.

.> A la vésicule ainsi développée peuvent seulement s'appliquer les moyens d'exploration physique. Ce développement de la vésicule peut constituer, en effet, une rénitence plus ou moins étendue au-dessous du rebord des fausses côtes, sur le trajet d'une verticale abaissée du mamelon, et ainsi devenir sensible à la palpation et à d'autres moyens explorateurs. — La palpation est quelquefois plus ou moins douloureuse; elle fait percevoir, dans des cas exceptionnels, la sensation de collision de corps durs frottant les uns contre les autres, collision qui peut être entendue à l'aide du stéthoscope. Martin Solon a constaté le bruit de collision en saisissant la vésicule distendue, et en faisant faire au malade trois ou quatre efforts expulsifs en contractant le diaphragme (Bulletin de thérap., avril 1840). — La percussion permet ordinairement de limiter la tumeur formée par la vésicule à l'aide de la matité qu'elle fournit, et à laquelle se joint une sensation de résistance. Cette matité se confond supérieurement avec celle du foie, et sa limite inférieure, arrondie, forme une convexité inférieure qui peut, avec le temps, descendre jusque dans la fosse iliaque. Dans les cas de grand développement de la poche biliaire, on peut y percevoir une fluc-

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t nation manifeste par la palpation et la percussion, et lorsque l'affection est très-ancienne, il est quelquefois possible, par une large pression, de faire refluer le liquide dans l'intestin, lorsque les conduits biliaires sont redevenus libres. L'insertion de la tumeur sous les fausses côtes droites, et ses limites inférieures arrondies, sont de très-bons caractères distinctifs.

BILIEUSE (Fièvre). — Il est peu de questions aussi obscures que la distinction des maladies fébriles des pays intertropicaux. La puissance de la cbaleur et de l'humidité sur les produits d'une végétation luxuriante engendre à profusion dans ces contrées des miasmes végétaux ou palustres qui ont été considérés comme la cause de toutes les fièvres qui y régnent. Fièvres intermittentes simples ou pernicieuses, à physionomies très-complexes, fièvres rémittentes, continues ou sub-continues, fièvre dite rémittente bilieuse, fièvre ictèrique fièvre jaune, toutes ont été envisagées comme des maladies de nature miasmatique,

La lièvre dite bilieuse des pays interlropicaux, qui est une maladie peu fréquente, se dégage-t-elle de cet ensemble de pyrexies par des caractères suffisamment précis, pour qu'on ne la considère pas comme une simple variété de fièvre paludéenne avec symptômes bilieux? Les avis des médecins qui ont observé dans ces climats sont partagés. On peut dire, avec Dutroulau, auteur d'intéressants Mémoires sur celte affection (Arch. deméd. , 1858, t. XII; Annales d'hygiène 1853, t. X, p. 5, 841, et Traité des maladies des Européens dans les pays chauds), qu'il n'est pas une question qui concerne cette maladie qui ne soit controversée. Cependant elle est généralement admise comme espèce particulière de fièvre.

1° Éléments du diagnostic. — Pour bien comprendre la symptomatologie de la fièvre bilieuse, appelée aussi fièvre bilieuse hématurique, accès pernicieux jaune, accès jaune, fièvre jaune des acclimatés et des créoles, etc., et dont DutrouJau a donné une bonne description, il faut, avant toul, tenir compte de ses deux formes principales : la fièvre bilieuse intermittente ou rémittente, et la fièvre bilieuse continue.

La forme intermittente ou rémittente, qui s'observe plus souvent à Madagascar que dans les autres climats, est quelquefois précédée de prodromes ou d'accès simples de fièvre paludéenne (Gélineau). Elle débute par le stade de frisson, pendant lequel se montrent les symptômes bilieux : l'ictère souvent trèsprononcé, les vomissements, puis les selles bilieuses, composées d'un liquide jaune ou d'un vert d'arséniate de cuivre; les urines ayant la couleur caractéristique du vin de Malaga, ou môme celle de l'encre, ce qui est dû à des quantités considérables de sang, qu'on isole par le repos et la décantation, ou bien à de la bile seule (Daullé). rendant ce stade de frisson, le malade est inquiet, agité, sa face est presque cadavéreuse, et sa respiration saccadée et snspirieuse. — Avec le stade de chaleur, l'anxiété augmente, la respiration fébrile est considérable, et les excrétions deviennent plus douloureuses et plus colorées. Enfin

le stade de sueur apparaît; la transpiration est abondante et colore les draps en jaune, d'après quelques observateurs; tous les symptômes de la fièvre, les vomissements et les selles cessent, les urines deviennent limpides, l'ictère seul persiste.

Après une courte apyrexie complète ou seulement une rémittence, il survient un second accès et rarement un troisième, qui sont très-fréquemment suivis de guérison. Mais il y a des cas plus graves, dans lesquels les phénomènes fébriles se prolongent, s'accompagnent de délire, de vomissements incessants, de pétéchies et de sudamina confluents, d'anxiété, de hoquet, de coma, de fréquence et de petitesse du pouls, suivis de mort du cinquième au septième jour.

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Dans la forme continue de la fièvre bilieuse, plus particulière aux Antilles, et qui a reçu à la Pointe-à-Pitre le nom de bilieuse hêmaturique, c'est par une période de fièvre inflammatoire, s' accompagnant d'ictère, que débute la maladie; puis surviennent les phénomènes de l'état bilieu r, complets, mais moins accentués. La bile semble concentrer son action sur le sang, et déterminer des accidents plus graves iYhémorrhagie et A'atajco-adynamie; on dirait d'un empoisonnement (Dutroulau).

2° Inductions diagnostiques. — Les caractères qui peuvent établir l'individualité pathologique de cette fièvre ne sont pas tellement précis qu'il soit toujours facile de distinguer cette maladie des autres affections bilieuses, à moins qu'elle ne se présente avec l'ensemble de ses signes fondamentaux tels que je les ai exposés : fièvre à type intermittent, rémittent ou continu, avec abondance et couleur verte des vomissements et des selles, altération des urines, surtout lorsqu'elles sont sanglantes, ictère intense, troubles de la respiration, et gravité croissante pendant l'accès, s'il y a intermittence.

Malgré le soin avec lequel Dutroulau cherche à élucider la question, on est forcé de reconnaître tout ce qu'il y a encore d'indéterminé dans le diagnostic différentiel qu'il s'efforce d'établir entre la lièvre bilieuse grave et les maladies bilieuses autres que les fièvres, les fièvres à symptômes bilieux, la fièvre jaune, la fièvre rémittente ou grande endémique des pays chauds des médecins anglais ou américains.

D'abord, parmi les affections bilieuses autres que les fièvres, on peut admettre que les maladies locales ou localisées, et compliquées d'un état bilieux simple ou grave, comme la pneumonie, l'érysipèle, etc., se distingueront facilement de la lièvre bilieuse endémique des contrées torrides. Mais en sera-t-il de même de Yhépatite fébrile et de l'abcès du foie de ces mêmes contrées, de V ictère grave, de la dyssenterie fébrile à forme bilieuse? C'est ce que l'on ne saurait dire encore, faute do documents suffisants, les données connues n'étant nullement concluantes.

Dutroulau insiste sur la bénignité des fièvres simples, paludéennes ou non paludéennes, avec symptômes bilieux, et propres à tous les climats, pour les distinguer de la fièvre bilieuse, dont le degré le plus simple est toujours plus grave. Mais est-ce bien là une distinction suffisante? Je ne le pense pas. Il me semble même que l'on doit, d'après la manière de voir de notre savant confrère, considérer l'ensemble de ces maladies, dans tous les pays, comme une seule espèce nosologique, avec des degrés variables d'intensité. De part et d'autre, en effet, on peut rencontrer les mêmes conditions essentielles de la fièvre bilieuse, suivant Dutroulau : les influences paludiques et météoriques réunies.

L'incertitude est plus grande encore lorsque l'on compare à la fièvre jaune la lièvre bilieuse, et principalement sa forme continue, avec hémorrhagies et troubles cérébraux. Ce qui démontre cette incertitude, c'est que, pour exprimer le rapport qui existe entre les deux lièvres, on a considéré la fièvre bilieuse comme l'exagération de la lièvre jaune. Chacune, dit-on, a sa géographie et sa topographie propres; cela est vrai si Ton considère les cas nettement caractérisés de part et d'autre; mais les laits intermédiaires échappent nécessairement à la distinction classique des deux maladies, et ce sont ces faits nombreux qui font douter le praticien et que les travaux connus n'élucident pas. Quelques observateurs disent avoir constaté dans la fièvre bilieuse le véritable vomissement noir de la fièvre jaune. Mais je dois rappeler que la couleur de la bile pure peut prendre celte teinte trompeuse; on doit donc imiter Dutroulau, qui dit avoir toujours eu le soin d'examiner la couleur que le liquide commu-

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nique an linge. Jamais il n'a ainsi constaté la présence du sang dans les matières du vomissement. On a encore signalé, comme caractère dislinclif de la lièvre bilieuse et «le la fièvre jaune, que la première atteint les créoles, ce qui lui a fait donner le nom de fièi se jaune des acclimates et des créoles, tandis que la seconde, la véritable lièvre jaune, n'attaque que les Européens (Voij. Jaunk [Fièvre).

Quant à la fièvre rémittente ou grande endémique des pays chauds des médecins anglais ou américains, elle est, comme la rémittente de nos médecins f Algérie, une lièvre paludéenne complexe, parmi les variétés de laquelle se range la fièvre bilieuse, mais qui ne serait pas toujours la (ièvre dite bilieuse.

Dans les foyers de fièvres endémiques, il sera cependant facile de reconnaître les fièvres bilieuses à type intermittent, rémittent ou continu, à l'abondance et à la couleur verte des vomissements et des selles, à l'altération des urines, surtout lorsqu'elles sont sanglantes, à l'intensité de l'ictère, aux troubles de la respiration et à la gravité croissante pendant l'accès, s'il y a intermittence.

Ainsi, tandis qu'il sera ordinairement facile de reconnaître la lièvre bilieuse dans les foyers de lièvres endémiques des climats chauds, lorsqu'elle présentera l'ensemble de ces caractères, on rencontrera, dans le cas contraire, de sérieuses difficultés pour dégager la fièvre bilieuse des maladies variées qui ont des rapports avec elle : grande lacune à combler par des observations rigoureuses, qui, jusqu'à présent , sont trop peu nombreuses pour la solution de ce difficile problème.

Quoi qu'il en soit, lorsque l'existence delà fièvre bilieuse peut nettement être formulée, d'autres questions de diagnostic surgissent et restent à résoudre, relativement à la forme, au degré d'intensité, aux lésions et aux complications de la maladie.

Le type intermittent, rémittent ou continu est d'autant plus essentiel à constater, que la forme intermittente offre ordinairement une bénignité qui contraste atec la gravité de la forme continue, dans laquelle ont été seulement rencontrés les phénomènes dits ataxo-adynamiques. Cependant il faut tenir compte d'une circonstance aggravante qui peut se présenter, même dans la forme intermittente, ce sont les récidives ordinairement de plus en plus graves qui surviennent par suite d'une résidence prolongée dans le pays où la maladie a été contractée, et qui se montrent même après qu'on l'a abandonné. — Quant aux lésions, tout en admettant que l'hépatite est fort distincte de la fièvre bilieuse, il n'en faut pas moins rechercher, autant que le permettent nos moyens d'investigation, >i «et organe est lésé. Si l'on admet, avec Lebeau, que la vésicule et les conduits biliaires ont leur muqueuse enflammée, cet état local ne pourra-t-il pas donner lieu aux mêmes signes que certaines hépatites? C'est ce qui parait probable, tne question plus facile à décider au lit du malade est celle de l'augmentation do volume de la rate, qui serait notée, suivant Dutroulau, dans toutes les descriptions, dans tous les faits particuliers connus, et qui démontre la nature paludéenne de la maladie. — Les complications sont très-peu nombreuses. Dutroulau a rencontré dans un cas la suppuration des reins, et plusieurs fois une véritable cachexie bilieuse chez des sujets soumis depuis longtemps à des rechutes de fièvre bilieuse. Us conservaient , dans l'intervalle des attaques, I ictère, des mouvements fébriles irréguliers , une douleur sourde dans l'hyporhondre droit, avec augmentation de volume du foie, accumulation de sérosité dans le péritoine, et chloro-anémie caractéristique de la cachexie paludéenne. Ce sont, on le voit, les signes de cette dernière cachexie liée à des signes qui ressemblent bien à ceux d'une hépatite chronique.

Woillkz. — Dfcl. de Diagn. 2« cilit. 'J

BLENNORRHAGIE. — blennorrhagie aiguë.

3° Pronostic. — Pour formuler le pronostic de la fièvre bilieuse des pays torrides, il ne faut pas avoir égard à l'épithète grave qui lui a été donnée, car le plus souvent la forme intermittente, ainsi que nous l'avons rappelé, guérit après quelques accès. Le danger, dans cette variété, ne peut être que dans la répétition des récidives des attaques, qui sont composées de plusieurs accès; car certains observateurs n'ont vu la mort survenir qu'à la suite de ces récidives. La forme rémittente, et surtout la forme continue, menacent plus souvent la vie que la forme intermittente. La mort est alors précédée ordinairement de coma, considéré comme un phénomène toujours funeste, ou d'accidents ataxo-adynamiques (prostration, délire, convulsions). Plus l'ictère serait franc et prononcé, plus le pronostic serait favorable, suivant Lebeau.

BILIEUX (État). — On a ainsi désigné un ensemble de phénomènes attribués à la surabondance de la bile dans l'économie, et dont la fièvre bilieuse grave des pays chauds est ^expression la plus accentuée (Voy. le précédent article), tandis que I'embarras gastrique dit bilieux en offre le degré le moins prononcé. La teinte jaunâtre de la peau au pourtour des lèvres, vers les ailes du nez, au niveau des sclérotiques, ou l'ictère plus ou moins accusé, l'enduit bilieux de la langue, des nausées ou des vomissements de matières bilieuses, et des déjections liquides de nature semblable : tels sont les signes les plus manifestes de l'état si vaguement dénommé bilieux en pathologie. L'état bilieux du sang a été appelé cholémie.

BLENNORRHAGIE. — Cette affection est aiguë ou chronique. Il va être question en premier lieu de la blennorrhagie aiguë, d'abord chez l'homme, puis chez la femme.