I. Blennorrhagie aiguë

A. Chez l'homme. — De l'aveu des auteurs les plus autorisés , il n'est pas possible de distinguer, au lit du malade, la blennorrhagie vénérienne de celle qui ne l'est pas. Je n'ai donc pas à établir de division pour les examiner séparément.

1° Éléments du diagnostic. — Le plus souvent les symptômes sont exclusivement locaux; car ce n'est que par exception qu'il existe du malaise ou des frissons au début, et, plus tard, de véritables symptômes fébriles. Vécoulement est le premier indice de la maladie, qui se caractérise en outre par un léger prurit au niveau du méat urinaire, puis par une véritable douleur. L'intensité de cette douleur est proportionnée à celle de la maladie, douleur provoquée ou exaspérée toujours parla miction, les érections, Yêjaculution, et parfois alors excessive, insupportable, le plus souvent bornée à l'extrémité de la verge (fosse naviculaire), et parfois s étendant plus profondément, gagnant le périnée, où ln pression l'exaspère, les testicules, les parois abdominales et les cuisses. La matière de l'écoulement, qui ne constitue quelquefois qu'un simple suintement, est ordinairement plus ou moins abondante ; d'abord transparente et filante (mucus), elle devient successivement louche, blanchâtre, opaque (muco-pus) et, après le huitième jour, jaune, puis verdàtre, quelquefois sanieuse et contenant un peu de sang; elle a une odeur fade, parfois fétide, et produit sur le linge des taches d'un aspect en rapport avec ses différentes colorations.

L'exploration des parties fournit, outre la matière de l'écoulement, d'autres données utiles au diagnostic : rougeurs des bords du méat, quelquefois avec excoriation (Hunter), inflammation du gland, et même abcès sur les côtés du frein; dans les cas intenses, l'urètre est dur, résistant, très-douloureux au toucher, donnant passage à un jet d'urine mince, parfois brisé par suite du gonflement de la muqueuse urétrale.

BLENNORRHAGIE. — blennorrhàgie aiguë.

i> Inductions diagnostiques. — La douleur et l'écoulement sont les deux données essentielles du diagnostic; et elles suffiraient à la rigueur, s'il ne s'agis^ sait que d'établir l'existence de la blennorrhàgie. Mais le problème à résoudre est plus complexe.

On a dit qu'il n'existait aucun moyen de reconnaître si la blennorrhàgie est ou non virulente. Cela doit s'entendre des caractères locaux et actuels de l'affection; car si Ton recherche les commémoratifs avec soin, on peut arriver quelquefois a rattacher la maladie à une cause autre qu'un coït infectant. Je me hâte d'ajouter que ce sont les cas les plus rares; ils sont exceptionnels même, en sorte que la fréquence de la contamination doit toujours faire soupçonner une origine virulente à la blennorrhàgie, et n'admettre qu'avec la plus grande réserve la blennorrhàgie non virulente, lorsque l'existence d'un coït suspect est niée par le malade. On a admis, comme cause de la blennorrhàgie non virulente : l'existence des règles au moment du coït (Biday), comme on le verra plus loin; le séjour d'une Monde ou de tout autre corps étranger dans l'urètre; des violences extérieures, le vice rhumatismal ou arthritique, une influence catarrhale épidémique, le scorbut, une affection herpétique des parties génitales (Lallemand), une excitation permanente de ces organes; l'usage de liqtieurs en fermentation, telles que le cidre, le vin nouveau, la bière surtout. On a été enfin jusqu'à accuser l'embarras gastrique, la constipation, la continence, la dentition des enfants, et même celle des dents de sagesse chez les jeunes gens, influences qui sont toutes très-problématiques. Il est clair que les causes externes seules sont assez positives pour être d'une franche utilité au diagnostic.

On ne pourrait confondre l'écoulement de l'urétrite ou de la blennorrhàgie qu'avec la balanite, dans laquelle la matière provient, non du canal de l'urètre, mais de la muqueuse du gland et du prépuce, ce dont il est facile de s'assurer. Il ne faut pas oublier toutefois que la balanite peut compliquer les blennorrhagies d'une certaine intensité; mais alors le doute de l'existence de la blennorrhàgie ne saurait exister, et il suffira de presser le canal de l'urètre, en poussant vers le méat, pour en faire sourdre la matière blennorrhagique.

Après avoir déterminé l'existence de la blennorrhàgie d'après les données précédemment rappelées, il faut en établir en même temps : son degré d'intensité; son siège au niveau de la fosse naviculaire (cas le plus fréquent), ou dans une plus grande étendue de l'urètre; sa forme; ses lésions, et enfin ses complications.

Le degré d'intensité de la blennorrhàgie dépend de l'acuité et de l'extension plus ou moins grande de la douleur et de l'inflammation, qui s'observent à la période d'augment de la maladie, c'est-à-dire pendant les six à huit premiers jours. Lorsqu'il existe une incurvation de la verge en arrière pendant les érections, qui sont très-douloureuses (chaudepisse cordée), c'est que l'inflammation s'est étendue à toute l'épaisseur de la verge.

Quant aux formes de l'affection, il en a été admis un grand nombre. Les unes, basées sur l'intensité ou la prédominance de certains phénomènes symptomatiques, se révèlent d'elles-mêmes. Il en est d'autres, fondées sur les causes particulières de la blennorrhàgie, causes dont l'influence douteuse n'a pu être démontrée. C'est ainsi que l'on a voulu établir des formes rhumatismale, herpétique, scorbutique. Certains auteurs ont aussi admis, avec Swédiaur, une blennorrhàgie sèche ; mais cette distinction n'a pas été généralement acceptée. Diday a décrit sous le nom tfurètrorrhée un écoulement bénin et cependant longtemps persistant, qui différerait de la blennorrhàgie virulente par l'absence de douleur même pendant l'érection, par le peu d'abondance de l'écoulement,

132 BLENNORRHAGIE. — blknxohrhaiue ahujk.

par son aspect opalin, sans globules purulents, écoulement qui serait dû à la copulation avec une femme ayant ses menstrues (Arch, de méd., 18l')l, t. XVIII).

Il serait très-important pour le diagnostic de pouvoir établir l'existence ou l'absence dans le canal de l'urètre d'une lésion à laquelle on a fait jouer un rôle capital : je veux parler du chancre. Le plus souvent, lorsqu'il existe, le cbancre est latent ; et l'on île saurait alors être plus autorisé à l'admettre comme larvé, qu'à le rejeter comme n'existant pas. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'on peut conclure à l'existence d'un cbancre, lorsque, par exemple, on constate les signes suivants indiqués par Lagneau : un noyau d'engorgement senti au dehors par le doigt au* niveau du canal, un écoulement de fuis strié de sang et une douleur qui est plus forte, au niveau de la lésion, au moment de l'émission de l'urine ou de l'introduction d'une bougie dans l'urètre.

Les complications de la blennorrhagie chez l'homme sont variées et nombreuses; aussi ne doivent-elles pas être perdues de vue. Il en est qui résultent de la propagation de l'inflammation dans les voies urinaires profondes vers la vessie, les uretères, les reins, ou vers les testicules (par les canaux déférents); ce sont la cystite, la pyélite, la néphrite, et enfin Yorchite qui, en indurant l'épididyme, peut occasionner la stérilité. D'autres complications, également inflammatoires, sont les bubons, au nombre d'un ou de deux, et qui se terminent quelquefois par une suppuration difficile à tarir, V arthrite, YophthaU mie, et, suivant Lagneau, l'inflammation des muqueuses du conduit auditif externe, (l'es fosses nasales, du larynx et même des bronches. Toutes ces affections prennent alors la dénomination de blennorrhagiques de la cause qui les produit. Cependant on a dénié celte qualification à certaines complications. Le docteur Brander, de Copenhague, par exemple, considère l'arthrite comme l'effet d'un rhumatisme simplement concomitant, et ne se développant que chez les sujets qui ont été déjà affectés de cette maladie. Des complications plus rares sont : des accès fébriles intermittents, assez souvent pernicieux dans d'autres affections urinaires ; la gangrène de la verge, observée dans le cours d'une fièvre typhoïde chez un sujet affecté aussi de blennorrhagie ; des abcès du périnée ; et enfin la phlébite de la veine dorsale de la verge. Dans ce dernier cas, le dos de la verge, à la fin de la première période de la blennorrhagie, présente, vers le pubis, une tuméfaction inflammatoire considérable, dure et avoisinée par des vaisseaux veineux, sinueux et résistants, qui s'étendent jusque vers le prépuce ; en même temps, l'érection porte la verge redressée fortement en arrière. Cette complication singulière n'est pas grave, et, suivant Nélaton et Valleix, elle se termine assez rapidement par résolution, en rendant toutefois l'érection anomale pendant un temps assez long. Mais la terminaison par résolution n'est pas constante ; car j'ai observé un fait de cette espère, dans lequel l'inflammation de la veine dorsale, qui formait un cylindre volumineux et dur, se compliqua d'un abcès vers la racine de la verge, et guérit d'ailleurs assez rapidement après la ponction de la collection purulente.

Enfin je dois rappeler comme phénomènes consécutifs de la blennorrhagie, d'abord des douleurs très-vives qui peuvent survenir au niveau du canal de l'urètre, et qui ont été particulièrement signalées par Vidal (de Cassis). Elles ont été désignées, par quelques auteurs, sous les noms de névralgie de l'urètre ou urélralgie, et sont parfois assez rebelles. Les pertes séminales involontaires et surtout les rétrécissements du canal de l'urètre, sont rarement des conséquences de la blennorrhagie.

L'infection syphilitique peut-elle être une conséquence, une complication de

BLENNORRHAfilE. — blennorrhagie aioite.

la hlennorrhagie, indépendamment de toute autre lésion vénérienne? On sait que celte question divise en deux camps les syphiliographes, et que, pour Ricord et les partisans de ses doctrines, les blennorrhagies avec chancre manifeste ou larvé sont les seules susceptibles d'être suivies d'infection générale. Cette manière de voir a des adversaires nombreux.

3" Pronostic. — La blennorrhagie de l'homme est loin d'être grave, dans l'immense majorité des cas; elle ne saurait le devenir que par les complications qui peuvent survenir. Mais ce qu'il faut prévoir, pour en prévenir les malades, ce sont les recrudescences ou les récidives qui se montrent à la suile d'imprudences, et notamment d'écarts de régime ou d'abus prématuré du coït.

B. Blennorrhagie AIGUS chez la femme. — Quoique la hlennorrhagie chez la femme occupe des parties accessibles à l'exploration, le plus souvent le vagin, et moins fréquemment la vulve, l'utérus et l'urètre, il est plus difficile chez la femme que chez l'homme de distinguer, aux signes actuels, qu'il s'agit d'une véritable blennorrhagie.

1° Éléments du diagnostic. — Les symptômes les plus ordinaires de la blennorhagie, chez la femme, sont la douleur et surtout l'écoulement. La douleur, qui est légère, se montre parfois seulement pendant la miction ; Y écoulement est d'abord clair, puis épais, opalin, opaque, etc., comme chez l'homme, et devient, dans certains cas, très-abondant. On constate par l'exploration, d'abord de larges taches, comme empesées, à la partie postérieure de la chemise de la malade; puis en écartant les lèvres de la vulve, on voit la matière de V écoulement à l'orifice du vagin. La vulve est rouge, tuméfiée; le toucher et surtout l'application du spéculum sont très-douloureux et parfois même impossibles en raison de l'intensité de la douleur. L'introduction du spéculum montre, suivant Ricord, la muqueuse du vagin et du col de la matrice couverte de papules ou de follicule» développés, constituant une vaginite ou utéro-vaginite papuleuse, une psorébjtrie : tantôt sous forme de petites taches de la grosseur d'une tête d'épingle, plus ou moins nombreuses, tantôt sous forme de granulations privées en quelque sorte d'épithélium, et ressemblant à des bourgeons charnus, tantôt enfin pouvant passer à l'état de véritables végétations. Quelquefois les mêmes parties offrent des pla/jnes, de grandeur variable, semblables à des surfaces de vésicatoire en pleine suppuration, d'autres fois une éruption d'herpès phlycténoïde, des ulcérations. Des ulcérations non syphilitiques peuvent exister aussi au niveau de la fosse naviculaire de la vulve.

2° Inductions diagnostiques. — L'écoulement blennorrhagique et les sensations douloureuses qui coïncident avec lui, ne laissent aucun doute sur l'existence de la maladie, lorsque l'examen des parties génitales y fait découvrir les signes inflammatoires qui caractérisent la vaginite, et qui ont été rappelés plus haut. Mais le point essentiel, comme chez l'homme, est de remonter «à la cause virulente ou non virulente de la blennorrhagie; or, chez la femme, la difficulté d'établir ce point de diagnostic est plus grande encore. Toutes les excitations prononcées du vagin peuvent, en effet, produire une vaginite non virulente. C'est ainsi qu'agissent la masturbation, les excès de coït , les premières approches conjugales, le viol, l'introduction dans le vagin d'un pénis trop volumineux ou de corps étrangers, certains pessaires, des dartres des parties génitales, etc. La seconde dentition et les oxyures, chez les petites filles, ont été considères aussi comme des causes de vaginite. Deville a signalé également, comme assez fréquente dans la grossesse, une VAGINITE granuleuse particulière; et enfin Connach a observé la vaginite simple comme complication fréquente dans le cours d'une épidémie scarlatineuse. Il serait d'autant plus important de bien

134 BLENNORRHAGIE. — blennorbhagie aiguë.

établir si l'une de ces causes doit être considérée comme l'origine de la maladie, que l'on est forcé d'admettre que la blennorrhagie virulente et la non virulente peuvent affecter exactement les mêmes formes chez la femme. La vaginite véritablement virulente ne suit pas ordinairement, comme chez l'homme, une marche très-aiguë à son début ; les symptômes en sont au contraire peu intenses dans presque tous les cas : nouveau motif de difficultés pour distinguer l'écoulement blennorrhagique des autres écoulements vaginaux. La coïncidence de véritables chancres contractés par la femme et communiqués par elle à un autre homme, est le seul élément valable de diagnostic, ainsi que la concomitance d'autres accidents vénériens bien manifestes.

En dehors de ces conditions, on ne peut arriver qu'à des probabilités, puisque l'on admet, par exemple, qu'un homme peut contracter une urétrite d'une femme atteinte de simple leucorrhée. C'est surtout lorsque, un écoulement vaginal non vénérien existant déjà, une véritable blennorrhagie est contractée par la femme, que le diagnostic est difficile. On a bien dit que, dans ce cas, il y avait suspension de l'écoulement au début de la blennnorrhagie, puis changement d'aspect de la matière qui s'écoule de nouveau, mais ce sont des particularités difficiles à constater ; et d'ailleurs il peut n'y avoir, lorsque se développe la blennorrhagie, qu'une légère aggravation des symptômes déjà existants, fort insuffisante assurément pour éclairer le praticien. Enfin la question se trouve encore compliquée par le mauvais vouloir de la femme, lorsqu'elle veut dissimuler, non-seulement la nature vénérienne de son affection , mais encore l'écoulement lui-même, soit en niant des antécédents suspects, soit en faisant disparaître la matière de l'écoulement par des injections et des lavages multipliés. Dans les faits de ce genre, si le doigt, introduit dans le vagin, puis retiré en comprimant de bas en haut en môme temps, fait sortir du canal de l'urètre une gouttelette de matière puriforme, on peut se prononcer pour l'existence de la blennorrhagie, lorsque l'écoulement a été jusque-là douteux ou dissimulé. Cependant il y aura du doute sur l'existence de la blennorrhagie, même dans cette circonstance, pour ceux qui, avec Melchior Robert, nient la blennorrhagie urétrale chez la femme, en n'y voyant qu'une simple folliculite (Voi/. Vijlvite).

Admettons que, malgré ces difficultés, la blennorrhagie soit reconnue, comme cela arrive dans les circonstances les plus favorables, il faut compléter le diagnostic en constatant son siège, sa forme, ses complications. Je dois faire observer que les différentes formes de l'affection résultent précisément du siège occupé par la maladie locale, et qu'elles peuvent toutes exister, soit isolément, soit simultanément.

La forme la plus fréquente est la blennorrhagie vayinale, pour laquelle il importe d'avoir recours au toucher et au spéculum ; car quelquefois ce n'est que la partie la plus profonde du vagin qui est affectée. C'est dans cette forme de blennorrhagie que l'abondance de l'écoulement est surtout remarquable et que la matière, devenue puriforme, peut avoir une odeur forte et nauséabonde. — Lorsque la blennorrhagie affecte la vulve (vulvite), les grandes lèvres sont tuméfiées et fréquemment le siège d'érosions; la douleur est intense, accompagnée de cuissons parfois très-vives au moment du passage de l'urine sur les parties enflammées, et la miction elle-même s'accompagne de douleur vive dans le canal de l'urèlre, qui le plus souvent est lui-même enflammé. — Ce n'est que dans des cas rares que Yurètrite caractérise seule la blennorrhagie chez la femme. La rougeur et la tuméfaction du méat, la douleur vive en urinant et le suintement d'un peu de matière puriforme par la pression dans le vagin, comme je l'ai dit, en sont les signes particuliers. — Enfin la blennorrha-