CANCER. — LARYNX

épithéliale, qui a été observée par Millard, Salneuve, Bucquoy, Lancereaux, elc.

Quelle que soit d'ailleurs sa forme anatomique, ce cancer, avant le ramollissement île la tumeur, ne se manifeste pas localement par d'autres signes que reux du rétrécissement permanent de ce conduit. Cependant un signe exceptionnel, indiqué par J. Frank, est le gonflement et l'induration que la tumeur peut offrir à la pression inférieure du cou, sur les côtés et en arrière de la trachée-artère. On constate aussi quelquefois un engorgement des ganglions postclaviculaires, qui est un excellent signe lorsqu'il existe (Béhier). — Lorsque la tumeur est ramollie, les vomissements dus au rétrécissement œsophagien son) plus prompts, quoique la rétention des matières dans des cavités accidentelles creusées dans les organes voisins puisse parfois favoriser la rétention des matières ; de plus, c'est alors que la sonde œsophagienne peut ramener du point rétréci des détritus sanieux qui proviennent de l'ulcération, et qui sont caractéristiques.

Les communications morbides qui se font entre l'œsophage et les organes voisins (le poumon, les gros conduits aériens, la plèvre, l'aorte) sont les principales complications de cette affection (Vigla, Arch. de mêd.y 1840). L'atrophie du nerf récurrent laryngé a été signalée aussi comme cause d'une aphonie complète dans cette maladie, qui est constamment mortelle comme lésion œsophagienne.

On ne saurait confondre le cancer de l'œsophage avec aucune autre affection de cet organe, si ce n'est avec celles qui produisent aussi un rétrécissement permanent de l'œsophage. Ici encore les signes généraux du cancer, s'ils coïncident avec la lésion œsophagienne, lèveront les doutes sur la nature de l'affection locale.

D. Larynx.

C'est une localisation du cancer très-rarement observée, et dont il a été puhlié peu d'observations depuis celles de Morgagni. Le diagnostic en est exlrémenent difficile dans la plupart des cas, où il ne peut guère se baser que sur des symptômes fonctionnels que l'on rencontre dans beaucoup d'autres affections du lanux. L'enrouement, puis Y aphonie, Yoppression, une aène considérable au niveau du larynx et enfin les signes d'une asphyxie imminente ne peuvent, en filet, offrir rien de spécial, non plus que la douleur que l'on n'a jamais notée me et persistante. Cependant il a existé, dans certains cas où la maladie était Irès-avancée, quelques autres signes particuliers, tels que le rejet des boissons parle nez (Louis, Mém. Soc. d'obs., t. I, p. 109), Y expulsion de cartilages par la bouche, la dysphagie par suite de l'extension du cancer à l'œsophage. Dans ces deux dernières circonstances, on peut soupçonner l'existence d'un cancer laryngien.

Ce qui prouve toute la difficulté du diagnostic, c'est que, dans deux cas cités par Trousseau et Belloc, et dans lesquels la trachéotomie fut pratiquée pour Remédier à la suffocation, la maladie ne fut reconnue que longtemps après, par >uite de l'apparition au dehors de tumeurs ulcérées, saignantes, évidemment uncéreuses. Les matières des crachats n'ont d'ailleurs rien présenté de spécial, sauf dans le cas d'expulsion de cartilages, et l'on n'a pas signalé l'expectoration de fragments de matière encéphaloïde au moment du ramollissement de la tumeur. Suivant Valleix, qui admet d'ailleurs toute la difficulté du diagnostic, l'apparition d'une tumeur sur les côtés du larynx, la désorganisation toujours croissante de cet organe, le rejet de matières sanieuses, l'extension de la maladie vers le pharynx, et par suite la gêne de la déglutition, devront surtout lixer l'attention du médecin (Guide du méd. prat., 5e édit., 1860, t. II, p. 457). La uiiYNGOScoriE peut rendre d'importants services dans le diagnostic de cette affection.

172 CANCER. — poumons et plèvre.

La morl survient par asphyxie, et, dans les cas où l'on remédie par la trachéotomie à la suffocation, par extension du cancer à l'œsophage. Dans ce dernier cas, la dysphagie devient de plus en plus complète.

E. PoiMONS KT PLEVRE.

Le cancer du poumon et celui de la plèvre ne sauraient être distingués l'un de l'autre pendant la vie, les deux organes étant simultanément affectés dans presque tous les cas. Kn m'oceupant en apparence du cancer du poumon seulement, il doit donc être entendu qu'il est question de l'affection complexe du poumon et de la plèvre.

Sans être fréquente, cette localisation du cancer n'est pas non plus très-rare. Outre les douleur* thoraciques, parfois très-vives et persistantes, d'autres fois nulles, on constate comme symptômes fonctionnels la dyspnée, une toux, sèche d'abord, et des hémoptysies assez fréquentes; plus tard, une expectoration de crachats parfois insignifiants, d'autres fois considérés comme caractéristiques, vermeils ou noirs connue de la (fêlée de groneiUe, ou d'un rose foncé, et qui ont été signalés par W. Stokes. — Les signes locaux fournis par l'exploralion de la poitrine me paraissent avoir plus d'importance qu'on ne leur en a attribué, à la condition d'établir la distinction anatomique du cancer du poumon eu tumeurs isolées peu volumineuses, ne pouvant comprimer ou atteindre les organes continus au poumon, ou bien en masses plus ou moins considérables et pouvant envahir et comprimer ces organes. Les signes locaux sont, en effet, différents dans les deux cas.

On a dit, depuis Laennec, que lorsque le cancer du poumon est disséminé sous forme de petites tumeurs, il n'en existait aucun signe physique. Le fait est vrai si les tumeurs sont situées profondément dans le tissu de l'organe; mais si elles sont superficielles, elles peuvent donner lieu aux signes que j'ai exposés à propos des TUMEURS INTRA-THORACIQUES.

Lorsque la lésion cancéreuse, qui n'occupe ordinairement qu'un seul côté de la poitrine, est plus étendue, on a noté comme signes : la rétraction du côlé affecté, ou bien sa dilatation visible, si le développement du cancer est considérable, une diminution des mou céments respiratoires du môme côté, un son mat avec résistance ordinairement très-prononcé, une respiration bronchique. OU tubaire sans râles, si le poumon est perméable, nulle s'il ne l'est plus, caverneuse avec râles humides si le ramollissement de la tumeur a lieu ; hr<mchophonie ou pectoriloquie, et enfin diminution des vibrations thoraciques.

Les laits cités par les auteurs démontrent malheureusement combien les différents signes qu'ils ont assignés au cancer du poumon sont peu concluants, même en les considérant dans leur ensemble, si ce n'est dans les cas où les crachats qch'e de qroseille sont manifestes. Ce signe a une très-grande valeur, malheureusement il n'est pas constant. 11 en est un autre qui, sans être aussi spécial, a pourtant son importance. Je veux parler du son tympanique qui précède quelquefois la mat i lé absolue de la poitrine, lorsque le poumon est encore en partie perméable à l'air, et que j'ai observé même au niveau de tumeurs isolées dans le poumon (Voy. Tympanisme thoracique). Ce signe était trèsprononcé dans une des observations citées par \V. Slokes (Dublin médical Jonnt., 1SV-2), qui 'attribue à tort ce phénomène aux cavités anfrartueuses dues au ramollissement de la tumeur et à leur pénétration par l'air, puisque le tympanisme disparut vers la (in de la vie justement alors que ses cavités se formaient ou augmentaient d'étendue. Je ferai remarquer en passant que ce ramollissement est trop rare et trop différent de celui des tubercules, pour qu'on loi en attribue les signes (gargouillement, pectoriloquie).

OANCEK.

— POUMONS ET l'LKVUK.

Aux signes qui précèdent, il faut en ajouter d'autres qui uni une certaine aleur diagnostique, mais qui, dus aussi à des tumeurs autres que celles du mcer, ne surviennent que dans une période déjà très-avancée de la maladie. Je •-'lin parler des symptômes dus à la compression des organes a voisinants la lèvre, et surtout des troncs veineux : la turgescence de la face et du cou, celle des veines thoraciques et cervicales, l'œdème de la poitrine et du bras du côté aialade; on observe aussi parfois de la dysphagie. Eulin, comme pour toutes les autres localisations, un état cachectique manifeste, et l'existence préalable fine tumeur évidemment cancéreuse, ou son apparition ultérieure dans une autre partie du corps, \ienuent augmenter beaucoup les probabilités du diagnostic Celui-ci n'offre plus le moindre doute lorsque la lésion du poumon vient faire saillie elle-même au dehors.

Une particularité très-importante qui a été déjà signalée, mais sur laquelle ou lia |>as généralement assez insisté, et qui m'a frappé dans trois faits que j'ai observés, c'est la marche insolite de la maladie comparée à celle des affections ai.ee lesquelles on peut la confondre. L'éveil ainsi donné au praticien, il pourra, par une exploration attentive, saisir des signes qui acquerront dans leur ensemble une valeur réelle qui leur eût manqué sans ce soupçon préalable.

L'exploration attentive des malades, que le praticien doit toujours faire, est surtout avantageuse en pareil cas, parce que l'on peut découvrir hors de la poitrine ou dans son voisinage quelque tumeur qui démontre que la manifestation de l'affection cancéreuse peut être localisée dans le poumon comme dans d autres régions. J'ai vu, à l'hôpital Lariboisière, un cas dans lequel des petits ganglions mobiles et indurés siégeaient du côté affecté aux environs de la mamelle, saine d'ailleurs. Dans le Mémoire de W. Hughes (Arch.de tnéd., 1811), on voit qu'une glande indurée de l'aiselle existait chez le sujet de son observation I. L'état des ganglions péri-lhoraciques doit donc être recherché avec soin. Graves s'est reproché de ne pas avoir attaché d'importance diagnostique à trois tumeurs arrondies sous-cutanées, chez un malade qu'il soignait avec Slokes en 1833, et qui mourut d'un cancer du poumon, méconnu pendant la vie. Ces tumeurs, de la grosseur d'une noix, occupaient le niveau du front, de la mâchoire inférieure et des vertèbres lombaires. De mobiles d'abord, elles étaient devenu fixes et avaient augmenté de volume dans les derniers temps de la vie iCKii, médic., 186-2, t. II, 4:2e leçon).

On peut confondre le cancer du poumon avec plusieurs affections chroniques, d d'abord avec la pleurésie chronique qui la complique souvent. Klle masquait la lésion organique dans les trois faits dont j'ai été témoin, et dont je crois devoir donner une courte analyse. Chez aucun de ces trois malades il n'exista i crachats gelée de groseille; seulement chez l'un, c'est un fait à signaler, il » avait eu, comme antécédent, une expectoration sanguinolente passagère, et jui avait été attribuée à une pneumonie, avant que l'on put soupçonner le cancer. Chez tous les trois cependant, l'affection cancéreuse fut diagnostiquée ou fortement soupçonnée en raison de l'absence de signes de tubercules (cause si fréquente de pleurésie chronique), et surtout des symptômes insolites qui accompagnèrent la pleurésie. Une douleur longtemps persistante et considérée l'abord comme rhumatismale dans le côté affecté, une expectoration couleur de pruneau, également très-prolongée, puis de la dysphagie, furent observées sur un sujet chez lequel l'aggravation croissante de la dyspnée et des autres Mmptômes coïncidait avec une rétrocession générale de la poitrine sensible à la Mensuration evrtométrique. Ces différents signes, qui se joignaient à ceux de répanchement, furent d'autant plus remarquables qu'ils devinrent plus mani-

174 CANCER. — MÉDIASTIN, ESTOMAC.

festes avec la résorption môme du liquide. Un autre malade, avant le début des accidents thoraciques, avait été atteint à la cuisse d'une tumeur de mauvaise nature, récidivée et opérée plusieurs fois, et à l'examen de la poitrine, outre les signes d'un énorme épanchement pleurélique, il existait du côté opposé un son lympanique circonscrit, en arriére, avec respiration amphorique (tumeur isolée constatée à l'autopsie). Enfin le troisième malade, que nous avons observé à l'hôpital Lariboisière, et dont Aviolal a lu la relation à la Société d'observation, présentait sur la poitrine, du côté affecté, les petits ganglions indurés dont , j'ai parlé, et un rétrécissement sous-claviculaire visible très-remarquable, malgré la persistance apparente de l'épanchement inférieur, rétrécissement avec , souffle amphorique et son lympanique très-manifeste, puis cachexie évidente avec auasarque (cancer du poumon et de la plèvre a l'autopsie) (Recueil des travaux de la Société d'observation, t. I).

Nous rappelons ces faits, parce que le diagnostic du cancer du poumon avec la pleurésie chronique concomitante, qui est si fréquente par l'extension de la lésion à la plèvre, n'a pas assez préoccupé les observateurs, qui ont cherché surtout à distinguer le cancer de la pleurésie guérie avec rétrécissement thoracique (Walshe), ou de la phthisie pulmonaire, lorsqu'il en existe des signes au sommet des poumons. Quoi qu'il en soit, l'état des ganglions thoraciques, l'expectoration par ses caractères particuliers, les signes extérieurs démontrant une compression veineuse intérieure (veines superficielles gonflées, œdème localisé, etc.), et la dysphagie sans lésion apparente du pharynx, pourront aider au diagnostic différentiel.

La phthisie pulmonaire s'accompagne, comme le cancer, de dépérissement et de signes locaux analogues, mais l'âge ordinairement peu avancé des malades, le siège des tubercules aux deux sommets, et la fréquence de la phthisie opposée à la rareté relative du cancer pulmonaire, sont suffisants pour établir une différence entre les deux affections. — La dilatation des bronches, autre maladie chronique des poumons, peut aussi présenter des signes locaux analogues à ceux du cancer : mutité ou tympanisme à la percussion, souffle bronchique, expecloration sanguinolente ; mais elle s'en dislingue par le défaut de dépérissement et l'abondance de l'expectoration muco-purulente par espèces de crises. — 11 serait beaucoup plus facile de prendre pour un cancer du poumon un cancer du médiastin, dont il est question ci-après.

F. Médiastin. 1 Les tumeurs cancéreuses du médiastin sont situées a la partie antérieure et

moyenne du thorax. La matité résistante que l'on a constatée à leur niveau, l'absence de bruits respiratoires dans les mômes points, et la prédominance des signes de compression des organes contenus dans le médiastin (veine cave supérieure, œsophage, etc.), qui se sont présentées dans certains cas, suffisent-elles pour établir le diagnostic différentiel entre le cancer du médiastin et celui du poumon? C'est ce qu'il ne me parait pas possible d'affirmer. La confusion n'aurait pas du reste grand inconvénient, les deux affections étant également incurables. — Un anévrysme de l'aorte, en produisant une dyspnée intense, la compression des troncs veineux et la dysphagie, ne pourrait être confondu avec un cancer du médiastin, en raison des signes locaux particuliers à l'anétrysine et sur lesquels je crois inutile de m'appesaittir.

G. Kstomac;

La fréquence de celte localisation du cancer en rend l'étude d'autant plus importante que son diagnostic est loin de présenter toujours le degré de certitude que les descriptions classiques de l'affection semblent faire supposer.

CANCEIt. - KSTOMAf.

Les éléments du diagnostic du cancer de l'estomac, en dehors des signes généraux de l'affection cancéreuse, sont les suivants : douleur épigastrique spontanée presque toujours vive, quelquefois simplement névralgique; appétit diminué, rarement augmenté, digestions laborieuses; vomissements se manifestant vers le milieu de la maladie, et devenant de plus en plus fréquents, survenant ordinairement un quart d'heure au moins, une heure, vingt-quatre et même trente-six heures après le repas; matières vomies glaireuses, acides, parfois noirâtres, ayant l'aspect du marc de café, rarement sanguinolentes ou bilieuses; distension de la région épigastrique par l'estomac dilaté qui peut s'y dessiner quelquefois en relief; tumeur épigastrique rendant un son mat à la percussion, située ordinairement près de l'ombilic ou à son niveau, plutôt à droite qu'à gauche de la ligne blanche, parfois bosselée, d'un volume variant de celui d'un œuf à celui du poing, mobile dans certains cas, et pouvant se porter en bas et à gauche de l'abdomen, si l'estomac est dilaté et en état de réplélion, et en haut et à droite, s'il est en étal de vacuité (Louis).

Les vomissements et l'existence de la tumeur épigastrique sont, avec les signes de la cachexie cancéreuse observés vers l'âge de cinquante ans, les données fondamentales du diagnostic. Malheureusement il arrive assez fréquemment que les vomissements ou la tumeur font défaut, soit séparément, soit ensemble, et il devient alors impossible, tout en soupçonnant l'existence d'un cancer par les symptômes observés, d'en déterminer le siège.

Lorsqu'il se manifeste des vomissements noirs sans qu'il g ait de tumeur, on peut aussi bien croire à un ulcère simple de l'estomac qu'à un cancer de cel organe. Cependant on devra croire plutôt à un ulcère simple si le sujet a moins de vingt-cinq ou trenle ans, si sa santé générale ne s'allère pas rapidement, si enfin les symptômes gastriques s'amendent pour un temps plus ou moins long. Le cancer sera beaucoup plus probable dans les conditions contraires. — Enfin, lorsqu'il existe une tumeur sans vomissements noirs, on peut hésiter à la considérer comme siégeant à l'estomac, dans les cas où elle se remarque dans une région insolite, l'hypochondre gauche, par exemple. C'est ce que j'ai rencontré chez un malade dont la cachexie avancée ne laissait d'ailleurs aucun doute sur la nature cancéreuse de la tumeur, nature que vérifia l'autopsie. D'un autre côté, on a vu un ulcère simple ayant donné lieu à des exsudations plastiques épaisses à son niveau entre les feuillets adhérents du péritoine, exsudations ayant provoqué une rénitence avec matité qui en imposa pour une tumeur cancéreuse (Voy. Ulcérations). L'existence préalable d'une autre tumeur cancéreuse fait cesser toute incertitude dans le diagnostic de ces faits douteux de tumeur sans vomissements.

Les vomissements de sang pur, plus oti moins abondants, peuvent aussi fournir une donnée utile au diagnostic, mais ils sont très-rares ; les mêmes réflexions peuvent surtout s'appliquer aux vomissements dont les matières contiennent des fragments de matière encéphaloïde, signe pathognomonique en quelque sorte, et dont a parlé Rokitansky. II ne faut pas perdre de vue que les loinissements de sang, observés aussi dans les cas d'ulcère simple de l'estomac, n'ont de valeur comme signes du cancer que s'il existe un étal cachectique.

Mais une autre particularité dépendant du cancer de l'estomac lui-même, et qui peut le faire soupçonner, c'est l'ampliation dç l'estomac (Vo//. Dilatation), fclle n'existe que s'il y a des vomissements plus ou inoins éloignés, et se constate à la vue de l'abdomen, ou seulement au palper, à la percussion, au ballottement, etc.

On établit le diagnostic différentiel du cancer de l'estomac à ses diverses

170 CAXCKIt. — INTESTINS.

périodes, et suivant les différentes conditions qu'il présente, avec ia gastrite aiguë ou chronique, la gastralgie et surtout I'ulcëre simple de l'estomac ; on pourrait ajouter aussi : avec d'autres tumeurs abdominales. Le diagnostic différentiel le plus important à formuler, sous ce dernier rapport, serait celui du cancer stomacal avec le cancer du pancréas.

Da Costa, réunissant trente-sept observations de cette variété de cancer, a voulu en préciser les caractères, ce qu'il n'a fait qu'au point de vue anatomique. Quant à ses signes, on peut dire qu'il est impossible de les distinguer de ceux du cancer de l'estomac (Soc. of PhUadelphia, t. I, 18IV2).

H. Intestins.

Les faits les plus favorables au diagnostic sont ceux dans lesquels la tumeur est accessible à l'exploration par la palpatiou de l'abdomen ou par le toucher recta) ou vaginal. La tumeur siège ordinairement aux deux extrémités du gros intestin, soit ;tu niveau du cœcum, soit au niveau du rectum ou de Y S iliaque. Elle occupe très-rarement le petit intestin. Au niveau du duodénum, elle se confond ordinairement avec le cancer de l'estomac, et, sur la continuité de l'intestin grêle, on la trouve en dehors du siège des tumeurs précédentes, ce qui ne contribue pas peu à rendre le diagnostic incertain.

H peut arriver que, malgré l'existence d'une localisation cancéreuse dans l'intestin, la tumeur échappe complètement à l'investigation la plus attentive, soit parce qu'elle est peu volumineuse, soit parce qu'elle est cachée dans la profondeur du bassin, où elle est trop haut située pour être atteinte avec le doigt introduit dans le rectum, et trop bas placée au niveau de YS iliaque pour être sensible à la palpatiou abdominale. Dans ces circonstances difficiles, on ne peut s'appuyer que sur des éléments diagnostiques généraux ou sur les troubles fonctionnels locaux. Ces troubles fonctionnels varient d'ailleurs suivant le siège dans la localisation. — Dans le cas où Y S iliaque ou le rectum sont atteints, outre Yhémorrfuxgie, qu'on ne saurait attribuer aux hémorrhoïdes qui sont plus voisines de l'anus, le cancer donne lieu d'abord ci une constipation opiniâtre, et plus tard parfois à une diarrhée rebelle et même à une incontinence des matières fécales (Vidal de Cassis), qui ne dépendent pas toujours de l'ulcération du cancer. Les matières, dans le cas de ramollissement, sont eu même temps sanieuses, fétides, mélangées de sang et de pus. — Le cancer du cœcum, siégeant à sa réunion avec l'iléon, produit ordinairement un obstacle de plus en plus marqué au cours des matières (Vojf. Occlusions intestinales), et J. Cruveilhier a vu des noyaux de cerises s'accumuler au-dessus de l'obstacle en suffisante quantité pour donner lieu à une sensation de collision qui aurait fait croire a un emphysème localisé. — Enfin, développée sur la continuité de l'intestin grêle, la lésion cancéreuse provoque des coliques, des troubles digestifs, des alternatives de constipation et de diarrhée, des selles contenant du sang plus ou moins noir; mais la coïn- < idence d'une tumeur palpable peut seule donner une certaine valeur à ces symptômes.

Outre les signes de rétrécissement de l'intestin, on peut encore constater ceux de la compression des organes voisins, consistant dans la gène apportée à leurs fonctions. Il en est ainsi de la difficulté de l'émission des urines dans le cancer du rectum.

L'extension de la lésion aux organes environnants (péritoine, mésentère) peut faire soupçonner la maladie, même en l'absence de tumeur ; et il en est de même lorsque des tumeurs cancéreuses apparaissent dans d'autres organes. J'ai vu récemment un malade qui rendait fréquemment du sang par la vessie,

CANCER. — foie. 177

après en avoir rendu d'abord par l'anus, sans qu'il existât de tumeur apprériable au niveau de l'intestin, et chez lequel une tumeur cancéreuse, apparue enmile à l'estomac, est venue confirmer les craintes d'un cancer, que les hémorrtaines et un état cachectique de plus en plus grave avaient fait soupçonner.

L'ne complication exceptionnelle de cancer intestinal a été observée par Requin : c'est la communication ulcéreuse du côjoncancéré avec l'estomac, ce qui détermina des vomissements de matières fécales. Un accident de cette espèce doit d'autant mieux faire croire aune occlusion intestinale que le rétrécissement ;raduel de l'intestin atteint de cancer est une conséquence fréquente de la maladie.

Les erreurs de diagnostic ne peuvent porter ici que sur l'interprétation Efronée de tel ou tel symptôme prédominant; or, je n'ai qu'à renvoyer le lecteur aax articles qui concernent chacun des signes en question.